UM

WWL – 9/I

Zaburzenia afektywne i

depresje

cz. III

– leczenie farmakologiczne, elektrowstrząsy,

psychoterapia, profilaktyka nawrotów

Tymoleptyki

– podział, mechanizm działania, objawy

niepożądane

powikłania, zjawisko lekooporności

Tymoleptyki - podział i mechanizm

działania

Tymoleptyki są gr. leków psychotropowych wywierających
leczniczy wpływ na podstawowe i wtórne objawy zespołu
depresyjnego, min. na chorobowe zaburzenia nastroju.

Leki p/depresyjne mają też zastosowanie w terapii zaburzeń
psychicznych innych niż depresja [lęk napadowy, fobia społeczna,
zaburzenia obsesyjno – kompulsyjne, anoreksja, bulimia, a także w
terapii bólu].

Mechanizmy działania leków p/depresyjnych nie są w pełni poznane.
Przypuszcza się, że działanie lecznicze tymoleptyków wynika z
regulacyjnego wpływu na neuroprzekaźnictwo :



serotoninergiczne (5HT)



noradrenergiczne (Na)
Odbywać się to może z udziałem kilku mechanizmów:



hamowanie wychwytu zwrotnego monoamin [Na, HT, DA]



przez bezpośrednie oddziaływanie na receptory [Na, HT]

Na polskim rynku farmaceutycznym jest zarejestrowane ponad 20 leków
p/depresyjnych, a na świecie ponad 40.

Inhibitory wychwytu monoamin [Na, 5HT, DA] – leki p/depresyjne
– I generacji

Inhibitory wychwytu monoamin [Na, 5HT, DA] – leki p/depresyjne
– I generacji

Klasyfikacja leków p/depresyjnych

i hipotetyczne mechanizmy działania

A

1. Nieselektywne

- amitryptylina, dezipramina, doksepina, klomipramina, nortriptylina

> Inhibitory wychwytu Na i 5HT [SNRI] – nie wywierające
znacznego wpływu na inne rodzaje neuroprzekaźników

1. Nieselektywne

- amitryptylina, dezipramina, doksepina, klomipramina, nortriptylina

> Inhibitory wychwytu Na i 5HT [SNRI] – nie wywierające
znacznego wpływu na inne rodzaje neuroprzekaźników

2. Względnie selektywne:

- milnacipran, - wenlafaksyna

> Inhibitory wychwytu Na:

- maprotylina, reboksetyna

> Inhibitory wychwytu 5HT [SSRI]

- citalopram, fluoksetyna, fluwoksamina, paroksetyna, sertralina

2. Względnie selektywne:

- milnacipran, - wenlafaksyna

> Inhibitory wychwytu Na:

- maprotylina, reboksetyna

> Inhibitory wychwytu 5HT [SSRI]

- citalopram, fluoksetyna, fluwoksamina, paroksetyna, sertralina

- Mechanizm dział. zw. głów. z hamowaniem wychwytu zwrotnego
monoamin głów. Na i 5HT

Klasyfikacja leków p/depresyjnych

i hipotetyczne mechanizmy działania c.d.

Leki głównie o receptorowych mechanizmach działania

Leki głównie o receptorowych mechanizmach działania

B

•

Antagoniści receptora alfa 2 - mianseryna

• Inhibitory wychwytu 5HT, blokujące receptor 5HT2 - trazodon

• Antagoniści receptorów adrenergicznych alfa 2, 5HT2, 5Ht3 - mirtazapina

•

Antagoniści receptora alfa 2 -

mianseryna

• Inhibitory wychwytu 5HT, blokujące receptor 5HT2

- trazodon

• Antagoniści receptorów adrenergicznych alfa 2, 5HT2, 5Ht3 -

mirtazapina

Inhibitory monoaminooksydazy [IMAO]

Inhibitory monoaminooksydazy [IMAO]

C

Inne o innych mechanizmach działania

Inne o innych mechanizmach działania

D

> Selektywne, odwracalne [IMAO, RIMA]

- moklobemid

> Tianeptyna
> Agomelatyna

Tymoleptyki

– objawy niepożądane i p/wskazania

LPDDG



Większość nowych leków p/depr.
wywołuje istotnie mniej objawów
niepożądanych z zakresu narządu
krążenia, nie powoduje
wyraźniejszych objawów
cholinolitycznych, są bardziej
bezpieczne niż TLPD u osób
chorych somatycznie oraz osób w
podeszłym wieku



Dotychczas żadnego leku p/depr.
nie uznano za bezpieczny dla
ludzkiego płodu.



Aktywna faza leczenia
(szczególnie pierwsze tygodnie) są
zwykle p/wskazaniem do
prowadzenia samochodu
(indywidualna ocena).

LPDDG



Większość nowych leków p/depr.
wywołuje istotnie mniej objawów
niepożądanych z zakresu narządu
krążenia, nie powoduje
wyraźniejszych objawów
cholinolitycznych, są bardziej
bezpieczne niż TLPD u osób
chorych somatycznie oraz osób w
podeszłym wieku



Dotychczas żadnego leku p/depr.
nie uznano za bezpieczny dla
ludzkiego płodu.



Aktywna faza leczenia
(szczególnie pierwsze tygodnie) są
zwykle p/wskazaniem do
prowadzenia samochodu
(indywidualna ocena).

TLPD



suchość w j. ustnej



potliwość nadmierna



zaburzenia akomodacji



zaparcia



 C.T.K.



przyspieszenie czynności serca
(tachykardia)



drżenia



bezsenność



zaburzenia mikcji



bóle głowy



nudności, wymioty
Działania niepożądane związane są
z dzia-łaniami cholinolitycznymi
TLPD.

Bezwzględne p/wskazania
nadwrażliwość na lek, świeży zawał
m. sercowego, zab. przewodnictwa
przed.-komor. zab. rytmu serca,
dławica piersiowa, st. maniakalny,
ciężka niewyd. wątroby, porfiria,
ciąża, dzieci i młodzież pon. 16 r.ż.,
karmienie piersią, jaskra z wąskim
kątem przesączania.

TLPD



suchość w j. ustnej



potliwość nadmierna



zaburzenia akomodacji



zaparcia



 C.T.K.



przyspieszenie czynności serca
(tachykardia)



drżenia



bezsenność



zaburzenia mikcji



bóle głowy



nudności, wymioty
Działania niepożądane związane są
z dzia-łaniami cholinolitycznymi
TLPD.

Bezwzględne p/wskazania
nadwrażliwość na lek, świeży zawał
m. sercowego, zab. przewodnictwa
przed.-komor. zab. rytmu serca,
dławica piersiowa, st. maniakalny,
ciężka niewyd. wątroby, porfiria,
ciąża, dzieci i młodzież pon. 16 r.ż.,
karmienie piersią, jaskra z wąskim
kątem przesączania.

Ogólne zasady terapii zaburzeń

afektywnych

Przed rozpoczęciem leczenia depresji musimy
rozstrzygnąć:



gdzie leczyć chorego?



jaką zastosować metodę leczniczą?

Przy wyborze miejsca leczenia należy uwzględnić:



st. kliniczny

(stopień nasilenia depresji, ryzyko

samobójstwa)



stopień ryzyka

farmakoterapii w zw. z wyborem leku

(ocena st. somatycznego)



warunki środowiskowe

(opieka, możliwość

utrzymania częstego kontaktu z lekarzem).

Wybór leku p/depresyjnego

Skuteczność większości leków p/depresyjnych w łagodnych i

umiarkowanych z. depresyjnych jest porównywalna co do wskaźnika
poprawy i szybkości działania.

Różnice dotyczą profilu działania psychotropowego:



działanie sedatywno – anksjolityczne



działanie „odhamowujące”



objawy niepożądane



p/wskazania

Przy wyborze leku p/depresyjnego należy uwzględnić:



głębokość depresji



nasilenie lęku i niepokoju ruchowego (agitacja)



nasilenie zahamowania psychicznego i ruchowego



ryzyko samobójstwa



występowanie objawów psychopatologicznych nietypowych dla z.
depresyjnego (natręctwa, objawy psychotyczne)



wiek, stan somatyczny i neurologiczny



doświadczenia w farmakoterapii przebytych epizodów depresyjnych



dotychczasowy przebieg choroby (długość epizodów, ryzyko zmiany faz).

Psychoedukacja

i udział chorego w leczeniu



omówienie z chorym natury jego choroby, przyczyn, szanse
powrotu do zdrowia, dostępne alternatywne metody
leczenia;



omówienie proponowanej metody terapii;



omówienie perspektyw terapeutycznych (profilaktyka, tryb
życia);



ocena możliwości finansowych chorego;



uzyskanie akceptacji planu terapeutycznego oraz udział
rodziny w leczeniu.

Większość p-tów depresyjnych jest w stanie i powinna

uczestniczyć w procesie terapeutycznym, z wyjątkiem
ciężkich epizodów depresji, z dużym zahamowaniem,
objawami psychotycznymi.

Fazy leczenia epizodów depresyjnych

Przebie
g
chorob
y

Stan zdrowia

Objawy

Zespoły

CHOROBA

Odpowiedź
terapeutycz
na

Pełna
remisj
a

Powrót
do
zdrowia

Zasady stosowania leków

p/depresyjnych

Podstawowe zasady terapii:



leczenie za pomocą TLPD rozpocząć od małych dawek 1/4 -
1/3 dawki terapeutycznej i zwiększać do dawki mieszczącej
się w tzw. oknie terapeutycznym;



w przypadku uzyskania odpowiedzi terapeutycznej na lek
pierwsze przejawy poprawy 10-14 dzień, zaś pełna poprawa
ok. 4-6 tyg.;



brak istotnej poprawy po ok. 3 tyg. leczenia jest sygnałem
do podniesienia dawki, brak efektu po 6-8 tyg. leczenia
uprawnia do zmiany metody leczenia;



po uzyskaniu poprawy st. klinicznego kontynuować leczenie
w dawkach, które przyniosły poprawę lub nieco mniejszych;



dawkę należy zmniejszać stopniowo.

Depresja lekooporna



Jeżeli odpowiednio dobrane i właściwie

przeprowadzone kuracje p/depresyjne nie
wywołały odpowiedzi klinicznej, należy rozważyć,
czy nie mamy do czynienia z depresją lekooporną;



Depresje lekooporne obejmują 10-30% ogółu

depresji;



Najlepiej oceniany sposób leczenia d.l. to

potencjalizacja litem. Zaleca się szczególnie
citalopram + lit, chociaż można podawać lit z
TLPD i lek. p/depr. II generacji.

Najczęściej popełniane błędy w trakcie

terapii



Stosowanie zbyt małych dawek leku p/depresyjnego



Stosowanie leku zbyt krótko



Ograniczenie się wyłącznie do farmakoterapii

Najczęstsze przyczyny nieskuteczności leczenia depresji



źle dobrany lek p/depresyjny



stosowanie niewłaściwych (małych) dawek leku zbyt krótko



nieuwzględnianie w trakcie leczenia st. somatycznego chorego i
występujących innych schorzeń oraz stosowanych w związku z tym
innych leków, które mogą osłabiać działanie p/depresyjne.

Leczenie stanów maniakalnych

Polega przede wszystkim na podawaniu neuroleptyków, w

szczególności takich, które mają silne działanie tłumiące (uspokajające).
ostre stany

Haloperidol

amp. 5 mg.

maniakalne

Clopixol acuphase

amp. 50 mg. [1-2 iniekcje].

W celu doraźnego opanowania ostrych st. podniecenia maniakalnego
[diazepam, clonazepam]

Wśród atypowych leków p/psychotycznych:



Olanzapina tabl.



Risperidon tabl.



Klozapina tabl.

Wybór metody leczenia st. maniakalnego jest zależny od obrazu
klinicznego:



mania z euforią



mania z dysforią, wrogością gr.między tymi st. nie są ostre



mania psychotyczna

Autorzy wszystkich standardów współczesnych opowiadają się za
ograniczeniem stosowania klasycznych neurolaptyków w manii [powikłania,
obj. pozapiramidowe]

Zapobieganie nawrotom zaburzeń afektywnych

•o

gra

nic

ze

nie

d

o m

in

. sto

sow

an

ia

le

ków

p

/d

ep

re

syjn

ych

w p

rzy

pa

dku

n

ie

sku

tecz

no

ści

p

ro

fila

kty

cz.

wę

gla

n l

itu

–sto

s. p

och

. k

w.

wa

lp

ro

in

ow

eg

o ,

p

rzy

ic

h m

ałe

j sk

ute

czn

ośc

i –

d

ołą

cz k

arb

am

aze

pin

ę

Rapid

cycling

•d

łu

go

te

rm

in

ow

e sto

so

wa

nie

le

ku

p

/de

pre

syjn

eg

o i

e

w. d

ołą

czy

ć

la

mo

try

gin

ę

z.d.n.

•d

łu

go

te

rm

in

ow

e sto

so

wa

nie

le

ku

p

/de

pre

syjn

eg

o I

I g

en

era

cji,

zw

ła

szcz

a S

SR

I i

p

sych

ote

ra

pia

Dystym

ia

•W

spó

łcz

. sta

nd

ard

y z

ale

cają

w

p

ro

fila

kty

ce p

od

ob

ny

sp

osó

b

po

stęp

ow

an

ia

ja

k w

z.

a.d

.

Cyklo-

tymia

• lit, poch. kw. walproinowego lub karbamazepiny

[u niektórych chorych zachodzi potrzeba zastosowania 2-3 leków

normotymicznych jednocześnie]

• lit, poch. kw. walproinowego lub karbamazepiny

[u niektórych chorych zachodzi potrzeba zastosowania 2-3 leków

normotymicznych jednocześnie]

z.a.

d.

z.a.

d.

Podstawowym wskazaniem do zast. lek. normotymicznych są
przebyte 2 epizody afektywne w ok. ostatnich 3 lat lub 3 epizody w
ok. 5 lat

Terapia elektrowstrząsowa

Może być metodą ratującą życie u chorych, którzy chcą popełnić

samobójstwo oraz u tych, którzy z powodu depresyjnego spowolnienia lub
osłupienia przestali jeść i pić.

Elektrowstrząsy (nazwa anachroniczna), bowiem standardowe

stosowanie leków zwiotczających mięśnie i krótko działających środków
znieczulenia ogólnego wyeliminowało napad drgawkowy (padaczkowy),
nazywany niewłaściwie wstrząsem.

Terapia elektrowstrząsowa wciąż pozostaje użyteczną metodą terapii

depresji, chociaż zakres wskazań do jej stosowania uległ znacznemu
zawężeniu [od czasu ich wpr. w 1938 r. przez Cerletti i Boni]. Do lat 50-tych
ub. wieku metoda EW i śpiączki insulinowe stanowiły podstawę terapii
zaburzeń psychicznych.

EW obecnie wykonuje się w przypadku:



ciężkiej depresji z dużym zagrożeniem życia



depresji lekoopornej



stanów depresyjnych, w których są bezwzględne p/wskazania leków.

Psychoterapia w zaburzeniach

depresyjnych



Oddziaływaniom psychoterapeutycznym przypada coraz
większe znaczenie w pomocy chorym depresyjnym



Jest coraz więcej dowodów, że kompleksowe oddziaływanie
terapeutyczne obejmujące stosowanie leków p/depresyjnych
oraz profesjonalną, ukierunkowaną psychoterapię. Metoda ta
jest b. skuteczna, niż wymienione metody stosowane
oddzielnie.



Szczególne znaczenie przypada psychoterapii poznawczej
(kognitywnej). Podstawowym założeniem tej teorii jest teza,
że osoby chorujące na depresję jeszcze przed
zachorowaniem ujawniają specyficzny obraz myślenia o
sobie, swojej osobowości, zachowaniu i otaczającym świecie,
co w pewnych sytuacjach może prowadzić do pojawienia się
nastroju depresyjnego i lęku.

Podstawowym celem psychoterapii poznawczej jest

wypracowanie nowych struktur poznawczych.

Wsparcie psychoterapeutyczne



cierpliwość i wyrozumiałość w kontakcie z chorym



uważne zapoznanie się z jego problemami i skargami



zapewnienie o realnych szansach ustąpienia depresji w nastepstwie
zastosowanego leczenia



rzetelne i umiejętne informowanie o przebiegu leczenia, szybkości
działania leków p/depresyjnych, występujących objawach
niepożądanych



pomoc choremu w dostosowaniu funkcjonowania do jego aktualnych
możliwości wynikających z występowania depresji, informowaniu o
realnych szansach p/działania nawrotom, identyfikowaniu wczesnych
objawów nawrotu itp..

Unikanie:



lekceważenia dolegliwości, zalecenia aby „nie histeryzował i wziął się w
garść”



przyjmowania wyniosłej postawy, enigmatycznych wypowiedzi i
informacje przekazywanych choremu.



braku zaufania, zauważany przez p-ta brak kompetencji lekarza.

Podsumowanie



Pacjent, który choruje na depresję, potrzebuje indywidualnie dobranej
i systematycznie stosowanej terapii farmakologicznej połączonej z
psychoterapią,
a także wsparcia ze strony bliskich osób.



Często najbliższe otoczenie z powodu braku dostatecznej wiedzy,
traktują depresję jako lenistw, czy złą wolę chorego.



Poważnym problemem w leczeniu depresji są jej nawroty. Po
miesiącach a nawet latach od momentu, kiedy wydaje się, że jej
objawy całkowicie i bezpowrotnie ustąpiły, następuje nawrót choroby i
nierzadko jeszcze z większym nasileniem objawów.



Kolejnym problemem jest również dobór terapii przez lekarza, bo
niekiedy lek skuteczny u jednego pacjenta, może okazać się zupełnie
nieskuteczny u innego chorego.