34. Omów udar niedokrwienny i krwotoczny mózgu.

35. Omów cele bliższe i dalsze postępowania fizjoterapeutycznego u pacjentów po udarze krwotocznym i niedokrwiennym mózg.

Udar krwotoczny

Postępowanie

Udar w wielu przypadkach zagraża życiu i wymaga bezwzględnej hospitalizacji. Chorzy z krwotokiem śródmózgowym wymagają szczególnie wnikliwej obserwacji. W przypadku udarów krwotocznych wymagane jest dłuższe przebywanie pacjenta w łóżku i unikanie ruchów czy też ćwiczeń izometrycznych, które powodują wzrost ciśnienia. Postępowanie zależy od przyczyn krwawienia. U chorych w lekkim stanie i we wczesnym okresie choroby, u których stwierdza się tętniaka lub naczyniaka, rozważa się leczenie operacyjne. Natomiast np. krwotoki podpajęczynówkowe w przebiegu miażdżycy, nadciśnienia tętniczego, chorób ogólnoustrojowych oraz nie wykrytych mikrotętniaków leczy się zachowawczo. Podstawą leczenia zachowawczego jest unieruchomienie chorego w łóżku przez co najmniej 2-3 tygodnie oraz farmakoterapia.

Rehabilitacja powinna być kompleksowa, czyli obejmować wszystkie istotne sfery funkcjonowania chorego: fizyczną ( w tym ruchową), poznawczą , emocjonalną i społeczną. Ćwiczenia obejmują całe ciało a nie tylko stronę porażoną. Ćwiczenia powinny odbywać się każdego dnia, najlepiej kilka razy dziennie.

Włączenie wczesnej rehabilitacji, już w 1. dobie udaru, zmniejsza ryzyko wystąpienia powikłań pozamózgowych związanych z unieruchomieniem chorego oraz stymulując zjawisko plastyczności mózgu - zmniejsza objawy deficytu ruchowego.

Faza Ostra - Unieruchomienie

Postępowanie w fazie ostrej choroby ma przede wszystkim uchronić chorych przed powikłaniem i śmiercią, a także utrzymanie podstawowych funkcji życiowych. Pacjent przymusowo przebywa w łóżku przez co najmniej 2-3 tygodnie do momentu stabilizacji stanu neurologicznego. Podejmowane są wówczas działania z zakresu pielęgnacji obejmujące:

• zapobieganie odleżynom: materace przeciwodleżynowe, zmiana pozycji co ok. 1-2 godziny, smarowanie okolic ciała najbardziej narażonych na odleżyny( szczególnie pięty i kość krzyżowa) maściami zabezpieczającymi,

• uniesienie brzegów łóżka w celu zabezpieczeniu chorego przed wypadnięciem,

• pozycje ułożeniowe: odpowiednie ułożenie pacjenta zapobiega wystąpienia przykurczów w stawach

• porażonych kończyn, kończyny porażone powinny mieć ciągły kontakt z podłożem, aby zapewnić stały dopływ bodźców, pacjent może być ułożony na plecach, na boku zarówno nieporażonym jak i porażonym oraz na brzuchu

• sprzęty szpitalne, np. szafka, powinny znajdować się od strony porażonej, osoby odwiedzające oraz personel medyczny powinny także podchodzić do pacjenta od strony porażonej

• ćwiczenia oddechowe i przeciwzakrzepowe: co najmniej 3 razy dziennie

• ćwiczenia bierne w łóżku: wykonuje się we wszystkich czterech kończynach, koncentrując się na utrzymaniu pełnej ruchomości w stawach kończyn porażonych, wykonywane przez ok. 15 minut przynajmniej 3 razy dziennie

Uruchamianie

Decyzje o uruchomieniu pacjenta podejmuje lekarz po stwierdzeniu stabilizacji stanu neurologicznego. Długość unieruchomienia zależy od rozległości, mnogości i lokalizacji uszkodzenia mózgu. Podczas uruchamiania należy pilnie obserwować reakcje pacjenta, często oceniać tętno i mierzyć ciśnienie tętnicze krwi. W razie gwałtownych zmian uruchamianie należy przerwać. Prowadzi się je stopniowo:

- pionizacja bierna : podnoszenie zagłówka łóżka, sadzanie w łóżku, sadzanie z nogami opuszczonymi poza łóżko,

- pionizacja czynna: stanie przy łóżku, przy balkoniku itp.

- nauka przesiadania się z łóżka na wózek, fotel i z powrotem

- nauka czynności dnia codziennego, np. toaletę, ubieranie się

- ćwiczenia czynne: skupiamy się głównie na ruchach zbliżonych do dnia codziennego, ruchach funkcjonalnych

- reedukacja nerwowo-mięśniowa: polega na wspomaganiu pacjenta w odzyskiwaniu kontroli ruchu

- PNF : celem terapii w koncepcji PNF jest odtworzenie utraconej funkcji poprzez początkowe wykorzystywanie rezerw motorycznych znajdujących się w zdrowych segmentach ciała, a następnie dopiero wprowadzana jest stymulacja powrotu prawidłowych wzorców ruchowych po stronie porażonej

-NDT-Bobath: od początku skupia się na stymulacji chorej połowy ciała, posługując się przy tym elementami wynikającymi z następstwa rozwojowego, które uwzględniają jednoczesne oddziaływanie na wszystkie segmenty ciała

- nauka chodu: rozpoczynamy od równych powierzchni, przez cały czas kontrolując tolerancję wysiłku przez chorego; stopniowo wprowadza się naukę chodu po powierzchniach nierównych; nauka chodzenia po schodach, unikamy intensywnych ćwiczeń

- ćwiczenia manipulacyjne poprawiające funkcje kończyny górnej

- stopniowo można wprowadzać ćwiczenia ogólno kondycyjne i koordynacyjne

Większość chorych wymaga zaopatrzenia w sprzęt ortopedyczny. Najczęściej jest to : temblak, podciąg gumowy na opadającą stopę, buty z podwyższoną cholewką, kule, balkoniki, itp. Aby nie dopuścić do porażenia nerwu łokciowego ucisku oraz zespołu bark-ręka (ograniczenie ruchomości w stawie barkowym, obrzęk dłoni i palców oraz bolesność palpacyjna barku i dłoni), objętego niedowładem ramienia nie należy pozostawiać bez podparcia.

Aby zmniejszyć spastyczność, oprócz odpowiednio dobranych ćwiczeń zaleca się powtarzalne rozciąganie mięśni poprzez ruchy o odpowiednim zakresie ruchu, masaż punktowy, masaż podwodny, leczenie ciepłem, krioterapie czy akupunkturę.

Przez cały czas trwania rehabilitacji kontrolujemy stan pacjenta, układ krążenia, ciśnienie. Unikamy ćwiczeń intensywnych, zwiększających ciśnienie. Czas trwania oraz intensywność ćwiczeń dostosowujemy indywidualnie do stanu pacjenta i jego tolerancji wysiłku.

Rehabilitacja mowy Chorych z afazją będącą następstwem udaru mózgu należy poddać ocenie, a następnie odpowiedniej terapii mowy prowadzonej przez logopedę.

Edukacja rodziny Niezbędna jest również terapia psychosocjalna obejmująca członków rodziny chorego, która powinna rozpocząć się już w okresie jego hospitalizacji. Ma ona na celu przygotować rodzinę do opieki nad chorym po jego powrocie do domu i udzielić niezbędnych instrukcji, jak postępować by go wspierać.

Psychoterapia Niektórzy pacjenci mogą nie akceptować upośledzenia funkcji i nie wykazywać chęci do współpracy podczas rehabilitacji. W takich wypadkach niezbędna jest pomoc psychologa.

Czas trwania rehabilitacji zależy przede wszystkim od tempa poprawy stanu pacjenta . Prawdopodobieństwo powrotu ruchu w porażonej kończynie jest największe w ciągu pierwszego miesiąca po udarze, natomiast po 6 miesiącach wyraźnie się zmniejsza. Z kolei ustępowanie zaburzeń mowy oraz powrót czynności życia codziennego i umiejętności zawodowych może trwać nawet do 2 lat. Ruchomość kończyny górnej powraca na ogół w mniejszym stopniu niż kończyny dolnej.

Warunkiem skutecznej rehabilitacji jest współpraca i zaangażowanie ze strony pacjenta, który musi rozumieć i wykazywać chęć do wykonywania ćwiczeń.

Udar niedokrwienny

niedokrwienie ogniskowe w wyniku którego dochodzi do zawału mózgu. Objawy mogą narastać stopniowo. Podział ze względu na patomechanizm:

-udar hemodynamiczny – n skutek spadku ciśnienia w krążeniu ogólnymi współistniejące zwężenie tętnicy doprowadzającej krew do mózgu

-udar zatorowy – najczęściej spowodowany zakrzepem sercopochodnym, lub skrzepliną powstającą przez blaszkę miażdżycową, powietrze dostające się do krążenia podczas zabiegów na klatce piersiowej,

-udar zatokowy – mały zawał mózgu zazwyczaj w strukturach głębokich, spowodowany chorobą małych naczyń lub zatorowością

Omów postępowanie u chorych z udarem niedokrwiennym:

3 dzień

- nie układamy pacjenta na chorych kończynach

- unika obciążenia okolic narażonych na ucisk (pięty i okolica krzyżowa)

- opisać odruchy napięcia mięśni i jej siły

- ćwiczenia codzienne prowadzone przez fizjoterapeutę

- sadzać na łóżku oraz fotelu z opuszczonymi nogami

- opisać panowanie nad wydalaniem

- określić ubytki porozumiewania się

- wprowadzić odpowiednią dietę

- ocenic domową sytuację socjalną pacjenta

4-6 dzień

- zajęcia na oddziale fizjoterapii

- przewożenie na oddział rehabilitacji na wózku

- ocenic zdolnośc chodzenia w poręczach

- nałożyc tamblat w przypadku podwichnięcia w stawie ramiennym

- usunąc założony na stałe cewnik celem oddawania moczu w określonych odstępach czasu

7-10 dzień

- nauka przesuwania się z łóżka na matę, z wózka na łóżko

- ćwiczenia poprzedzające chodzenie

- nauka wykonywania czynności codziennych

-ocena psychologiczna

-sposoby porozumiewania się

- logopeda i dietetyk wspólnie zajmują się zdolnością łykania

-nauka samodzielnego poruszania się na wózku

2-3 tydzień

- doskonalenie chodzenia (urządzenia pomocnicze)

- ocena warunków terapii w domu

- spotkanie z rodziną poświęcone omówieniu rokowań pacjenta

- przejście z sedesu przyłóżkowego do korzystania z łazienki

4-7 tydzień

- opanowanie przez członków rodziny pacjenta programu rehabilitacji domowej

- wyznaczenie pacjentowi sposobu przyjmowania leków

- samodzielne zabiegi pielęgnacyjne

- samodzielne przechodzenie na wózek i korzystanie z niego

- doprowadzenie do końca koniecznych zmian w łazience i w kuchni

- rozwiązanie problemu komunikowania się pacjenta z otoczeniem

8-12 tydzień

- obserwacje pacjenta w ambulatorium

- analiza stanu czynnościowego

- stałe omawianie kwestii związanych z bezpieczeństwem

- wznawianie lub modyfikacja wszystkich zaleceń terapeutycznych

- w razie potrzeby zapewnienie kontroli przez innych lekarzy

Etapy rehabilitacji:

1. Pozycje ułożeniowe,

2. Ćwiczenia bierne,

3. Ćwiczenia wspomagane,

4. Ćwiczenia czynne,

5. Ćwiczenia oporowe,

6. Pionizacja,

7. Reedukacja chodu,

8. Nauka czynności dnia codziennego,

9. Rehabilitacja ręki.

Różnice w postępowaniu fizjoterapeutycznym u chorych z udarem niedokrwiennym i udarem krwotocznym

`Postępowanie usprawniające w ogólnych zarysach prowadzone jest podobnie bez względu na etiologię uszkodzeń ogniskowych mózgu. Jednak należy pamiętać o tym, że w okresie poprawy, występują różnice dotyczące intensywności postępowania usprawniającego. Wdraża się ja wcześnie u chorych po zakrzepie tętnic móżgowych, jednakże po zatorach, a zwłaszcza wylewach identyfikacja usprawniania możliwa jest z reguły nie wcześniej niż w 4-5 tygodniu choroby. Ze względu na procesy regeneracyjne zachodzące w organizmie, układzie krążenia i stan chorego.

Podsumowując u chorych po udarze niedokrwiennym zaczynamy jak najwcześniej wprowadzać program rehabilitacyjny dla „udarowców”. Przy udrze krwotocznym początkowo mniejsza intensywność ćwiczeń.

Na koniec należy wspomnieć, że proces usprawniania jest żmudny i długotrwały, a o braku niezawodnego sposobu rehabilitacji świadczy olbrzymia liczba metod specjalistycznych usprawniania opartych na różnych koncepcjach terapeutycznych. Każda z tych metod ma jednak ograniczone możliwości i skuteczność, dlatego też często wykorzystuje się w usprawnianiu elementy różnych metod dobierając je indywidualnie do potrzeb chorego.