Udar Krwotoczny

Piotr Bakalarz 1054

Gr. I

Udar mózgu



Udar mózgu– zespół objawów klinicznych
związanych z nagłym wystąpieniem ogniskowego
lub uogólnionego zaburzenia czynności mózgu,
powstały w wyniku zaburzenia krążenia
mózgowego i utrzymujący się ponad 24 godziny.



Udar mózgu może być krwotoczny (wywołany
wylewem krwi do mózgu) lub niedokrwienny
(wywołany zatrzymaniem dopływu krwi do
mózgu), przy czym udar niedokrwienny może
być również wtórnie ukrwotoczniony. Do udarów
krwotocznych zalicza się krwotoki śródmózgowe i
podpajęczynówkowe.

Udar krwotoczny

Polega na nagłym wylewie krwi z
pękniętego naczynia, który niszczy
utkanie mózgu. Udar krwotoczny
zdarza się rzadziej niż udar
niedokrwienny. W chwili gdy tkanka
mózgowa została już zniszczona,
objawy udaru zależą nie tyle od jego
typu (niedokrwienny, krwotoczny czy
zatokowy) co od lokalizacji
uszkodzenia.



W przypadku udaru krwotocznego najczęściej
dochodzi do uszkodzenia jąder podstawnych i
wzgórza z uszkodzeniem struktury nazywanej
torebką wewnętrzną. W jej obrębie przebiegają
między innymi drogi nerwowe odpowiedzialne
za czynne ruchy kończyn. Konsekwencją tak
umiejscowionego ogniska udaru jest porażenie
połowicze strony ciała przeciwnej do
uszkodzenia. Charakterystycznym objawem jest
zwrot gałek ocznych chorego w kierunku
ogniska (oczy "patrzą" w kierunku udaru). Jeśli
udar krwotoczny dotyczy móżdżku, gałki oczne
zwracają się w przeciwnym kierunku.

Udar krwotoczny ze względu na umiejscowienie
krwotoku można podzielić na:



Krwotok podpajęczynówkowy



Krwotok śródmózgowy



Krwotok podpajęczynówkowy stanowi

przyczynę około 5% wszystkich udarów.
Powstaje najczęściej wskutek pęknięcia
tętniaka lub innych wad naczyniowych.



Krwotok śródmózgowy stanowi ok. 10-15%

wszystkich udarów. Krwawienie występuje
najczęściej w okolicy jąder podstawy i
torebki wewnętrznej.

Przyczyny



Najczęstszą przyczyną jest nadciśnienie

tętnicze. Do innych przyczyn należą
tętniaki i malformacje naczyniowe, skazy
krwotoczne, angiopatia skrobiawicza.
Ryzyko krwotoku śródmózgowego wzrasta
także po zażyciu amfetaminy i kokainy.

Objawy



Pogorszenie stanu ogólnego następuje nagle, często po dużym
wysiłku lub stresie. Zwykle występuje bardzo silny ból głowy,
nudności i wymioty. Typowo w ciągu kilku minut dochodzi do
utraty przytomności. Rozwija się stan śpiączkowy. Zwykle
występuje porażenie połowicze, opadanie kącika ust po stronie
porażonej (objaw fajki), mogą występować objawy oponowe.
Krwotok móżdżku zwiększa ryzyko wklinowania.



Małe udary krwotoczne, przebiegające z niewielkimi zaburzeniami
świadomości, może cechować zależnie od umiejscowienia:



płat czołowy – ból okolicy czołowej, kontralateralny niedowład
połowiczy lub rzadko monopareza



płat ciemieniowy – ból okolicy ciemieniowo-skroniowej,
zaburzenia czucia



płat skroniowy – bóle okolicy skroniowej, niedowidzenie
kwadrantowe



płat potyliczny – ból oka po stronie udaru, niedowidzenie
połowicze

Diagnostyka



W przypadku udaru mózgu podstawowe znaczenie ma zróżnicowanie
pomiędzy udarem niedokrwiennym i krwotocznym. Należy wykonać w tym
celu jak najszybciej tomografię komputerową głowy pamiętając, że
diagnostyka musi być wykonana niezwłocznie po to, by można było podjąć
odpowiednie leczenie ("czas to mózg"). Badanie neuroobrazowe wykonuje
się nie w celu uwidocznienia strefy niedokrwienia mózgu, gdyż w
pierwszych godzinach i tak jest ona niewidoczna, lecz w celu wykluczenia
(lub ewentualnie potwierdzenia) krwotoku mózgowego, w którym leczenie
różni się zasadniczo od leczenia udaru niedokrwiennego. Tak więc jak
najwcześniejsza tomografia komputerowa głowy ma znaczenie decydujące
dla rodzaju leczenia, jakiemu chory zostanie poddany.



W razie wątpliwości czasem badaniem rozstrzygającym jest rezonans
magnetyczny. Oba badania neuroobrazowe pozwalają z wysoką czułością
wykluczyć inne niż udar niedokrwienny przyczyny chorób mózgu – np. guz
śródczaszkowy. W krwotoku śródmózgowym czułość CT wynosi blisko
100%, w podpajęczynówkowym około 96% do 12 godzin, około 80% po
12–48 godzinach. W udarze niedokrwiennym czułość badań CT i MR jest
podobna i wynosi (dla CT) do 60% w pierwszej dobie i do 100% w
pierwszym tygodniu.



W celu ustalenia ewentualnego źródła materiału zatorowego, stosuje się
USG (np. tętnic szyjnych), arteriografię i echokardiografię

LECZENIE

Pierwsza pomoc



Udar mózgu jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia.
Bardzo istotny w leczeniu jest czas upływający od wystąpienia
objawów i postawienia rozpoznania do wdrożenie leczenia,
dlatego osobę, u której podejrzewa się wystąpienie udaru mózgu
należy jak najszybciej przetransportować do szpitala. Powinno się
unikać leczenia i transportu pacjenta z udarem do małych
lokalnych ośrodków, które nie są w stanie zapewnić właściwego
wczesnego postępowania terapeutycznego. Dyskwalifikujące dla
ośrodka są: brak urządzenia diagnostyki obrazowej (tomograf,
rezonans), brak oddziału chirurgii naczyniowej i chirurgii czaszki
z całodobowym ostrym dyżurem, brak zespołu będącego w
stanie zastosować leczenie trombolityczne. Optymalną sytuacją
jest, gdy pacjent trafi na specjalistyczny oddział udarowy.



W przypadku podejrzenia udaru mózgu należy zabezpieczyć
czynności życiowe i ułożyć chorego w pozycji bezpiecznej, w celu
zapobieżenia zapadaniu języka lub zachłyśnięcia wymiocinami.
Należy niezwłocznie wezwać karetkę pogotowia (reanimacyjną) i
monitorować oddech i krążenie.

Leczenie fazy ostrej



Postępowanie ogólne



monitorowanie czynności życiowych



uzupełnianie niedoborów wodno-elektrolitowych



monitorowanie ciśnienia tętniczego – u chorych z udarem mózgu
należy unikać gwałtownego obniżania ciśnienia, ze względu na
ryzyko zmniejszenia przepływu mózgowego krwi; leczenie
hipotensyjne wdraża się przy wartościach ciśnienia:

◦

>180/105 przy udarze krwotocznym



przy współistniejącej gorączce obniżanie temperatury ciała
(ibuprofen, paracetamol)



kontrola diurezy



profilaktyka przeciwzakrzepowa



leczenie przeciwdrgawkowe przy występowaniu drgawek
(benzodiazepiny dożylnie)



leczenie przeciwobrzękowe w przypadku stwierdzenia objawów
obrzęku mózgu (uniesienie głowy, mannitol, krótko działające
barbiturany, hiperwentylacja, ewentualnie postępowanie
operacyjne)

Postępowanie swoiste



Obecnie nie forsuje się rutynowego leczenia chirurgicznego (z
trepanacją czaszki, opracowaniem chirurgicznym miejsca
krwawienia i uszkodzonego naczynia, i oczyszczeniem tkanek z
zalegającej krwi) w ciągu 4 dób od wystąpienia nadnamiotowego
udaru krwotocznego. W metaanalizie badań porównujących
zachowawcze i chirurgiczne leczenie śródmózgowych krwotoków
nadnamiotowych nie wykazano przewagi żadnej z metod.
Zabiegowi chirurgicznemu powinni być poddani pacjenci z
wylewem do móżdżku, jeśli ognisko krwotoczne jest większe od 3
cm oraz występują ubytki neurologiczne, lub ucisk pnia mózgu lub
wodogłowie z powodu utrudnienia odpływu z komór mózgu.



Do rozważenia poddaje się ewakuację nadnamiotowych ognisk,
jeśli znajdują się do 1 cm od powierzchni.



Wobec następstw jakie niesie za sobą udar krwotoczny wydaje się,
że podjęcie działań zmierzających do ograniczenia
niepełnosprawności chorego, jest kluczowe. Prowadzone są próby z
leczeniem neurochirurgicznym poprzedzonym podaniem do
krwiaka leku trombolitycznego- rt-PA.



W każdym etapie leczenia konieczne jest

kompleksowe zajęcie się chorym, jego
monitoring i zwalczanie na bieżąco
wszystkich dysfunkcji. Większość chorych
po udarze umiera z powodu zapalenia
płuc, posocznicy czy zaburzeń rytmu
serca.

Często pojawia się hipo- lub

hipertermia, występuje spłycenie oddechu
i zniesienie odruchów kaszlu, spotyka się
zaburzenia elektrolityczne i metaboliczne.
Może pojawić się także obrzęk mózgu.
Wyrównywanie stanu chorego jest zatem
kluczowe dla utrzymania go przy życiu.

Rehabilitacja



Po przebytym udarze mózgu niezbędna jest
następowa rehabilitacja mająca na celu przywrócenie
utraconych funkcji. Rehabilitację należy podjąć
najszybciej jak to jest możliwe, po ustabilizowaniu
stanu pacjenta. Rehabilitacja jest długotrwała i nie
zawsze prowadzi do pełnego przywrócenia
utraconych funkcji. Optymalną sytuacją jest
prowadzenie jej w specjalistycznych ośrodkach
rehabilitacyjnych, jednak w polskich warunkach czas
oczekiwania na przyjęcie do takiego ośrodka (kilka
miesięcy) niweczy często wysiłki pacjenta i
rehabilitantów. Powinna być również kontynuowana w
warunkach domowych lub zakładu opiekuńczo-
leczniczego.

DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ