Ostry Zespół Wieńcowy

Blaszka miażdżycowa

MIAŻDŻYCA

 miażdżyca przewlekła choroba, polegająca na
obecności zmian zwyrodnieniowych w błonie
środkowej i wewnętrznej ścian tętnic;
 gromadzenie złogów cholesterolu i jego związków
doprowadza do zwężenia naczyń, zakrzepów oraz
zaburzeń przepływu krwi przez naczynia tętnicze;
 choroba wykazuje tendencje do nasilania się wraz z
wiekiem
 miażdżyca tętnic jest jedną z najważniejszych
przyczyn rozwoju choroby wieńcowej, zawałów serca
i udarów mózgu;

Czynniki Ryzyka



Modyfikowalne czynniki ryzyka

 Nadciśnienie tętnicze
 Hipercholesterolemia
 Otyłość
 Cukrzyca
 Palenie tytoniu



Niemodyfikowalne czynniki

 Wiek
 Płeć
 Obciążenia rodzinne

Tętnice wieńcowe

Tętnice wieńcowe

 Odchodzą
bezpośrednio od
opuszki aorty
 Zaopatrują mięsień
sercowy w tlen i
substancje odżywcze

Blaszka miażdżycowa w

tętnicach wieńcowych

W początkowym okresie rozwoju
choroby blaszka miażdżycowa rośnie
na zewnątrz naczynia
 Remodeling pozytywny
 Nie zawęża światła tętnicy i może nie
powodować objawów klinicznych

Blaszka miażdżycowa w

tętnicach wieńcowych

W późniejszym okresie choroby
zmiana miażdżycowa zaczyna
zawężać światło naczynia
 Remodeling negatywny
 zwężenia światła tętnicy prowadzi do
upośledzenia przepływu krwi
 objawy niedokrwienia – bóle
dławicowe

Stabilna Choroba
Wieńcowa

Przyczyny:

 Zwężenie ograniczające przepływ w

tętnicy wieńcowej

Objawy kliniczne:



Bóle dławicowe w klatce piersiowej

pojawiające siępodczas wysiłku
fizycznego, ale w spoczynku może być
bezobjawowa

Ostry Zespół Wieńcowy

Przyczyny:
 Pęknięcie blaszki miażdżycowej (blaszka miażdżycowa

stały proces zapalny, który w efekcie atywacji komórek
zapalnych i ich enzymów proteolitycznych może
doprowadzić do pęknięcia blaszki)

 Skrzeplina w tętnicywieńcowej
 Całkowite lub częściowezamknięcie światła
naczynia
Objawy kliniczne:
 Ostry spoczynkowy ból wklatce piersiowej
 Zmiany w EKG + elewacja markerów niedokrwienia

mięśnia sercowego

Ostry zespół wieńcowy

(

ACS

)

Zawał serca

p ST

(STEMI)

Zawał serca

p ST

(STEMI)

Zawał serca

bez p ST

(NSTEMI)

Zawał serca

bez p ST

(NSTEMI)

Niestabilna

choroba

wieńcowa

Niestabilna

choroba

wieńcowa

Nagły zgon

sercowy

Nagły zgon

sercowy

EKG

STEMI

Diagnostyka OZW

1.

Objawy kliniczne

2.

Elektrokardiogram

3.

Markery martwicy

mięśnia sercowego

Skala CCS



Skala CCS – czterostopniowa skala zaawansowania
dławicy piersiowej opracowana przez Canadian
Cardiovascular Society. Obecnie uznawana za światowy
standard.



Klasa I – bóle dławicowe jedynie podczas ciężkich
wysiłków



Klasa II – bóle dławicowe są niewielkie podczas zwykłych
czynności. Bóle pojawiają się np. podczas szybkiego
wchodzenia po schodach, na drugie piętro i wyżej



Klasa III – znaczne dolegliwości wieńcowe, np. podczas
wolnego wchodzenia na pierwsze piętro



Klasa IV – bóle dławicowe podczas niewielkich wysiłków i
bóle spoczynkowe.

Objawy Kliniczne

 Dominującym objawem w większości

przypadków jest silny spoczynkowy ból

w klatce piersiowej
 Może on promieniować do żuchwy i

ramion

 Uczucie duszności, niemiarowego bicia

serca, nudności często występują w
obrazie klinicznym

Nietypowe objawy

kliniczne

 Bóle w nadbrzuszu, objawy
dyspeptyczne
 Bóle opłucnowe
 Zasłabnięcia
 Zaburzenia rytmu
 Objawy nietypowe występują częściej
– U osób młodych (30-40 rż)
– U osób starszych (>75 rż)
– Chorych z cukrzycą
– W populacji kobiet

Diagnostyka

Podstawowym narzędziem
diagnostycznym jest standardowe 12
odprowadzeniowe EKG
 EKG powinno być wykonane jako
pierwsze badanie u każdego pacjenta
z bólem w klatce piersiowej!!!!

BÓL W KLATCE PIERSIOWEJ =

EKG

EKG - NSTEMI

Obniżenie odcinka ST >1mm w co
najmniej 2 sąsiednich odprowadzeniach
 Odwrócenie załamków T >1mm w
odprowadzeniach z dominującym
załamkiem R
 Przemijający blok odnogi



Prawidłowy obraz EKG nie wyklucza

możliwości istnienia ostrego zespołu

wieńcowego!!!

EKG - STEMI

 charakterystyczną cechą świeżego
zawału serca w EKG jest obecność

uniesienia odcinka ST

 uniesienie odcinka ST > 1 mm w
stosunku do linii izoelektrycznej
 w co najmniej dwóch sąsiadujących
ze sobą odprowadzeniach
 Świeży blok lewej odnogi pęczka Hisa

Markery Biochemiczne



Troponina T



Troponina I



Izoenzym sercowy kinazy

kreatynowej – CK-MB mass



Mioglobina

U kogo oznaczyć trp-I?

Pacjenci z podejrzeniem ostrego

zespołu

wieńcowego



Przy przyjęciu do szpitala



po 6.-12. godzinach

Podwyższone trp-I bez
OZW



Zastoinowa niewydolność serca



Zatorowość płucna



Zapalenie mięśnia sercowego



Uraz mięśnia sercowego



Toksyczne uszkodzenie mięśnia

sercowego



Stan po kardiowersji



Zaawansowana niewydolność nerek

CK-MB

Enzym cytoplazmatyczny

W przypadku podejrzenia OZW

zaleca się monitorowanie CK-MB

CK-MB znaczenie

Monitorowanie przebiegu zawału serca



Ocena skuteczności leczenia

reperfuzyjnego – wczesny szczyt,
szybki spadek



Wzrost CK-MB dość dobrze koreluje z

wielkością obszaru uszkodzenia
miokardium

Postępowanie

przedszpitalne



Aspiryna 300 mg – chory powinien

rozpuścić ją w ustach



Zwalczanie bólu – morfina i.v.



Tlenoterapia



Nitrogliceryna i.v.



Monitorowanie



Jak najszybszy transport do

szpitala

Leczenie:



Kwas acetylosalicylowy



Klopidogrel



Heparyny



Inhibitory GP IIb/IIIa



Leki beta-adrenolityczne



Leczenie reperfuzyjne – trombolityczne
lub pierwotna angioplastyka wieńcowa

Leczenie reperfuzyjne

Jeżeli czas trwania dolegliwości jest

krótszy niż 3 godziny a

spodziewane opóźnienie

wynikające z Transportu do

ośrodka wykonującego PTCA

wynosi więcej niż 90 minut

fibrynoliza pozostaje preferowaną

metodą leczenia

Farmakoterapia



Leki przecipłytkowe



Heparyny



Leki beta-adrenolityczne



ACE Inhibitory



Statyny

Zaburzenia Rytmu Serca

Rytm serca (HR,heart

rate)

Prawidłowa czynność serca

60 (50) – 90 (100) / min

Układ bodźco-

przewodzący



Układ bodźcotwórczo-
przewodzący– określona grupa
komórek serca, która ma zdolność do
wytwarzania oraz rozprowadzania
rytmicznych impulsów elektrycznych
wywołujących skurcz serca.

Układ bodźco-
przewodzący

Zaburzenia rytmu serca

Zaburzenia normalnego rytmu pracy

serca, czyli arytmie, pochodzą z

zaburzeń w rytmiczności lub

częstotliwości powstawania bodźców,

lub też z zaburzeń ich przewodzenia,

czyli tzw. bloków.

Mogą też występować z powodu

nadpobudliwości mięśnia sercowego i

jego reagowania na bodźce z tzw.

pozazatokowych ośrodków

bodźcotwórczych.

Tachyarytmie – arytmie

szybkie



Przyspieszenie czynności serca
(tachykardia) zależy od zmian
czynności węzła zatokowego oraz
wpływu układu nerwowego
(pobudzenie układu współczulnego
przyspiesza powstanie bodźców w
węźle zatokowym; emocje, praca
fizyczna - to czynniki związane z
przyspieszoną pracą.

Tachyarytmie



U człowieka nie chorującego „na
serce”, może wystąpić

tachykardia

zatokowa

związana z podwyższoną

temperaturą ciała (gorączka), emocje
(strach, zdenerwowanie itp.),
odwodnieniem, wysiłek fizyczny

Bradyarytmie – arytmie

wolne



Zwolnienie akcji serca (bradykardia)
jest wywołane pobudzeniem układu
przywspółczulnego. Nie zapewnia
dostatecznego ukrwienia mózgu i
powoduje omdlenia. Zwolnienie akcji
powstaje w wyniku zmian
miażdżycowych, działania leków oraz
substancji toksycznych.

Etiologia arytmii



Schorzenia serca i układu krążenia: wady zastawkowe

serca, kardiomiopatie, choroba niedokrwienna serca,

zawał mięśnia serca, zapalenie mięśnia serca,

zapalenie osierdzia, zapalenie wsierdzia,

niewydolność krążenia.



Zaburzenia endokrynologiczne: nadczynność lub

niedoczynność tarczycy, przysadki mózgowej lub kory

nadnerczy.



Zaburzenia w składzie elektrolitowym krwi: zbyt duże

lub zbyt małe stężenie potasu, sodu lub magnezu.



Zaburzenia rytmu serca mogą pojawić się jako efekt

uboczny stosowania różnych leków, również leków

stosowanych przeciw zaburzeniom rytmu serca.



Używki: alkohol, kawa, herbata,
narkotyki, napoje z zawartością kofeiny.



Stres oraz przewlekłe zmęczenie

Objawy



Objawy zaburzeń rytmu serca są
różne. Choroba występuje od postaci
bezobjawowych, przez uczucie
nierównego, wolnego lub szybkiego
bicia serca, aż do postaci
zagrażającej życiu. Dodatkowo
często choremu przydarza się
zasłabnięcie, utrata przytomności.

Diagnostyka

wywiad

ekg – 12 odprowadzeń
monitorowanie i rejestracja ekg



-

tzw. Holter (nawet 12-odpr.)



- przyłóżkowe



- telemetria (przez telefon)



- wszczepialny rejestrator



- z wszczepionego stymulatora lub ICD

próba wysiłkowa
testy lekowe (adenozyna, ajmalina, itp.)
badanie elektrofizjologiczne serca

Arytmie nadkomorowe

ekstrasystolia przedsionkowa, węzłowa
częstoskurcz „nadkomorowy”



- przedsionkowy



- węzłowy



- reentry przedsionkowo-komorowe

(WPW)
trzepotanie przedsionków
migotanie przedsionków

Terapia

uspokojenie chorego
próba Valsalvy
inne metody pobudzenia n. błędnego
leki i.v. – werapamil, adenozyna,
beta-bloker
stymulacja overdriving
kardiowersja elektryczna
ablacja przezskórna

Migotanie przedsionków



najczęstsze zaburzenie rytmu serca,

polegające na nieskoordynowanym

pobudzeniu przedsionków serca,

któremu może towarzyszyć szybka

akcja komór.



stanowi przyczynę 1/3

hospitalizacji

z powodu arytmii

Przyczyny???



20-40% idiopatyczne



A pozostałe…?

Leczenie



MGIK (magnez, glukoza, insulina,
potas)



Leki antyarytmiczne (amiodaron,
b-blokery, digoksyna)



Leki p/krzepliwe?

Arytmie komorowe



Groźniejsze niż nadkomorowe



Często są rezultatem organicznej
choroby serca



Częsta przyczyna niewydolności serca



Stwarza ryzyko tzw. „nagłego zgonu
sercowego”



Migotanie komór i częstoskurcz
komorowy bez tętna – rytmy do
defibrylacji

Leczenie



Leki antyarytmiczne



Ablacja przezskórna



Wszczepiany stymulator,
kardiowerter

Zalecenia



Diagnostyka i początkowe leczenie powinny być
przeprowadzone w warunkach szpitalnych.
Aktywność fizyczna nie musi być ograniczana
przy niegroźnych arytmiach, czasem jednak
arytmia może być wywołana wysiłkiem fizycznym
i być na tyle groźna dla życia, że konieczne jest
ograniczenie aktywności. W przypadku
występowania zawrotów głowy i omdleń,
przeciwwskazana jest praca na wysokości oraz
kierowanie pojazdami i maszynami (dźwigi,
prasy). Z diety powinny zostać wyeliminowane
substancje zawierające kofeinę i alkohol.