{

Rozpoznanie i
postępowanie z
dzieckiem w stanie
zagrożenia życia.

Charakterystyka pacjenta pediatrycznego.

Etiologia zatrzymania krążenia i
oddychania jest różna u dzieci i u
dorosłych i wynika z różnic



Anatomicznych



Fizjologicznych



I odmiennej patologii.

Te różnice ulegają zmianą od momentu
urodzenia i okresu noworodkowego
poprzez okres niemowlęcy, dzieciństwa do
momentu osiągnięcia dojrzałości.

Etiologia zatrzymania krążenia i
oddychania



Świeżorodek – odnosi się do noworodka zaraz po
urodzeniu



Noworodek – oznacza dziecko do 4 tygodnia życia



Niemowlę – to dziecko poniżej pierwszego roku
życia



Dziecko – od pierwszego roku życia do początku
okresu pokwitania

Od okresu pokwitania dzieci określa się jako
nastolatki, dla których można używać algorytmów
stosowanych u osób dorosłych.

terminologia

Charakterystyka
pacjenta
pediatrycznego

Wzór przewidujący przybliżoną masę ciała
dziecka w zależności od wieku wyrażonego
w latach ( pomiędzy 1 a 10 rokiem życia )

Wiek i masa ciała

Masa ciała (kg) = 2 x [wiek w
latach + 4]



Nos i gardło



W momencie urodzenia szczyt nagłośni
znajduje się na poziomie pierwszego
kręgu szyjnego.



Niemowlę fizjologicznie oddycha nosem
przez pierwsze 6 miesięcy, przy
niedrożności nosa może zużywać tak
znaczną ilość energii, że w konsekwencji
może to doprowadzić do niewydolności
oddechowej.

Drogi oddechowe



Wzajemny stosunek głowy i szyi



Głowa u niemowlęcia jest duża w porównaniu
z resztą ciała, a stosunkowo duża potylica
powoduje, że głowa ma tendencję do przyginania
się tułowia w pozycji na plecach, co łatwo
prowadzi do niedrożności tkanek miękkich w
obrębie krtani.



Twarz i usta są małe i stosunkowo duży język
prowadzi do niedrożności dróg oddechowych u
małych dzieci



Dno jamy ustnej również łatwo
poddaje się uciskowi, dlatego
wymagana jest ostrożność przy
manewrach udrażniania górnych dróg
oddechowych



Nadmierne odgięcie głowy i szyi
może spowodować zamknięcie dróg
oddechowych , a nie łatwiejsze
uwidocznienie głośni



U wcześniaków znajduje się na poziomie
C3



U noworodków urodzonych o czasie jest
na poziomie C3/C4, u niemowląt C4



Dorośli – C5 – C7

Krtań u niemowlęcia jest położona wyżej i
bardziej do przodu niż u osoby dorosłej,
struny głosowe są krótkie i wklęsłe.

krtań

U dzieci poniżej 8 roku życia
krtań ma kształt lejka z
najwęższym miejscem na
poziomie chrząstki
pierścieniowatej.
U dzieci starszych krtań ma
kształt cylindryczny, który
przechodzi na oskrzele główne.

Ważne !!!



Wąska i krótka



Niewielka odległość między strunami
głosowymi a rozwidleniem tchawicy
sprawia, że łatwo zaintubować oskrzele



U noworodka długość tchawicy wynosi
ok. 4 cm



U dziecka 8 – letniego długość ok. 5,7 cm



Średnica – ok. 6 mm u noworodka i 11 u
4- letniego dziecka

tchawica



U niemowląt żebra są podatne i
elastyczne , mięśnie międzyżebrowe
stosunkowo słabe i mało efektywne w
porównaniu z przeponą.



Przepona jest głównym mięśniem
oddechowym u niemowląt

oddychanie



Częstość oddechów

< 1 roku życia

30 – 40

2 - 5

24 - 30

5 - 12

20 - 24

>12

12 - 20



Objętość krwi krążącej u noworodka wynosi:



Zmniejsza się wraz z wiekiem – u dorosłego 60-
70 ml/kg mc



Dla noworodka o masie 3kg objętość ta wynosi
240 ml



Dla 6- miesięcznego niemowlęcia o wadze 6 kg –
480 ml

Te liczby pokazują, że dzieci są bardzo wrażliwe na
utratę płynów, a całkowita objętość płynów
ustrojowych jest niewielka.

Krążenie

80 ml/kg m.c

Z powodu słabej komunikacji dla dzieci poniżej 5
roku życia używa się zmodyfikowanej skali
Glasgow.

Stan świadomości

dziecko

niemowlę

Otwieranie

oczu

4

3

2

1

Spontaniczne

Na bodziec słowny

Na bodziec bólowy

brak

Spontaniczne

Na bodziec słowny

Na bodziec bólowy

brak

Odpowiedź

słowna

5

4

3

2

1

Zorientowane

Splątane

Niewłaściwe słowa

Niezrozumiałe dźwięki

Brak odpowiedzi

Gaworzy

Płacze spontanicznie

Płacze w odpowiedzi na

ból

Jęczy w odpowiedzi na ból

Brak odpowiedzi

Odpowiedź

ruchowa

6

5

4

3

2

1

Spełnia polecenia

Lokalizuje ból

Reakcja ucieczki na

bodziec bólowy

Nieprawidłowa reakcja

zgięciowa

Nieprawidłowa reakcja

wyprostna

Brak reakcji

Spontaniczne ruchy

Reakcja ucieczki na dotyk

Reakcja ucieczki na ból

Nieprawidłowa reakcja

zgięciowa

Nieprawidłowa reakcja

wyprostna

Brak reakcji

wiek

średnia

Noworodek

140

3 miesiące – 2 lata

130

2 – 10 lat

80

> 10 lat

75

Prawidłowa częstość pracy serca w
zależności od wieku

Wiek

Prawidłowe

Dolna granica

0 – 1 miesiąc

> 60

50 - 60

1 – 12 miesięcy

80

70

1 -10 lat

90 + 2 x wiek w

latach

70 + 2 x wiek w

latach

> 10

120

90

Ciśnienie skurczowe
krwi

Dorośli
umierają na
serce, dzieci
się duszą !!!!

Pierwotne zatrzymanie
krążenia wynikające z
zaburzeń rytmu, takich jak
migotanie komór i
częstoskurcz komorowy bez
tętna , jest częstsze u
dorosłych ( ok.85% )

Wtórne zatrzymanie oddychania i
krążenia jest częstsze u dzieci i jest ono
odbiciem wyczerpania się organizmu w
przypadku urazu lub choroby leżącej u
podstawy zaburzenia.

Tak zwanie ,,uduszenie” ( asfiksja ) jest
najczęstszą przyczyną zatrzymania
krążenia u dzieci.

Rytmem poprzedzającym zatrzymanie
krążenia jest najczęściej:



BRADYKARDIA

prowadząca do asystolii lub
aktywności elektrycznej bez tętna.

Ocena dziecka w stanie zagrożenia życia i
odpowiednie z nim postępowanie zawiera
się w punktach ABC:



A – drożność dróg oddechowych – Ac-
drogi oddechowe z równoczesną
stabilizacją szyjnego odcinka kręgosłupa
u dziecka urazowego



B – oddychanie



C – krążenie

Ocena wydolności układu oddechowego



Osłuchiwanie



Oglądanie



Ocena efektywności ruchów klatki piersiowej



Jakość wentylacji

Rozpoznanie niewydolności oddechowej u
dziecka

Oddech może być



Tachypnoe



Bradypnoe

Nagłe zmniejszenie częstości oddechów u dziecka
w cięzkim stanie jest znaczącym objawem i może
okazać się objawem przedterminalnym.
Do przyczyn można zaliczyć:



Hipotermię



Wyczerpanie lub depresję ośrodkowego układu
nerwowego

Objętość oddechowa przy oddechu spontanicznym
pozostaje wartością stałą przez całe życie i jest na
poziomie 5 – 7 ml/kg.

Ostra niewydolność oddechowa może
nastąpić na skutek każdej jednostki
chorobowej, która zaburza transport
powietrza do i z płuc i tym samym
zmniejsza wydalanie dwutlenku węgla oraz
wymianę gazową przez błonę
pęcherzykowo – włośniczkową.

Sinica centralna pojawia się, kiedy
poziom saturacji O2 jest < 80 %

Mechanizm zaburzeń oddychania



Wzmożony wysiłek oddechowy – u dzieci
objawia się poprzez:



Przyśpieszoną częstość oddechów



Wciąganie międzyżebrzy, wcięcia mostka,
oraz okolic podżebrowych



Udział dodatkowych mięśni oddechowych



Poruszanie skrzydełkami nosa



Krótkie, nagłe ruchy głową



Zaciąganie mięśni przedniej ściany klatki
piersiowej



Mogą pojawić się oddechy paradoksalne

Objawy zaburzeń oddychania



Stridor – charakterystyczny dla częściowej
obturacji górnych dróg oddechowych
leżących poza klatką piersiową i jest
wynikiem szybkiego i turbulentnego
przepływu powietrza przez zwężony górny
odcinek tchawicy



Dwufazowy stridor (wdechowy i
wydechowy) wskazuje na obturację w
górnym odcinku tchawicy. Gdy miejsce
obturacji znajduje się dystalnie (w dolnym
odcinku tchawicy) odgłos staje się głównie
wydechowy

Dodatkowe odgłosy



Świst wydechowy – wskazuje na zwężenie
na poziomie dolnych dróg oddechowych
zazwyczaj na poziomie oskrzeli lub
oskrzelików ( wewnątrz klatki piersiowej )



Chrząkanie i stękanie – jest słyszalne
głównie u noworodków, czasami u niemowląt
i małych dzieci. Jest to dźwięk generowany
podczas wydechu powietrza przez częściowo
zapadniętą głośnię i wynikający z próby
wytworzenia ciśnienia końcowo-
wydechowego, aby zachować spoczynkową
objętość płuc.



Tachypnoe – może być pierwszym
objawem zaburzeń oddechowych, może
być wynikiem chorób poza płucnych
przebiegających z kwasicą metaboliczną,
inne przyczyny to: gorączka, płacz,
niepokój



Bradypnoe – u ciężko chorego dziecka
jest objawem źle rokującym, przyczyny:
hipotermia, wyczerpanie, depresja OUN.



Apnoe – bezdech.

Zaburzenia częstości oddechów

Definiowana jest jako
Niezdolność układu oddechowego do
utrzymania PaO2 > 60 mmHg przy 21%
O2, co daje SpO2 na poziomie 90% lub
PCO2 < 60 mm Hg.

Niezwykle istotne znaczenie ma
obserwacja objawów klinicznych i ich
zmiany w czasie.

Niewydolność
oddechowa



Obniżony stan świadomości



Hipotonia



Zmniejszenie wysiłku oddechowego



Sinica lub głęboka bladość pomimo
dostarczania tlenu



Skóra spocona



Bradykardia

Bradykardia i nieregularne oddechy (gasping)
są objawem późnym i źle rokującym.

Objawy ostrzegawcze
to



Krążenie



Tachykardia



Bradykardia – zły prognostycznie objaw

Tachykardia jest częstą reakcją na niepokój
albo gorączkę, ale także występuje w
hipoksji, hipowolemii lub jako odpowiedź
na ból.

Ocena układu sercowo - naczyniowego

Noworodki mają ograniczone rezerwy
mięśnia sercowego, dlatego zwiększają one
rzut serca przede wszystkim przyśpieszając
częstość skurczów serca bardziej niż
zwiększając pojemność wyrzutową.

Wynika to z anatomii m. sercowego u
noworodków, które w momencie urodzenia
mają mało podatną mięśniówkę, komora
prawa była komorą dominującą w życiu
płodowym, a serce potrzebuje około roku,
aby tak przebudować włókna mięśniowe, by
odpowiadało one fizjologii serca osoby
dorosłej.

Rozwijająca się u nich bradykardia jest
pierwszą reakcją na hipoksję, za to u
starszych dzieci objawem początkowym
będzie tachykardia. !!!!!!

Bez względu na rodzaj wstrząsu spadek

ciśnienia tętniczego jest objawem

dekompensacji organizmu i musi być

natychmiast leczony, ponieważ grozi

zatrzymaniem krążenia i

oddychania !!!

Początek spadku ciśnienia jest we wstrząsie
hipowolemicznym stosunkowo późnym
objawem ( pojawia się po utracie 40 %
objętości krwi krążącej )

Ciśnienie tętnicze krwi

Ukrwienie narządów zależy od rzutu serca oraz
ciśnienia perfuzji.
Skóra, nerki oraz mózg najlepiej odzwierciedlają
stopień ukrwienia narządów.

Perfuzja narządowa



U zdrowego dziecka jest



Ciepła



Sucha



Różowa od stóp do głowy



Nawrót włośniczkowy – prawidłowy
wynosi mniej niż 2 sekundy !!!



Jeśli jest wydłużony to wczesny objaw
rozwijającego się wstrząsu.

skóra



Innym objawem obwodowego
obkurczania naczyń jest



Oziębienie w obrębie kończyn



Obwodowa sinica



bladość



Przytomność

Jeśli niedokrwienie postępuje powoli można
zaobserwować takie objawy jak:



Pobudzenie



Senność



Drażliwość

Jeśli początek niedokrwienia mózgu jest nagły (tak jak
w zaburzeniach rytmu) pierwszym objawem może być:



Utrata przytomności



Drgawki



Lub poszerzenie źrenic

sTan świadomości



Postępujący wstrząs powoduje
następujące zmiany w stanie
świadomości :



A –przytomny- P



V – odpowiadający na głos - G



P – odpowiadający na ból - B



U – nieprzytomny - N

Dziecko w stanie nagłego
zagrożenia życia ma
zwiększone
zapotrzebowanie na tlen.

Należy podać tlen w sposób dobrze
tolerowany przez dziecko.