Ubezpieczenie chorobowe

UBEZPIECZE

NIE

CHOROBOW

E

Jednym z ubezpieczeń społecznych jest:

UBEZPIECZENIE SPOŁECZNE W RAZIE CHOROBY

I MACIERZYŃSTWA zwane

UBEZPIECZENIEM CHOROBOWYM.

Przewiduje ono świadczenia pieniężne

zastępujące utracone zarobki w wyniku
wystąpienia choroby powodującej niezdolność
do pracy (rozumianą jako niezdolność do
pracy umówionej, wynikającej z treści
zawartego stosunku pracy, a nie niezdolności
do wykonywania jakiejkolwiek pracy). Dotyczy
także zdarzeń wynikających z macierzyństwa,
które również wiążą się z niemożnością
wykonywania pracy.

Ustawa systemowa określa

dwie formy podlegania

ubezpieczeniu chorobowemu:

obowiązkową i dobrowolną.

Obowiązkowo ubezpieczeniu chorobowemu

podlegają:

■

wszyscy pracownicy z wyjątkiem

sędziów i prokuratorów,

■ członkowie rolniczych spółdzielni

produkcyjnych i spółdzielni kółek
rolniczych,

■ rolnicy- na odmiennych jednak

zasadach

Dobrowolne ubezpieczenie

chorobowe

Do dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego

mogą przystąpić :

■ osoby wykonujące pracę nakładczą,
■ osoby wykonujące pracę na podstawie umowy

agencyjnej lub umowy zlecenia albo innej,

■ osoby prowadzące pozarolniczą działalność oraz

osoby z nimi współpracujące,

■ osoby wykonujące pracę odpłatnie, na podstawie

skierowania do pracy, w czasie odbywania kary
pozbawienia wolności lub tymczasowego
aresztowania,

■ duchowni.

ŚWIADCZENIA PIENIĘŻNE

z ubezpieczenia chorobowego obejmują:

Zasiłek chorobowy
Świadczenie rehabilitacyjne
Zasiłek wyrównawczy
Zasiłek macierzyński
Zasiłek opiekuńczy

Komu przysługują te świadczenia?

Osobie fizycznej, która podlega

ubezpieczeniu chorobowemu.

Ustawa zasiłkowa określa zasady

ustalania prawa do zasiłków, ich
wysokości oraz zasady wypłaty zasiłków
dla osób podlegających ubezpieczeniu
chorobowemu.

WYNAGRODZENIE GWARANCYJNE

Ubezpieczonym którzy są pracownikami zasiłek

chorobowy przysługuje dopiero od 34 dnia

niezdolności do pracy

Za czas niezdolności do pracy wskutek

choroby lub odosobnienia w związku z
chorobą zakaźną-trwającej łącznie do 33 dni
w ciągu roku kalendarzowego-pracownik
zamiast zasiłku chorobowego otrzymuje od
pracodawcy wynagrodzenie gwarancyjne.

Wysokość to 80% wynagrodzenia

obliczonego wg zasad obowiązujących przy
ustalaniu wymiaru zasiłku chorobowego.

Przykład

Pracownik choruje od 29 listopada 2012r. do 5

lutego 2013 r. nabywając z tego tytułu prawo
do:

• Wynagrodzenia chorobowego za okres od 29

listopada do 31 grudnia 2012r.(33 dni z limitu
przysługującego w 2012 r.)

• Wynagrodzenia chorobowego za okres od 1

stycznia do 2 lutego 2013 r. ( 33 dni z limitu
przysługującego w 2013 r.)

• Zasiłku chorobowego za okres od 3 do 5 lutego

2013 r.

Zasiłek chorobowy

Zasiłek chorobowy przysługuje

ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do
pracy z powodu choroby powstałej w czasie
ubezpieczenia chorobowego

.

Na równi z niezdolnością do pracy z powodu choroby

traktuje się niemożność wykonywania pracy:

w wyniku decyzji wydanej przez właściwy organ albo uprawniony

podmiot na podstawie przepisów o zwalczaniu chorób zakaźnych i
zakażeniach

Z powodu przebywania w stacjonarnym zakładzie lecznictwa

odwykowego

Wskutek poddania się niezbędnym badaniom lekarskim przewidzianym

dla kandydatów na dawców komórek, tkanek, narządów.

NABYCIE PRAWA DO ZASIŁKU

CHOROBOWEGO

Ubezpieczony nabywa prawo do zasiłku

chorobowego po tzw.

okresie wyczekiwania

(po upływie 30 dni

nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego-jeżeli podlega mu
obowiązkowo, a po upływie 90 dni jeżeli jest ubezpieczony dobrowolnie)

lub od pierwszego dnia ubezpieczenia

chorobowego

(przysługuje absolwentom szkół lub szkół

wyższych, którzy zostali objęci ubezpieczeniem lub przystąpili do niego
w ciągu 90 dni od dnia ukończenia szkoły lub uzyskania dyplomu
ukończenia studiów, jeżeli niezdolność do pracy spowodowana została
wypadkiem w drodze do lub z pracy, ubezpieczonym ,którzy mają
wcześniejszy co najmniej 10-letni okres obowiązkowego ubezpieczenia
chorobowego, posłom i senatorom).

Do okresów ubezpieczenia chorobowego,

od których zależy prawo do zasiłku, wlicza
się poprzednie okresy tego ubezpieczenia,
zarówno obowiązkowego, jak i
dobrowolnego, jeżeli przerwa między tymi
okresami:

■ nie przekroczyła 30 dni,
■ przekroczyła 30 dni, ale była spowodowana

urlopem wychowawczym, urlopem
bezpłatnym albo odbywaniem czynnej
służby wojskowej przez żołnierza
niezawodowego.

Zasiłek chorobowy po ustaniu

ubezpieczenia chorobowego

Zasiłek chorobowy przysługuje zarówno

za okres niezdolności do pracy w okresie
ubezpieczenia chorobowego, jak i za
okres niezdolności do pracy trwającej po
ustaniu tytułu do tego ubezpieczenia
(np. po ustaniu zatrudnienia).

Istotne jest to, by prawo do zasiłku

powstało jeszcze w czasie trwania
ubezpieczenia chorobowego.

OKRES ZASIŁKOWY:

Ustawa zasiłkowa ogranicza okres

wypłaty wynagrodzenia za czas
choroby oraz zasiłku chorobowego

do 182 dni, a jeżeli niezdolność do

pracy spowodowana została gruźlicą
albo występuje w trakcie ciąży

nie dłużej niż przez 270 dni.

WYSOKOŚĆ ZASIŁKU

Zasiłek chorobowy jest wypłacany w wysokości:
• 80% kwot stanowiących podstawę jego wymiaru,
•100% podstawy wymiaru gdy niezdolność do

pracy :

Powstała wskutek wypadku w drodze do pracy lub z

pracy albo choroby zawodowej

Przypada na okres ciąży
Powstała wskutek poddania się niezbędnym

badaniom lekarskim przewidzianym dla kandydatów
dawców komórek, tkanek i narządów albo zabiegowi
pobrania komórek , tkanek i narządów

•70% podstawy wymiaru za okres pobytu w szpitalu

W przypadku gdy zaświadczenie

lekarskie zostało dostarczone po
upływie 7 dni od jego otrzymania,
zasiłek chorobowy ulega obniżeniu o
25% za okres od ósmego dnia
orzeczonej niezdolności do pracy do
dnia dostarczenia tego
zaświadczenia.

Okresy, za które nie przysługuje prawo do zasiłku

chorobowego

Zasiłek chorobowy nie przysługuje:
■ w okresie wyczekiwania na prawo do zasiłku,
■ jeżeli niezdolność do pracy przypada w trakcie:

urlopu bezpłatnego, urlopu wychowawczego,

urlopu macierzyńskiego, tymczasowego

aresztowania albo odbywania kary pozbawienia
wolności,

■ za pierwszych 5 dni niezdolności, jeżeli

niezdolność do pracy została spowodowana
nadużyciem

alkoholu,

■ za okres niezdolności do pracy, za który

ubezpieczony zachowuje prawo do wynagrodzenia

na podstawie przepisów o wynagrodzeniu,
■ za cały okres niezdolności do pracy orzeczonej w

zwolnieniu, jeżeli ubezpieczony wykonuje

w tym okresie pracę zarobkową lub wykorzystuje

zwolnienie od pracy w sposób niezgodny

z celem tego zwolnienia,
■ jeżeli niezdolność do pracy została spowodowana

w wyniku umyślnego przestępstwa lub

wykroczenia popełnionego przez ubezpieczonego

(gdy okoliczności te zostały potwierdzone

prawomocnym orzeczeniem sądu),
■ jeżeli zaświadczenie lekarskie zostało

sfałszowane.

Prawo do zasiłków określonych w ustawie i ich

wysokość ustalają oraz zasiłki te wypłacają:

1) płatnicy składek na ubezpieczenie chorobowe,

którzy zgłaszają do ubezpieczenia chorobowego
powyżej 20 ubezpieczonych

2) Zakład Ubezpieczeń Społecznych:

a) ubezpieczonym, których płatnicy składek zgłaszają do

ubezpieczenia chorobowego nie więcej niż 20 ubezpieczonych,

b) ubezpieczonym prowadzącym pozarolniczą działalność i osobom z

nimi współpracującym,

c) ubezpieczonym będącym duchownymi,
d) osobom uprawnionym do zasiłków za okres po ustaniu

ubezpieczenia,

e) ubezpieczonym podlegającym ubezpieczeniu chorobowemu w

Polsce z tytułu zatrudnienia u pracodawcy zagranicznego.

Dokumenty do wypłaty zasiłku

chorobowego

• formularz ZUS ZLA, na którym

wystawiono zaświadczenie lekarskie
o czasowej niezdolności do pracy z
powodu choroby,

• decyzja wydana przez właściwego

inspektora sanitarnego w przypadku
nosicielstwa choroby zakaźnej,

• Zaświadczenie płatnika składek –

ZUS Z-3 lub ZUS Z-3a

Przykład

• Zakład pracy na 30 listopada 2013 r.

zgłaszał do ubezpieczenia chorobowego 30
osób, dlatego był uprawniony do wypłaty
zasiłków w 2014 r. Pracownik tego zakładu
przedłożył zwolnienie lekarskie od 14 marca
2014 do 29 kwietnia 2014 r. Pracodawca
wypłacił mu wynagrodzenie chorobowe za
okres od 14 marca do 16kwietnia. W związku
z tym od 16 kwietnia 2014 r. ma prawo do
zasiłku chorobowego.

Druk RSA

https://secure.fillup.pl/online/fillUp
/index.php?&formId=2766439&partner=df

Druk DRA

• Za wykonywanie zadań związanych z ustalaniem prawa

do świadczeń i ich wysokości oraz wyplata świadczeń z
ubezpieczenia chorobowego płatnicy składek mają prawo
do wynagrodzenia. Wynagrodzenia płatników składek
określa sie jako procent kwoty tych świadczeń. Wysokość
stopy procentowej oraz tryb rozliczenia tego
wynagrodzenia określi, w drodze rozporządzenia,
minister właściwy do spraw zabezpieczenia społecznego.
Pozostałe zadania z zakresu ubezpieczeń społecznych
płatnicy składek są zobowiązani wykonywać nieodpłatnie.

• Wynagrodzenie przysługujące płatnikowi składek z tytułu

wykonywania zadań związanych z ustalaniem prawa i
wysokości świadczeń z ubezpieczenia społecznego w
razie choroby i macierzyństwa oraz ich wypłatą wynosi
0,1% kwoty prawidłowo wypłaconych świadczeń.

ZASIŁEK WYRÓWNAWCZY

Jest to świadczenie przeznaczone do

wyrównywania straty w zarobkach,
poniesionej przez pracownika z
powodu zmniejszenia się jego
sprawności do wykonywania pracy,
ale nie jest to niezdolność do pracy.

przysługuje tylko

pracownikowi

Warunkiem nabycia prawa do zasiłku

wyrównawczego jest wykonywanie
pracy w ośrodku rehabilitacji zawodowej

(o potrzebie rehabilitacji orzeka wojewódzki ośrodek medycyny

pracy lub lekarz orzecznik ZUS)

albo u pracodawcy

na wyodrębnionym, dostosowanym
stanowisku pracy oraz osiąganie z tego
powodu wynagrodzenia niższego od
przeciętnego uzyskiwanego w ostatnich
6 miesiącach.

WYSOKOŚĆ ZASIŁKU:

To różnica między przeciętnym

miesięcznym wynagrodzeniem, a
miesięcznym wynagrodzeniem
osiągniętym za pracę w warunkach
rehabilitacji zawodowej.

Wypłaca się go za okres nie dłuższy

niż

24 miesiące od dnia podjęcia

rehabilitacji.

ZASIŁEK MACIERZYŃSKI

PRZYSŁUGUJE

ubezpieczonej, która w okresie

ubezpieczenia chorobowego albo w
okresie urlopu wychowawczego :

• Urodziła dziecko
• Przyjęła na wychowanie dziecko w

wieku do 7 roku życia

• Przyjęła na wychowanie w ramach

rodziny zastępczej dziecko w wieku
do 7 roku życia

W razie śmierci ubezpieczonej-matki

dziecka lub porzucenia przez nią dziecka
zasiłek macierzyński przysługuje
ubezpieczonemu-ojcu dziecka lub innemu
ubezpieczonemu-członkowi najbliższej
rodziny, pod warunkiem, że przerwą
zatrudnienie lub inną działalność
zarobkową w celu sprawowania osobistej
opieki nad dzieckiem.

 

Dodatkowy urlop macierzyński oraz dodatkowy urlop na

warunkach urlopu macierzyńskiego

OKRES

W razie

urodzenia 1

dziecka

W razie

urodzenia

więcej niż 1

dziecka

2012 r. – 2013 r.

Do 4 tygodni

Do 6 tygodni

Od 2014 r.

Do 6 tygodni

Do 8 tygodni

Wysokość zasiłku

Zasiłek macierzyński wynosi 100%

wynagrodzenia lub przychodu

stanowiącego podstawę jego

wymiaru.

Podstawa wymiaru

Podstawę wymiaru zasiłku dla pracownika

stanowi przeciętne miesięczne wynagrodzenie,
wypłacone za okres 12 miesięcy kalendarzowych
poprzedzających powstanie niezdolności do pracy
albo z faktycznego okresu zatrudnienia za pełne
kalendarzowe miesiące, jeżeli niezdolność do
pracy powstała przed upływem tego okresu. Do
ustalenia podstawy wymiaru przyjmuje się
przychód stanowiący podstawę wymiaru składki
na ubezpieczenie chorobowe, po odliczeniu
potrąconych przez pracodawcę składek na
ubezpieczenia społeczne.

Dokumenty do wypłaty zasiłku

macierzyńskiego

Dokumentami wymaganymi do

przyznania i wypłaty zasiłku
macierzyńskiego są:

• zaświadczenie o przewidywanej

dacie porodu- jeśli ubezpieczona
korzysta z zasiłku przed porodem,

• zaświadczenie o dacie odbytego

porodu lub akt urodzenia dziecka-
jeżeli o wypłatę zasiłku ubiega się od
dnia porodu.

Zasiłek macierzyński po ustaniu

zatrudnienia

Zasiłek macierzyński przysługuje,

gdy nastąpiło rozwiązanie umowy o
pracę w okresie ciąży:

● wskutek likwidacji bądź ogłoszenia

upadłości pracodawcy,

● w wyniku naruszenia przepisów

prawa, stwierdzonego prawomocnym
orzeczeniem sądu

Przykład

• W trakcie urlopu wychowawczego, tj. 3.9.2013 r.,

pracownica urodziła drugie dziecko. Urlop wychowawczy
kończy się 30.10.2013 r. W takim przypadku do 30.10.2013
r. pracownica będzie przebywała nadal na urlopie
wychowawczym udzielonym na opiekę nad starszym
dzieckiem – pobierając jednocześnie zasiłek macierzyński
z  tytułu urodzenia kolejnego dziecka. Natomiast po
zakończeniu urlopu wychowawczego, tj. od 1.11.2013 r.,
automatycznie rozpocznie ona wykorzystywanie pozostałej
części urlopu macierzyńskiego, aż do wyczerpania okresu
20 tygodni, liczonych od dnia porodu, a  następnie będzie
mogła skorzystać z  dodatkowego urlopu macierzyńskiego
(do 6 tygodni) i  urlopu rodzicielskiego (do 26 tygodni).

Przykład

• Pracownica przyjęła na wychowanie

dziecko urodzone 8 września i w dniu
29 września wystąpiła do sądu z
wnioskiem o przysposobienie tego
dziecka. Zasiłek macierzyński
przysługuje jej przez okres 20
tygodni (140 dni), tj. od 29 września
do 15 lutego następnego roku.

Możliwość kontroli ubezpieczonego

przez płatnika składek i ZUS

• Obowiązek ustawowy w zakresie kontroli

prawidłowości wykorzystywania zwolnień od pracy
wynika z art. 68 ustawy o świadczeniach pieniężnych z
ubezpieczenia społecznego w razie choroby i
macierzyństwa. Zgodnie z przepisem ustawy, płatnicy
składek, którzy zgłaszają do ubezpieczenia
chorobowego powyżej 20 ubezpieczonych oraz Zakład
Ubezpieczeń Społecznych w stosunku do
ubezpieczonych, którym wypłaca zasiłki, uprawnieni są
do kontrolowania ubezpieczonych w zakresie
prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od
pracy zgodnie z ich celem, uprawnieni są również do
formalnej kontroli zaświadczeń lekarskich.

Wybór osób, które powinny być

poddane kontroli

Kontrolą prawidłowości wykorzystywania zwolnień

lekarskich od pracy powinni być objęci przede wszystkim

• pracownicy, co do których zachodzi podejrzenie

niewłaściwego wykorzystywania zwolnień lekarskich od
pracy,

• pracownicy korzystający często z krótkotrwałych zwolnień

lekarskich, których stosunek do pracy oraz dyscyplina pracy
budzą zastrzeżenia, a więc karani uprzednio pozbawieniem
prawa do zasiłku w związku z niewłaściwym
wykorzystywaniem zwolnień lekarskich od pracy, za udział w
bójce lub zakłócaniu porządku publicznego, pobytem w izbie
wytrzeźwień, a także często zmieniający pracę, samowolnie
ją porzucający, oraz ci, z którymi uprzednio rozwiązano
stosunek pracy bez wypowiedzenia.

  Kontrola formalna zaświadczeń lekarskich polega na sprawdzeniu,

czy

zaświadczenie:

    - nie zostało sfałszowane(jeżeli zachodzi podejrzenie, że
zaświadczenie lekarskie zostało sfałszowane, płatnik składek
występuje do lekarza leczącego o wyjaśnienie sprawy),
    - zostało wydane zgodnie z obowiązującymi przepisami
(płatnik składek występuje o wyjaśnienie do terenowej
jednostki organizacyjnej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych)

Kontrola prawidłowości wykorzystywania zwolnień

lekarskich od pracy z powodu choroby polega na ustaleniu,
czy ubezpieczony w okresie orzeczonej niezdolności do pracy:

• nie wykonuje pracy zarobkowej,
• nie wykorzystuje zwolnienia od pracy w sposób niezgodny z

jego przeznaczeniem.

w przeciwnym przypadku traci prawo do zasiłku

chorobowego za cały okres tego zwolnienia. Zasiłek
chorobowy nie przysługuje również w przypadku sfałszowania
zaświadczenia lekarskiego.

Absencja chorobowa w 2013 r. z tytułu choroby własnej osób

ubezpieczonych w ZUS według długości zaświadczenia lekarskiego

Długość

zaświadczenia

lekarskiego

Liczba dni absencji

chorobowej

Liczba zaświadczeń

lekarskich

5

8 396 550

1 679 310

7

10 802 204

1 543 172

14

18 662 868

1 333 062

OGÓŁEM

213 392 670

17 333 946

Absencja chorobowa w 2013 r. z

tytułu choroby własnej osób

ubezpieczonych w ZUS według

jednostek chorobowych

Jednostki

chorobowe

Liczba dni absencji

chorobowej

Liczba zaświadczeń

lekarskich

OGÓŁEM

213 392 670

17 333 946

Zaburzenia korzeni

rdzeniowych i splotów

nerwowych

13 603 357

1 236 651

Ostre zakażenie

górnych dróg

oddechowych

8 248 969

1 465 260

Opieka położnicza z

powodu stanów

związanych głównie z

ciąża

28 107 906

1 232 896

QUIZ

Kiedy w trakcie niezdolności do pracy

otrzymujemy zasiłek chorobowy?

a) Od 34 dnia niezdolności do pracy

b) Do 33 dnia niezdolności od pracy

c) Od 33 dnia niezdolności do pracy

QUIZ

Kiedy w trakcie niezdolności do pracy

otrzymujemy zasiłek chorobowy?

a) Od 34 dnia niezdolności do

pracy

b) Do 33 dnia niezdolności od pracy

c) Od 33 dnia niezdolności do pracy

QUIZ

Kto z wymienionych podlega

obowiązkowemu ubezpieczeniu

chorobowemu:

a) Osoba wykonująca pracę nakładczą

b) Prokuratorzy i sędziowie

c) Rolnicy

QUIZ

Kto z wymienionych podlega

obowiązkowemu ubezpieczeniu

chorobowemu:

a) Osoba wykonująca pracę nakładczą

b) Prokuratorzy i sędziowie

c) Rolnicy

QUIZ

Komu zasiłek chorobowy wypłaca ZUS:

a) Pracownikom jeśli pracodawca

zatrudnia powyżej 20 osób

b) Duchownym

c) Nie wypłaca nigdy

QUIZ

Komu zasiłek chorobowy wypłaca ZUS:

a) Pracownikom jeśli pracodawca

zatrudnia powyżej 20 osób

b)Duchownym

c) Nie wypłaca nigdy

QUIZ

Które świadczenie przysługuje tylko

ubezpieczonemu pracownikowi:

a) Zasiłek wyrównawczy

b) Zasiłek chorobowy

c) Świadczenie rehabilitacyjne

QUIZ

Które świadczenie przysługuje tylko

ubezpieczonemu pracownikowi:

a) Zasiłek wyrównawczy

b) Zasiłek chorobowy

c) Świadczenie rehabilitacyjne

QUIZ

Ile tygodni urlopu macierzyńskiego (co

najmniej)

wykorzystuje mama?

a) 20 tygodni

b) 6 tygodni

c) 14 tygodni

QUIZ

Ile tygodni urlopu macierzyńskiego (co

najmniej)

wykorzystuje mama?

a) 20 tygodni

b) 6 tygodni

c) 14 tygodni

QUIZ

Gdy zaświadczenie lekarskie zostało

dostarczone po upływie 7 dni od jego

otrzymania, zasiłek chorobowy ulega

obniżeniu o:

a) 20%
b) 25%
c) 50%

QUIZ

Gdy zaświadczenie lekarskie zostało

dostarczone po upływie 7 dni od jego

otrzymania, zasiłek chorobowy ulega

obniżeniu o:

a) 20%

b)25%

c) 50%

QUIZ

Ubezpieczony nabywa prawo do

zasiłku chorobowego po tzw.

okresie wyczekiwania. Ile on wynosi

dla dobrowolnie ubezpieczonego?

a) 90 dni

b) 182 dni

c) 30 dni

QUIZ

Ubezpieczony nabywa prawo do

zasiłku chorobowego po tzw.

okresie wyczekiwania. Ile on wynosi

dla dobrowolnie ubezpieczonego?

a) 90 dni

b) 182 dni

c) 30 dni

QUIZ

Ile wynosi dla urlop ojcowski ?

a) 42 dni

b) 14 dni

c) 30 dni

QUIZ

Ile wynosi dla urlop ojcowski ?

a) 42 dni

b) 14 dni

c) 30 dni