Zaburzenia afektywne i depresje
cz. I
– epidemiologia, etiopatogeneza, uwarunkowania genetyczne
UM
WWL – 7/I
Zaburzenia afektywne i depresje
cz. I
– epidemiologia, etiopatogeneza, uwarunkowania genetyczne
UM
WWL – 7/I
Zaburzenia afektywne i depresje
DEPRESJA
– może wystąpić nagle, ale nagle nie zniknie.
Objawia się m.in. smutkiem, przygnębieniem, poczuciem
bezradności i beznadziei. Wymaga systematycznego i
długotrwałego leczenia, ale można ją wyleczyć. Depresja – to
podstępna choroba, która może dotknąć każdego.
Z danych WHO wynika, że depresja stanowi czwarty
najpoważniejszy problem zdrowotny na świecie, a
prawdopodobnie w 2020 r. znajdzie się na drugim miejscu w
rankingu podstawowych problemów zdrowotnych naszych
czasów.
Depresja była lekceważona z uwagi na niską świadomość
społeczną oraz brak wyraźnych przyczyn zachorowalności.
Choroby afektywne - ujęcie historyczne
Hipokrates [460-377 p.n.e.]
wyróżniał temperament melancholiczny a termin melancholia odnosił do
chorobowych zaburzeń nastroju.
Aretajos [30 – 90 n.e.]
w opisie depresji wymienił: smutek, wyczerpanie, zniechęcenie, izolowanie się od
ludzi, nadwrażliwość, podniecenie, zobojętnienie, pustkę emocjonalną, tendencje
samobójcze.
Kraepelin [1856-1926]
wysunął koncepcję psychozy maniakalno – depresyjnej jako jednostki nozologicznej
(„cykliczny obłęd”, „periodyczna mania”, „okresowa melancholia”.)
Leonhard [w II poł. XX w.]
zwrócił uwagę na biegunowość przebiegu ch.a. i wyodrębnił postacie jedno i
dwubiegunowe tych schorzeń.
Akiskal [koniec XX w.]
koncepcja spektrum zaburzeń afektywnych obejmująca 7 grup zaburzeń.
Badania prowadzone w XX w. doprowadziły do rewizji i zmian wielu tradycyjnych
poglądów dot. chorobowych zaburzeń nastroju.
Zaburzenia afektywne i depresje
Cecha
Przygnębienie
Depresja
Nasilenie
Z reguły przemijające
złe samopoczucie
smutek, przygnębienie
czasem rozpacz
Czas trwania
krótki (godziny)
długi (tyg. m-ce)
Poczucie choroby
nie występuje
występuje często
Dezorganizacja
aktywność złożona
zwykle nie występuje
występuje często
niekiedy o dużym
nasileniu
W psychiatrii terminem
„depresja”
określa się
szczególnego rodzaju zaburzenia nastroju i emocji, uznane
za zjawisko chorobowe.
Zaburzenia afektywne i depresje
Spośród zaburzeń afektywnych i depresji wyróżnia
się:
Zaburzenia afektywne dwubiegunowe
Nawracające zaburzenia depresyjne
Zaburzenia dystymiczne
Zaburzenia cyklotymiczne
Zaburzenia afektywne i depresje
Epidemiologia
Zaburzenia afektywne i depresje – chorobowość 6 – 12%
Od 25 lat wzrost zachorowań w krajach rozwiniętych Europy
W Polsce dotyka 1 na 10 mężczyzn i 1 na 5 kobiet.
Szacuje się, że w sumie choruje od 1,2 do 1,5 mln
Polaków.
Podobnie w W. Brytanii, Francji, Finlandii i innych krajach.
Dane te częściowo odzwierciedlają sytuację
epidemiologiczną.
Wg Lehmana – 1 chory na 5 z rozp. depresji korzysta z
pomocy
specjalistycznej i tylko 1 chory spośród
20
dotkniętych depresją jest leczony w oddziale
psychiatrycznym
.
8-
12
%
8-
12
%
20-
30%
20-
30%
50-60%
50-60%
wg Pużyńskiego
W skali światowej wg
WHO
370 mln
Główny szczyt zachorowania na depresję w przebiegu z.d.n.
występuje u:
> osób w wieku 30 – 40 lat
natomiast na depresję z objawami psychotycznymi w wieku 50-
70 lat
wśród chorych na depresję w przebiegu z.d.n. przeważają kobiety
2:1
ta przewaga depresji u kobiet ↓ z wiekiem, zwłaszcza u osób >
55 r.ż.
w ok. ostatniego 30 – lecia zauważalny jest wyraźny ↑
zachorowalności na depresję i dotyczy to zarówno kobiet jak i
mężczyzn.
Zaburzenia afektywne i depresje
Epidemiologia
Epidemiologia
W ostatnim okresie obserwuje się wzrost wskaźnika zaburzeń
depresyjnych.
W porównaniu z rokiem 2001 – wzrost o 20-25%.
Zaburzenia depresyjne 2 razy częściej u kobiet w porównaniu
do mężczyzn.
Po 50 r.ż. zaburzenia afektywne, w tym depresje są jedną z
głównych przyczyn hospitalizacji psychiatrycznej kobiet i mężczyzn.
Przyczyny wzrostu zachorowań:
wydłużenie średn. długości życia populacji o 10 – 20 lat
rozpowszechnienie środowiskowych czynników patogennych (duże
migracje ludności, izolacja społeczna, osamotnienie, brak poczucia
bezpieczeństwa dużych grup społecznych).
rozpowszechnienie zw. chemicznych wykazujących wpływ
depresjogenny (w tym niektórych leków).
Zaburzenia afektywne i depresje
Depresja
jako problem kliniczny i społeczny
zwiększająca się zachorowalność na depresję zwiększa wskaźnik
inwalidztwa
zwiększająca się śmiertelność (25% chorych z rozp. depresji typu
endogennego umiera w następstwie samobójstwa, a wg niektórych
badaczy 32-64%).
zjawisko „atypowych” depresji często maskowanych rozlicznymi
objawami somatycznymi i wegetatywnymi powoduje min.
- obciążenie budżetu sł. zdrowia na niepotrzebną diagnostykę i
nieprawidłowo prowadzonym leczeniem
Zaburzenia afektywne i depresje
Depresja
jako problem kliniczny i społeczny
Depresja potrafi zrujnować choremu życie rodzinne i zawodowe oraz zaburza
kontakty z innymi ludźmi a także prowadzi do kryzysów małżeńskich.
wpływ depresji na niekorzystne funkcjonowanie jednostki w środowisku:
rodzinnym, zawodowym i społecznym:
- problemy adaptacyjne w środowisku powodują wzrost wskaźnika osób nie
zawierających małżeństw
- prowadzi do zwiększania się wskaźnika rozwodów i rozbitych rodzin
- duża absencja w pracy zawodowej
- częste zmiany miejsca pracy
- zaniżone aspiracje zawodowe
- wysoki odsetek bezrobocia (zasiłki chorobowe, renty, niższy status
społeczny)
- duży wskaźnik uzależnień
- bezdomność
związek z.a. i d. a schorzeniami somatycznymi
Depresja to nie tylko problem chorego w indywidualnym kontekście lecz
także dotyka rodzinę i najbliższe otoczenie chorego.
Zaburzenia afektywne i depresje
Stany depresyjne
można podzielić na 3 duże grupy
stany depresyjne w przebiegu chorób afektywnych
[
przyczyny nie są dostatecznie poznane, hipotetycznie wiązane są z
podłożem endogennym, uwarunkowaniami genetycznymi podatność na
zachorowanie
]
.
depresje występujące w przebiegu różnorodnych schorzeń
[
„depresje objawowe”, „depresje somatogenne”, „depresje na podłożu
organicznym”
]
depresje psychogenne – będące dużą i niejednorodną grupą
stanów depresyjnych
[
są wiązane z różnorodnymi urazami psychicznymi, emocjonalnymi,
zawodowymi
]
Granice pomiędzy ww. kategoriami z.d. nie zawsze są
wyraźne a u niektórych p-tów współistnieją z2 gr.
czynników przyczynowych.
Zaburzenia afektywne i depresje
Współwystępowanie przyczyn depresji u jednego pacjenta.
A.
Przyczyny
endogenne
B.
Przyczyny
psychogenne
C
. Przyczyny
somatyczne,
organiczne
ABC
BC
AC
AB
Zaburzenia afektywne i depresje
Koncepcje przyczyn endogennych z.a. i d.
Depresja ma wiele przyczyn, przeważnie złożonych, które mogą się
ujawnić w zależności od indywidualnych predyspozycji chorego.
istnieje wiele dowodów wskazujących, że chor. zab. nastroju
(depresja, mania) są zaburzeniami neuroprzekaźnictwa w o.u.n. –
noradrenergocznego i serotoninergicznego.
wiele dowodów przemawia za tym, że układ glutaminergiczny ma
znaczenie w patofizjologii zaburzeń nastroju [glutaminian jest
rozpowszechniony w o.u.n. – najw. aminokwas pobudzający wśród
neuroprzekaźników i wystepuje w 60% wszystkich synaps o.u.n.]
3 receptory jonotropowe pobudzające: AMPA [kw. α – amino-3
hydroksy-5 metyloizoksazolo-4-propionowy, NMDA [N-metylo – D-
asparaginianu] i kwas kainowy.
neuroplastyczność mózgu (zmiany morfologiczne w dendrytach i
synapsach – zwiększone rozgałęzienia i wydłużanie aksonów, wzrost
nowych synaps i neurogeneza). Ostatnie doniesienia wskazują, że
kw. glutaminowy może być istotnym czynnikiem w regulacji
neuroplastyczności. Hipokamp jest jedną z części mózgu
podlegających zmianom strukturalnym w trakcie trwania depresji
(czas trwania depresji).
Zaburzenia afektywne i depresje
Od dawna było wiadomo, że w z.d.n. istotną rolę odgrywają uwarunkowania
genetyczne.
W ekspresji ogólnej predyspozycji genetycznej prawdopodobnie bierze
udział wiele genów, a wyniki badań wskazują, że istnieje jednak wrodzona
predyspozycja do zachorowania na depresję w odpowiedzi na stresujące
wydarzenia życiowe.
Wyniki niedawno przeprowadzonych badań wykazały, że istnieje także
predyspozycja genetyczna do wystąpienia samych stresujących wydarzeń
życiowych.
Tak więc zarówno tendencja do przeżywania przykrych wydarzeń, jak i
zachorowanie na depresję w ich konsekwencji mają swoje komponenty
genetyczne.
Obecnie wiadomo, że istnieje genetyczna zmienność związana z
występowaniem polimorfizmów alleli genów w różnych układach
biologicznych, mających istotny wpływ na homeostazę mózgu.
Liczne badania dowiodły, że pewne polimorfizmy podtypów receptorów 5HT
np. 5HT2c – hydroksylazy tryptofanowej odpowiedzialnego za syntezę 5HT i
transportera 5HT są powiązane z predyspozycją do depresji.
Zaburzenia afektywne i depresje
Etiopatogen
eza
Czynniki neurobiologiczne
dziedziczenie skłonności do zab.
depresyjnych
- genetyka
-
- genetyka
-
Czynniki neurobiologiczne -
neurochemia
Zaburzenia afektywne i depresje
Etiopatogen
eza
Neurochemia mózgu od dawna była przedmiotem badań naukowych
mających na celu weryfikację biologicznych uwarunkowań depresji
Koncepcje serotoninergiczne
– 5HT odgrywa kluczową rolę w powstawaniu
depresji, co potwierdziły liczne badania. Zaburzenia stężenia 5HT na zw. z
depresją. Obniżenie stężenia tryptofanu skutkuje obniżeniem nastroju.
Argumentem podważającym tą koncepcję jest to, że w zachowaniach
samobójczych, jak i u osób impulsywnych, takie zachowania mogą mieć
ścisły związek z funkcją 5HT.
Koncepcje noradrenergiczne
– wyniki badań wskazują, że obniżenie
stężenia NA ma miejsce w depresji. U p-tów z depresją oporną na leczenie
wykazano ↓ stężenie NA
i jej metabolitów.
Teorie dopaminergiczne
– wprowadzenie do leczenia depresji bupropionu,
którego mechanizm działania jest głównie związany z wychwytem
zwrotnym dopaminy. Brak jest obiektywnych badań oceniających rolę
układu dopaminergicznego z z.d.n.
Teoria gabaergiczna
– zakłada zmniejszoną aktywność receptorów GABA w
depresji.
Zaburzenia afektywne i depresje
Etiopatogen
eza
Czynniki neurobiologiczne -
neuroendokrynologia
Zaburzenia osi p-p-n w depresji
A- zmniej. aktywność układu 5HT
B+ zwięk. częstość czyn.
stresujących
C zaburz. regul. na poz. hipokampa
D zmniejszenie struktur hipokampa
E podw. stęż. CRH w płynie m.-rdz.
po
podaniu deksametazonu nie
następuje
jego obniżenie
F zaburz. odpow. przysad. ACTH na
stymulację CRH (zmniejszenie
gęstości
receptorów CRH)
G przerost kory nadnerczy
H hiperkortyzolemia
Oś podwzgórze – przysadka – nadnercza, pośredniczy w odpowiedzi
organizmu na stres i jest przedmiotem badań biologicznych w depresji ze
względu na jej ścisły zw. ze stresem
efekty
metaboliczne
hipokamp
D
hipokamp
D
podwzgórze
E
podwzgórze
E
przysadka
F
przysadka
F
kora nadnerczy
G
kora nadnerczy
G
kortyzol
H
kortyzol
H
C
C
Receptory GM/MR
(glukokortykoidowe i
mineralokortykoidowe
neurony
hipokampa
A
A
5HT
neurony
czynnik
stresowy
B
B
kortykolibery
na
(CRH)
kortykotropina
(ACTH)
Schemat funkcjonowania osi p –
p - n
Wazopresyna
(AVP)
Dysponujemy coraz większą liczba dowodów, że depresja ma związek
ze zmianami strukturalnymi mózgu. Przy pomocy MRI wykazano
m.in. zmniejszoną objętość regionów korowych (zwłaszcza kory
czołowej). Prowadzone badania wskazują również na zmiany w
strukturach podkorowych (hipokamp, ciało migdałowate, jądro
ogoniaste), jednak wyniki tych badań są niejednoznaczne.
Badania za pomocą CT wykazały, że depresja u osób w wieku
podeszłym ma związek ze zmianami zanikowymi mózgu (poszerzenie
bruzd i powiększenie komór). Różnicowanie między depresją, a
otępieniem. Dowiedziono, że pacjenci t.zw. otępieniem rzekomym
wykazywali większe nasilenie takich zaburzeń.
Niedawno postawiona hipoteza zakłada, że osoby w wieku podeszłym
chorujące na depresję mają t.zw. „depresję naczyniową”
spowodowana zmianami naczyniowymi w mózgu, obejmującymi
regiony mózgu odpowiedzialnymi za nastrój. Zmiany naczyniowe
mogą byc ewidentne np. w depresji poudarowej, chociaż także
występuje zw. bardziej subtelny, dotyczący zmian mikrokrążenia.
Zaburzenia afektywne i depresje
Etiopatogen
eza
Patomorfologia
mózgu
Teoria psychodynamiczna
- postrzega depresję jako zwrócenie przeciwko sobie swojej
agresji i wrogości. Podkreśla sie znaczenie zewnętrzne straty
(śmierć bliskich osób lub separacja) lub też stanowić
wewnętrzną reprezentację straty (utrata własnej wartości).
Teoria poznawcza
- opisane po raz pierwszy przez Becka sugeruje, że
nieprawidłowości w zakresie funkcji poznawczych towarzyszące
z.d. są nie tylko odbiciem obniżonego nastroju, lecz również
czynnikiem wpływającym na ich powstawanie i trwanie.
Teoria behawioralna
- zakłada, że przewlekły stres powoduje również zmiany
zachowania, endokrynne i neurochemiczne, podobne do
występujących u osób cierpiących na depresję.
Zaburzenia afektywne i depresje
Etiopatogen
eza
Czynniki
psychologiczne
Czynniki predysponujące (podatność)
- są to czynniki życiowe zwiększające ryzyko wystąpienia depresji
(brak poczucia bezpieczeństwa w związku, bezrobicie, utrata matki
przed 11 r.ż., obecność w domu trojga lub większej liczby dzieci)
Wydarzenia życiowe
- uznano, że w ok. 6-ciu m-cy po stresującym wydarzeniu
życiowym prawdopodobieństwo wystąpienia epizodu depresji jest
6-cio krotnie większe.
Tak samo zwiększone jest ryzyko samobójstwa. Należy jednak
pamiętać, że każda osoba ma t.zw. indywidualny próg możliwości.
Do najczęściej rejestrowanych wydarzeń życiowych u kobiet
poprzedzających pojawienie się z.d. w ciągu 6-ciu m-cy od ich
zadziałania są problemy małżeńskie (strata kogoś bliskiego,
uwikłanie się w sytuację bez wyjścia, lub sytuację niezależną od
naszej kontroli).
Zaburzenia afektywne i depresje
Etiopatogen
eza
Czynniki
społeczne
Zaburzenia afektywne i depresje
Etiopatogen
eza
Integracyjne modele etiopatogenezy
z.d.
Podział czynników etiologicznych w depresji na: biologiczne,
psychologiczne i społeczne jest jednak pomimo swej
przydatności podziałem sztucznym.
Różne czynniki mogą nam ułatwić zrozumienie depresji na
różnych jej poziomach, choć też mogą być odniesieniem jej
wspólnego substratu.
Mówiąc o czynnikach biologicznych należy pamiętać, że
układy te nie działają niezależnie, bo maja na nie wpływ
układy neurochemiczne i endokrynne.
O depresji wiemy coraz więcej, jednak badacze ciągle
poszukują co jest najważniejszą przyczyną jej wystąpienia.