Podstawowe informacje dot. ubezpieczenia chorobowego

1. Informacje wstępne

W obowiązującym od stycznia 1999 r. polskim systemie ubezpieczeń społecznych wyodrębniono cztery rodzaje ubezpieczeń:

- ubezpieczenie emerytalne,

- ubezpieczenie rentowe,

-ubezpieczenie w razie choroby i macierzyństwa (zwane dalej ubezpieczeniem chorobowym),

- ubezpieczenie z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (zwane ubezpieczeniem

wypadkowym).

Każde z w/w opiera się na innych zasadach finansowania i przyznawania świadczeń. Mają jednak cechy wspólne, są to normy ogólne, zawierające wspólne dla w/w rodzajów ubezpieczeń społecznych postanowienia - te normy ogólne określa ustawa z 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2007 Nr 11, poz. 74 z późn. zm.) zwana dalej Ustawą Systemową.

Ustawa Systemowa reguluje fundamentalne kwestie np. zasady podlegania ubezpieczeniom społecznym, zasady ustalania składek ubezpieczeniowych i podstawy ich wymiaru, tryb zgłoszeń do ubezpieczenia społecznego, zasady rozliczania składek i świadczeń.

Rodzaje świadczeń z ubezpieczeń społecznych, warunki nabywania prawa do nich oraz zasady i tryb ich przyznawania określają odrębne przepisy.

Źródła prawa w odniesieniu do ubezpieczenia chorobowego:

• Ustawa z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. z 2005 Nr 31, poz. 267 z późn. zm.) zwana dalej Ustawą.

• art. 92 Kodeksu pracy

• poszczególne ustawy gwarantujące specjalne uprawnienia niektórym grupom pracowników dotyczy to np. nauczycieli akademickich, pracowników naukowych Polskiej Akademii Nauki oraz jednostek badawczo-rozwojowych, także sędziów i prokuratorów.

Zakres podmiotowy ubezpieczenia chorobowego:

• obowiązkiem ubezpieczenia chorobowego objęci są wszyscy pracownicy z wyjątkiem sędziów i prokuratorów oraz członkowie rolniczych spółdzielni produkcyjnych i spółdzielni kółek rolniczych.

• nie podlegają ubezpieczeniom społecznym, mimo zatrudnienia na podstawie umowy o pracę, obywatele państw obcych, których pobyt na ternie RP nie ma charakteru stałego i którzy zatrudnienie są w przedstawicielstwach dyplomatycznych, instytucjach międzynarodowych, chyba, że umowy międzynarodowe stanowią inaczej.

• dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu podlegają:

- osoby wykonujące pracę nakładczą

- osoby wykonujące pracę na podstawie umowy agencyjnej lub umowy zlecenia

- osoby wykonujące odpłatnie pracę na podstawie skierowania do pracy w czasie odbywania kary pozbawienia wolności lub tymczasowego aresztowania

- duchowni

- osoby prowadzące pozarolniczą działalność gospodarczą

• ubezpieczeniu chorobowemu podlegają też rolnicy - na zasadach określonych w ustawie o ubezpieczeniu społecznym rolników.

Wysokość składki ubezpieczenia chorobowego

Ubezpieczenie chorobowe finansowane jest wyłącznie przez ubezpieczonego, a składka wynosi 2,45 % podstawy wymiaru składki.

Rodzaje świadczeń.

Ubezpieczenie chorobowe:

• Zasiłek chorobowy (czasowa niezdolność do pracy)

• Zasiłek wyrównawczy (zmniejszona sprawność do pracy)

• Zasiłek macierzyński (przerwa po porodzie i dalszy urlop macierzyński)

• Zasiek opiekuńczy (konieczność opieki nad dzieckiem lub innym chorym członkiem rodziny)

• Świadczenie rehabilitacyjne (przedłużenie zasiłku chorobowego)

Ubezpieczonemu przysługują wyłącznie świadczenia pieniężne. Na podstawie odrębnych przepisów, ubezpieczonemu przysługiwać mogą: świadczenia lecznice i położnicze, zaopatrzenie w leki, przedmioty ortopedyczne itp.

Katalog zdarzeń losowych (na podstawie Ustawy), które po spełnieniu dodatkowych przesłanek, umożliwiają nabycie ubezpieczonemu prawa do zasiłku :

• niezdolności do pracy z powodu choroby

• sytuacje zrównane z niezdolnością do pracy z powodu choroby :

• niemożność wykonywania pracy w wyniku decyzji organu lub podmiotu na podstawie przepisów o zwalczaniu chorób zakaźnych albo zwalczania gruźlicy

• niemożność wykonywania pracy z powodu przebywania w stacjonarnym zakładzie lecznictwa odwykowego w celu leczenia uzależnienia alkoholowego czy też uzależnienia od środków odurzających

• niemożność wykonywania pracy wskutek poddania się niezbędnym badaniom lekarskim przewidzianym dla kandydatów na dawców komórek, tkanek i narządów.

• zmniejszona sprawność do pracy

• przerwę w pracy w związku z ciążą i urodzeniem dziecka

• konieczność opieki nad dzieckiem lub innym chorym członkiem rodziny.

2. Zasiłek chorobowy

Pojęcie choroby.

Znaczenie biologiczne : choroba to brak zdrowia, albo choroba to każde ograniczenie lub funkcjonalne uszkodzenie stanu zdrowia. W znaczeniu biologicznym za chorobę uznawane będą także wszelkie ułomności, określane jako kalectwo, jak np. głuchota, ślepota, niedorozwój umysłowy.

Znaczenie prawne : Tytuł ustawy sugerowałby, że ryzykiem ( sytuacją chronioną ) jest sam stan choroby. Z przepisów ustawy wynika jednak, że świadczenia w niej przewidziane przysługują ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby. W ujęciu ustawowym choroba ma więc być tylko przyczyną chronionego skutku.

Choroba w znaczeniu prawnym tj. jako zdarzenie ubezpieczeniowe, z którym łączą się określone świadczenia ubezpieczeniowe rozpoczyna się dopiero z chwilą, gdy stan zdrowia w określony sposób wpłynie na zdolność do pracy. Kończy się zaś z chwilą odzyskania tej zdolności, albo z chwilą stwierdzenia trwałej niezdolności do pracy.

Stwierdzenie zajścia ryzyka niezdolności do pracy z powodu choroby.

Zajście ryzyka określonego jako zdolność do pracy z powodu choroby stwierdza lekarz, wydając stosowane zaświadczenie. Tryb stwierdzenie niezdolności do pracy uregulowany jest w rozporządzeniu Ministra Pracy,

Pierwsza funkcja zaświadczenia lekarskiego - potwierdzenie istnienia określonego stanu faktycznego (choroby biologicznej) - przemienia go w stan prawny, czyli w chronioną sytuację uprawniającą do świadczeń

Druga funkcja zaświadczenia lekarskiego - usprawiedliwienie nieobecności w pracy.

Obie funkcje są od siebie niezależne i mogą występować pojedynczo :

• Można orzec niezdolności do pracy, gdy pracownik nie nabył jeszcze lub gdy już wyczerpał prawo do zasiłku chorobowego - w takiej sytuacji zaświadczenie występować będzie tylko w roli usprawiedliwienia nieobecności w pracy.

• Może nie zachodzić potrzeba usprawiedliwienia nieobecności w pracy ( np. po ustaniu stosunku pracy ). Zaświadczenie lekarskie odgrywać będzie wówczas tylko rolę dowodu zajścia chronionej sytuacji dla potrzeb wypłaty zasiłku.

Zasiłek chorobowy jako świadczenie zastępującego utracony zarobek

Rolą zasiłku chorobowego jest zastąpienie tych nieosiągniętych z powodu choroby zarobków.

Jeżeli jednak przepisy pozwalają pracownikowi na zachowanie prawa do wynagrodzenia to zasiłek nie przysługuje.

Pierwszeństwo do wynagrodzenia. Zasada wyrażona jest w art. 12. ust .1 Ustawy. Jest to norma kolizyjna wskazująca, że w sytuacji gdy odrębne przepisy gwarantują prawo do wynagrodzenia to prawo do zasiłku chorobowego nie może zostać nabyte. Takim właśnie odrębnym przepisem jest wspomniany wcześniej art. 92 K.P.

Zasiłek chorobowy jest obecnie świadczeniem wypłacalnym wyłącznie ze środków funduszu ubezpieczenia chorobowego tworzonego ze składki płaconej tylko przez ubezpieczonego.

Ubezpieczonemu, który jest pracownikiem, zasiłek chorobowy przysługuje jednakże dopiero od 34 dnia niezdolności do pracy. Natomiast za pierwsze 33 dni niezdolności do pracy w roku kalendarzowym na mocy art. 92 K.P. pracownik zachowuje prawo do wynagrodzenia chorobowego wypłacanego ze środków pracodawcy.

Art. 92 K.P stanowi, że za czas niezdolności do pracy wskutek choroby lub odosobnienia w związku z chorobą zakaźną trwającej łącznie do 33 dni w ciągu roku kalendarzowego, a w przypadku pracownika który ukończył 50 rok życia trwającej łączni 14 dni w ciągu roku kalendarzowego - pracownik zachowuje prawo do wynagrodzenia w wysokości 80 % dotychczasowego wynagrodzenia, chyba że obowiązujące u danego pracodawcy przepisy prawa pracy przewidują wyższe wynagrodzenie z tego tytułu.

Można więc korzystniej uregulować wysokość wynagrodzenia w w/w okresach np. w układzie zbiorowym pracy.

Z powyższego wynika nam charakter wynagrodzenia chorobowego :

• pracownik ma roszczenie o wynagrodzenie chorobowe bezpośrednio do pracodawcy

• przedawnienie roszczeń następuje według przepisów K.P. a nie Ustawy

• gwarantem w razie niewypłacalności pracodawcy jest Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych a nie ZUS

• odsetki za opóźnienie wypłaty wynagrodzenia chorobowego regulują przepisy Kodeksu Cywilnego, odsetki za opóźnienie wypłaty zasiłku chorobowego reguluje rozporządzenie Ministra Pracy.

• do nienależnie wypłaconych kwot wynagrodzenia chorobowego stosuje się art. 410 KC a nie art. 66 Ustawy

• wysokość wynagrodzenia chorobowego może być ustalona korzystniej niż wynika to z Ustawy

• otrzymane wynagrodzenie jest wynikającym z ryzyka socjalnego pracodawcy. Jest więc świadczeniem ze stosunku pracy, finansowanym z mienia pracodawcy a więc pracownik może dochodzić go przed sądem pracy

Przez pierwsze 33 dni w roku niezdolność do pracy jest ryzykiem pracodawcy, jeśli niezdolność trwa dłużej jest ona już ryzykiem Instytucji Ubezpieczeniowej ( ZUS)

Suma tych ryzyk czyli 33 dni plus kolejne dni maksymalnie do 182 bądź 270 to tzw. okres zasiłkowy.

Okres Zasiłkowy - jest to okres w którym pracownikowi przysługuje prawo do świadczenia pieniężnego zastępującego utracony z powodu choroby zarobek.

Wynagrodzenie chorobowe oblicza się tak jak zasiłek chorobowy, czyli o tzw. podstawy wymiaru, która generalnie stanowi przeciętne miesięczne wynagrodzenie.

Warunki nabycia prawa do zasiłku chorobowego

Zajście zdarzenia w czasie trwania ubezpieczenia jest warunkiem koniecznym, ale niewystarczającym do nabycia świadczenia z ubezpieczenia społecznego. Wymagane jest ponadto aby ubezpieczenie trwało przez określony czas.

Ubezpieczony nabywa prawo do zasiłku chorobowego bądź od pierwszego dnia ubezpieczenia bądź po tzw. okresie wyczekiwania.

Okres wyczekiwania - polega na tym, że uzyskuje się prawo do zasiłku

• po upływie 30 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego - jeżeli podlega się obowiązkowo temu ubezpieczeniu

• po upływie 90 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego - jeżeli jest się ubezpieczonym dobrowolnie.

Do okresów ubezpieczenia chorobowego (obowiązkowego lub dobrowolnego) wlicza się poprzednie okresy ubezpieczenia chorobowego, jeżeli przerwa między nimi nie przekroczyła 30 dni, lub była spowodowana urlopem wychowawczym, urlopem bezpłatnym, albo odbywaniem czynnej służby wojskowej w tych wypadkach przerwa może być dłuższa niż 30 dni. (art. 4 Ustawy)

Poza więc sytuacjami w/w każda przerwa dłuższa niż 30 dni w kontynuowaniu ubezpieczenia chorobowego powoduje utratę posiadanego okresu wyczekiwania i konieczność przepracowania go od początku.

Od pierwszego dnia ubezpieczenia chorobowego prawo do zasiłku chorobowego przysługuje:

• absolwentom szkół lub szkół wyższych, którzy zostali objęci ubezpieczeniem chorobowym lub przystąpili do ubezpieczenia chorobowego w ciągu 90 dni od dnia ukończenia szkoły lub uzyskania dyplomu ukończenia studiów wyższych;

• jeżeli niezdolność do pracy spowodowana została wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy;

• ubezpieczonym obowiązkowo, którzy mają wcześniejszy co najmniej 10-letni okres obowiązkowego ubezpieczenia chorobowego;

• posłom i senatorom, którzy przystąpili do ubezpieczenia chorobowego w ciągu 90 dni od ukończenia kadencji.

Cała regulacja to art. 4. ustawy

Kryteria ustalania wysokości zasiłku chorobowego (art. 11 ustawy) :

Ustawa ustala trzy stopy procentowe wysokości zasiłku chorobowego 70%, 80%, 100%.

Podstawowa stopa wysokości zasiłku chorobowego to 80 % podstawy wymiaru.

Stopy w wysokości 100% - miesięczny zasiłek w wysokości 100% podstawy wymiaru ma miejsce jeśli niezdolność do pracy :

• przypada w czasie ciąży

• powstała wskutek wypadku w drodze do pracy lub z pracy ( zasiłek chorobowy wypłacany jest w tym wypadku z ubezpieczenia wypadkowego)

• powstała wskutek poddania się niezbędnym badaniom lekarskim dla kandydatów na dawców komórek, narządów itd.

Stopa 70% ma zastosowanie kiedy ubezpieczony przebywa w szpitalu, ale jednocześnie nie zachodzą okoliczności uzasadniające zastosowanie 100% stopy.

Podstawy wymiaru, stanowi przeciętne miesięczne wynagrodzenie wypłacone za okres 12 miesięcy kalendarzowych poprzedzających miesiąc w którym powstałą niezdolność do pracy.

(art.36 ust. 1 Ustawy)

Okres pobierania zasiłku chorobowego. (art. 8 Ustawy)

Ustawa określa dwie długości okresu zasiłkowego.

182 dni trwania niezdolności do pracy bez względu na przyczynę tej niezdolności, wyjątkiem jest gruźlica oraz niezdolność do pracy występująca w czasie ciąży, które dają prawo do 270 dniowego okresu zasiłkowego.

Ustalony przez Ustawę okres zasiłkowy jest okresem łącznego trwania prawa do wynagrodzenia chorobowego i zasiłku chorobowego. Długość ta jest uznana za powszechnie obowiązującą, co oznacza, że żadna grupa zawodowa nie ma okresu zasiłkowego ustalonego inaczej.

Ograniczenie w czasie pobierania zasiłku chorobowego podyktowane jest przede wszystkim :

• względami finansowymi - długość okresu zasiłkowego jest wypadkową określonego stanu gospodarki, a tym samym możliwości finansowych państwa (lub instytucji ubezpieczeniowej),

• określeniem granicy między czasowością a trwałością wpływu stanu zdrowia na zdolność do pracy,

Pozbawienie prawa do zasiłku chorobowego

Okoliczności pozbawienia prawa do zasiłku podzielić można na dwie grupy.

1. Dotyczy zachowań doprowadzających do zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego.

• spowodowanie niezdolności do pracy w wyniku umyślnego przestępstwa lub wykroczenia

• spowodowanie niezdolności do pracy nadużyciem alkoholu

2. Dotyczy zachowań po zajściu zdarzenia ubezpieczeniowego (art. 17 ust. 1 Ustawy).

• wykonywanie w czasie zwolnienia, pracy zarobkowej

• wykorzystanie zwolnienia lekarskiego niezgodnie z celem tego zwolnienia

3. Ustawa przewiduje ponadto pozbawienie ubezpieczonego prawa do zasiłku w przypadkach:

• odmowy podjęcia pracy zaproponowanej nosicielowi (art. 14 Ustawy)

• sfałszowania zwolnienia lekarskiego (17 ust. 2 Ustawy)

Wyłączenia prawa do zasiłku. (art. 12 ust 2)

Wyłącznie (brak) prawa ma miejsce wówczas, gdy nie chroni się skutków danego zdarzenia losowego.

Ustawa zasiłkowa nie chroni (nie przewiduje prawa do zasiłku chorobowego) niezdolności do pracy zaszłej w czasie:

• urlopu bezpłatnego

• urlopu wychowawczego

• odbywania kary pozbawienia wolności

• niezdolności do pracy trwającej przed osiągnięciem okresu wyczekiwania albo po wyczerpaniu okresu zasiłkowego.

Prawo do zasiłku chorobowego nie przysługuje w razie zbiegu z prawem do wynagrodzenia lub innego świadczenia. W takich sytuacjach prawo do zasiłku chorobowego ustępują miejsca prawu innemu. (art. 12 ust. 1 Ustawy - tzw. Pierwszeństwo wynagrodzenia).

Prawo do zasiłku chorobowego po ustaniu ubezpieczenia chorobowego.

Dwa rodzaje sytuacji :

1. niezdolność do pracy po ustaniu stosunku pracy jest kontynuacją niezdolności zapoczątkowuj w czasie zatrudnienia (art. 6 Ustawy)

2. niezdolność do pracy powstaje już po ustaniu zatrudnienia (art. 7 Ustawy)

Ad 1. Ogólna zasada stanowi - że jeśli prawo do świadczeń powstało w okresie trwania ubezpieczenia, to trwa ono tak długo, jak długo trwa sytuacja nim chroniona (niezdolność do pracy), nie dłużej jednak niż są udzielane świadczenia z tego tytułu (czyli aż do wyczerpania okresu zasiłkowego)

Ad 2 Istotne dwa faktory:

- czas trwania niezdolności do pracy (chroniona jest niezdolność do pracy trwająca co najmniej 30 dni). Niezdolność musi trwać nieprzerwanie przez ten okres.

- czas powstania tej niezdolności (Ustawa przewiduje dwa okresy ochronne tj. 14 dni i 3 miesiące liczone od ustania tytułu ubezpieczenia)

3. Zasiłek wyrównawczy

Jest to tradycyjne świadczenie „pracownicze” przysługuje ubezpieczonemu będącemu pracownikiem. Stanowi kompensację różnicy w zarobkach w zw. ze zmniejszoną sprawnością do pracy (nie mylić z niezdolnością do pracy), pracownika który kontynuuje zatrudnienie  
w zakładowym lub międzyzakładowym ośrodku rehabilitacji zawodowej albo u pracodawcy na wyodrębnionym stanowisku pracy, dostosowanym do potrzeb adaptacji lub przyuczenia do określonej pracy oraz jeżeli miesięczne wynagrodzenie osiągane podczas rehabilitacji jest niższe od przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia z ostatnich 12 miesięcy.

Zasiłek wyrównawczy przysługuje pod warunkiem poddania się rehabilitacyjnym lub adaptacyjno-przyu-czającym zabiegom. Przysługuje przez czas niezbędny do rehabilitacji jednak nie dłużej niż przez 24 m-c

Zasiłek wyrównawczy w pełni wyrównuje różnicę między przeciętnym miesięcznym wynagrodzeniem a miesięcznym wynagrodzeniem osiągniętym za pracę w warunkach rehabilitacji zawodowej.

O potrzebie przeprowadzenia rehabilitacji zawodowej orzeka wojewódzki ośrodek medycyny pracy lub lekarz orzecznik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych.

Prawo do zasiłku wyrównawczego ustaje z dniem zakończenia rehabilitacji zawodowej
i przesunięcia do innej pracy, nie później jednak niż po 24 miesiącach od dnia, w którym ubezpieczony będący pracownikiem podjął rehabilitację oraz   jeżeli z uwagi na stan zdrowia ubezpieczonego będącego pracownikiem rehabilitacja zawodowa stała się niecelowa.

Zasiłek wyrównawczy nie przysługuje ubezpieczonemu będącemu pracownikiem, uprawnionemu do emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy.

W statystyce ZUS dotyczącej wydatków z FUS na świadczenia pieniężne w pozycja „zasiłki wyrównawcze” figuruje od lat jako 0,0%.

Por. art. 179 i 230 k.p.

4. Zasiłek macierzyński

Zasiłek macierzyński jest świadczeniem, którego zadaniem jest zapewnienie środków utrzymania w miejsce utraconych zarobków z powodu powstrzymywania się od pracy w związku z urodzeniem dziecka i koniecznością jego pielęgnacji przez pierwsze miesiące życia.

Warunkiem nabycia prawa do zasiłku macierzyńskiego jest urodzenie dziecka w okresie ubezpieczenia chorobowego albo w okresie urlopu wychowawczego, a także przyjęcie dziecka na wychowanie w celu przysposobienia albo przyjęcia na wychowanie w ramach rodziny zastępczej (z wyjątkiem rodziny zastępczej zawodowej niespokrewnionej z dzieckiem).

Zasiłek macierzyński:

• przysługuje matce dziecka, ojcu lub innemu ubezpieczonemu członkowi najbliższej rodziny jeżeli przerwą zatrudnienie lub inną działalność zarobkową w celu sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem,

• przysługuje w razie śmierci matki lub porzucenia przez nią dziecka oraz w razie skrócenia urlopu macierzyńskiego. Wniosek taki matka może złożyć po wykorzystaniu 14 tygodni urlopu, zasiłek ten przysługuje wówczas (ubezpieczonemu) ojcu dziecka, który uzyskał prawo do urlopu macierzyńskiego lub przerwał działalność zarobkową w celu sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem,

• przysługuje przez okres odpowiadający długości urlopu macierzyńskiego (art. 180§1 k.p.),

• przysługuje bez warunku posiadania okresu wyczekiwania i za każdy dzień kalendarzowy urlopu macierzyńskiego,

• nie przysługuje za okresy w których pracownica zachowuje prawo do wynagrodzenia,

• prawo do zasiłku może ustać wcześniej w sytuacji nałożenia prawa do zasiłku macierzyńskiego oraz:

- okresu tymczasowego aresztowania,

- odbywania kary pozbawienia wolności,

- urlopu bezpłatnego.

• W sytuacji gdy prawo do zasiłku macierzyńskiego powstało w okresie urlopu wychowawczego, zasiłek macierzyński przysługuje za okres odpowiadający części urlopu macierzyńskiego, która przypada po porodzie,

• przysługuje również (ubezpieczonemu) ojcu dziecka przez okres urlopu macierzyńskiego przysługującego pracownikowi-ojcu wychowującemu dziecko,

Zasiłek macierzyński po ustaniu ubezpieczenia chorobowego przysługuje w sytuacji gdy:

- ubezpieczenie to ustało w okresie ciąży wskutek ogłoszenia upadłości lub likwidacji pracodawcy albo z naruszeniem przepisów prawa, stwierdzonym prawomocnym orzeczeniem sądu. Wówczas zasiłek przysługuje za okres odpowiadający części urlopu macierzyńskiego, który przypada po porodzie,

- pracownica, z którą rozwiązano stosunek pracy w okresie ciąży z powodu ogłoszenia upadłości lub likwidacji pracodawcy i której nie zapewniono innego zatrudnienia, przysługuje do dnia porodu zasiłek w wysokości zasiłku macierzyńskiego,

- pracownica zatrudniona na podstawie umowy o pracę na czas określony lub na czas wykonania określonej pracy, z którą umowa o pracę na podstawie art. 177 § 3 Kodeksu pracy została przedłużona do dnia porodu - przysługuje prawo do zasiłku macierzyńskiego po ustaniu ubezpieczenia.

Zasiłek macierzyński przysługuje w wynosi 100 % wynagrodzenia stanowiącego podstawę wymiaru zasiłku, zasady ustalania tej podstawy zasiłku są takie same jak w przypadku ustalania podstawy wymiaru zasiłku chorobowego.

5. Zasiłek opiekuńczy

Ochronę w ramach odrębnego ryzyka opieki wprowadziła ustawa z dnia 17 grudnia 1974 roku o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa. Ustawa ta rozszerzyła treść ryzyka o konieczność opieki nad zdrowym dzieckiem do lat ośmiu oraz nad innym chorym członkiem rodziny i wydłużyła okres ochronny do 60 dni w roku kalendarzowym

Zakres ryzyka opieki ujęty powyższą ustawą przejęty został przez ustawę z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa.

W ujęciu ustawy ryzyko opieki obejmuje sytuacje sprawowania opieki nad:

• dzieckiem w wieku do ukończenia 8 lat w przypadku:

- nieprzewidzianego zamknięcia żłobka, przedszkola lub szkoły, do których dziecko uczęszcza,

- porodu lub choroby małżonka ubezpieczonego, stale opiekującego się dzieckiem, jeżeli poród lub choroba uniemożliwia temu małżonkowi sprawowanie opieki,

- pobytu małżonka ubezpieczonego, stale opiekującego się dzieckiem, w stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej.

• chorym dzieckiem w wieku do ukończenia 14 lat (dzieci własne ubezpieczonego lub jego małżonka oraz dzieci przysposobione, a także dzieci obce przyjęte na wychowanie i utrzymanie),

• innym chorym członkiem rodziny, za którego uważa się małżonka, rodziców, teściów, dziadków, wnuki, rodzeństwo oraz dzieci w wieku ponad 14 lat - jeżeli pozostają we wspólnym gospodarstwie domowym z ubezpieczonym w okresie sprawowania opieki.

Treść ryzyka opieki

Konieczność zapewnienia opieki powstaje, jeżeli nie ma innych członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, którzy mogliby te opiekę zapewnić.

Okres zasiłkowy

Zasiłek opiekuńczy przysługuje przez okres zwolnienia od wykonywania pracy z powodu konieczności osobistego sprawowania opieki, nie dłużej jednak niż przez okres:

1. 60 dni w roku kalendarzowym, jeżeli opieka sprawowana jest nad dzieckiem do lat 14,

2. 14 dni w roku kalendarzowym, jeżeli opieka sprawowana jest nad innymi członkami rodziny.

Wymienione okresy zasiłkowe są niezależne od liczby dzieci i innych członków rodziny. Zasiłek opiekuńczy przysługuje łącznie na opiekę nad dziećmi i innymi członkami rodziny za okres nie dłuższy niż 60 dni w roku kalendarzowym. Oznacza to że okresy opieki sumuje się!

Sumowania dokonuje się w ramach roku kalendarzowego. Limit niewykorzystany w danym roku nie przechodzi na rok następny.

Za członków rodziny uważa się:

- małżonka,

- rodziców,

- teściów,

- dziadków,

- wnuki,

- rodzeństwo,

- dzieci w wieku ponad 14 lat - jeżeli pozostają we wspólnym gospodarstwie domowym z ubezpieczonym w okresie sprawowania opieki.

Zasiłek opiekuńczy nie przysługuje, jeżeli poza ubezpieczonym są inni członkowie rodziny pozostający we wspólnym gospodarstwie domowym, mogący zapewnić opiekę dziecku lub choremu członkowi rodziny. Nie dotyczy to jednak opieki sprawowanej nad chorym dzieckiem w wieku do 2 lat.

Do zasiłku opiekuńczego stosuje się przepisy dotyczące zasiłku chorobowego w zakresie:

- prawo do zasiłku za każdy dzień kalendarzowy,

- brak prawa do zasiłku - pracownik ma zagwarantowane prawo do wynagrodzenia w okresie opieki,

- pozbawienie prawa do zasiłku - w sytuacji gdy w czasie sprawowania opieki wykorzystuje zwolnienie od pracy do innych celów niż opieka.

Zakres podmiotowy:

Prawo do zasiłku przysługuje na równi matce i ojcu. Wypłaca się jednemu z rodziców, temu który wystąpił z wnioskiem (może wystąpić tylko osoba ubezpieczona).

Prawo do zasiłku z tytułu opieki nad dzieckiem do lat 8 przysługuje obojgu rodzicom, nawet wówczas gdy nie pozostają we wspólnym gospodarstwie domowym.

Miesięczny zasiłek opiekuńczy wynosi 80 % podstawy wymiaru zasiłku. Zasady ustalania tej podstawy zasiłku są takie same jak w przypadku ustalania podstawy wymiaru zasiłku chorobowego.

Przy ustaleniu wysokości zasiłku z tyt. op. nad dzieckiem lub innym członkiem rodziny stosuje się zasadę zmniejszania tej wysokości o 25% od 8 dnia orzeczonej niezdolności do pracy w razie złożenia zwolnienia lekarskiego po upływie 7 dni od daty jego otrzymania.

Przysługuje za każdy dzień pracy nie wyłączając dni wolnych od pracy oraz tym osobom które podlegają obowiązkowemu ubezpieczeniu chorobowemu.

6. Świadczenie rehabilitacyjne

Świadczenie o charakterze przejściowym, ma za zadanie zapewnić środki do utrzymania się ubezpieczonego w okresie po wyczerpaniu prawa do zasiłku chorobowego, a przed stwierdzeniem trwałej niezdolności do pracy .

Istnienie luki pojęciowej miedzy zdarzeniem prawnym „czasowa niezdolność do pracy”
a zdarzeniem określonym jako „trwała niezdolność do pracy” (dawniej inwalidztwo).

Świadczenie na „dokończenie leczenia”

• Świadczenie rehabilitacyjne przysługuje ubezpieczonemu, który po wyczerpaniu zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie zdolności do pracy.

• Świadczenie rehabilitacyjne przysługuje przez okres niezbędny do przywrócenia zdolności do pracy, nie dłużej jednak niż przez 12 miesięcy. Z jego istoty wynika że musza to być miesiące bezpośrednio po sobie następujące. Decyzja o przyznaniu świadczenia może być wydana na kilka miesięcy i następnie przedłużona.

• Świadczenie rehabilitacyjne wynosi 90 % podstawy wymiaru zasiłku chorobowego za okres pierwszych trzech miesięcy, 75 % tej podstawy za pozostały okres, a jeżeli niezdolność do pracy przypada w okresie ciąży - 100 % tej podstawy.

• Pobieranie świadczenia rehabilitacyjnego łączy się z zakazem wypowiadania umowy o pracę, jednak po 270 dniach pobierania łącze: wynagrodzenia chorobowego, zasiłku chorobowego (182 dni) oraz świadczenia rehabilitacyjnego pracodawca może rozwiązać umowę o pracę bez wypowiedzenia.

•  Patrz art. 53 § 5 k.p. (stosuje się odpowiednio do pracownika pobierającego świadczenie rehabilitacyjne, jeżeli zgłosi on swój powrót do pracodawcy niezwłocznie po wyczerpaniu tego świadczenia, choćby nastąpiło to po upływie 6 miesięcy od rozwiązania stosunku pracy).

Zakres prawa

Świadczenie rehabilitacyjne nie przysługuje osobie uprawnionej do emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy, zasiłku dla bezrobotnych, zasiłku przedemerytalnego lub do świadczenia przedemerytalnego oraz do urlopu dla poratowania zdrowia.

Procedura przyznawania świadczenia rehabilitacyjnego

• Podstawę do wydania decyzji o przyznaniu świadczenia stanowi pozytywna opinia lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych co do rokowań odzyskania zdolności do pracy.

• Od orzeczenia lekarza orzecznika ubezpieczonemu przysługuje sprzeciw do komisji lekarskiej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w terminie 14 dni od dnia doręczenia tego orzeczenia.

• Prezes Zakładu Ubezpieczeń Społecznych może zgłosić zarzut wadliwości orzeczenia lekarza orzecznika w terminie 14 dni od dnia wydania orzeczenia przez tego lekarza
  i przekazać sprawę do rozpoznania komisji lekarskiej.

• Orzeczenie lekarza orzecznika, od którego nie wniesiono sprzeciwu lub co do którego nie wniesiono zarzutu wadliwości, albo orzeczenie komisji lekarskiej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych stanowi podstawę do wydania decyzji w sprawie świadczenia rehabilitacyjnego.

8

---