Paulina Roicka

Instytut Pracy i Spraw Socjalnych

Ubezpieczenie chorobowe

Stwierdzenie zajścia ryzyka niezdolności do pracy/
Sytuacje zrównane z niezdolnością do pracy z powodu
choroby



Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki
Socjalnej z 27.07.1999 r. w sprawie
szczegółowych zasad i trybu wystawiania
zaświadczeń lekarskich, wzoru zaświadczenia
lekarskiego i zaświadczenia lekarskiego
wydanego w wyniku kontroli lekarza orzecznika
ZUS.



Sytuacje zrównane z niezdolnością do pracy z
powodu choroby

Z niezdolnością do pracy z powodu choroby
ustawodawca zrównał również trzy sytuacje

Świadczenia z ubezpieczenia chorobowego

Ustawa o świadczeniach pieniężnych z
ubezpieczenia społecznego w razie choroby i
macierzyństwa z dnia 25.06.1999 r.:



Zasiłek chorobowy



Świadczenie rehabilitacyjne



Zasiłek wyrównawczy



Świadczenie wyrównawcze



Zasiłek macierzyński



Zasiłek opiekuńczy

Zasiłek chorobowy



Warunki nabycia prawa do zasiłku chorobowego



zajście niezdolności do pracy w czasie trwania
ubezpieczenia,



Okres wyczekiwania

Ubezpieczony nabywa prawo do zasiłku chorobowego:
1) po upływie 30 dni nieprzerwanego ubezpieczenia

chorobowego - jeżeli podlega obowiązkowo temu
ubezpieczeniu;

2) po upływie 90 dni nieprzerwanego ubezpieczenia

chorobowego - jeżeli jest ubezpieczony dobrowolnie.



Wyjątki od okresu wyczekiwania

Prawo do zasiłku chorobowego od pierwszego dnia
ubezpieczenia chorobowego

Zasiłek chorobowy



Okres pobierania zasiłku chorobowego

Zasiłek chorobowy przysługuje przez okres trwania
niezdolności do pracy 



Okres graniczny:

•

182 dni

•

270 dni



Okres zasiłkowy

Jest to okres, przez który ubezpieczonemu przysługuje
prawo do zasiłku chorobowego

.



Okresy nie wliczane do okresu zasiłkowego

:

•

okresy, w których ubezpieczony nie ma prawa do zasiłku

Zasiłek chorobowy



Okresy wliczane

do okresu zasiłkowego:

•

Są to wszystkie okresy nieprzerwanej niezdolności do pracy
bez względu na rodzaj choroby. Dyferencjacja w przypadku:

•

Tej samej,

•

Innej choroby.



Reasumując:



Bieg okresu zasiłkowego liczy się zawsze od początku,
jeśli nowa niezdolność do pracy ma inną przyczynę niż
poprzednia i wystąpiła po przerwie co najmniej
jednodniowej;



Gdy między okresami niezdolności do pracy z powodu tej
samej choroby występuje przerwa, to jeśli nie przekroczyła
ona 60 dni – okresu obu niezdolności się sumuje. Jeśli jest
dłuższa – następna niezdolność do pracy rozpoczyna bieg
nowego okresu zasiłkowego.

Zasiłek chorobowy



Wymiar świadczeń z ubezpieczenia
chorobowego



Świadczenia z ubezpieczenia chorobowego liczy się od tzw.
podstawy wymiaru (

ustalana podobnie jak dla ubezpieczenia

emerytalnego z uwzględnieniem różnic)



W przypadku pracowników podstawę wymiaru stanowi
przychód w rozumieniu o podatku dochodowym od osób
fizycznych.



Składka na ubezpieczenie chorobowe



2,45 % podstawy wymiaru



Swoiste ukształtowanie wymiaru składki ubezpieczeniowej



Wymiar zasiłku chorobowego



Trzy stopy procentowe wysokości zasiłku chorobowego: 70%,
80% i 100% podstawy wymiaru zasiłku.

Zasiłek chorobowy



Zasady ustalania podstawy wymiaru zasiłku
chorobowego

•

Podstawę wymiaru zasiłku chorobowego stanowi
przeciętne miesięczne wynagrodzenie wypłacone za
okres 12 miesięcy kalendarzowych poprzedzających
miesiąc, w którym powstała niezdolność do pracy.

•

Sposób ustalania wysokości przeciętnego miesięcznego
wynagrodzenia



Pozbawienie prawa do zasiłku chorobowego



Dwie grupy okoliczności warunkujących pozbawienie
prawa do zasiłku

Pozbawienie prawa do zasiłku
chorobowego



Okoliczności pozbawiające prawa do zasiłku
chorobowego można na gruncie ustawy zasiłkowej
podzielić na dwie grupy:

•

Zachowania ubezpieczonego prowadzące do powstania
niezdolności do pracy:
- umyślne przestępstwo pracownika,
- nadużycie alkoholu.

•

Zachowania ubezpieczonego w trakcie niezdolności do pracy.
- praca zarobkowa.
-

wykorzystywanie zwolnienia lekarskiego niezgodnie z celem zwolnienia

•

Pracą zarobkową, skutkującą utratą prawa do zasiłku chorobowego,
jest każda aktywność ludzka zmierzająca do osiągnięcia zarobku,
poza wyjątkiem sporadycznych, incydentalnych i wymuszonych
okolicznościami przejawów aktywności zawodowej.

Zasiłek chorobowy



wykorzystywanie zwolnienia lekarskiego

niezgodnie z celem zwolnienia, np.

nadużywanie alkoholu, podejmowanie działań, których
chory powinien unikać, wzięcie udział w wycieczce
zagranicznej - pielgrzymce do Włoszech, wzięcie udziału
w imprezie towarzyskiej czy rozrywkowej, jak również
demontaż okien w budynku należącym do spółdzielni
mieszkaniowej w celu wykorzystania ich dla potrzeb
własnych.



Wyłączenie prawa do zasiłku chorobowego



Zasiłek chorobowy nie przysługuje za okresy
niezdolności do pracy, w których ubezpieczony na
podstawie przepisów o wynagradzaniu zachowuje
prawo do wynagrodzenia.

Wynagrodzenie za czas choroby/

wynagrodzenie gwarancyjne



Prawo pracownika do wynagrodzenia przez
pierwsze 33 dni (14) niezdolności do pracy.



pierwsze 33 dni choroby to ryzyko pracodawcy,



wysokość wynagrodzenia chorobowego
- co do zasady 80% wynagrodzenia,
- wynagrodzenie chorobowe przysługuje na tych samych
zasadach, na jakich przysługuje zasiłek chorobowy.



Inne sytuacje, w których wynagrodzenie przysługuje.



Zasiłek chorobowy a wynagrodzenie chorobowe



Zasiłek chorobowy a wynagrodzenie
gwarancyjne

- prawo do wynagrodzenia za cały okres niezdolności do
pracy dla niektórych grup pracowników.

Realizacja prawa do zasiłku chorobowego



Prawo do zasiłków chorobowych (oraz
świadczeń wymienionych w ustawie), ustalają i
wypłacają:



Pracodawcy, którzy zgłaszają do ubezpieczenia
chorobowego powyżej 20 ubezpieczonych,



ZUS w pozostałych przypadkach.

Świadczenie rehabilitacyjne



Świadczenie rehabilitacyjne, jest świadczeniem mającym
umożliwić osobie niezdolnej do pracy kontynuowanie leczenia
lub rehabilitacji w sytuacji, gdy okres zasiłku chorobowego jest
zbyt krótki do odzyskania pełnej zdolności do pracy, a lekarz
orzecznik ZUS stwierdzi, że dalsze leczenie lub rehabilitacja
lecznicza rokują odzyskanie zdolności do pracy.



Jest to swoista kontynuacja zasiłku chorobowego.



Warunkiem koniecznym jest pomyślne rokowanie co
do odzyskania przez ubezpieczonego zdolności do
pracy.



Warunki uzyskania prawa do świadczenia:



pozytywne,



negatywne.



Tryb ustalania prawa
do świadczenia rehabilitacyjnego oraz jego wypłaty

Świadczenie rehabilitacyjne



Wysokość świadczenia
rehabilitacyjnego

•

Trzy stopy procentowe wysokości rehabilitacyjnego:
90%, 75% i 100% podstawy wymiaru zasiłku
chorobowego.

•

90% - za okres pierwszych 3 miesięcy,

•

75% - za dalszy okres

•

100% - za czas pobierania świadczenia przypadający w
okresie ciąży.



Okres przyznania świadczenia
rehabilitacyjnego

•

Świadczenie rehabilitacyjne może być przyznane na
okres nie dłuższy niż 12 miesięcy

Zasiłek wyrównawczy



Celem jest wyrównanie ubezpieczonemu
pracownikowi ewentualnych strat w jego zarobkach,
poniesionych przez niego z powodu obniżenia jego
sprawności do pracy.



Warunki nabycia



Wysokość zasiłku



różnica pomiędzy przeciętnym miesięcznym
wynagrodzeniem pracownika, a wynagrodzeniem
miesięcznym, jakie pracownik
uzyskuje w trakcie rehabilitacji zawodowej.



Okres wypłaty

•

maksymalny okres wypłaty tego zasiłku wynosi 24
miesiące od dnia, w którym ubezpieczony podjął
rehabilitację.

Zasiłek macierzyński



Zasiłek macierzyński jest świadczeniem mającym na celu
rekompensatę utraconego zarobku w okresie
okołoporodowym, w czasie pielęgnacji niemowlęcia, czy
sprawowania opieki nad małym dzieckiem przyjętym na
wychowanie.



Przesłanki nabycia



urodzenie dziecka w okresie trwania ubezpieczenia
chorobowego (także dobrowolnego) albo w okresie urlopu
wychowawczego, a także przyjęcie dziecka na wychowanie
w celu przysposobienia albo w ramach rodziny zastępczej.



brak wymogu przebycia okresu wyczekiwania



Prawo ojca do zasiłku macierzyńskiego



w razie śmierci ubezpieczonej,



porzucenia przez nią dziecka,



w przypadku skrócenia okresu pobierania zasiłku na
wniosek ubezpieczonej, po wykorzystaniu przez nią zasiłku
przez 14 tygodni .

Zasiłek macierzyński



Okresy pobierania zasiłku macierzyńskiego i
wysokość zasiłku

-

zasiłek macierzyński przysługuje przez okres ustalony
przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu macierzyńskiego,
okres dodatkowego urlopu macierzyńskiego, okres urlopu na
warunkach urlopu macierzyńskiego, okres dodatkowego urlopu
na warunkach urlopu macierzyńskiego oraz okres urlopu
rodzicielskiego.



Co z osobami niemającymi prawa urlopu macierzyńskiego? np.
zleceniobiorcy?



Wysokość zasiłku



Nowelizacja kodeksu pracy oraz niektórych innych ustaw z
28.05.2013 r. (weszła w życie 17.06.2013 r.)



100% podstawy wymiaru zasiłku za okres urlopu
macierzyńskiego



60% podstawy wymiaru zasiłku za okres urlopu
rodzicielskiego



80%

okres urlopu macierzyńskiego + rodzicielskiego

Zasiłek macierzyński



Prawo do zasiłku macierzyńskiego w trakcie urlopu
wychowawczego



Zasiłek macierzyński dla osób łączących urlop
macierzyński z pracą u pracodawcy udzielającego
tego urlopu



tylko w przypadku korzystania z dodatkowego urlopu
macierzyńskiego lub dodatkowego urlopu na warunkach urlopu
macierzyńskiego.



Opieka zdrowotna w okresie ciąży, porodu i połogu

- art. 68 ust. 3 Konstytucji RP: państwo ma obowiązek objęcia

szczególną opieką zdrowotną dzieci do 18 lat, kobiety w ciąży, w
okresie połogu, osoby niepełnosprawne i w podeszłym wieku.

- ustawa o świadczeniach z opieki zdrowotnej

finansowanych ze środków publicznych.

Kobiety w okresie ciąży, porodu i połogu (a także dzieci do lat
18-tu) mają prawo do świadczeń opieki zdrowotnej także, gdy
nie podlegają ubezpieczeniu zdrowotnemu

Zasiłek opiekuńczy



Sytuacje uprawniające do zasiłku opiekuńczego



przysługuje ubezpieczonemu (także dobrowolnie)
zwolnionemu od wykonywania pracy z powodu konieczności
osobistego sprawowania opieki nad trzema kategoriami osób



dzieckiem zdrowym do lat 8 (dalsza dyferencjacja)



dzieckiem chorym do lat 14,



chorym innym członkiem rodziny

(konieczny warunek

pozostawania we wspólnym gospodarstwie domowym z
ubezpieczonym)



Brak wymogu spełnienia okresu wyczekiwania



Okres zasiłkowy

1) 60 dni w roku kalendarzowym, jeżeli opieka sprawowana

jest nad dziećmi do 14 r.ż.,

2) 14 dni w roku kalendarzowym, jeżeli opieka sprawowana

jest nad innymi członkami rodziny.



Wysokość zasiłku chorobowego

- 80% podstawy wymiaru zasiłku

Paulina Roicka
Instytut Pracy i Spraw Socjalnych

Ubezpieczenie wypadkowe

Ubezpieczenie wypadkowe



Ustawa z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu
społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób
zawodowych.



Regulacje międzynarodowe:

- Konwencja nr 102 z 1952 r. o minimalnych normach

zabezpieczenia społecznego „Świadczenia w razie wypadków
przy pracy i chorób zawodowych”,

- Konwencja nr 121 z 1964 r. dotycząca świadczeń w razie

wypadków przy pracy i chorób zawodowych

- Europejski Kodeks Zabezpieczenia Społecznego z 1964 r. część

VI „Świadczenia z tytułu wypadków przy pracy i chorób
zawodowych”,

- Zrewidowany Europejski Kodeks Zabezpieczenia Społecznego z

1990 r.

Ubezpieczenie wypadkowe



Cechy szczególne:



złagodzenie warunków nabycia prawa do świadczeń z
ubezpieczenia wypadkowego,



korzystniejsze uregulowanie wysokości świadczeń z
tego ubezpieczenia.



Gwarancja ochrony w razie wystąpienia ryzyk:



wypadku przy pracy,



choroby zawodowej.



Zakres podmiotowy



art. 12 ustawy systemowej: wszystkie osoby podlegające
ubezpieczeniu emerytalno-rentowemu z wyłączeniem
enumeratywnie wymienionych tam osób.



Ubezpieczeniu albo się podlega obowiązkowo albo jest się z
niego wyłączonym z mocy prawa.

Ubezpieczenie wypadkowe



Poza systemem ubezpieczenia wypadkowego
znajdują się:



Osoby nie podlegające w ogóle ubezpieczeniu emerytalno-
rentowemu:

- osoby wykonujące pracę na podstawie umowy o dzieło zawartej z

podmiotem innym niż pracodawca



uczniowie gimnazjów, szkół ponadgimnazjalnych,
ponadpodstawowych oraz studenci do ukończenia 26 r.ż.,
wykonujący pracę na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia
albo innej umowy o świadczenie usług.



Niektóre kategorie osób podlegających obowiązkowo
ubezpieczeniom emerytalnym i wypadkowym:

- bezrobotni pobierający zasiłek dla bezrobotnych;
- osoby pobierające świadczenia socjalne,
- osoby przebywające na urlopach wychowawczych lub pobierające

zasiłek macierzyński albo zasiłek w wysokości zasiłku
macierzyńskiego

- osoby wykonujące pracę nakładczą.

Ubezpieczenie wypadkowe



Do ubezpieczenia wypadkowego nie mają zastosowania reguły
zbiegu tytułów.



Zakres chronionych zdarzeń prawnych

•

wypadek przy pracy,

•

choroba zawodowa,

•

wypadek zrównany z wypadkiem przy pracy.



Ochroną nie jest objęty wypadek w drodze do pracy lub z pracy.



Pojęcie wypadku przy pracy

- obowiązek kumulatywnego spełnienia określonych kryteriów:



Nagłość



Zewnętrzna przyczyna zdarzenia



Uraz bądź śmierć pracownika



Związek wypadku z pracą

Ubezpieczenie wypadkowe



Wypadek zrównany z wypadkiem przy pracy:

•

Wypadek w czasie podróży służbowej

•

Wypadek podczas szkolenia w zakresie powszechnej samoobrony

•

Wypadek przy wykonywaniu zadań zleconych przez działające u
pracodawcy organizacje związkowe.



Choroba zawodowa

•

Za chorobę zawodową może zostać uznana tylko taka
choroba, która została wskazana w załączniku do
rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w
sprawie chorób zawodowych, szczegółowych zasad
postępowania w sprawach zgłaszania podejrzenia,
rozpoznawania i stwierdzania chorób zawodowych oraz
podmiotów właściwych w tych sprawach.

•

Zamknięty katalog chorób zawodowych

Ubezpieczenie wypadkowe



Konsekwencje stwierdzenia choroby
zawodowej

•

Obowiązek pracodawcy przeniesienia do innej pracy
(

art. 231

k. p.)

•

prawo do świadczeń z ubezpieczenia
wypadkowego

.



Ustalanie okoliczności i przyczyn wypadku
pracowników

Ubezpieczenie wypadkowe



Rodzaje świadczeń



1) "zasiłek chorobowy" - dla ubezpieczonego, którego niezdolność do pracy
spowodowana została wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową;



2) "świadczenie rehabilitacyjne" - dla ubezpieczonego, który po wyczerpaniu zasiłku
chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza
rokują odzyskanie zdolności do pracy;



3) "zasiłek wyrównawczy" - dla ubezpieczonego będącego pracownikiem, którego
wynagrodzenie uległo obniżeniu wskutek stałego lub długotrwałego uszczerbku na
zdrowiu;



4)

"jednorazowe odszkodowanie" - dla ubezpieczonego, który doznał stałego

lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu;



5) "jednorazowe odszkodowanie" - dla członków rodziny zmarłego ubezpieczonego lub
rencisty;



6) "renta z tytułu niezdolności do pracy" - dla ubezpieczonego, który stał się niezdolny do
pracy wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej;



7) "renta szkoleniowa" - dla ubezpieczonego, w stosunku do którego orzeczono celowość
przekwalifikowania zawodowego ze względu na niezdolność do pracy w dotychczasowym
zawodzie spowodowaną wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową;



8) "renta rodzinna" - dla członków rodziny zmarłego ubezpieczonego lub rencisty
uprawnionego do renty z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej;



9) "dodatek do renty rodzinnej" - dla sieroty zupełnej;



10) dodatek pielęgnacyjny;



11)

pokrycie kosztów leczenia z zakresu stomatologii i szczepień ochronnych

oraz zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne w zakresie określonym ustawą.

Ubezpieczenie wypadkowe



Zasiłek chorobowy

•

przysługuje niezależnie od okresu podlegania ubezpieczeniu,

•

od pierwszego dnia niezdolności do pracy spowodowanej
wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową.

•

w wysokości 100% podstawy wymiaru.

•

przez okres nie dłuższy niż 182 dni.



Świadczenie rehabilitacyjne



ustawa zasiłkowa



Zasiłek wyrównawczy



ustawa zasiłkowa



Jednorazowe odszkodowanie dla ubezpieczonego

•

świadczenia swoiste dla ubezpieczenia wypadkowego

•

stały lub długotrwały uszczerbek na zdrowiu,

•

przysługuje w zryczałtowanej kwocie: iloczyn 20%
przeciętnego wynagrodzenia i procent stałego lub
długotrwałego uszczerbku na zdrowiu (680 zł)

Ubezpieczenie wypadkowe



Jednorazowe odszkodowanie dla członków rodziny



przysługuje członkom rodziny ubezpieczonego, który zmarł
wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej, oraz



w razie śmierci rencisty, który był uprawniony do renty z
ubezpieczenia wypadkowego

.



Katalog członków rodziny uprawnionych do
odszkodowania



Wysokość świadczenia:
- zryczałtowana kwota,
- dodatkowe czynniki wpływające na jego wysokość:
liczba uprawnionych oraz okoliczność, czy uprawnionymi są
osoby z grupy pierwszej (małżonek), drugiej (szeroko rzecz
ujmując wstępni), czy trzeciej (zstępni).



Jednorazowe odszkodowania mogą nie zapewniać pełnej
kompensaty szkody!  roszczenia cywilnoprawne

Ubezpieczenie wypadkowe



Renta z tytułu niezdolności do pracy

•

szereg wyjątków od zasad uregulowanych w ustawie
rentowej

•

przysługuje niezależnie od długości okresu ubezpieczenia
wypadkowego oraz bez względu na datę powstania
niezdolności do pracy,

•

przy ustalaniu podstawy wymiaru renty nie stosuje się
ograniczenia wskaźnika wysokości podstawy (250%),

•

minimalna wysokość renty z tytułu niezdolności do pracy:
- dla osoby całkowicie niezdolnej do pracy - nie niższa niż
80% podstawy jej wymiaru,
- dla osoby częściowo niezdolnej do pracy – nie niższa niż
60% podstawy jej wymiaru.
- w każdym przypadku – nie niższa niż 120% kwoty
najniższej odpowiedniej renty wg. przepisów ustawy o
emeryturach i rentach z FUS

Ubezpieczenie wypadkowe



Pokrycie kosztów leczenia z zakresu stomatologii i
szczepień ochronnych oraz zaopatrzenie w
przedmioty ortopedyczne

•

jedyne świadczenie z niebędące świadczeniem pieniężnym.



Okoliczności wyłączając wypłatę świadczeń