Ubezpieczenie

chorobowe

Wykład III

Podstawa prawna ubezpieczeń

chorobowych

• Ustawa z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych

z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i

macierzyństwa( T.j. Dz.U. z 2014 r. poz. 159),( zwana dalej

„ustawą o ubezpieczeniu chorobowym”

• Ustawa z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń

społecznych ( T.j. Dz.U. z 2015 r. , poz. 121 ze zm.) ( zwana dalej

„ ustawą systemową”)

Przedmiot ubezpieczenia

chorobowego

• Przedmiotem ubezpieczenia chorobowego jest

ryzyko

ubezpieczeniowe w postaci czasowej ( przejściowej) niezdolności

do wykonywania pracy

( ryzyko socjalne w zakresie ubezpieczeń

społecznych)

Podleganie ubezpieczeniu

chorobowemu

• Warunki podlegania ubezpieczeniu określone w art. 11 „ustawy

systemowej”:

• - obowiązkowo

podlegają: pracownicy, członkowie rolniczych

spółdzielni produkcyjnych i spółdzielni kółek rolniczych, osoby

odbywające służbę zastępczą;

• - na wniosek

( dobrowolnie): osoby objęte obowiązkowo

ubezpieczeniem emerytalno-rentowym, wykonujące pracę

nakładczą, osoby wykonujące prace na podstawie umowy

agencyjnej lub umowy zlecenia albo innej umowy o świadczenie

usług do której stosuje się ( zgodnie z k.c.) przepisy dotyczące

zlecenia…

Podleganie ubezpieczeniu…

• … oraz osoby z nimi współpracujące, osoby prowadzące

działalność pozarolniczą oraz osoby z nimi współpracujące, osoby

wykonujące odpłatnie pracę na podstawie skierowania do pracy

w czasie odbywania kary pozbawienia wolności lub

tymczasowego aresztowania oraz duchowni;

( wyjaśnienie pojęć: pracownika, członka spółdzielni produkcyjnej i
spółdzielni kółek rolniczych, osoby wykonującej pracę nakładcza,
duchownego czy osoby prowadzącej działalność pozarolniczą
znajduje się w art. 8 „ ustawy systemowej”)

Zasady podlegania ubezpieczeniu chorobowemu

• Nie można przystąpić do ubezpieczenia chorobowego:
• -nie będąc objętym ubezpieczeniem emerytalno-rentowym,
• - jeżeli nie zezwala na to ustawa ( „dobrowolność” ubezpieczenia

oznacza wyłącznie to, że można, ale nie trzeba składać wniosku

pod warunkiem, ze ustawodawca zezwolił określonej kategorii

osób na objęcie ubezpieczeniem chorobowym)

Zasady podlegania ubezpieczeniu

chorobowemu

• Podlegają ubezpieczeniu chorobowemu :
• -pracownicy : od dnia nawiązania stosunku pracy do dnia ustania

stosunku pracy,

• -osoby wykonujące pracę nakładczą: od dnia rozpoczęcia

wykonywania pracy do dnia zakończenia jej wykonywania,

• - członkowie spółdzielni: od dnia rozpoczęcia pracy do dnia

zakończenia jej wykonywania,

• -osoby objęte dobrowolnym ubezpieczeniem: od dnia

wskazanego we wniosku, nie wcześniej jednak niż od daty

zgłoszenia wniosku do dnia zaprzestania wykonywania tej

działalności,

Składka na ubezpieczenie

chorobowe

• Wysokość ( stopy procentowe )składek określa art. 22 „ustawy

systemowej” ; na ubezpieczenie chorobowe stopa procentowa

wynosi 2,45% podstawy wymiaru

Rodzaje świadczeń

•1. zasiłek chorobowy
•2. świadczenie rehabilitacyjne
•3. zasiłek wyrównawczy,
•4. zasiłek macierzyński
•5. zasiłek opiekuńczy

Zasiłek chorobowy

•Przysługuje po 30 dniach nieprzerwanego

ubezpieczenia chorobowego ( jeżeli ubezpieczony

podlega temu ubezpieczeniu obowiązkowo_) bądź po

upływie 90 dni ubezpieczenia ( w przypadku

ubezpieczenia na wniosek) -tzw. okres wyczekiwania

•Do okresów ubezpieczenia wlicza się poprzednie okresy

ubezpieczenia chorobowego, pod warunkiem, że

przerwa między nimi nie przekroczył 30 dni lub była

spowodowana urlopem wychowawczym , urlopem

bezpłatnym albo odbywaniem czynnej służby przez

żołnierza niezawodowego

Zasiłek chorobowy

•Prawo do zasiłku przysługuje od pierwszego dnia ubezpieczenia

chorobowego:

•- absolwentom szkół lub szkół wyższych, którzy zostali objęci

ubezpieczeniem chorobowym lub przystąpili do ubezpieczenia w ciągu 90

dni od dnia ukończenia szkoły lub uzyskania dyplomu ukończenia studiów

wyższych,

•-jeżeli niezdolność do pracy była spowodowana została wypadkiem w

drodze do lub z pracy,

•-ubezpieczonym obowiązkowo, którzy mają uprzedni, co najmniej 10-letni

okres obowiązkowego ubezpieczenia,

•-posłom i senatorom, którzy przystąpili do ubezpieczenia chorobowego w

ciągu 90 dni od ukończenia kadencji,

•-kobietom w ciąży;

Zasiłek chorobowy

•Zasiłek chorobowy przysługuje również w przypadku

niemożności wykonywania pracy w związku z:

•-wydaniem decyzji przez właściwy organ uprawniony

na podstawie przepisów o zapobieganiu i zwalczaniu

zakażeń i chorób zakaźnych,

•-przebywaniem w stacjonarnym zakładzie lecznictwa

odwykowego w celu leczenia uzależnienia

alkoholowego, środków odurzających lub substancji

psychotropowych,

•-poddaniem się niezbędnym badaniom lekarskim

przewidzianym dla dawców komórek, tkanek i

narządów;

Zasiłek chorobowy

•Prawo do zasiłku przysługuje – po spełnieniu kryteriów -:
•- w ciągu trwania ubezpieczenia chorobowego, od momentu

powstania tytułu ubezpieczenia obowiązkowego do momentu

ustania tytułu ubezpieczenia, a w przypadku ubezpieczenia na

wniosek ( wg. ogólnych zasad) ,

•-zasiłek przysługuje również osobie, która stała się niezdolna do

pracy po ustaniu tytułu ubezpieczenia, jeżeli niezdolność do pracy

trwała bez przerwy co najmniej 30 dni i powstała: - nie później niż

w ciągu 14 dni od ustania tytułu ubezpieczenia chorobowego; - nie

później niż w ciągu 3 miesięcy – w razie choroby zakaźnej , której

okres wylęgania jest dłuższy niż 14 dni, lub innej choroby, której

objawy ujawniają się po okresie dłuższym niż 14 dni;

Zasiłek chorobowy- okres pobierania zasiłku

• Zasiłek chorobowy przysługuje przez okres trwania niezdolności,

nie dłużej, niż:

• -182 dni,
• -270 dni, jeżeli niezdolność do pracy spowodowana została

gruźlicą lub występuje w czasie ciąży;

• Do „okresu zasiłkowego” wlicza się wszystkie okresy

nieprzerwanej niezdolności do pracy, jak również okresy

niemożności wykonywania pracy na podstawach wskazanych w

ustawie; do okresu zasiłkowego wlicza się okresy poprzedniej

niezdolności do pracy spowodowanej tą samą chorobą , jeżeli

przerwa miedzy ustaniem poprzedniej a powstaniem ponownej

niezdolności nie przekraczała 60 dni;

Zasiłek chorobowy - wysokość

• Miesięczny zasiłek chorobowy wynosi:
• -80% podstawy wymiaru,
• -70% podstawy wymiaru, za okres pobytu w szpitalu,
• -80% podstawy wymiaru za okres pobytu w szpitalu od 15 do 33

dnia niezdolności do pracy w roku kalendarzowym, w przypadku

osoby, która ukończyła 50 lat,

• -100% podstawy wymiaru jeżeli niezdolność do pracy: - przypada w

okresie ciąży, - powstała wskutek poddania się badaniom lekarskim

przewidzianym dla kandydatów na dawców komórek, tkanek i

narządów, - powstała wskutek poddania się zabiegowi pobrania

komórek, tkanek, narządów, - wskutek wypadku w drodze do/z

pracy;

Zasiłek chorobowy – wyłączenie prawa do

zasiłku

•1. Przepisy określające brak prawa do zasiłku chorobowego
•2. Przepisy określające utratę prawa do zasiłku ( rodzaj sankcji)
•Ad.1
•Prawo do zasiłku nie przysługuje:
•-w przypadku nie spełnienia kryterium okresu wyczekiwania,
•-po wyczerpaniu okresu zasiłkowego,
•-w przypadku zachowania prawa do wynagrodzenia w czasie choroby na

podstawie odrębnych przepisów,

•-za okresy niezdolności przypadające w czasie niewykonywania pracy

( urlopu bezpłatnego, wychowawczego, tymczasowego aresztowania,

odbywania kary pozbawienia wolności, chyba, że osoba odpłatnie

wykonuje pracę),

Zasiłek chorobowy - wyłączenie prawa….

• Zasiłek nie przysługuje za okres pierwszych 5 dni niezdolności

do pracy, jeżeli niezdolność spowodowana została nadużyciem

alkoholu;

• Zasiłek chorobowy z tytułu niezdolności do pracy powstałej w

czasie trwania ubezpieczenia chorobowego, jak i z tytułu

niezdolności do pracy powstałej po ustaniu tytułu ubezpieczenia

nie przysługuje za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia

chorobowego, jeżeli osoba niezdolna do pracy:

• -ma ustalone prawo do emerytury lub renty z tytułu niezdolności

do pracy,

Zasiłek chorobowy – wyłączenie prawa do

zasiłku

• -kontynuuje działalność zarobkową lub podjęła działalność

zarobkową stanowiącą tytuł do objęcia obowiązkowo lub

dobrowolnie ubezpieczeniem chorobowym albo zapewniającą

prawo do świadczeń za okres niezdolności do pracy z powodu

choroby,

• -nie nabyła prawa do zasiłku w czasie ubezpieczenia,
• -jest uprawniona do zasiłku dla bezrobotnych, zasiłku

przedemerytalnego, świadczenia przedemerytalnego lub

nauczycielskiego, świadczenia kompensacyjnego,

• -podlega obowiązkowo ubezpieczeniu społecznemu rolników,

Zasiłek chorobowy - wyłączenie

prawa….

• Ad.2) Utrata prawa do zasiłku przez ubezpieczonego, który:
• -będąc odsunięty od pracy z powodu nosicielstwa zarazków choroby

zakaźnej nie podjął zaproponowanej przez pracodawcę innej pracy

niezabronionej, odpowiadającej jego kwalifikacjom lub możliwej do

wykonywania po przeszkoleniu,

• -dopuścił się umyślnego przestępstwa lub wykroczenia będącego

przyczyną niezdolności do pracy,( okoliczności stwierdza się na

podstawie prawomocnego orzeczenia sądu),

• -w okresie orzeczonej niezdolności do pracy wykonuje pracę

zarobkową lub wykorzystuje zwolnienie w sposób niezgodny z jego

celem,

• -w przypadku sfałszowania zaświadczenia

Świadczenie rehabilitacyjne

• Przysługuje ubezpieczonemu po wyczerpaniu zasiłku

chorobowego, jeśli jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze

leczenie lub rehabilitacja rokują odzyskanie zdolności do

wykonywania pracy; o okolicznościach stanowiących podstawę

do przyznania świadczenia orzeka lekarz orzecznik ZUS;

• Świadczenie rehabilitacyjne przysługuje przez czas niezbędny

do przywrócenia zdolności do wykonywania pracy, nie dłużej niż

przez 12 miesięcy; świadczenie nie przysługuje w przypadku

posiadania przez ubezpieczonego prawa do świadczeń

ubezpieczeniowych ( emerytury lub renty), zasiłku dla

bezrobotnych, zasiłku przedemerytalnego, świadczenia

przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia

kompensacyjnego oraz w przypadku przyznania urlopu dla

poratowania zdrowia;

Świadczenie rehabilitacyjne – wysokość

świadczenia

• Świadczenie wynosi:
• - 90% podstawy wymiaru zasiłku chorobowego za pierwsze 3

miesiące,

• -75% podstawy – za pozostały okres,
• -100% podstawy wymiaru, jeżeli niezdolność do pracy przypada

w okresie ciąży;

• Świadczenia rehabilitacyjne stanowią 05 do 1% świadczeń

wypłacanych z ubezpieczenia chorobowego;

Zasiłek wyrównawczy

• Zasiłek wyrównawczy przysługuje ubezpieczonemu będącemu

pracownikiem ze zmniejszoną sprawnością do pracy, wykonującemu

pracę w zakładowym lub międzyzakładowym ośrodku rehabilitacji

zawodowej bądź u pracodawcy na wyodrębnionym stanowisku,

jeżeli jego miesięczne wynagrodzenie ( osiągane podczas

rehabilitacji) jest niższe od jego przeciętnego miesięcznego

wynagrodzenia wypłaconego za okres 12 miesięcy poprzedzających

miesiąc, w którym powstało prawo do świadczenia; Zasiłek stanowi

różnicę między przeciętnym wynagrodzeniem pracownika a

wynagrodzeniem osiąganym w warunkach rehabilitacji;

• O potrzebie przeprowadzenia rehabilitacji orzeka wojewódzki

ośrodek medycyny pracy lub lekarz orzecznik ZUS;

Zasiłek wyrównawczy

• Zasiłek wyrównawczy:
• - przysługuje przez okres rehabilitacji zawodowej,
• -ustaje z dniem zakończenia rehabilitacji bądź jeżeli z uwagi na

stan zdrowia rehabilitacja zawodowa stała się niecelowa;

• W praktyce ZUS zasiłek wyrównawczy nie jest rejestrowany w

statystykach;

Zasiłek macierzyński

• Charakter prawny zasiłku macierzyńskiego:
• - świadczenie przysługujące w przypadku wystąpienia ryzyka w postaci

niemożności wykonywania pracy w związku z przyjściem na świat dziecka,

• - warunkiem nabycia prawa do zasiłku macierzyńskiego jest urodzenie

dziecka w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego albo w okresie urlopu

wychowawczego, bądź przyjęcie na wychowanie w celu przysposobienia albo

w ramach rodziny zastępczej ( z wyjątkiem rodziny zastępczej zawodowej)

( art.29);

• Zasiłek macierzyński przysługuje również w razie urodzenia dziecka po

ustaniu ubezpieczenia chorobowego, jeżeli ubezpieczenie to ustało w

okresie ciąży: -wskutek upadłości lub likwidacji pracodawcy, -z naruszeniem

przepisów prawa, stwierdzonym prawomocnym wyrokiem; w takim

przypadku zasiłek przysługuje za okres odpowiadający części urlopu

macierzyńskiego, który przypada po porodzie;…

Zasiłek macierzyński…

• Po ustaniu ubezpieczenia zasiłek przysługuje także pracownicy

zatrudnionej na podstawie umowy o pracę na czas określony lub

na czas wykonania określonej pracy, z którą umowa o pracę

została przedłużona do dnia porodu ( przepis wchodzi w życie z

dniem 22.01.2016);

• Natomiast pracownicy, z którą rozwiązano stosunek pracy w

okresie ciąży z powodu ogłoszenia upadłości lub likwidacji

pracodawcy i której nie zapewniono innego zatrudnienia,

przysługuje do dnia porodu zasiłek w wysokości zasiłku

macierzyńskiego;

Zasiłek macierzyński…

• Zasiłek przysługuje przez okres określonego przepisami Kodeksu

pracy urlopu macierzyńskiego, dodatkowego urlopu

macierzyńskiego, urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego

oraz dodatkowego urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego

oraz urlopu rodzicielskiego;

• Zasiłek macierzyński przysługuje również ubezpieczonemu ojcu

dziecka przez okres ustalony przepisami k.p. jako okres urlopu

macierzyńskiego, okres dodatkowego urlopu macierzyńskiego,

okres urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego, okres

dodatkowego urlopu macierzyńskiego lub okres urlopu

rodzicielskiego przysługującego pracownikowi –ojcu,

wychowującemu dziecko;

Zasiłek macierzyński…

• Prawo do zasiłku przysługuje matce dziecka, a w razie śmierci

ubezpieczonej bądź porzucenia dziecka – ubezpieczonemu ojcu

dziecka lub innemu członkowi najbliższej rodziny, jeżeli przerywa

zatrudnienie w celu sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem;

świadczenie przysługuje wówczas przez okres odpowiadający

okresowi, który pozostał od dnia zgonu matki, albo porzucenia przez

nią dziecka, do końca okresu urlopu macierzyńskiego, dodatkowego

urlopu albo urlopu rodzicielskiego;

• Ojcu dziecka przysługuje zasiłek macierzyński także w przypadku

skrócenia pobierania zasiłku , po wykorzystaniu co najmniej 14

tygodni, pod warunkiem ,że ojciec uzyskał prawo do urlopu

macierzyńskiego bądź przerwał działalność zarobkową w celu

sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem

Zasiłek macierzyński…

• W przypadku, gdy matka legitymuje się orzeczeniem o

niezdolności do samodzielnej egzystencji i stan jej zdrowia

uniemożliwia jej sprawowanie osobistej opieki na dzieckiem,

zasiłek macierzyński przysługuje ubezpieczonemu ojcu dziecka

albo innemu ubezpieczonemu członkowi najbliższej rodziny

przez okres urlopu macierzyńskiego oraz inne okresy urlopu

związanego z macierzyństwem.

Zasiłek macierzyński…

• Zasiłek przysługuje także ubezpieczonemu –ojcu dziecka przez

okres ustalony przepisami Kp jako okres urlopu

macierzyńskiego, dodatkowego urlopu macierzyńskiego, urlopu

na warunkach urlopu macierzyńskiego praz dodatkowego urlopu

na warunkach urlopu macierzyńskiego czy rodzicielskiego

przysługującego pracownikowi -ojcu wychowującemu dziecko;

Zasiłek macierzyński…

• Miesięczny zasiłek macierzyński za okres urlopu

macierzyńskiego , dodatkowego urlopu macierzyńskiego, urlopu

na warunkach urlopu macierzyńskiego, dodatkowego urlopu na

warunkach urlopu macierzyńskiego oraz okres urlopu

ojcowskiego wynosi 100% podstawy wymiaru

• Wysokość zasiłku macierzyńskiego pomniejsza się

proporcjonalnie do wymiaru czasu pracy, w którym pracownik

łączy korzystanie z dodatkowego urlopu macierzyńskiego,

dodatkowego urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego lub

urlopu rodzicielskiego z wykonywaniem pracy

• Miesięczny zasiłek macierzyński za okres ustalony jako okres

urlopu rodzicielskiego wynosi 60% podstawy wymiaru

Zasiłek macierzyński…

• Miesięczny zasiłek macierzyński, m.in. w przypadku.:
• -ubezpieczonej będącej pracownicą, która złożyła wniosek o wypłatę zasiłku

macierzyńskiego za okres odpowiadający dodatkowemu urlopowi

macierzyńskiemu w pełnym wymiarze,

• -ubezpieczonemu nie będącemu pracownikiem, który złożył wniosek o wypłatę

zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi dodatkowego urlopu

na warunkach urlopu macierzyńskiego w pełnym wymiarze…

wynosi 80% podstawy wymiaru za cały okres ( art.31 ust.3).
W przypadku, gdy miesięczna kwota zasiłku macierzyńskiego pomniejszonego o
zaliczkę na podatek dochodowy jest niższa, niż kwota świadczenia rodzicielskiego
z ustawy o świadczeniach rodzinnych, kwotę zasiłku podwyższa się do wysokości
świadczenia rodzicielskiego; podwyższenie finansowane jest z budżetu państwa;

Zasiłek macierzyński…

• W przypadku rezygnacji z zasiłku macierzyńskiego za okres

odpowiadający okresowi dodatkowego urlopu macierzyńskiego w

pełnym wymiarze lub jego części albo okresowi dodatkowego

urlopu/…/ przysługuje jednorazowe wyrównanie pobranego

zasiłku macierzyńskiego do 100% podstawy wymiaru, pod

warunkiem niepobrania zasiłków za okres odpowiadający tym

okresom

Zasiłek opiekuńczy

• Zasiłek opiekuńczy przysługuje ubezpieczonemu w związku z

koniecznością :

• - opieki na dzieckiem,
• - opieki nad członkiem rodziny

Zasiłek opiekuńczy…

•-

Przysługuje z powodu sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem

w wieku do lat 8, w przypadku:

• -nieprzewidywanego zamknięcia żłobka, przedszkola lub szkoły do

których dziecko uczęszcza, choroby niani, z którą rodzice zawarli

umowę uaktywniającą na podstawie ustawy z 4 lutego 2011 r. o

opiece nad dziećmi w wieku do lat 3 (T.j. Dz.U. z 2013, poz.1457 ze

zm.) lub dziennego opiekuna sprawującego opiekę nad dzieckiem,

• -z powodu choroby małżonka stale opiekującego się dzieckiem, jeżeli

poród lub choroba uniemożliwiają sprawowanie opieki,

• - z powodu pobytu małżonka ubezpieczonego stale opiekującego się

dzieckiem w stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej albo

przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego

Zasiłek opiekuńczy…

• Zasiłek przysługuje również z tytułu konieczności sprawowania

bezpośredniej opieki nad :

• -chorym dzieckiem do ukończenia 14 roku życia,
• - innym członkiem rodziny
• Za członka rodziny uważa się: małżonka, rodziców, teściów,

dziadków, wnuki, rodzeństwo, dzieci po ukończeniu 14 roku życia

pod warunkiem pozostawania we wspólnym gospodarstwie

domowym z ubezpieczonym w okresie sprawowania opieki,

• Za dzieci uważa się dzieci własne ubezpieczonego lub jego

małżonka, dzieci przysposobione oraz dzieci przyjęte na

utrzymanie i wychowanie;

Zasiłek opiekuńczy

• W przypadku , gdy pracownik – ojciec dziecka ( bądź inny

członek rodziny) wychowujący dziecko , przerywa zatrudnienie

lub inną działalność zarobkowa w celu sprawowania osobistej

opieki nad dzieckiem w związku z sytuacją opisaną w art. 180 §

6¹ i § 8 k.p. I przysługuje prawo do części urlopu

macierzyńskiego , nabywa prawo do dodatkowego zasiłku

opiekuńczego w wymiarze do 8 tygodni;

Zasiłek opiekuńczy…

• Zasiłek nie przysługuje, jeżeli poza ubezpieczonym są inni

członkowie rodziny pozostający we wspólnym gospodarstwie

domowym, mogący zapewnić opiekę dziecku lub innemu

członkowi rodziny.

• Nie dotyczy to opieki nad chorym dzieckiem do 2 lat.

Zasiłek opiekuńczy- charakter prawny

• Zasiłek jest jednym ze świadczeń ubezpieczeniowych,
• W całości finansowany jest z FUS nawet, gdy wypłaca go

pracodawca,

• Zasiłek należy do świadczeń krótkookresowych ( wypłacany

jednorazowo bądź przez krótki okres czasu,

• -celem jest zastąpienie wynagrodzenia, które nie może być

wypłacane przez pracodawcę z powodu niewykonywania pracy,

• -zasiłek przysługuje bez względu na spełnienie warunku okresu

wyczekiwania

Zasiłek opiekuńczy…

• Zasiłek przysługuje przez okres zwolnienia z wykonywania pracy

z powodu konieczności sprawowania osobistej opieki, nie dłużej,

niż:

• - 60 dni kalendarzowych, jeżeli opieka sprawowana jest nad

dziećmi,

• - 14 dni w roku kalendarzowym, jeżeli opieka sprawowana jest

nad innymi członkami rodziny;

• Łączny okres pobierania zasiłku: 60 dni;

• Wysokość zasiłku wynosi 80% podstawy wymiaru zasiłku.

Postępowanie w sprawach świadczeń z

ubezpieczenia chorobowego

• 1. Podstawę do wypłaty świadczeń stanowi potwierdzona przez

uprawnionego lekarza niezdolność do wykonywania pracy z powodu choroby,

konieczności osobistego sprawowania opieki nad chorym członkiem rodziny,

pobytu w stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej , w formie określonej

przepisami ( zaświadczenia lekarskie albo wydruk zaświadczenia

lekarskiego);

• Od 1.01.2016 r.:
• - zaświadczenie lekarskie jest wystawiane w formie dokumentu

elektronicznego uwierzytelnionego z wykorzystaniem kwalifikowanego

certyfikatu lub profilu zaufanego ePUAP, zgodnie z wzorem ustalonym

przepisami, za pośrednictwem systemu teleinformatycznego udostępnionego

bezpłatnie przez ZUS;

• Wystawiający zaświadczenie przekazuje je na elektroniczną skrzynkę

podawczą ZUS;

Postępowanie w sprawach świadczeń…

• Jeżeli przekazanie zaświadczenia lekarskiego do ZUS nie jest

możliwe w terminie najpóźniej 3 dni, wystawiający zaświadczenie

lekarskie przekazuje je najpóźniej w terminie 3 dni roboczych od

ustania przyczyn uniemożliwiających przekazanie zaświadczenia,

• Zaświadczenie przekazywane jest płatnikowi posiadającemu tzw.

”profil informacyjny płatnika składek”, bez informacji o numerze

statystycznym choroby,

• W przypadku, gdy płatnik nie posiada „profilu informacyjnego”

oraz na żądanie ubezpieczonego, a także, gdy wystawienie

zaświadczenia nie jest możliwe, wystawiający zaświadczenie

przekazuje ubezpieczonemu wydruk wystawionego

zaświadczenia, opatrzony jego podpisem i pieczątką,

Postępowanie w sprawach świadczeń…

• Zaświadczenie zawiera :
• -identyfikator i datę wystawienia zaświadczenia,
• -dane identyfikujące ubezpieczonego,
• -dane płatnika składek,
• -dane lekarza wystawiającego zaświadczenie,
• -okres orzeczonej czasowej niezdolności do pracy,
• -informacje o okolicznościach mających wpływ na prawo do zasiłku (kod w

oparciu o art.57 ust.1)),

• -wskazania lekarskie,
• -okres zwolnienia z powodu konieczności sprawowania osobistej opieki nad

członkiem rodziny, datę urodzenia tego członka rodziny i stopień

pokrewieństwa lub powinowactwa,…

Postępowanie w sprawach świadczeń…

• …numer statystyczny choroby,
• -oznaczenie instytucji, w której ubezpieczony został zgłoszony do

ubezpieczenia,

Funkcje zaświadczenia lekarskiego

• Zaświadczenie lekarskie pełni potrójną rolę:
• - w płaszczyźnie stosunku pracy: uzasadnia zwolnienie z

wykonywania pracy przez pracownika i usprawiedliwia jego

nieobecność,

• -w płaszczyźnie stosunku ubezpieczenia społecznego powoduje

powstanie prawa do zasiłku ubezpieczeniowego,

• -zawiesza prawo pracodawcy do rozwiązania stosunku pracy

Postępowanie w sprawach świadczeń z

ubezpieczenia chorobowego

• Zasiłki wypłaca się osobie, której zasiłki przysługują, bądź

osobom uprawnionym do podjęcia wynagrodzenia,

• Wypłatę zasiłku wstrzymuje się, jeśli prawo do zasiłku ustało

bądź w ogóle nie istniało;

Postępowanie w sprawach świadczeń z

ubezpieczenia chorobowego

• Zaświadczenie lekarskie stanowi podstawę orzekania o

wysokości zasiłków i ich wypłaty;

• Prawo do zasiłków ustala i zasiłki wypłaca:
-płatnik składek na ubezpieczenie chorobowe , którzy zgłaszają
do ubezpieczenia powyżej 20 ubezpieczonych,
- ZUS:= ubezpieczonym, których płatnicy składek zgłaszają do
ubezpieczenia nie więcej niż 20 ubezpieczonych,
= ubezpieczonym prowadzącym działalność pozarolniczą i
osobom z nimi współpracującym,

Postępowanie w sprawach świadczeń z

ubezpieczenia chorobowego- zasiłek chorobowy

=ubezpieczonym będącym duchownymi,
=osobom uprawnionym do zasiłków za okres po ustaniu
ubezpieczenia,
= ubezpieczonym podlegającym ubezpieczeniu chorobowemu w
Polsce z tytułu zatrudnienia u pracodawcy zagranicznego

;