Intensywna terapia

kardiologiczna

Dr hab. Bogumiła Wołoszczuk-Gębicka, prof. UR

Zawał serca

•Martwica mięśnia sercowego

spowodowana jego

niedokrwieniem na skutek

zamknięcia tętnicy wieńcowej

doprowadzającej krew do danego

obszaru serca

•Zawał m. sercowego jest jedną z

postaci choroby niedokrwiennej

mięśnia sercowego

• Obok dławicy piersiowej
• Przewlekłej ch. Niedokrwiennej

serca

• „kardiomiopati niedokrwiennej

Objawy podmiotowe (subiektywne)

•bardzo silny

ból

w klatce piersiowej (może

być znacznie osłabiony lub nawet

nieobecny u osób chorych na cukrzycę),

odczuwany na dużym obszarze klatki

piersiowej, trwający ponad 20 minut

(dłużej niż w dławicy piersiowej), stale

narastający, nieustępujący po odpoczynku

i po

nitratach

(

nitrogliceryna

), piekący,

dławiący, rozpierający, promieniujący do

szyi,

żuchwy

, lewej kończyny górnej, a

także na brzuch i plecy.

•panika, lęk przed śmiercią (łac. angor

animi)

•duszność zwłaszcza u osób starszych i z

rozległym zawałem (duży obszar

martwicy)

Objawy przedmiotowe

•

bladość

•

lepki

pot

(zimne i wilgotne powłoki skórne)

•

spadek

ciśnienia tętniczego

•

tachykardia

- wzrost częstości akcji serca,

lub inne zaburzenia

tętna

•

pobudzenie ruchowe

•

osłabienie

•

mdłości i wymioty

•

zawroty głowy lub omdlenie

•

silne zabarwienie rąk, stóp, warg

•

kołatanie serca (chory czuje, że jego serce

mocno bije)

•

zmiany osłuchowe w płucach

•

temperatura do 38,5 °C

•Niekiedy – nagła śmierć sercowa

• Wówczas zawał jest pierwszym i

ostatnim objawem choroby
wystąpienia objawów zawalu m.
sercowego

•Do zgonu mogą prowadzić

groźne zaburzenia rytmu serca

(tachyarytmie komorowe

•Ok. 50% zgonów występuje w

ciągu 1-2 godzin od wystąpienia

pierwszych objawów zawaly

mięśnia sercowego

W Polskiej praktyce klinicznej

określa się zazwyczaj obecnie

•jedną z frakcji troponin swoistych dla mięśnia

sercowego

•CKMB
•morfologię + podstawowe parametry układu

krzepnięcia

•AspAT
•OB

EKG

Prawidłowe

W zawale

Strefa martwicy: dziura elektryczna
patologiczny załamek Q

Strefa uszkodzenia. fala Pardeego

Strefa niedotlenienie,
ujemny załamek T

Rola pielęgniarki: zauważyć

niedotlenienie lub falę Pardeego,

powiadomić lekarza

•Pacjent może, ale nie musi

skarżyć się na ból

Leczenie zachowawcze,

•Rozumiane jako obserwacja chorego, czyli odstąpienie

od udrożnienia zablokowanego naczynia wieńcowego

przy świeżym zawale (za pomocą angioplastyki lub

leków trombolitycznych) wobec obecnej wiedzy

medycznej należy uznać za poważny błąd w sztuce

lekarskiej, istotnie zagrażający życiu pacjenta i

powodujący w przyszłości ryzyko, iż chory zostanie

inwalidą

• Na chwilę obecną nie istnieje miejsce w Polsce oddalone od

właściwie wyposażonego ośrodka o więcej niż 80 km.

Rola pielęgniarki w leczeniu

pacjenta z

zawałem

•Zauważenie pogorszenia stanu

• Spadku ciśnienia tętniczego
• Przyspieszenia akcji serca (ból, niepokój)
• Niepokojących zmian w EKG
• Groźnych dla życia zaburzeń rytmu

Zabieg angioplastyki wieńcowej

•Optymalna metoda

leczenie świeżego zawału

serca (do 12 h od

początku bólu)

• Daje szanse na uniknięcie

martwicy części m.
sercowego

• i pełne wyleczenie

Rola pielęgniarki w opiece nad

pacjentem po angioplastyce naczyń

wieńcowych

•Leczenie bólu

• Miejsce nakłucia tętnicy

udowej może powodować
ból

• Zwłaszcza, jeśli krwawi po

zakończeniu zabiegu

•Obserwacja krwawienia z

miejsca wkłucia

•Ból – tachykardia – ryzyko

ponownego zawału

•Krwawienie z miejsca

wkłucia

• Po lekach hamujących

krzepnięcie krwi może być
znaczne

• Anemizacja – ryzyko

ponownego zawału

• Hipowolemia – ryzyko

ponownego zawalu

Podanie leków fibrynolitycznych

(rozpuszczających skrzeplinę)

•Jeśli nie ma możliwości wykonania pierwotnej

angioplastyki wieńcowej

•Ryzyko krwawień

• Z żołądka
• Ale również do mózgu

Pomostowanie aortalno-wieńcowe

(„by-pass”, CABG)

•Wczesne powikłania po CABG (do 30 dni od

operacji):

• zawał mięśnia sercowego,
• niewydolność serca,
• poważne zaburzenia rytmu serca wymagające

interwencji farmakologicznej lub elektroterapii,

• tamponada serca,
• niewydolność oddechowa,
• nadmierne krwawienie pooperacyjne,
• zaburzenia neurologiczne, np. udar,
• zaburzenie funkcji nerek,
• powikłania ze strony układu pokarmowego,
• zakażenia,
• zgon.

•Późne powikłania po CABG:

• zwężenie lub zamknięcie pomostu,
• udar mózgu,
• zgon.

Rola pielęgniarki w opiece nad pacjentem po

angioplastyce lub pomostowaniu naczyń wieńcowych

•Zauważenie i natychmiastowe zgłoszenie możliwych

powikłań

•Leczenie bólu
•Wsparcie psychiczne
•Obserwacja zapisu EKG

Nabyte zastawkowe wady serca

Zwężona zastawka
dwudzielna

Sztuczna zastawka

EKG dla pielęgniarek – krok po kroku

•Jaka jest częstość rytmu serca? 60 – 100 norma
•Jaki jest rytm wiodący?

• Czy załamki P są widoczne?
• Czy załamek P jest obecny przed każdym QRS?
• Jakie są zespołu QRS – wąskie (prawidłowe) czy szerokie

(nieprawidłowe, niekiedy – groźne)

Tachykardia zatokowa

•Załamki P obecne przed każdym

zespołem QRS

•Wygląd „morfologia” zespołów

QRS – prawidłowa

•Częstość akcji serca > 100/min.

• Ból?
• Niepokój
• Hipowolemia
• Inna przyczyna?

•Zwiększone zużycie tlenu przez

m. sercowy może być groźne!

Tachykardia komorowa

•Częstość akcji serca –

przyspieszona

•Brak załamka P
•Szerokie zespoły QRS
•Zawsze groźne!

Migotanie komór = zatrzymanie

krążenia

•Serce nie kurczy się i nie

pompuje krwi na obwód

•Leczenie: defibrylacja

(natychmiast!)

Migotanie przedsionków

•Przedsionki nie kurczą się
•Komory kurczą się, ale

niemiarowo

• I słabiej, ponieważ brak

skurczu przedsionków
pogarsza ich napełnianie
się krwią

Ciśnienie tętnicze

Pomiar metodą pośrednią

Pomiar metodą
bezpośrednią („krwawy”)

Pomiar ośrodkowego ciśnienia

żylnego

•Ciśnienie w żyłach

głównych, równe ciśnieniu

w prawym przedsionku

serca

•5 – 12 cm H2O norma

• 1 cm H2O=0,73 mm Hg

•Uwaga na błędy pomiaru!

Pomiar „rzutu” serca, czyli objętości

krwi, którą serce podaje na „obwód”

•Metody nieinwazyjne

• Echokardiografia

• Przezklatkowa
• przezprzełykowa

•Metody inwazyjne

• Cewnik Swana-Ganza
• PiCCO

Pomiar godzinowego wydalania

moczu

•Uwaga: patologiczne

zmniejszenie wydalania

moczu (oligurię) trzeba

odróżnić od zatrzymania

moczu (niemożność

wydalenia moczu

wyprodukowanego przez

nerki – i od zatkania

cewnika!

Intensywna terapia
kardiologiczna – dzieci

Tu: znieczulenie dziecka z wadą serca

Częstość akcji serca noworodków:
normy dla wieku

Częstość akcji serca noworodka
jest niższa we śnie
niż podczas czuwania i
znacznie wyższa podczas
płaczu niż w
spokoju (VHR).

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

1. D 2. -

3. D

3.-6.

D

8. -

30.

D

min.
średnia
max.

Z: Rowe PC. (ed.) The Harriet Lane Handbook,
ed. 11, Chicago 1987, str. 64

Częstość akcji serca (VHR) –
normy dla wieku

Z: Rowe PC. (ed.) The Harriet Lane Handbook,ed. 11, Chicago 1987, str. 64

Dzieci i młodych dorosłych
z wadami serca jest coraz
więcej

8 – 10 / 1000

żywo urodzonych

4500 rocznie

50%

wymaga korekcji

wady

serca w pierwszych

miesiącach życia

50% nie wymaga

korekcji wady

serca w okresie

noworodkowym

ani niemowlęcym

½ wymaga

leczenia

operacyjnego

później

½ nie wymaga

leczenia

operacyjnego

(lub nie można im

pomóc)

Coraz częściej długi okres przeżycia – nawet
po operacjach paliatywnych

Przeżycie po wewnątrzprzedsionkowej

korekcji przełożenia wielkich pni tętniczych

(op. m. Sennig lub Mustard)

• 93%

żyje

po 5 latach

,

• 80%

żyje

po 20 latach

;

Zaburzenia rytmu serca!!
Postępująca niewydolność serca (prawej

komory, pracującej jako systemowa).

RV

Ao

Zapalenie mięśnia
sercowego, kardiomiopatie

• Stanowią kolejną, mniej liczną grupę

pacjentów pediatrycznych z chorobami
serca.

• Kardiomiopatie towarzyszące dystrofiom

mięśniowym, zwłaszcza dystrofii
mięśniowej typu Duchenne’a, także
Beckera (w późniejszym wieku).

Zespół Blaut-White-
Garlanda

Zespół Blaut-White-
Garland

LCA from MPA

MPA

„Napad hipoksemiczny”

nieprzewidywalne, potencjalnie śmiertelne
powikłanie, które może wystąpić u dziecka
z tetralogią Fallota

Objawy

 hyperpnoe,

 Krzyk / płacz ,

 Nasilenie sinicy,

 Sciszenie szmeru stenozy plucne .
Mechanizm:

 Wtórny do skurczu drogi odpływu

prawej komory

 i/lub do spadku SVR przy

powidującego wzrost prawo-

lewego przecieku

wewnątrzsercowego i

zmniejszenie przepływu krwi

przez płuca.

Tetralogia Fallota

Zapobieganie bakteryjnemu
zapaleniu wsierdzia

Pooperacyjne zapalenie wsierdzia jest

rzadkim powikłaniem

Profilaktyka antybiotykowa zalecana

jest u pacjentów



ze sztuczną zastawką,



ze złożonymi wadami serca lub

chirurgicznie wytworzonym zespoleniem

systemowo- płucnym,



po przebytym zapaleniem wsierdzia.



Rutynowa profilaktyka nie jest zalecana u

pacjentów z izolowanym ubytkiem przegrody

międzykomorowej, wypadaniem płatka zastawki

dwudzielnej bez niedomykalności, u pacjentów z

rozrusznikiem serca lub ze szmerem niewinnym.

Dziękuję za uwagę