ZABURZENIA AFEKTYWNE

I DEPRESJE

CZ. II

kryteria diagnostyczne, podział, obraz kliniczny,

przebieg, rokowanie

UM

WWL -8/I

Depresje w przebiegu chorób afektywnych



Choroby afektywne – w psychiatrii europejskiej znaczenie tego
terminu służy do określenia różnych postaci klinicznych
schorzenia określanego do niedawna jako psychoza maniakalno –
depresyjna (cyklofrenia).
W psychiatrii amerykańskiej znaczenie terminu zaburzenia
afektywne (affective disorders) jest o wiele szersze i obejmuje
również zespoły depresyjne występujące w przebiegu zmian
organicznych o.u.n., schorzeń somatycznych, zatruć itp.



Współczesne badania dowodzą, że z.d.n. i z.a.d. nie są
jednostkami chorobowymi nozologicznymi, lecz grupami
schorzeń,spośród których w przyszłości będą wyodrębnione
bardziej homogenne zaburzenia.



Wspólną cechą z.d.n. (CHAJ) i z.a.d. (CHAD) jest tendencja do
nawracania.
Liczba nawrotów może wynosić nawet kilkadziesiąt, jednak
najczęściej jest to kilka nawrotów w okresie życia.

Zaburzenia afektywne i depresje

Cecha

Zaburzenia depresyjne

nawracające (CHAJ)

Zaburzenia afektywne

dwubiegunowe (CHAD)

Rodzaj faz w przebiegu choroby

tylko zespoły depresyjne

zespoły depresyjne i maniakalne

lub hipomaniakalne

Cechy osobowości

przedchorobowej

melancholijna, introwertywna,

neurotyczna, anankastyczna

cyklotymiczna, syntoniczna,

ekstrawertywna

Wiek zachorowania

> 40 r.ż.

20 – 35 r.ż.

Średnia liczba faz

3 - 4

6 – 7

Długość fazy depresyjnej

ok. 6 m-cy (często f. długie)

ok. 3 m-cy (często f. krótkie)

Niektóre cechy kliniczne

depresji

często depresja z lękiem,

niepokojem, pobudzeniem

ruchowym, urojeniami

depresyjnymi, bezsennością

często typowa depresja z

zahamowaniem, niewielkie

nasilenie lęku, hipersomnia

Występowanie podobnych

zaburzeń w rodzinie

z.d.n.

z.a.d. i z.d.n.

Stany depresyjne występujące w przebiegu zaburzeń

afektywnych są często nazywane w psychiatrii
europejskiej „depresjami endogennymi”. Z kolei
psychiatrzy amerykańscy używają określenia „duża
depresja” [major depression].

Zespoły depresyjne typu endogennego mogą

przybierać obraz typowy [zaburzenia podstawowego
nastroju, anhedonia, zobojętnienie, brak satysfakcji,
spadek aktywności i.t.p.].

Może się jednak zdarzyć, że zespoły depresyjne

przybierają obraz atypowy – w którym jedynie występują
pewne elementy depresji przy braku wyraźniejszych
zaburzeń nastroju [depresja poronna, subdepresja].

Zaburzenia afektywne i depresje

Obraz kliniczny depresji występujących w przebiegu chorób
afektywnych

Depresja typowa endogenna – obraz kliniczny

• depresja [przygnębienie i smutek, przykre przeżywanie

większości wydarzeń], anhedonia, zobojętnienie

depresyjne

Obniżenie nastroju

•spowolnienie toku myślenia , terapia wypowiedzi, poczucie

osłabienia pamięci, abulia, spowolnienie  zahamowanie ruchowe

[Istupor melancholicus], spadek energii, siły, poczucie stałego

zmęczenia fizycznego.

Obniżenie napędu

psychoruchowego

• zaburzenia snu I i II fazy, hipersomnia w ciągu dnia,

zaburzenia rytmu okołodobowego, bóle głowy, suchość

błon śluzowych w j. ustnej, zaparcia, spadek wagi ciała.

Zaburzenia rytmu

okołodobowego

i objawy somatyczne

• poczucie napięcia, zagrożenia, trwożliwe oczekiwanie –

uczucie zagrożenia, niepokój ruchowy (agitacja),

podniecenie ruchowe.

Lęk

•poczucie winy  [urojenia grzeszności , winy, kary], zaniona

samoocena, urojenia hipochondryczne, nihilistyczne, pesymistyczna

ocena własnej przyszłości, klęska, katastrofa, zniechęcenie do życia,

mysli i tendencje samobójcze.

Depresyjne

zaburzenia myślenia

• obniżone zainteresowania, niechęć do aktywności złożonej

i pracy, osłabienie kontaktów interpersonalnych,

izolowanie się, niedbanie o higienę.

Zaburzenia

aktywności złożonej

o

b

ja

w

y

w

tó

rn

e

Zaburzenia afektywne i depresje

Depresja atypowa – poronna (subdepresja)



Poszczególne objawy i cechy wykazują małe nasilenie, niektóre nie
wystepują, a na pierwszy plan wysuwają się 1-2 objawy, które
dominują.



Obraz kliniczny depresji poronnych nie spełnia wymogów
zawartych w kryteriach diagnostycznych depresji wg ICD-10 i
DSM-IV



W obrazie klinicznym depresji poronnej:

- nie jest zauważalne przez p-ta, ani nie ujawnia bad.
psychiatryczne [obniżenie nastroju (smutek, zobojętnienie,
przygnębienie)];
- mogą występować natomiast jako objawy zespołu np..
[zaburzenia snu, bóle głowy, natręctwa].

Zaburzenia afektywne i depresje

Depresja maskowana – obraz kliniczny



Stanowią szczególną postać depresji poronnych, a chorzy zanim
trafią do psychiatry korzystają z pomocy lekarzy innych
specjalności uzyskując pomoc objawową, często nieskuteczną.



Prawdopodobnie najczęstszą maską depresji są: zaburzenia snu



Do częstych masek depresji należą zespoły w których gł. objawem
jest przewlekle utrzymujący się lęk.



W obrazie klinicznym depresji maskowanych też mogą
dominować zaburzenia wegetatywne (zaburzenia
psychofizjologiczne i psychosomatyczne gł. dot. ukł. krążenia lub
przewodu pokarmowego).
Mogą też występować różnorodne z. bólowe (bóle głowy, bóle
kręgosłupa).

Zaburzenia afektywne i depresje

Depresje poronne t.zw. „maski

depresji”

Maski psychopatologiczne

Zaburzenia rytmów

biologicznych

Maski „wegetatywne” i

psychosomatyczne

Maski bólowe

Maski behawioralne

• zaburzenia lękowe (lęk przewlekły

(GAD),

lęk napadowy)

• obsesje

• jadłowstręt

• bezsenność

• hipersomnia

•dławica piersiowa (pseudoangina

pectoris)

•zab. motoryki przew. pokarm., st.

spastyczne dróg żółciowych

• z-pół „niespokojnych nóg”

• świąd skóry

• bóle głowy

• bóle kręgosłupa

• neuralgia

• skłonność do nadużyw. alkoholu

• skłonność do nadużyw. leków

Zaburzenia afektywne i depresje

Kryteria diagnostyczne epizodów depresyjnych

Łagodny

Umiarkowa

ny

Ciężki

Bez objawów z
objawami
psychot. psychot.

Objawy

główne

co najmniej

2

co najmniej

2

wszystkie 3

Objawy

dodatkowe

co najmniej

2

3 - 4

co najmniej 4

Nasilenie

bez ciężkich

objawów

część objawów

może osiągać

znaczne

nasilenie

znaczne nasilenie części

lub wszystkich objawów

Czas

trwania

epizodu

co najmniej

2 tyg.

co najmniej

2 tyg.

przy szczególnie dużym

nasileniu rozpoznanie można

postawić przed upływem 2

tyg.

Funkcjonow.

społeczne

utrudnia, lecz

nie zatrzyma

całk.

codziennego

funkcjonowania

wyraźnie

trudn. z

wykonywaniem

codziennych

obowiązków

uniemożliwia codzienne

wykonywanie

obowiązków, prócz

drobnych czynności

Objawy

psychotyczn

e

----

----

urojenia
---- omamy lub
osłupienie
depr

OBJAWY GŁÓWNE:

1. Obniżony nastrój
2. Anhedonia i utrata

zainteresowań
3. Zmniejszenie energii

prowadzące

do wzmożonej męczliwości i

osłabionej aktywności

OBJAWY DODATKOWE:

a. osłabienie

koncentracji

uwagi

b. zaniżona samoocena i

brak wiary w siebie

c. poczucie winy i małej

wartości

d. pesymistyczne

nastawie-

nie do przyszłości

e. myśli i tendencje

samobójcze

f. zaburzenia snu

g. osłabione łaknienie

Zaburzenia afektywne i depresje



Termin mania/hipomania - synonimy zespół
maniakalny/hipomaniakalny ma aktualnie w psychiatrii klinicznej
ściśle ok. znaczenie.
Chociaż w języku potocznym i nie tylko można się spotkać ze
zwrotami:

> „mania prześladowcza”
> „mania wielkościowa”
> „mania samobójcza”
> „stan maniakalno – depresyjny”



Najczęstszą przyczyną z. maniakalnych / hipomaniakalnych są
zaburzenia afektywne dwubiegunowe.



Inne przyczyny stanów maniakalnych / hipomaniakalnych należą
raczej do rzadkości i mogą występować niekiedy w schorzeniach
organicznych o.u.n., w niektórych chorobach somatycznych, kile
o.u.n. oraz w zatruciach i po zażyciu niektórych leków (amfetamina,
lewodopa, bromokryptyna, metoklopramid)

Zaburzenia afektywne i depresje

Kryteria diagnostyczne

HIPOMANIA

A.

Nastrój podwyższony lub drażliwy w
stopniu zdecydowanie nieprawidłowym
dla danej osoby utrzymujący się co
najmniej przez 4 kolejne dni.

B.

Występują co najmniej 3 z n/w
objawów prowadzące do zaburzenia
funkcjonowania:

1. Wzmożona aktywność lub niepokój fizyczny
2. Wzmożona rozmowność
3. Trudności z koncentracją uwagi
4. Zmniejszona potrzeba snu
5. Zwiększone libido
6. Lekkomyślne i mało przewidywalne
zachowanie
(nieprzemyślane wydatki)
7. Wzmożona łatwość kontaktów
interpersonalnych,
brak dystansu.

Wykluczanie przyczyn zw. ze
stosowaniem substancji
psychoaktywnych, czy zaburzeń
organicznych

MANIA

A.

Dominacja wzmożonego nastroju,

wyraźnie nieprawidłowego dla danej

osoby. Zmiana nastroju jest wyraźna i

utrzymuje się co najmniej przez 7 dni.

B.

Występują co najmniej 3 z n/w objawów

prowadzące do zaburzenia

funkcjonowania:

1. Wzmożona aktywność lub niepokój fizyczny

2. Wzmożona rozmowność (potrzeba mówienia)

3. Gonitwa myśli

4. Utrata normalnych zachowań społecznych,

prowa-

dząca do zachowań niedostosowanych

społecznie.

5. Zmniejszona potrzeba snu

6. Wzmożona samoocena lub poczucie

wyższości

7. Stałe zmiany aktywności bądź planów

8. Zachowania lekkomyślne, ryzykowne

9. Nadmiernie wzmożone libido,

niekontrolowane

zachowania seksualne.

Mania z obj. psychotycznymi:

zawyżona są-moocena, idee

wielkościowe przechodzące w urojenia

wielkościowe, podejrzliwość  w uro-jenia

prześladowcze, gonitwa myśli, słowotok,

podniecenie i aktywność.

Zaburzenia afektywne i depresje

Zaburzenia afektywne dwubiegunowe

Obejmują grupę nawracających zaburzeń afektywnych, w

których przebiegu występują przeciwstawne zaburzenia nastroju i

aktywności:

zespoły depresyjne i stany maniakalne [z.a.d. typ I]

lub

zespoły depresyjne i stany hipomanii [z.a.d. typ II].

Wymienione stany chorobowe u większości chorych są

oddzielone ok.. remisji, jednak u części osób pojawiają się

bezpośrednio po sobie.
Akiskal – wyodrębnia tzw. spektrum z.a.d.

Obecny stan wiedzy medycznej nie pozwala na rozstrzygnięcie

czy postacie kliniczne o których mówi Akiskal są szczególnymi

formami przebiegu jednego schorzenia, czy też są odrębnymi

schorzeniami.
Ocenia się, że rozpowszechnienie z.a.d. wynosi 0,4 – 1,5%
Wg Akiskala rozpowszechnienie z.a.d. sięgać ma 5%.

Zaburzenia afektywne i depresje

Zaburzenia afektywne dwubiegunowe - obraz kliniczny

Pierwszy epizod może wystąpić w każdym wieku, najczęściej

pomiędzy 20-30 r.ż.
Obraz kliniczny manii jest w zasadniczo przeciwieństwem depresji,
do gr. objawów podstawowych zalicza się:



zaburzenia podstawowego nastroju i emocji [zadowolenie, uczucie
radości, szczęścia, beztroska, skłonność do żartów, dysforia].



zaburzenia napędu psychoruchowego [wzmożony napęd,
przyspieszony tok myślenia, zaburzone kojarzenie, wzmożona
aktywność ruchowa]



zaburzenia rytmów biologicznych wielu procesów fizjologicznych
[zaburzenia rytmu snu i czuwania, objawy psychopatologiczne
wyraźnie nasilone rano i wieczorem].

Zaburzenia afektywne i depresje

Zaburzenia afektywne dwubiegunowe - obraz kliniczny

c.d.

Objawy dodatkowe:



podwyższona, bezkrytyczna ocena własnych możliwości



niedostrzeganie trudności i przeszkód w realizacji
podejmowanych działań (u części chorych zaburzenia
samooceny noszą walory urojeń wielkościowych).



zmiana aktywności złożonej i celowego działania



powierzchowność zainteresowań i liczne inicjatywy oraz
pochopne działania



natychmiastowa realizacja licznych pomysłów (zakupy,
podróże)



wzmożony popęd seksualny.

Zaburzenia afektywne i depresje

Zaburzenia depresyjne nawracające - obraz kliniczny

Obejmują gr. zab. afektywnych, w której występują nawracające zespoły

depresyjne, u części chorych oddzielone okresami remisji, u części zaś po
przeminięciu ostrej fazy nawrotu utrzymują się st. subdepresji. Nawroty
choroby są często poprzedzone różnorodnymi wydarzeniami życiowymi.

Z.d.n. – są najprawdopodobniej gr. zab. afektywnych z której w

przyszłości będą wyodrębnione bardziej homogenne podgrupy
diagnostyczne.

Epizody dużej depresji i zab. depr. nawracające należą do często

spotykanych postaci zaburzeń psychicznych.
Rozpowszechnienie jest szacowane na 10%, chociaż może być większe.
Z.d.n. wystepują częściej u kobiet, niż u mężczyzn (2:1).

Pierwszy epizod choroby może pojawić się w każdym wieku, najczęściej

w 4 lub 5 dekadzie życia.
Większość tzw. depresji w przebiegu menopauzy spełnia kryteria
diagnostyczne z.d.n.

U większości p-tów obraz kliniczny spełnia kryteria epizodu dużej

depresji. Często, zwłaszcza u osób po 50 r.ż. jest to depresja z nasilonym
lękiem, niepokojem, zab. snu, urojeniami depresyjnymi.

Zaburzenia afektywne i depresje

Dystymiczne zaburzenia nastroju - obraz kliniczny

Dystymia należy do częstych postaci zab. afektywnych i jest

rzadko rozpoznawana. Rozpowszechnienie 3-5% w populacji, u
kobiet 2 x częściej niż u mężczyzn.

W obrazie klinicznym dominują:



umiarkowane zaburzenia nastroju



złe samopoczucie



uczucie stałego zmęczenia (apatia, anhedonia, zaniżona
samoocena)



wzmożone napięcie emocjonalne (drażliwość) u części chorych

Kryterium diagnostycznym jest co najmniej okres dwuletniego

stałego lub stale nawracającego obniżenia nastroju. Wyrównany
nastrój rzadko trwa dłużej niż kilka tygodni.

żaden albo prawie żaden z poszczególnych epizodów depresji w

ok. dwuletnim nie przybiera nasilenia ciężkiego epizodu
depresyjnego spełniającego kryteria diagnostyczne.

Zaburzenia afektywne i depresje

Cyklotymia - obraz kliniczny

Termin „cyklotymia” oznacza utrzymujące się przez długi okres

czasu (często przez całe życie) wahania nastroju i aktywności pod
postacią łagodnych st. subdepresyjnych oraz hipomanii –
występujących zwykle naprzemiennie, niekiedy oddzielonych
kilkumiesięcznymi okresami normalnego samopoczucia.

Rozpowszechnienie w gr. 3-5%. Występuje równie często u

kobiet jak i u mężczyzn.

Przebieg przewlekły, początek zazwyczaj w późnym wieku

młodzieńczym, chociaż może i w wieku dojrzałym. U niektórych
osób zab. cyklotymiczne pojawiają się po kilku nawrotach depresji i
manii.

Kryterium diagnostycznym jest co najmniej dwuletnia

niestabilność nastroju obejmująca kilka okresów depresji lub
hipomanii przedzielone ok. prawidłowego nastroju.

Żaden z przejawów depresji lub hipomanii w ciągu dwuletniego

okresu nie spełnia kryteriów manii lub epizodu umiarkowanej czy
ciężkiej depresji.

Zaburzenia afektywne i depresje

Zaburzenia afektywne sezonowe (depresja sezonowa)

Zaburzenia te występują często u młodych osób, znacznie

częściej wśród kobiet (60-90%) i to głównie ale nie wyłącznie w
rejonach niedoboru światła słonecznego (Skandynawia, Alaska).

Duże znaczenie przypisuje się patogenezie tego schorzenia

zaburzeniom rytmów biologicznych związanych z okresowym
deficytem światła słonecznego, zaburzeniom w wydzielaniu
melatoniny (niepotwierdzona hipoteza).

W obrazie klinicznym:



utrzymujący się przez kilka tygodni (niekiedy 3-4 m-ce) epizod
depresji łagodnej lub umiarkowanej, rzadko ciężkiej.



hipersomnia



znacznie zmniejszona aktywność, ospałość



wzmożone łaknienie (zwłaszcza węglowodanów)



przyrost masy ciała

Jest zaburzeniem nawracającym u niektórych pojawia się

każdej zimy, u niektórych na wiosnę występuje hipomania.

Zaburzenia afektywne i depresje