Urazy kolana

Sylwia Pawelec

Coraz większe eksploatowanie stawów, pewna moda
na uprawianie sportu oraz nadwaga powoduje coraz
częściej pojawiające się kontuzję kolan. Bardzo ważne
jest, aby nie lekceważyć nawet najdrobniejszych
urazów, gdyż może to spowodować coraz poważniejsze
konsekwencje. Leczenie takich zaniedbanych
przeciążeń może być bardzo trudne i długotrwałe.
Dlatego bez względu na uprawianą dyscyplinę sportu
należy dbać o prawidłowe wykonanie ruchu oraz
wzmacniać mięśnie w obrębie kolana. Najgorsza
sytuacja jest wtedy, gdy zabieramy się za wysiłek
fizyczny na poziomie znacznie przewyższającym nasze
przygotowanie i umiejętności. Nieprzygotowane
struktury ciała są narażone o wiele bardziej, gdyż nie
stanowią one odpowiedniej stabilizacji stawu.

Staw kolanowy

Staw kolanowy stanowi ruchome
połączenie dwóch największych kości
człowieka - piszczelowej i udowej.
Połączenie to polega na tym, że
wypukła główka kości udowej
"umieszczona" jest we wklęsłej
panewce kości piszczelowej. Panewka
stawowa jest utworzona przez 2
kłykcie i tzw. rzepkę. Powierzchnie
główki i panewki pokrywa gruba 3-4
mm chrząstka. Największa grubość
chrząstka osiąga na powierzchni
rzepki (5-6 mm), co ułatwia
amortyzację wstrząsów ciała podczas
biegu, czy skoków. Dla zabezpieczenia
poprawności ruchów - panewki mają
ruchome uzupełnienie w postaci
dwóch przesuwanych
półksiężycowatych pierścieni
włóknisto-chrzęstnych - tzw. łąkotek.  

Stabilność stawu kolanowego zapewniają cztery główne
więzadła spajające końce stawowe kości oraz 13 mięśni
działających na ten staw. Nie mniej pod wpływem nagłego
przeciążenia może nastąpić nadmierne skręcenie lub
wygięcie stawu i zarazem uszkodzenie układu więzadeł i
zaczepów mięśniowych stabilizujących jego ruchy. Jak
dotąd nie udaje się bowiem wynaleźć żadnych rozsądnych
zabezpieczeń zmniejszających zagrożenie kontuzją dla
wiązadeł krzyżowych stabilizujących ten staw. Tak się
nieszczęśliwie składa, że więzadeł krzyżowych nie można
chronić z prostych przyczyn biomechanicznych - kolano
stanowi bowiem tzw. koszmar inżyniera, gdyż ma się
swobodnie ruszać i jednocześnie być stabilne.

Dlaczego boli

Skręcenia kolana nabawiamy się najczęściej podczas
chodzenia, jazdy na rolkach, czy gry w piłkę, jeżeli
stąpniemy na nierówne podłoże, w czasie jazdy na
nartach, gdy unieruchomiona w bucie stopa
uniemożliwia przymusowy obrót całej nogi. Stłuczenia
kolana nabawiamy się uderzając o twarde podłoże
podczas upadku z roweru, deskorolki, czy gry w piłkę.
Ból spowodowany skręceniem stawu kolanowego jest
skutkiem m.in. naderwania więzadeł lub mięśni oraz
następującym wkrótce po tym obfitym wydzielaniem
mediatorów stanu zapalnego. Substancje tego typu
podrażniają receptory bólowe.

Diagnostyka

Po urazie należy odróżnić uszkodzenia kostne
od więzadłowych. O tych ostatnich świadczy
stwierdzona podczas badania niestabilność
stawu. Bezpośrednio po urazie diagnostykę
znacznie utrudniają dolegliwości bólowe,
odruchowe napięcie mięśniowe oraz krwiak.
Dlatego w wielu przypadkach niezbędne jest
wykonanie po kilku dniach powtórnego badania
klinicznego (często w znieczuleniu),
radiologicznego (klasyczne rtg, rezonans
magnetyczny i artroskopia).

Skręcenia stawu
kolanowego

Wyróżniamy 3 rodzaje skręceń:



Lekkie



Średnie



Ciężkie

Skręcenia stawu kolanowego

Objawy: ból samoistny oraz podczas
wykonywania ruchów, obrzęk stawu, krwiak
w stawie, upośledzenie funkcji kończyny.
Wskazane jest badanie RTG i USG
uszkodzonego stawu. W

niektórych

przypadkach konieczne jest wykonanie
badania rezonansem magnetycznym i lub za
pomocą artroskopii.

Diagnostyka

Zwykle lekarz 1 kontaktu zaleca zdjęcie RTG
skręconego kolana. Jednak niewielkie uszkodzenia
stawu kolanowego nie są widoczne na zdjęciu
rentgenowskim. Prawidłową diagnozę może postawić
tylko lekarz ortopeda po dokładnym badaniu
klinicznym, ewentualnie na podstawie ultrasonografii.
Najlepiej jeśli badanie jest wykonane w placówce
specjalistycznej, żeby ustrzec się błędu w odczycie,
co w przypadku stawów łatwo może się zdarzyć.
Niepodjęcie leczenia w przypadku poważnej kontuzji
prowadzi do niestabilności stawu kolanowego, co
może utrudnić lub wręcz uniemożliwiać chodzenie.

Leczenie

Leczenie skręcenia lekkiego może być leczone
zachowawczo.
Po niewielkim urazie nadwerężającym tylko więzadła
kolana można zastosować opatrunek unieruchamiający
staw kolanowy na okres od 2 do 4 tygodni. Stosuje się
specjalne ruchome wzmocnienia - stabilizatory stawu lub
unieruchamia się staw gipsem na 2-4 tygodnie. Ten
tradycyjny sposób, choć najtańszy - osłabia strukturę
stawu i wymaga dość długiej rehabilitacji. Po zdjęciu
gipsu, czy bardziej nowoczesnego opatrunku zaczyna się
proces rehabilitacji.

W przypadku poważnej kontuzji kolana
pojawia się - podstawowe pytanie - leczyć
zachowawczo, czy operować ? Obowiązkowy
rentgen, nie zawsze pozwala rozstrzygnąć ten
dylemat. Pozwala jednak wyróżnić
wspomniane wyżej trzy rodzaje skręceń -
lekkie, średnie i ciężkie i na wybranie
odpowiedniej do tego terapii.

Uszkodzenia
więzadeł kolana

Uszkodzenia więzadeł kolana

Są one wynikiem skręceń, mogą pojawiać się
równocześnie z uszkodzeniami innych okolic ciała w
wyniku tzw. urazów wielomiejscowych. Skutkiem
uszkodzenia więzadła często jest NIESTABILNOŚĆ kolana.
Niestabilność to stan, w którym kolano w wyniku urazu
posiada nadmierną ruchomość w stosunku do stanu
fizjologicznego. Ta nadmierna ruchomość może
występować w jednej lub w kilku płaszczyznach ciała.
Ilość możliwych płaszczyzn niestabilności zależy od tego
ile struktur więzadłowych zostanie uszkodzonych w
czasie urazu. Tzw. Bierne stabilizatory kolana czyli
więzadła z torebką stawową, zapewniają stabilność
stawu bez pracy mięsni.

W trakcie urazu kolana najczęściej ulega uszkodzeniu
więzadło poboczne przyśrodkowe, które zwykle goi się
samoistnie bez interwencji chirurga. Uszkodzenia
pozostałych więzadeł najczęściej wymagają leczenia
operacyjnego. Występują tzw. niestabilności proste
powstałe wskutek uszkodzenia jednego więzadła (tzw.
uszkodzenie "izolowane"), oraz niestabilności złożone,
powstałe w wyniku uszkodzenia dwóch, lub większej
liczby więzadeł kolana. Bardzo częste uszkodzenie
dotyczy więzadła krzyżowego przedniego (Ry.1.), dużo
rzadziej uszkodzeniu ulega więzadło krzyżowe tylne oraz
więzadło poboczne boczne oraz tzw. kompleks tylno
boczny w skład, którego wchodzą 3 więzadła.

Ryc.1
Obraz
artroskopowy

Uszkodzenie więzadła
krzyżowego przedniego

Ryc. 2
Obraz
artroskopowy

Więzadło po
rekonstrukcji

Istnieje też podział na "ostre" i przewlekłe niestabilności. "Ostra"
niestabilność to taka, która zostaje rozpoznana w krótkim czasie
po urazie t.j. do 4 tygodni. Po tym czasie niestabilność ostra staje
się przewlekłą. Jest to istotne zarówno dla chirurga jak i dla
zrozumienia swojej choroby przez pacjenta. Często właściwe
rozpoznanie niestabilności kolana natychmiast po urazie jest
rzeczą bardzo trudną a przy dużej bolesności, współistnieniu
krwiaka i braku możliwości natychmiastowego wykonania drogich
badań - wręcz niemożliwą do jednoznacznego ustalenia. Nie
rozpoznanie zaś uszkodzenia więzadeł często prowadzi do
przewlekłej niestabilności kolana, a w dalszym etapie do wtórnych
uszkodzeń pozostałych wewnętrznych struktur kolana. Występują
bardzo różne rodzaje objawów tzw. "niestabilnego kolana". Może
to być ciągłe uczucie niestabilności i niepewności kolana, mogą to
być bóle i wysięki. Często jedynym objawem są tzw. "częste
skręcenia" kolana. Przy niefortunnym postawieniu stopy na
nierównym terenie, lub przy uprawianiu sportu kolano
"ucieka„ powodując gwałtowny ,najczęściej bardzo bolesny
przeskok.

Leczenie

W zależności od objawów i rodzaju uszkodzeń chirurg
podejmuje różne decyzje terapeutyczne. Np. częściowe
uszkodzenie więzadła pobocznego przyśrodkowego –
można leczyć zachowawczo przez unieruchomienie i
odpowiednią rehabilitację. Jednak w przypadku całkowitego
rozerwania więzadło poboczne należy naprawić
chirurgicznie. Uszkodzenia kompleksu tylno-bocznego z
zasady leczy się operacyjnie. Inne podejście obowiązuje
przy uszkodzeniach więzadeł krzyżowych, gdzie możliwość
pierwotnej naprawy występuje sporadycznie. Najczęstszym
rozwiązaniem problemu niestabilności kolana wynikającej z
uszkodzenia więzadeł krzyżowych - jest odtworzenie
więzadła czyli jego rekonstrukcja.

Uszkodzenia
łąkotek

Uszkodzenia łąkotek

Łąkotki są to włóknisto-chrzęstne struktury, o kształcie
"miseczek„ czy kawałeczków podzielonej pomarańczy.
Dwie łąkotki występujące w kolanie tworzą zagłębienia
na których opierają się kuliste powierzchni estawowe
kłykci kości udowej. Łąkotka boczna jest bardziej
ruchoma i poddająca się ruchom stawu, łąkotka
przyśrodkowa jest mniej ruchoma i przez to bardziej
narażona na uszkodzenia przeciążeniowe ze strony
twardych , chrzęstno - kostnych elementów stawu.
Łąkotki ulegają uszkodzeniu z dwóch powodów. Pierwsza
grupa - to silne urazy skrętne kolana. Ten typ urazów
często występuje w sporcie i bywa połączony z
uszkodzeniami więzadeł i chrząstki stawowej kolana.

Druga grupa - to uszkodzenia o charakterze
przeciążeniowym lub zwyrodnieniowym. Tu do
uszkodzenia łąkotki dochodzi w wyniku sumujących
się przeciążeń, mikrourazów i zaburzeń chorobowych
w strukturze morfologicznej łąkotki. Tak więc nie
zawsze uszkodzenie łąkotki musi być poprzedzone
wyraźnym urazem skrętnym. Słowo "łąkotka" kojarzy
się z boiskiem, czy w ogóle ze sportem. Tymczasem
w doświadczeniu naszego ośrodka znaczny odsetek
pacjentów leczonych z powodu uszkodzeń łąkotek
stanowią panie i panowie w średnim i podeszłym
wieku.

Leczenie

Leczenie uszkodzonych łąkotek jest w zasadzie chirurgiczne.
W obecnej dobie rozwoju medycyny wszystkie zabiegi na
łąkotkach wykonuje się artroskopowo. ARTROSKOPIA jest mało
inwazyjną techniką używającą kamery wraz z niewielkim
układem optycznym, oraz mikronarzędzi. Do wnętrza stawu
chirurg dostaje się najczęściej przez dwa kilkumilimetrowe
nacięcia. Zabieg taki wykonuje się w znieczuleniu
wykonywanym przez anestezjologa. Chirurg wykonuje
operację obserwując obraz przekazywany z wnętrza stawu
przez kamerę. Uprzednio staw wypełnia się płynem
fizjologicznym. Umiejętnie wykonana artroskopia daje dużo
lepsze możliwości obserwacji struktur stawu kolanowego niż
wcześniej stosowane szerokie dojścia operacyjne. Umożliwia
również dużo większą precyzję w trakcie operacji.

Ryc. 3
Obraz
artroskopowy

Uszkodzenie łąkotki
przyśrodkowej typu
„rączka od wiadra”

Ryc. 4
Obraz
artroskopowy

Łąkotka zeszyta

Lezczenie

W przypadku uszkodzenia łąkotek możliwe są

następujące czynności chirurgiczne:



częściowe usunięcie uszkodzonej części łąkotki



naprawa czyli zeszycie uszkodzonej łąkotki przy
użyciu wchłanianych szwów, zszywek,
staplerów itd.



przeszczep łąkotki



proteza łąkotki.

Decyzję co do rodzaju zabiegu podejmuje chirurg

po wcześniejszym uzgodnieniu z pacjentem.

Ryc. 5
Obraz
artroskopowy

Pęknięcie łąkotki
przyśrodkowej w części
przedniej

Ryc. 6

Łąkotka naprawiona
(zeszyta)

Chondromolacja
rzepki

Chondromolacja rzepki

Znaczną grupę chorych stanowią dzieci i
młodzież, u których w wywiadzie brak
jednoznacznych urazów stawów kolanowych.
Bóle trwają niejednokrotnie przez wiele lat, z
czasem nasilają się uniemożliwiając ćwiczenia
sportowe a nawet dłuższe obciążenie,
chodzenie. Jest zadziwiające, że przy tak
wielkiej liczbie analogicznych przypadków jest
tak rzadko rozpoznawana prawdziwa przyczyna
w/w dolegliwości - chondromalacja rzepki
(rozmiękanie chrząstki stawowej rzepki)

Chondromolacja rzepki

Chrząstka stawowa rzepki jak każda tkanka chrzęstna w każdym
stawie powinna posiadać określone parametry dla ochrony
warstw głębiej leżących - tkanki podchrzęstnej, kostnej.
Chrząstka stawowa nie posiadając unerwienia obwodowego w
sposób mechaniczny chroni kość przed uciskiem, tarciem. W
przypadku chondromalacji, czyli rozmiękania chrząstki, nie
spełnia ona wymaganych warunków - sprężystości, twardości.
Zbyt miękka, popękana lub z ubytkami jest przyczyną
przenoszenia obciążeń głębiej - w warstwy unerwione, co
powoduje ból i często objawy stanu zapalnego kolana.

Brak prawidłowego leczenia prowadzi do bardzo wczesnych
zmian zwyrodnieniowych stawu kolanowego.

Leczenie

Skuteczną metodą leczenia chondromalacji rzepki jest:
artroskopia operacyjna stawu kolanowego.

Leczenie rozmiękania chrząstki stawowej rzepki stawu
kolanowego w naszej Klinice wykonywane jest
wyłącznie w znieczuleniu miejscowym. Zabieg trwa 20-
30 minut (punktowe wejście do stawu kolanowego pod
kontrolą artroskopu) i polega na usunięciu powierzchniowej
warstwy niewartościowej chrząstki rzepki. W bardzo częstych
przypadkach tzw. bocznego podwichnięcia rzepki stosuje się
przecięcie troczków bocznych rzepki pozwalając na bardziej
prawidłowe centralne ustawienie rzepki oraz mniejsze jej
przyparcie do kości udowej. Zaraz po zabiegu pacjent wraca
do domu. Często stosuje się stabilizator rzepki.

Rehabilitacja po zabiegach
operacyjnych i artroskopii

Rehabilitacja

Artroskopia umożliwia optymalną – czyli
natychmiastową rehabilitację. Jest to bardzo
istotne przy uszkodzeniu stawu kolanowego i
jego więzadeł. Ma ona na celu uzyskanie
prawidłowego zakresu ruchu i siły mięśniowej,
a także wspomaga regenerację stawu. Toteż
im szybciej można podjąć po operacji
ćwiczenia rehabilitacyjne – tym dochodzenie
do zdrowia jest krótsze i bardziej efektywne.

Przygotowanie do rehabilitacji

Przygotowanie polega na zmniejszeniu stanu zapalnego i
przyśpieszeniu wchłaniania się wysięków surowiczych i zapalnych
w kolanie. W tym celu w klinikach stosuje się kompleks metod
wspomagających: krioterapię, czyli ochładzanie kolana do
temperatury, 5 C (10-15 minut, kilka razy dziennie), co ściąga
naczynia krwionośne i zmniejsza wysięk i ból. Alternatywą jest
ochładzanie kolana do temperatury - 40 C. Stosowana jest
również fizykoterapia polem magnetycznym, co przyśpiesza
procesy gojenia i zmniejsza ból.

Najważniejszym jednak elementem rehabilitacji jest LECZENIE
RUCHEM. Ruch w rehabilitacji stawu jest zbawienny. Zwiększa
dopływ krwi do chrząstki i wydzielanie odżywczych płynów
stawowych. Dzięki temu szybciej regeneruje się chrząstka, goją
uszkodzone więzadła.

Metody rehabilitacji ruchem

Ćwiczenia rehabilitacyjne polegają na wykonywaniu specjalnych
figur ruchowych kończyny – są to tzw. bierne ćwiczenia ruchowe
stawów. Forma i zakres ruchu nogi może być „ustawiana” i
manipulowana niezawodnymi rękami fizykoterapeutów. Ruchy
ćwiczebne mogą być też sterowane komputerowo przy pomocy
specjalnych inteligentnych urządzeń – tzw. szyn
rehabilitacyjnych. Szyny te są niekiedy bardzo skomplikowanymi
urządzeniami sterowanych komputerowo, z mechanicznym
napędem elektrycznym. Służą ciągłej i biernej mobilizacji stawu.
Ponadto stosuje się różne ćwiczenia usprawniające, a szczególnie
izometryczne, dzięki którym pacjent odzyskuje siłę mięśniową.
Tego typu leczenie ruchem ( kinezyterapeutyczne) jest
wspomagane fizykoterapią: polem magnetycznym lub innymi
zabiegami o działaniu przeciwzapalnym i przeciwbólowym.

Artroskopia

Stabilizatory stawu kolanowego

Dziękuję za uwagę

Bibliografia

1.

Podstawy ortopedii i traumatologii, T. Żuk, A.
Dziak, A. Gusta, wyd. PZWL, Warszawa 1980

2.

Urazowe uszkodzenia kolana, W. M. Kuś,
wyd. PZWL, Warszawa 1984

3.

Urazy stawu kolanowego, A. Solecki,
www.lukasza.pl