Patologia
układu
oddechowego
Izabela Paśnicka
I pielęgniarstwo
Anatomia układu oddechowego
Mechanika oddychania
Wdech
Wydech
kurczy się i spłaszcza
przepona
rozkurcza się i wygina
w kierunku jamy
opłucnowej
kurczą się
mięśnie międzyżebrowe
rozkurczają się
unoszone są ku górze i
na boki
żebra
opadają
unosi się i wysuwa do
przodu
mostek
opada
rozciągają się
ściany klatki piersiowej
zmniejszają się
zwiększa się
objętość klatki piersiowej
zmniejsza się
obniża się do 2-3
mmHg poniżej
ciśnienia
atmosferycznego
ciśnienie w jamie opłucnej i
pęcherzykach płucnych
wzrasta do 2-3 mmHg
powyżej ciśnienia
atmosferycznego
wchodzi do płuc
kierunek przepływu
powietrza
usuwane z płuc
Spirometria
Rodzaj badania medycznego, podczas którego
mierzy się objętości i pojemności płuc oraz
przepływy powietrza znajdującego się w płucach i
oskrzelach w różnych fazach cyklu oddechowego.
Spirometria ma na celu określenie rezerw
wentylacyjnych układu oddechowego. Badanie
wykonuje się przy pomocy urządzenia zwanego
spirometrem.
Spirometria jest niezbędna do rozpoznania i kontroli
efektów leczenia częstych chorób układu
oddechowego: astmy i POChP.
Elementy spirometrii
TV – objętość oddechowa – 0,4 dm3
IRV – zapasowa objętość wdechowa - 3,6 dm3
ERV – zapasowa objętość wydechowa – 1,2 dm3
VC – pojemność życiowa – 4,8 dm3
FRC – czynnościowa pojemność zalegająca – 2,4
dm3
RV – objętość zalegająca – 1,2 dm3
TLC – całkowita objętość płuc – 6,0 dm3
Sinica
Fioletowoniebieskawe zabarwienie skóry i błon śluzowych.
Patomechanizm i przyczyny
Sinica prawdziwa
Znika pod wpływem uciśnięcia skóry.
Przyczyny:
-zwiększone stężenie odtlenowanej hemoglobiny
we krwi włośniczkowej
-obecność hemoglobiny patologicznej
Sinica centralna
-Uogólniona, widoczna na błonach śluzowych i
skórze, która jest zwykle ciepła.
-Jeśli występuje na płatku małżowiny usznej –
nie znika pod wpływem masażu.
Przyczyny:
-hipoksemia – niewydolność oddechowa,
niektóre wrodzone wady serca powodujące
przeciek
żylno –tętniczy, obniżenie ciśnienia parcjalnego
tlenu we wdychanym powietrzu
- obecność hemoglobiny patologicznej –
methemoglobina, sulfhemoglobinemia.
Sinica obwodowa
Widoczna na skórze w dystalnych częściach
ciała, która jest zwykle zimna. Jest objawem
nadmiernego odtlenowania hemoglobiny w
tkankach obwodowych.
Przyczyny:
-zmniejszenie objętości wyrzutowej serca
-znaczne wychłodzenie ciała
-miejscowe zaburzenia układu tętniczego
-zaburzenia naczynioworuchowe
-upośledzenie krwi żylnej
-zwiększenie lepkości krwi
Sinica rzekoma
Nie znika pod wpływem uciśnięcia skóry palcem.
Występuje rzadko.
Przyczyny:
Nieprawidłowy barwnik w skórze np.:
-leki – chlorpromazyna, amiodaron, minocyklina
-metale ciężkie – srebro, złoto
Duszność
Subiektywne odczucie braku powietrza lub
trudności w oddychaniu.
Rodzaje duszności:
-spoczynkowa
-wysiłkowa
-napadowa (ostra)
-przewlekła
Patomechanizm i przyczyny
Przyczyny w zależności od mechanizmu
1) zmniejszenie dostarczania tlenu do tkanek,
-zaburzenia wymiany gazowej (hipoksemia i
hiperkapnia w niewydolności oddechowej),
-zmniejszenie pojemności minutowej serca
-niedokrwistość
-utrudnione wiązanie się hemoglobiny z tlenem w
przebiegu zatrucia – tlenkiem węgla i powodującym
methemoglobinemię
-zmniejszenie wykorzystania tlenu przez tkanki –
zatrucia m.in. cyjankami
2) wzmożenie ośrodkowego napędu oddechowego
niezbędne do uzyskania wystarczającej wentylacji i
hiperwentylacji,
-zwiększenie oporu dróg oddechowych np. astma
-zmiany śródmiąższowe i w pęcherzykach płucnych
-choroby opłucnej,
-zniekształcenia KP
-zatorowość płucna
-kwasica nieoddechowa
-osłabienie mięśni oddechowych (miopatie) i
zaburzenia przewodnictwa nerwowego lub
nerwowo-mięśniowego
-pobudzenie oś. oddechowego przez toksyny
-nadczynność tarczycy
-ból, lęk,
-duży wysiłek fizyczny u osób zdrowych
Przyczyny różnych rodzajów duszności
Duszność ostra:
-odma opłucnowa
-zatorowość płucna
-aspiracja ciała obcego
-zawał serca/dławica piersiowa
-astma
-ostra niewydolność lewokomorowa
-zapalenie płuc
-ostre zapalenie oskrzeli
-przełom miasteniczny
-zespół Guillaina i Barrego
Duszność przewlekła
(początkowo wysiłkowa, później spoczynkowa):
-POChP
-rozstrzenie oskrzeli
-przewlekła niewydolność serca
-choroby śródmiąższowe płuc
-zmiany pogruźlicze w płucach
-nowotwory płuc pierwotne i przerzutowe
-niedokrwistość
choroby układu nerwowo-mięśniowego
-przewlekła niewydolność oddechowa
Duszność napadowa nocna
-niewydolność lewokomorowa serca
-przewlekłe choroby płuc przebiegające z
utrudnieniem wykrztuszania wydzieliny w nocy
-zaburzenia wentylacji nasilającym się w pozycji
leżącej
-wzrost oporu dróg oddechowych podczas snu
Kaszel
Odruch obronny, pozwalający na oczyszczenie dróg
oddechowych z nadmiaru wydzieliny lub z ciał
obcych – nasilony wdech, następnie wydech przy
początkowym krótkim zamknięciu głośni.
Wytworzone wysokie ciśnienie w klatce piersiowej i
w płucach w momencie otwarcia głośni gwałtowne
wyrzuca powietrze, które porywa napotkane na swej
drodze.
Podział ze względu na czas trwania
Ostry
Trwający < 3 tygodni
Przyczyny:
-najczęściej zakażenia, zwykle wirusowe górnych dróg
oddechowych
-zapalenie oskrzeli
-alergie
-rzadziej zachłyśnięcie
-zatorowość płucna
-obrzęk płuc
-zapalenie płuc
-bywa fizjologiczną reakcją na ciało obce w drogach
oddechowych
-drażniące pyły i gazy
Podostry
3-8 tygodni
Przyczyny:
-przebyte zakażenie wirusowe
Przewlekły
Trwający > 8 tygodni
Przyczyny:
-palenie tytoniu
-ciało obce w drogach oddechowych
-długotrwała ekspozycja na pyły i drażniące gazy
-przedłużający się kaszel poinfekcyjny
-podrażnienie kanału słuchowego zewnętrznego
-spływanie wydzieliny po tylnej części gardła
-astma lub eozynofilowe zapalenie oskrzeli
-refluks żołądkowo-przełykowy
-przebyte zakażenia górnych dróg oddechowych
-przewlekłe zapalenie oskrzeli lub POChP
-rozstrzenie oskrzeli
-przyjmowanie ACEI
-zapalenie płuc, ropień płuca, gruźlica, sarkoidoza, nowotwory
-niewydolność lewokomorowa, zwężenie zastawki mitralnej,
tętniak aorty uciskający na tchawicę lub oskrzela
-kaszel idiopatyczny lub psychogenny
Podział ze względu na
charakter
Suchy
Przyczyny:
-ACEI
-zakażenia wirusowe
-astma
-choroby śródmiąższowe płuc
-niewydolność serca
Produktywny
(mokry, wilgotny) z odkrztuszaniem plwociny
Charakter odkrztuszanej plwociny i jej przyczyny:
-ropna – zakażenie zatok przynosowych, oskrzeli lub płuc
-duża ilość ropnej plwociny – rozstrzenie oskrzeli, gdy pojawia
się nagle może świadczyć o pęknięcia ropnia płuca do
oskrzela
-nieprzyjemny zapach – zwykle przy zakażeniu beztlenowcami
-śluzowa, gęsta, lepka, najczęściej rano – przewlekłe
zapalenie oskrzeli, POChP
-przezroczysta, lepka – astma, rzadko gruczolakorak
-grudki i czopy – grzybica, mukowiscydoza
-z cząsteczkami pokarmu – przetoki tchawiczo-przełykowe,
zaburzenia połykania
-krwisty
W 80% przypadków przewlekłego kaszlu występują > 2
przyczyny. Kaszel przewlekły, a przede wszystkim zmiana
jego charakteru, jest jednym z podstawowych objawów
nowotworu płuca.
Przyczyny nieskuteczności
kaszlu
-osłabienie mięśni oddechowych lub
mięśni brzucha
-zaburzenia ruchomości ściany klatki
piersiowej
-zwiększenie lepkości śluzu
-zaburzenia czynności aparatu
rzęskowego
Powikłania kaszlu
-omdlenie – spadek powrotu żylnego wskutek
dodatniego ciśnienia w klatce piersiowej, z
następczym zmniejszeniem rzutu serca
-odma opłucnowa
-złamanie żeber – zwykle tych ze zmianami
patologicznym np. przerzutami nowotworowymi
-urazy mięśni i nerwów międzyżebrowych
Niewydolność oddechowa
To stan, w którym zaburzenia czynności
układu oddechowego upośledzają
wymianę gazową w płucach i prowadzą do
hipoksemii lub hiperkapni.
Hipoksemia
Mechanizm rozwoju hipoksemii
1) niedostosowanie wentylacji pęcherzykowej do przepływu
płucnego:
-zmniejszenie wentylacji pęcherzyków płucnych przy
niezmienionym lub niewiele zmniejszonym przepływie
płucnym
-zmniejszenie ciśnienia parcjalnego tlenu w powietrzu
pęcherzykowym
-gorsze utlenowanie krwi opuszczającej pęcherzyki płucne
-w żyłach płucnych dobrze utlenowana krew miesza się z
krwią gorzej utlenowaną, napływającą z obszarów źle
wentylowanych
-obniżenie ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi w żyłach
płucnych, lewym przedsionków i lewej komorze serca oraz
tętnicach krążenia dużego
-zmniejszenie przepływu płucnego – najczęściej na wskutek
zatorowości płucnej lub wstrząsu
-wewnętrzny przeciek krwi nieutlenowanej
-zewnętrzny przeciek krwi nieutlenowanej
- upośledzenie dyfuzji pęcherzykowo-włośniczkowej –
w następstwie pogrubienia ścian
-obniżenie ciśnienia parcjalnego tlenu w mieszanie
wydychanych gazów – przebywanie na dużych
wysokościach
Następstwa hipoksemii
-niedotlenienie tkanek (hipoksja)-> metabolizm
beztlenowy -> kwasica mleczanowa -> śmierć
komórek -> niewydolność wielonarządowa -> zgon
-reakcje wyrównawcze – tachykardia, wzrost
ciśnienia tętniczego, zwiększenie objętości
wyrzutowej serca, hiperwentylacja
-nadciśnienie płucne – wskutek odruchowego
skurczu tętniczek płucnych i zwiększenie ich oporu,
utrwalone przez przebudowę ściany naczyń płucnych
-niewydolność prawokomorowa serca -
Hiperkapnia
Decydujące znaczenie ma hipowentylacja
pęcherzykowa, ponieważ CO
2
przechodzi przez
barierę pęcherzykowo – włośniczkową 20 razy
szybciej niż O
2,
pogrubienie lub zmniejszenie
przepuszczalności tej błony, jak również
zmniejszenie przepływu krwi przez płuca nie ma
więc istotnego wpływu na wymianę gazową CO
2
między powietrzem a krwią jak w przypadku CO
2
Przyczyny hipowentylacji
1) Zwiększenie obciążenia układu oddechowego:
-zwiększenie oporu dla przepływu powietrza w
drogach oddechowych
-zmniejszenie podatności płuc
-zmniejszenie podatności ściany klatki piersiowej
-konieczność zwiększenia wentylacji płucnej
2) upośledzenie sprawności mięśni oddechowych i
układu nerwowego:
-zmniejszenie aktywności ośrodka oddechowego
-upośledzenie przewodnictwa nerwowego i nerwowo –
mięśniowego
-osłabienie mięśni oddechowych
Następstwa hiperkapnii
-kwasica oddechowa – rodzaj kwasicy, która rozwija
się w następstwie upośledzonego wydalania CO
2
przez płuca, co powoduje wzrost stężenia kwasu
węglowego w płynie międzykomórkowym i obniżenie
pH krwi. Kwasica oddechowa występuje w
zahamowaniu czynności ośrodka oddechowego,
chorobach płuc, w sercu płucnym i znieczuleniu
ogólnym.
-ból głowy i zaburzenia świadomości
-hipoksemiczny napęd oddechowy – przewlekła
niewydolność oddechowa z hiperkapnią prowadzi do
zmniejszenia wrażliwości ośrodka oddechowego w
rdzeniu przedłużonym i moście na podwyższenie
ciśnienia parcjalnego CO
2
Przewlekła obturacyjna
choroba płuc POChP
Charakteryzuje się trwałym ograniczeniem
przepływu powietrza przez drogi oddechowe, które
zwykle postępuje i wiąże się z nasiloną przewlekłą
odpowiedzią zapalną dróg oddechowych na
szkodliwe cząstki i gazy, przede wszystkim na dym
tytoniowy. Rzadkim czynnikiem ryzykiem jest
genetycznie uwarunkowany niedobór a
1
-
antytrypsyny.
Zmiany patofizjologiczne
występują zwykle w sekwencji:
-nadprodukcja śluzu i upośledzenie oczyszczania
rzęskowego
-ograniczenie przepływu powietrza przez drogi
oddechowe
-rozdęcie płuc i rozedma, czyli zwiększenia
powierzchni położonych dystalnie od oskrzelika
końcowego, ze zniszczeniem ścian pęcherzyków
płucnych
-zaburzenia wymiany gazowej
-rozwój nadciśnienia płucnego i serca płucnego
Główne przyczyna zaostrzeń
POChP
-zakażenie układu oddechowego (zwykle
wirusowe lub bakteryjne)
-wzrost zanieczyszczeń powietrza (pyłami,
dwutlenkiem azotu, dwutlenkiem siarki)
-przerwanie leczenia przewlekłego
Objawy podmiotowe
-przewlekły kaszel
-przewlekłe odkrztuszanie plwociny
-duszność, najpierw wysiłkowa nasilająca się z
czasem, potem duszność spoczynkowa
Objawy przedmiotowe
Zależne od stopnia zaawansowania choroby i od
przewagi zapalenia oskrzeli lub rozedmy. W ciężkiej
POChP widoczne używanie m. oddechowych,
zaciąganie międzyżebrzy podczas wdechu, wydech
przez „zasznurowane usta”, niekiedy sinica
centralna. Chorzy z małym napędem oddechowym
odczuwają mniejszą duszność i dobrze tolerują
wysiłek fizyczny pomimo hipoksemii. U chorych z
dużym napędem oddechowym skład gazów
oddechowych jest prawidłowy dzięki hiperwentylacji,
kosztem dużego wysiłku oddechowego oraz stałego
uczucia duszności i złej tolerancji wysiłku fizycznego.
Rozpoznanie
-spirometria
-badania obrazowe: RTG klatki piersiowej, TKWR
(tomografia komputerowa wysokiej rozdzielczości)
-pulsoksymetria i gazometria krwi tętniczej
-posiew plwociny
-ocena tolerancji wysiłku fizycznego
-ocena serca płucnego
Dychawica oskrzelowa - astma
Astma jest przewlekłą chorobą zapalną dróg
oddechowych, w której przewlekłe zapalenie powoduje
nadreaktywność oskrzeli, prowadzącą do napadów
świszczącego oddechu, duszności, ściskania w klatce
piersiowej i kaszlu, występujących szczególnie w nocy i
nad ranem. Napadom tym zwykle towarzyszy rozlana
obturacja oskrzeli o zmiennym nasileniu, często
ustępująca samoistnie lub pod wpływem leczenia.
Ograniczenie przepływu powietrza jest spowodowane
przez: skurcz mięśni gładkich i obrzęk błony śluzowej
oskrzeli, tworzenie czopów śluzowych, a z biegiem
czasu także przez przebudowę ściany oskrzeli.
Astmę kwalifikuje się ze względu na etiologię
na alergiczną i niealergiczną.
Astma alergiczna
Związanie alergenu, na który chory jest uczulony, ze
swoistymi przeciwciałami IgE na powierzchni
monocytów uwalnia mediatory m. in. histaminę, które
powodują obturację oskrzeli. W części przypadków 6-
8 h po tej fazie wczesnej reakcji alergicznej występuje
faza późna w której monocyty, bazofile i inne komórki
uwalniają cytokiny i chemokiny, zwielokrotniając
napływ do oskrzeli komórek zapalnych zwłaszcza
eozynofilów.
Astma niealergiczna
Patomechanizm astmy niealergicznej nie jest
dokładnie poznany, ale obraz histopatologiczny
jest podobny do astmy alergicznej. Uszkodzenie
nabłonka oskrzeli pobudza procesy naprawcze,
czego wynikiem jest przebudowa ściany
oskrzeli, która sprawia, że w szczególnie
ciężkich przypadkach obturacja staje się
nieodwracalna.
Czynniki wyzwalające napady i
zaostrzenia astmy lub powodujące
ich utrzymywanie się
-alergeny
-zakażenia układu oddechowego
-zanieczyszczenia układu oddechowego
-wysiłek fizyczny
-silne emocje
-zmiany pogody
-leki
-pokarmy
-dodatki do żywności
Objawy podmiotowe
-napadowa duszność, głównie wdechowa –
ustępująca samoistnie lub pod wpływem leczenia
-świszczący oddech
-suchy, napadowy kaszel
-czasami współistniejące objawy innych chorób
alergicznych, najczęściej alergicznego nieżytu nosa
Objawy przedmiotowe
-rozlane, obustronne świsty i furczenia
-wydłużony wydech
-w okresie nasilenia duszności praca dodatkowych
mięśni oddechowych i tachykardia.
W bardzo ciężkim zaostrzeniu zjawiska mogą nie
występować tzw. cicha klatka piersiowa.
Przebieg naturalny
Astma może występować w każdym wieku. Jeśli się
rozpoczyna w wieku dorosłym, to często jest
niealergiczna i ma cięższy przebieg. W przebiegu
astmy dochodzi do zaostrzeń, które rozwijają się
gwałtownie albo stopniowo i mogą doprowadzić do
śmierci. Poza epizodami napadów i zaostrzeń astmy
objawy podmiotowe i przedmiotowe mogą nie
występować. Wieloletnia niekontrolowana astma
prowadzi do postępującej, nieodwracalnej obturacji
oskrzeli.
Zespół serca płucnego
W zespole serca płucnego przyczyną przerostu i
niewydolności prawej komory serca jest wzrost oporu
w krążeniu płucnym, zmuszającym mięsień sercowy
do większej pracy . Początkowo przerasta prawa
komora, później dochodzi do przerostu komory lewej.
Przyczynia się to do zwiększająca lepkość krwi,
zależna od liczby krwinek czerwonych. Przyczyną
wyrównawczego nadmiernego wytwarzania
erytrocytów jest przewlekłe niedotlenienie ustroju,
nieodłącznie związane jest z zespołem serca
płucnego.
Przyczyny zespołu serca płucnego dzielimy na
pozapłucne i płucne.
Klasyczna przyczyną pozapłucną jest zwężenie ujścia
przedsionkowo – komorowego lewego, zwykle w wyniku
reumatycznego zapalenia wsierdzia.
Do przyczyn płucnych zaliczamy:
-rozedmę zaporową płucną
-rozległe włóknienie płuc m.in. w przebiegu pylicy
krzemowej, gruźlicy
-rozszerzenia (rozstrzenia)płuc
-zarośnięcie jam opłucnej
Do zespołu serca płucnego prowadzi też znaczne
zniekształcenie klatki piersiowej.
Klinicznie zespół serca płucnego manifestuje się
zaawansowaną niewydolnością krążeniowo –
oddechową.
Ostry obrzęk płuc
Polega na gromadzeniu się płynu przesiękowego w
świetle pęcherzyków płucnych. Płuca są
powiększone, ciężkie a z powierzchni przekroju
wydobywa się obfity, pienisty, różowawy płyn.
Zalegający w pęcherzykach pienisty płyn znacznie
utrudnia wymianę gazową w pęcherzykach. Obrzęk
płuc w ciągu kilku minut prowadzi do śmierci przez
uduszenie.
Przyczyną ostrego obrzęku jest nagłe utrudnienie
odpływu krwi z płuc i wzrost ciśnienia w naczyniach
włosowatych przegród, prowadzący do zwiększenia
przepuszczalności ich ściany.
Obrzęk płuc pojawia się głównie w ostrej
niewydolności lewokomorowej serca spowodowanej
zawałem. Zwężenie ujścia przedsionkowo –
komorowego lewego jest także przyczyną
nawracających obrzęków płuc. Zaś zatrucie
niektórymi gazami prowadzi do obrzęku płuc przez
znaczne uszkodzenie naczyń włosowatych płuc.
Uwędzone oskrzela - efekt palenia
papierosów
Wszystkie drobiny, dostające się do nich z powietrzem,
osadzają się w warstwie śluzu pokrywającego drogi
oddechowe od tchawicy przez oskrzela po najmniejsze
oskrzeliki - pęcherzyki płucne. Śluz zatrzymuje
zanieczyszczenia, a potem miliony mikroskopijnych
rzęsek przesuwają je rytmicznymi ruchami z powrotem
do gardła. Kaszląc czy chrząkając, sporą część z nich
usuwamy. W dymie papierosowym jest ponad 4 tys.
szkodliwych związków, których cząsteczki trafiają do
płuc. Te trucizny mobilizują płuca do obrony, czyli do
wytwarzania większej ilości śluzu. Ale część
znajdujących się w dymie substancji blokuje ruch
rzęsek i niszczy je, uniemożliwiając płucom
samooczyszczanie. Rozwija się przewlekłe zapalenie
oskrzeli
Następstwem nałogu jest też tzw. rozedma płuc.
Dym tytoniowy powoduje bowiem, że gromadzi się
w nich wiele białych krwinek (leukocytów). Z krwi
przedostają się one do pęcherzyków płucnych, by
tam neutralizować szkodliwe związki znajdujące się
w dymie. Część leukocytów ginie i rozpada się w
płucach, uwalniając tzw. elastazę. Ten enzym
trawiący niszczy w płucach włókna sprężyste, dzięki
którym możemy oddychać, oraz sprawia, że pękają
małe pęcherzyki płucne. A to właśnie w nich
następuje wymiana gazowa - tlen przenika do krwi,
a z krwi do pęcherzyków przedostaje się dwutlenek
węgla.
Gdy liczba pęcherzyków płucnych maleje, coraz
trudniej jest nam oddychać i coraz mniej tlenu
dociera do wszystkich komórek organizmu. Kiedy
chory ma równocześnie objawy przewlekłego
zapalenia oskrzeli i rozedmy płuc, lekarze mówią,
że cierpi na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc.
Przeważnie jej przyczyną jest wieloletnie,
nałogowe palenie papierosów.
Bibliografia
1. Choroby wewnętrzne. Kompendium medycyny
praktycznej. Pod redakcją Piotra Gajewskiego na
podstawie Interny Szczeklika. 2012
2. Patologia. Podręcznik dla średnich szkół
medycznych. T. Wróblewski, N. Miechowiecka, PZWL,
Warszawa 1984
3. Matura 2011Biologia, J. Balerstet, L. Betleja,
Operon, Gdynia 2010.
4. http://www.poradnikzdrowie.pl/zdrowie/uklad-
oddechowy/Palenie-papierosow-niszczy-
pluca_34147.html