Spis treści

Wykaz skrótów

1. Wstęp

2. Rys historyczny dializoterapii.

2.1.Dializa otrzewnowa.

III. Choroby wymagające leczenia nerko zastępczego.

3.1. Ostra niewydolność nerek

3.2. Przewlekła niewydolność nerek

IV. Formy leczenia nerkozastępczego.

4.1.Hemodializa

4.2. Dializa otrzewnowa.

4.3.Transplantacja

V. Jakość życia w chorobie.

5.1. Pojęcie zdrowia.

5.2. Definicja choroby.

5.3.Choroba przewlekła i jej znaczenie.

5.4. Jakości życia w badaniach.

5.5.Metody stosowane do oceny jakości życia.

5.6 Jakość życia chorego z PNN, leczonego metodą dializy otrzewnowej.

VI. Cel i założenia pracy

VII. Metodologia badań

VIII. Wyniki i ich omówienie

IX. Wnioski

X. Streszczenie

XI. Bibliografia

XII. Aneks

II.RYS HISTORYCZNY DIALIZOTERAPII

2.1 DIALIZA OTRZEWNOWA

Mianem „dializa” określa się przenikanie różnych substancji przez błonę półprzepuszczalną. Termin ten wprowadził w połowie XIX wieku szkocki chemik –Thomas Graham (1805-1869), który wykorzystał w swoich doświadczeniach błonę uzyskaną z pęcherza wołu. Za to odkrycie nazwany został „ojcem dializoterapii”.

W1894 roku Ernest Henry Sterling roku przeprowadził badania polegające na wymianie substancji poprzez błonę otrzewnową. W Rosji W. Orlow, w Niemczech- R. Klapp, w USA-J. Putnam zajmowali się przeprowadzaniem podobnych badań na zwierzętach.

Georg Ganter w Niemczech przeprowadził pierwsze dializy otrzewnowe u zwierząt, a następnie ludzi. W 1927 roku H.Hauser i H. Werder w Klinice Chirurgii Uniwersytetu w Bazylei przeprowadzili zabiegi na ludziach, które można było uznać za dializy otrzewnowe.

Dużym osiągnięciem było skonstruowanie w latach 40 ubiegłego wieku aparatu grawitacyjnego do dostarczania płynu do jamy otrzewnej i sztywnego cewnika do DO Aparat grawitacyjny skonstruował P.Kop, a sztywny cewnik Arnold Selingman. Tak jak H.D., dializa otrzewnowa ulegała wielu przemianom i udoskonaleniom. W 1952r A.Grollman zastosował litrowe plastikowe pojemniki z płynem dializacyjnym połączone z cewnikiem, na którego końcu znajdowało się wiele otworów umożliwiających wpust i wypust płynu dializacyjnego. W 1960r. B. Scribner zaproponował stosowanie DO w warunkach domowych jako alternatywną do hemodializy metodę leczenia nerko zastępczego. W 1968r. Henry Tenckhoff wprowadził stosowanie do DO cewnika wykonanego z silastiku, który umożliwiał prowadzenie przewlekłych dializ otrzewnowych.[¹]

W Polsce w 1953r. w Warszawie chirurg Jan Nielubowicz oraz internista-nefrolog Tadeusz Orłowski podjęli pierwsze próby DO.

Początkowo tą metodą leczono tylko osoby dorosłe, ale później próbowano leczyć także dzieci. Oprócz Warszawy DO zaczęto stosować w innych ośrodkach leczniczych tj. Lublinie, Krakowie, Poznaniu. Wprowadzane usprawnienia techniczne, pozwalały na szerokie zastosowanie DO oraz zwiększały bezpieczeństwo wykonania zabiegu. Stosowanie CADO równocześnie rozpoczęli prof. Zofia Wańkowicz w Ośrodku Dializ WAM w Warszawie i prof. Z. Twardowski w Lublinie. Prof. Z. Wańkowicz przyczyniła się do skonstruowania prototypu cyklera do DO o nazwie ,,Dialiper’’ oraz opracowała własne koncepcje produkcji zestawów do CADO. Równocześnie rozpoczęto szkolenie lekarzy i pielęgniarek w tej metodzie leczenia, co także ułatwiło dalszy rozwój DO. Obecnie W Polsce tą metodą CADO i ADO jest leczonych ? pacjentów a wśród nich dzieci. Istnieją? ośrodki D.O. Obecnie w tej metodzie leczenia stosowane są gotowe zestawy dializacyjne firm Fresenius, Baxter.

III.CHOROBY WYMAGAJĄCE LECZENIA NERKOZASTĘPCZEGO

3.1. OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK

Ostra niewydolność nerek to zespół chorobowy, który charakteryzuje się nagłym, najczęściej odwracalnym upośledzeniem funkcji wydalniczej nerek, którego następstwem jest gromadzenie się w organizmie produktów przemiany materii. Dochodzi do zaburzenia homeostazy wodnej i elektrolitowej. Najczęściej zespół ten przebiega ze skąpomoczem lub bezmoczem, ale może także rozwijać się przy prawidłowej diurezie, a nawet wielomoczu.

Jest wiele czynników, które mogą przyczynić się do wystąpienia ONN. Ponad 50% przypadków ma związek z urazem lub zabiegiem operacyjnym.

Przyczyny ONN dzielimy na:

-przednerkowe

-nerkowe

-pozanerkowe

Przyczyny o.n.n przednerkowe? Inaczej graficznie????

- hipowolemia – zmniejszenie objętości krwi krążącej, wywołanej utratą płynów zewnątrzkomórkowych poprzez przewód pokarmowy ,nerki, skórę, krwotoki lub poprzez ich zatrzymaniu w tzw. Przestrzeni trzeciej ( oparzenia, zapalenie trzustki, zapalenie otrzewnej)

-sercowo-naczyniowe- upośledzenie rzutu serca( zawał mięśnia sercowego, tamponada serca)lub zaburzenia naczynioruchowe ( wstrząs anafilaktyczny, działanie leków)

-zaburzenia hemodynamiki wewnątrznerkowej

Przyczyny o.n.n nerkowej ??-inaczej graficznie

Zapalne :

-choroby dotyczące pierwotnie naczyń nerkowych (min.kolagenozy, zespół hemolityczno –mocznicowy)

-choroby dotyczące kłębuszków nerkowych( ostre, podostre i gwałtownie postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek oraz glomerulopatie w przebiegu chorób układowych)

-ostre zapalenia cewkowo-śródmiąszowe ( bakteryjne, polekowe lub w przebiegu chorób zakaźnych)

Niezapalne:

- martwica cewek nerkowych- spowodowana niedokrwieniem nerek,

czynnikami toksycznymi

-uszkodzenie cewek nerkowych odkładającymi się i ich świetle barwnikami ( mioglobina, hemoglobina)

Przyczyny o.n.n. pozanerkowj- obturacyjnej

-utrudnienie odpływu moczu w wyniku przeszkody mechanicznej

Ze względu na przebieg kliniczny, odrębność objawów oraz różnice w postępowaniu.

ostra niewydolność nerek rozpatrywana jest w 3 fazach ,którymi są:

• faza wstępna

• faza utrwalona

• faza powrotu do zdrowia ?????????????????????

Przemku zmiany , które naniosła promotor dotyczące grafiki ,lepszego ułożenia będę znaczyć na czerwono z pytajnikami

grafika??Faza wstępna – rozwija się bardzo często podstępnie i zazwyczaj nie obserwuje się specyficznych objawów ONN. Obraz kliniczny jest zależny od choroby zasadniczej, bardzo istotna jest ocena ilości wydalanego moczu. Szybkie rozpoznanie i wyeliminowanie przyczyny uszkodzenia nerek zapobiega jej przejściu w fazę utrwaloną (nerkową).

???Faza utrwalona – dochodzi do skąpomoczu lub bezmoczu, który trwa od 10-14 dni. Są jednak skrajne sytuacje, w których skąpomocz utrzymuje się jedynie kilka dni, lub trwa 6 – 8 tygodni. Wraz z utrzymującym się skąpomoczem, dochodzi do zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej nasila się hiperazotemia, hiperkalemia, kwasica metaboliczna. Większosć tych zaburzeń zależy od stopnia nasilenia skąpomoczu oraz pojawienia się hiperkatabolizmu.

??/Faza powrotu do zdrowia – rozpoczyna się od momentu stopniowego zwiększania się diurezy, obniżania poziomu mocznika i kreatyniny oraz normalizowania zaburzeń metabolicznych i objawów klinicznych. Faza ta trwa zazwyczaj około 14 dni, ale całkowity powrót funkcji nereido normy może trwać od 6 do 12 miesięcy. Zdarza się, że u chorych po przebytej ONN funkcja nerek w niewielkim stopniu zostaje trwale uszkodzona, a część z nich wymaga przewlekłego leczenia nerek w niewielkim stopniu zostaje trwale uszkodzona, a część z nich (ok. 5% )wymaga przewlekłego leczenia nerkozastępczego. [²³⁴⁵]

2. PRZEWLEKŁE CHOROBY NEREK (PChN)

PCHN opisujemy obecnie jako wieloobjawowy zespół chorobowy, który rozwija się w następstwie postępującego niszczenia miąższu nerkowego przez toczące się w nim przewlekłe procesy patologiczne, których następstwem jest postępujące zmniejszenie filtracji kłębuszkowej nerek (GFR) poniżej wartości prawidłowych. Stopniowe narastanie zaburzeń czynności regulujących skład, objętość i odczyn płynów ustrojowych, a następnie czynności wydalniczej produktów przemian azotowych, aż do czynności metabolicznych i wewnątrzwydzielniczych prowadzić może do wystąpienia skrajnej postaci PCHN czyli toksemii mocznicowej [⁶].

1. Definicja PChN, stadia zaawansowania

PCHN(chronic kidney disease-CKD) wg. NKF opiera się na następujących kryteriach:

- uszkodzenie nerek utrzymujące się ponad 3 miesiące, definiowane przez

obecność strukturalnych lub czynnościowych nieprawidłowości nerek,

z prawidłowym lub zmniejszonym GFR. Objawia się to nieprawidłowościami

morfologicznymi i lub obecnością wskaźników uszkodzenia nerek;

( nieprawidłowości w hemogramie krwi obwodowej, analizie moczu i nieprawidłowe badania obrazowe ( USG,TK)

- GFR<60 ml/min/1,73 m² przez 3 i więcej miesięcy z uszkodzeniem nerek

Lub bez ich uszkodzenia ⁷

Stadia zaawansowania przewlekłej choroby nerek PChN:

Stadium 1: uszkodzenie nerek z prawidłowym lub zwiększonym GFR,

(GFR≥90ml/min/1,73m² ), prawidłowa funkcja nerek;

Stadium 2: uszkodzenie nerek z niewielkim zmniejszeniem GFR,

(GFR< 60-89 ml/min/1,73m² ), utajona niewydolność nerek;

Stadium 3: umiarkowane zmniejszenie GFR;

(GFR 30-59 ml/min/1,73m² ), wyrównana niewydolność nerek;

Stadium 4: duże zmniejszenie GFR,

(GFR 15-29 ml/min/1,73m² ), niewyrównana niewydolność nerek;

Stadium 5: niewydolność nerek,

(GFR<15 lub dializa, schyłkowa niewydolność nerek- mocznica)[⁸⁹]

W skład PCHN wchodzi PNN począwszy od III stadium PCHN.

Przyczyny PNN??

• przewlekłe nefropatie cewkowo śródmiąższowe

• glomerulopatie- pierwotne choroby kłębuszków lub uszkodzenia kłębuszków w przebiegu chorób układowych,

• wrodzone nefropatie

• cukrzyca typu 1 i 2

• nadciśnienie tętnicze

• choroby naczyń (vasculopatie)

Objawy PNN???

Każdego pacjenta objawy mogą być odmienne i wywoływać odmienny obraz kliniczny, w zależności od stopnia zaadoptowania się organizmu do trwającego procesu.

Objawy rozwiniętej PChN w skrajnej jej postaci zwanej mocznicą, stanowią bardzo bogatą mozaikę dolegliwości i objawów związanych niemalże z każdym układem i narządem organizmu człowieka. Ich stopień nasilenia i ekspresja kliniczna zależą od wielu czynników, a raczej ich współudziału w patogenezie PChN.

Do najważniejszych z nich należą:

Centralny układ nerwowy : ???

-osłabienie, uczucie zmęczenia, apatia,

-pogarszająca się zdolność koncentracji

-zaburzenia pamięci, orientacji

- drżenia mięśniowe, drgawki,

- zaburzenia snu, (senność w dzień, bezsenność w nocy),

Obwodowy układ nerwowy: ???

–neuropatia obwodowa czuciowo –ruchowa

-zespół niespokojnych nóg

- bolesne kurcze mięśniowe, porażenie lub zniesienie odruchów ścięgnistych,

Układ krążenia: ???

-nadciśnienie tętnicze,

-duszność wysiłkowa,

-duszność spoczynkowa,

-zaburzenia rytmu serca,

-obrzęki,

-bóle w okolicy serca;

Układ oddechowy :??

-duszność,

-bóle przy oddychaniu,

-zaburzenia oddechu (oddech kwasicy typu Kussmaula)

Układ pokarmowy:??

- brak apetytu przechodzący w jadłowstręt

-nudności, wymioty, biegunki,

-niesmak w ustach

-krwawienia z przewodu pokarmowego jawna i utajona, niedrożność jelit,

Skóra??

-suchość, bladość, świąd

-opóźnione gojenie się ran

Psychika:

-depresja, niepokój, trudności z koncentracją uwagi;

Narządy wzroku:

-zaburzenia widzenia,

-oczopląs,

-zespół „czerwonych oczu^”;

Układ krwiotwórczy:

- skłonność do krwawień,

-niedokrwistość;

Układ kostno- stawowy

-bóle kostne,

-bóle stawowe,

Układ moczowy: i narządów płciowych:

-zmiany ilości oddawanego moczu pod postacią wielomoczu i skąpomoczu

Układ płciowy:

-nieprawidłowe miesiączkowanie,

-osłabienie popędu płciowego, niepłodność [¹⁰ ]

2.Leczenie PNN

a) zachowawcze??

Wczesne rozpoznanie i określenie stadium PChN jest kluczem do skutecznego leczenia. Proces leczniczy powinien obejmować następujące kierunki:

1. leczenie swoiste, ukierunkowane na hamowanie choroby podstawowej uszkadzającej nerki

2. spowolnienie progresji utraty czynności nerek

3. leczenie chorób współistniejących

4. przeciwdziałanie i leczenie powikłań wynikających bezpośrednio z utraty czynnej masy nerek

5. optymalne przygotowanie pacjenta, wybór metody i włączanie do leczenia nerkozastępczego.

b) nerkozastępcze???

Bezwzględne wskazania kliniczne do dializoterapii w PChN to:

- mocznicowe zapalenie osierdzia

- przewodnienie lub obrzęk płuc oporne na leczenie farmakologiczne

- nadciśnienie tętnicze oporne na leczenie

- encefalopatia lub neuropatia mocznicowa

- mocznicowa skaza krwotoczna

- uporczywe wymioty

- objawy niedożywienia [¹¹]

IV. LECZENIE NERKOZASTĘPCZE

Leczenie nerkozastępcze określane mianem dializoterapii ma na celu zastąpienie funkcji nerek, które w wyniku różnych schorzeń utraciły swoją czynność wydalniczą i wydzielniczą na określony czas( np. w ostrej niewydolności nerek(ONN))

bądź na stałe w przypadku schyłkowej ich niewydolności (PNN). Występuje ono w dwóch formach- dializoterapii i transplantacji. Dializoterapia z kolei realizowana jest za pomocą dwóch metod:

- hemodializy (dializy zewnątrzustrojowe),

- dializy otrzewnowe (dializy wewnątrzustrojowe) ¹²

Proces dializy polega na wymianie średnio- i drobnocząsteczkowych składników pomiędzy osoczem a płynem dializacyjnym.

4.1.HEMODIALIZA

Hemodializa zapewnia oczyszczanie krwi z substancji toksycznych dla organizmu, powstających w wyniku przemiany materii. Zasadniczym celem dializoterapii jest usuwanie toksyn mocznicowych, wyrównanie zaburzeń elektrolitowych, wyrównanie kwasicy metabolicznej, usuwanie nadmiaru wody w wyniku ultrafiltracji.

Zabieg polega na prowadzeniu dwóch podstawowych procesów : dyfuzji i ultrafiltracji przy użyciu „sztucznej nerki” . Czas trwania zabiegu wynosi 3-5 godzin, średnio co 2-gi dzień. Celem jest uzyskanie prawidłowej adekwatności dializy. Aby przeprowadzić zabieg musimy uzyskać dostęp naczyniowy, który umożliwia odpowiednio duży i szybki przepływ krwi przez dializator poprzez kaniulację dużych naczyń lub w postaci przetoki tętniczo-żylnej, Zabieg przeprowadzany jest w placówkach ochrony zdrowia.

Wybór metody dializacyjnej zależy od preferencji pacjenta, jego warunków życiowych, sytuacji klinicznej oraz obecności lub braku chorób towarzyszących PChN. Hemodializa jest preferowana gdy niekorzystna sytuacja socjalna pacjenta nie pozwala mu na samokontrolę leczenia dializą otrzewnową ¹³

Zalety hemodializy:

- jest metodą bardziej efektywną w usuwaniu toksyn mocznicowych

- nie wymaga dużej sprawności psychofizycznej

Wady hemodializy:

- prowadzi do szybkiej utraty resztkowej funkcji nerek

- gwałtowne zmiany hemodynamiczne w czasie zabiegu są źle tolerowane

przez chorego

- wymaga podawania antykoagulantów w czasie dializy, co np. w zaawansowanej

retinopatii grozi utratą wzroku

- wymaga dojazdów do ośrodka dializ kilka razy w tygodniu, co utrudnia naukę,

i pracę zawodową

- duże ryzyko zakażeń przenoszonych drogą krwi

- stała utrata krwi w czasie zabiegów[^14151617]

4.2. DIALIZA OTRZEWNOWA(DO)

Dializa otrzewnowa (DO) jest alternatywną do hemodializy metodą leczenia nerko zastępczego. Jest metodą wybieraną i akceptowaną przez osoby uczące się lub czynne zawodowo. Istnieje grupa pacjentów, dla których dializa otrzewnowa jest metodą z wyboru. Należą do nich: dzieci (zwłaszcza małe, poniżej piątego roku życia), osoby w podeszłym wieku, chorzy z cukrzycą, chorzy ze schorzeniami układu sercowo-naczyniowego, pacjenci z trudnościami w wytworzeniu dostępu naczyniowego do hemodializy [¹⁸¹⁹]

Dializa otrzewnowa jest formą dializy domowej, pacjent wykonuje ją samodzielnie bądź z pomocą opiekuna. Niezbędnym warunkiem dla tej metody leczenia jest edukacja pacjenta i/ lub opiekuna.

Metoda polega na oczyszczaniu krwi wewnątrz organizmu pacjenta, gdzie jako błonę półprzepuszczalną wykorzystuje się błonę otrzewnową, która wyściela jamę brzuszną. Środkiem osmotycznie czynnym, zapewniającym ultrafiltrację są płyny dializacyjne zawierające glukozę, lub polimery glukozy (icodextrin).

Dostęp do jamy otrzewnowej otrzymuje się w wyniku implantacji cewnika dializacyjnego w jamie brzusznej, poprzez który jest dokonywana wymiana płynu dializacyjnego zgodnie ze zleconą przez lekarza dawką dializy.

Najczęściej stosowaną formą dializy otrzewnowej jest tzw. ciągła ambulatoryjna dializa otrzewnowa (CADO). Jak wskazuje nazwa dializa odbywa się przez całą dobę ,wymiana płynu dializacyjnego następuje od 3-5 razy w ciągu doby, w czasie nie krótszym niż 4 godz. i nie dłuższym niż 9 godz.

Zestaw do dializy otrzewnowej składa się z worka z płynem dializacyjnym, worka wypustowego oraz wspólnego systemu połączeń. Płyn dializacyjny posiada 1,5- 2,0-2,5 litra objętości. Skład płynu zawiera różne wartości stężenia glukozy , wapnia ,magnezu, chlorków, mleczanów, wodorowęglanów, aminokwasów, pH, oraz osmolarności. ( zależy od rodzaju systemu).

Poza formą CADO, coraz większa grupa chorych leczona jest tzw. automatyczną dializą otrzewnową (ADO)

ADO (ang.APD- automated peritonel dialisis)-

jest nazwą wspólną dla wszystkich typów dializy otrzewnowej wykonywanej z użyciem cyklera.

ADO można podzielić na :

NDO- nocna dializa otrzewnowa,

CCDO- ciągła cykliczna dializa otrzewnowa

PDO- przerywana dializa otrzewnowa

TIDAL- typ automatycznej dializy otrzewnowej polegający na niecałkowitym opróżnianiu płynu

Zasada działania cyklera polega na automatycznym wyznaczaniu liczby cykli, objętości płynu dializacyjnego oraz czasu trwania całego zabiegu. Cykler podgrzewa płyn dializacyjny, informuje poprzez system alarmów o zaistniałych problemach związanych np. z utrudnieniem wpływu lub wypływu płynu jednocześnie informuje o rodzaju zakłóceń. Wykonywany zabieg jest programowany poprzez wprowadzenie danych dotyczących dawki dializy do pamięci urządzenia lub do karty elektronicznej przy użyciu komputera. System rejestrowania wyników zabiegu jest pomocny przy ocenie efektywności dializy.

Zabieg wykonywany jest w domu przez pacjenta i /lub opiekuna wyedukowanego w zakresie prowadzenia dializoterapii metodą dializy otrzewnowej z zastosowaniem cyklera [²⁰²¹²²]

Wskazania medyczne do leczenia DO? //?

1 Problem z uzyskaniem dostępu naczyniowego zwłaszcza – u osób starszych

2 Niestabilność hemodynamiczna oraz niestabilna choroba wieńcowa

3. Nadkrzepliwość i skazy krwotoczne

4. Zła tolerancja hemodializ

5 wiek dziecięcy

6 brak przeciwwskazań medycznych

Wskazania logistyczne ??

1 Duża odległość do najbliższego ośrodka hemodializ

2 Chęć prowadzenia życia niezależnego od ośrodka dializ

Przeciwwskazania do DO??

1 Rozległe zabiegi w obrębie jamy brzusznej z pozostawieniem dużych blizn, zrostów i stomii.

2 Uchyłkowatość jelita grubego

3 Stany zapalne i niedokrwienne jelit

4 Rozległe stany zapalne skóry brzucha

5 Ciężka choroba psychiczna

6 Przepukliny powłok jamy brzusznej

7 Znaczne niedożywienie

8 Duża otyłość

9 niewydolność oddechowa[²³²⁴]

Zalety dializy otrzewnowej:??

• bardziej fizjologiczna

• dłużej zachowana resztkowa funkcja nerek

• względna stabilność parametrów biochemicznych związana z ciągłością metody

• brak konieczności wytwarzania dostępu naczyniowego

• stabilny bilans płynów i połączony z tym mniejszy ,,stres hemodynamiczny”

• ochrona przed zakażeniem wirusami zapalenia wątroby

• lepsza kontrola niedokrwistości

• dializa w warunkach domowych

• bardziej liberalna dieta

• lepsza jakość życia

• możliwość bycia niezależnym od szpitala

Wady dializy otrzewnowej???

• powikłania nieinfekcyjne tj. zła funkcja cewnika dializcyjnego, zacieki płynu dializacyjnego do powłok brzucha, narządów płciowych, jamy opłucnowej, zamknięcie światła cewnika, przemieszczenie się cewnika

• powikłania infekcyjne tj. zapalenie ujścia i tunelu cewnika, dializacyjne zapalenie otrzewnowej (DZO)

• duża zawartość glukozy w płynie dializacyjnym utrudnia kontrolę glikemii, lipemii i masy ciała

• nieadekwatna dawka dializy

• zmiany w błonie otrzewnowej (zaburzenia ultrafiltracji)

• przepukliny (pachwinowa, udowa, brzuszna, w bliźnie pooperacyjnej)

• obciążenie psychiczne pacjenta i rodziny, ,,zespół wypalenia”

• niedożywienie

• otyłość [²⁵]-------------------------------------------poprawione do16 str

Dializa otrzewnowa jest kluczowym elementem zintegrowanego systemu leczenia nerkozastępczego od którego należałoby rozpocząć terapię.

Wczesna kwalifikacja do leczenia nerkozastępczego pozwala na kompleksowe przygotowanie pacjenta i/ lub opiekuna przez zespół, w którym uczestniczą lekarze: nefrolog, internista, diabetolog, psycholog, dietetyk, pielęgniarka nefrologiczna. Po kwalifikacji chorego i uzyskaniu od niego pisemnej zgody istotne jest ustalenie momentu rozpoczęcia dializ. System dializy pacjenta zostaje ustalony zespołowo na zasadzie współdecydowania.

Niezależnie od wyboru systemu dializy dla pacjenta schemat jego przygotowania do zabiegu implantacji jest ten sam. [²⁶] Pielęgniarka bierze czynny udział w zespole leczniczo-terapeutycznym. Rola jej rozpoczyna się w momencie zakwalifikowania pacjenta z PNN do leczenia nerkozastępczego metodą DO.

Edukacja pacjenta i opiekuna, przygotowanie psychiczne i emocjonalne ma radykalny wpływ na jakość życia i efekt leczenia człowieka przewlekle chorego. Zachęcenie pacjenta do samoopieki, i przygotowania go do tej roli nie jest proste, wymaga od pielęgniarki zaangażowania, wiedzy merytorycznej, umiejętności edukacyjnych nad człowiekiem przewlekle chorym, który codziennie będzie musiał wykonywać procedury medyczne, powodujące ograniczenia, odczuwającym żal, lęk drażliwość, rezygnację z planów, marzeń i mającym cały bagaż negatywnych emocji. Kluczowy jest udział pielęgniarki. Poprzez ciągły kontakt i rozpoznanie stanu emocjonalnego pacjenta, u którego jest powadzona terapia nerkozastępcza można zapewnić mu poczucie bezpieczeństwa i starać się wpłynąć na jakość jego życia przygotowując go do nowej roli.

Edukacja pacjenta i/ lub opiekuna oraz okresowa systematyczna reedukacja ma ogromne znaczenie w powodzeniu leczenia metodą dializy otrzewnowej pacjenta w stadium terminalnej niewydolności nerek. Działalność edukacyjna jest bardzo ważnym elementem na każdym etapie leczenia, ponieważ świadomy pacjent to pacjent współpracujący z zespołem terapeutycznym.²⁷

Powikłania wynikające z tej metody leczenia dotyczą pacjentów dializowanych otrzewnowo zarówno w systemie CADO jak i ADO. Mają one istotny wpływ na jakość życia bowiem, wiążą się one z różnie długim procesem leczenia w warunkach szpitalnych.

Proces opieki i edukacji jest rozłożony w czasie i prowadzony przez zespół pielęgniarek począwszy od pielęgniarki pracującej w poradni nefrologicznej poprzez pielęgniarkę oddziału nefrologii, a skończywszy na zespole ośrodka dializ, gdzie pacjent zgłasza się po opuszczeniu oddziału na rutynowe wizyty kontrolne.

4.3 TRANSPLANTACJA NEREK

Kolejną metodą leczenia chorych z przewlekłą niewydolnością nerek jest transplantacja nerki lub nerki i trzustki jeżeli jest niewydolność obu tych narządów. Do wykonania zabiegu niezbędne jest przygotowanie:

- pacjenta jako biorcy- dawcy zarówno zmarłego jak i spokrewnionego lub niespokrewnionego.

Postępowanie kwalifikujące pacjenta do zabiegu przeszczepienia nerki lub nerki i trzustki opiera się na ustalonych algorytmach.

Chory nie leczony żadna formą dializoterapii, mający rozpoznaną nieodwracalną chorobę nerek, z pogarszającą się czynnością nerek może być zgłoszony do przeszczepu wyprzedzającego, i wymaga takich samych procedur diagnostycznych. [²⁸²⁹ ]

W ostatnich latach doszło do znacznego rozwoju transplantologii jako jednej z form leczenia chorych z przewlekłą niewydolnością nerek.

W Polsce istnieją akty prawne określające pobieranie i przeszczepianie komórek, tkanek i narządów[³⁰], Zarządzeniem Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 5.10.1966r., została powołana w Instytucie Transplantologii Akademii Medycznej w Warszawie Centralna Lista Biorców.

Zasadą wykonania zabiegu transplantacji jest wydłużenie życia oraz poprawa jakości życia.

V. JAKOŚĆ ŻYCIA W CHOROBIE

5.1.DEFINICJA ZDROWIA

Zdrowie jest bardzo ważną podstawą do jakości życia człowieka. Obecna definicja zdrowia przyjęta przez WHO- (World Health Organization³¹) jest następująca:
Zdrowie to nie tylko całkowity brak choroby, czy kalectwa, ale także stan pełnego, fizycznego, umysłowego i społecznego dobrostanu (dobrego samopoczucia). 

Stan zdrowia człowieka podlega ciągłym zmianom. Człowiek rodzi się z pewnymi właściwościami zdrowia takimi jak uwarunkowania genetyczne. Środowisko które, żywi, uczy, wychowuje, również zagraża zdrowiu i działa niezależnie od człowieka. Negatywne oddziaływanie środowiska na zdrowie wynika w znacznym stopniu z degradacji środowiska naturalnego, obecność w nim promieniowania jonizującego, hałasu, szkodliwych substancji chemicznych oraz czynników biologicznych.

Korzystny wpływ na zdrowie ma czyste powietrze, woda, zdrowa i bezpieczna szkoła ,lub zakład pracy. Podstawowe znaczenie dla optymalizacji zdrowia ma postępowanie człowieka, styl jego życia, na który składają się między innymi takie elementy jak: aktywność fizyczna, sposób odżywiania się, umiejętności radzenia sobie ze stresem, stosowanie używek (nikotyna, alkohol, środki psychoaktywne) oraz zachowania seksualne. W najmniejszym stopniu zdrowie człowieka uwarunkowane jest poprzez opiekę zdrowotną, jej strukturę, organizację, funkcjonowanie oraz dostępność do świadczeń medycznych i ich jakoś

.

Ludzie zdrowi często wytyczają sobie do osiągnięcia wielkie cel, do których dążą mając świadomość i poczucie wpływu na swoje życie, są zdrowi nie muszą przełamywać barier.

Zdrowie i choroba są elementami życia człowieka. Choroba jako przeciwieństwo zdrowia stawia człowieka w trudnej, nieznanej sytuacji.

5.2. CHOROBA - DEFINICJA

Choroba to, zgodnie z definicją Światowej Organizacji Zdrowia, „dynamiczny zespół zaburzeń czynności organizmu wywołany czynnikami chorobotwórczymi zewnętrznymi lub wewnętrznymi. Zaburzeniom tym towarzyszą zazwyczaj morfologiczne zmiany komórek, tkanek i narządów oraz zakłócenia mechanizmów regulujących ustrój".

Choroba często atakuje nagle, ale może być i tak, że objawy narastają powoli powodując wiele obiektywnych i subiektywnych niedogodności związanych z długotrwałą koniecznością przyjmowania leków, wykonywania czynności medycznych, przebywania w bardzo częstym kontakcie z placówkami ochrony zdrowia, np. pacjenci leczeni w programie hemodializ, zmusza do zmian w różnych dziedzinach życia.

5.3. CHOROBA PRZEWLEKŁA

Choroby przewlekłe to z kolei „wszelkie zaburzenia lub odchylenia od normy, które posiadają przynajmniej jedną z następujących cech: są trwałe, pozostawiają po sobie inwalidztwo, są spowodowane przez nieodwracalne zmiany patologiczne, wymagają specjalnego postępowania rehabilitacyjnego, długiego nadzoru, obserwacji lub opieki”.(WHO)

Choroba przewlekła sama w sobie jest źródłem negatywnych emocji i napięć. Emocje towarzyszą na każdym etapie choroby w sytuacji pogorszenia się stanu zdrowia, konieczności zastosowania drastycznych metod leczenia, informacji o wynikających ograniczeniach oraz trwałych następstw choroby dla zdrowia i trybu życia, zwłaszcza gdy chory ich się nie spodziewał.³²

Rodzaj reakcji człowieka na chorobę i jej siła zależą w dużej mierze od trzech czynników:

1.Od indywidualnych cech pacjenta, tj. osobowości, posiadanego doświadczenia życiowego, wychowania i środowiska.

2.Od obiektywnego stanu zdrowia, tj. sposobu powstania choroby, nasilenia objawów chorobowych, świadomości pacjenta co do przebiegu choroby i jej prognozy.

3.Od sytuacji życiowej pacjenta, tj. od warunków rodzinnych, ekonomicznych.[³³]

Uzyskana informacja diagnozy choroby przewlekłej zmienia pozycję pacjenta i jego rodziny, często rozpoczyna się życie z ograniczeniami. Należy ocenić w jakim stopniu choroba ograniczyła dotychczasowe funkcjonowanie, a jakim sami siebie ograniczamy, poprzez emocje, brak akceptacji choroby przewlekłej, zmiany- systemu wartości, udziału w życiu społecznym, zawodowym, rodzinnym, realizacji marzeń, planów, a także niemożność znalezienia nowych sposobów radzenia sobie w życiu codziennym. Zmienia się jakość życia.

W ostatnich latach wzrosło zainteresowanie jakością życia w naukach medycznych. W celu uzyskania lepszych wyników leczenia dąży się nie tylko do zwalczenia choroby, ale także do tego, aby choroba w jak najmniejszym stopniu upośledzała życie pacjenta. Istnieje duża różnica pomiędzy oceną stanu zdrowia dokonaną przez lekarza, a subiektywnie odczuwaną jakością życia przez pacjenta.

5.4. JAKOŚĆ ŻYCIA

Po raz pierwszy pojęcie jakość (gr. poiotes) zdefiniował Platon jako "pewien stopień doskonałości". Było to wówczas pojęcie filozoficzne i jako takie pozostało do czasów współczesnych. W licznych sporach ustalono jedynie, że jakość posiada cechy obiektywne, mierzalne, jak masa i kształt oraz subiektywne, oceniane przez każdego inaczej, jak barwa lub zapach. Cyceron tworząc łaciński termin filozoficzny dla określenia greckiego pojęcia, wprowadził słowo qualitas, które przeszło do niektórych języków romańskich i germańskich jako: włoskie - qualita, francuskie - qualite, niemieckie - die Qualität, angielskie - quality.

Ważnym wskaźnikiem w polityce i w strategiach rozwoju społecznego jest jakość życia lub poziom życia (ang. well-being or quality of life. Wskaźnik Jakości Życia to zwykle statystyczna ocena społeczeństwa wynikająca głównie z porównań wielu parametrów ekonomicznych zdrowotnych i środowiskowych dotyczących warunków życia.

W modelach socjo-psychologicznych, jakość życia jest też widziana jako subiektywna ocena jednostki. J.M. Levine i K.L. Moreland zaproponowali model, w którym obiektami porównywanymi są: "ja" - "inny" - "grupa", a porównania wykonywane są w kontekście społecznym: "wewnątrz grupy" - "między grupami" i w kontekście czasowym: "teraz" - "w przeszłości" - "w przyszłości". Wybór wariantu jest na ogół reakcją na jakąś zaszłość, która zwraca uwagę jednostki na obiekt odniesienia i skłania do dokonania porównań. Wynik porównania jest silnie uzależniony od samoświadomości jednostki i nie zawsze jest zgodny z oceną "innych", szczególnie jeśli porównanie "ja"-"ja" odnosi się do zamiarów, a porównanie "inni"-"ja" ocenia rzeczywiste dokonania.³⁴

Według Światowej Organizacji Zdrowia jakość życia- to sposób postrzegania przez jednostki ich pozycji życiowej w kontekście kulturowym i systemu wartości, w którym żyją oraz w odniesieniu do ich zadań, oczekiwań i standardów wyznaczonych uwarunkowaniami środowiskowymi. Zatem jakość życia to kompleksowy sposób oceniania przez jednostkę jej zdrowia fizycznego, stanu emocjonalnego, samodzielności w życiu i stopnia niezależności od otoczenia, a także osobistych wierzeń i przekonań³⁵

Za prekursora badań nad jakością życia uważa się Cambpella, który w 1976 r. stwierdził, że jakość zależy od stopnia zaspokojenia w określonych z góry następujących dziedzinach życia: małżeństwo, życie rodzinne, zdrowie, sąsiedzi, znajomi, zajęcia domowe, praca zawodowa, życie w danym kraju, miejsce zamieszkania, czas wolny, warunki mieszkaniowe, posiadane wykształcenie i standard życia.

W naukach medycznych używa się określenia - jakość życia uwarunkowana stanem zdrowia- health related quality of life (HRQL), które wprowadził Schipper w roku 1990r. Jakość życia rozumiana jest jako funkcjonalny efekt choroby i jej leczenia przeżywany przez chorego. Wskazuje się na cztery podstawowe obszary funkcjonowania człowieka:

1. stan fizyczny i sprawność ruchową,

2.stan psychiczny, doznania somatyczne

3.sytuację społeczną

4.warunki ekonomiczne.[³⁶]

W ocenie jakości życia mamy do czynienia z wieloma sferami życia, na które mamy większy lub mniejszy wpływ i które możemy kształtować.

Aby uzyskać zadowolenie z naszego życia i czerpać radość w każdej jego chwili niezależnie od sytuacji, czy cieszymy się doskonałym zdrowiem, czy też czujemy się ograniczeni np. chorobą, musimy działania skierować nie tylko na byt w sensie materialnym, fizycznym, ale także na wolą walki, aktywność, kreatywność, umiejętność podejmowania decyzji, zdolność do kompromisów, świadomość realizacji poprzez spełnione zamierzenia, realizację pod względem zawodowym, rodzinnym, społecznym, zainteresowanie zdrowiem, unikanie zachowań prozdrowotnych, uznawanie wartości jednostki.

W wielu placówkach ochrony zdrowia przeprowadza się badania mające ocenić jakość życia człowieka chorego, opiekuna osoby chorej ,lub osoby zdrowej.

Jakość życia możemy oceniać w wielu różnych dziedzinach społecznych. Najczęściej jednak badania są prowadzone w medycynie. Dotyczą poszczególnych jednostek chorobowych, a zwłaszcza chorób przewlekłych.

Ocena jakości życia w medycynie musi być prowadzona zgodnie z zasadami etyki .

- Umacnia zdrowie poprzez całościowe spojrzenie na znaczące obszary życia pacjenta, jego relacje społeczne, psychologiczny dobrostan, zadowolenie, funkcjonowanie chorego w ważnych dla niego dziedzinach.

- Jest kryterium do oceny efektów leczenia,

-Służy jako wskaźnik korzyści osiąganych przez pacjenta,

- Ułatwia zaplanowanie opieki doraźnej bądź długoterminowej.

- Jest pomocna przy monitorowaniu wpływu leków na jakość życia pacjenta,

modyfikacji leczenia.

- Świadczy o holistycznym podejściu do procesu leczenia.

5.4. METODY STOSOWANE W OCENIE JAKOŚCI ŻYCIA

Narzędziami do oceny jakości życia są kwestionariusze. W Polsce do celów klinicznych stosuje się standardowe kwestionariusze oceny HRQoL. Na podstawie wymienionych trzech wymiarów jakości życia (subiektywna ocena stanu fizycznego, psychicznego i społecznego) lekarz może utworzyć listę wskaźników tzw. check list i na podstawie rozmowy z pacjentem zaznaczać występujące ograniczenia związane z chorobą.

Kwestionariusz jakości życia Światowej Organizacji Zdrowia został przygotowany w latach 90 ubiegłego wieku przez grupę specjalistów z 15 krajów. Założeniem budowy tego narzędzia była wielowymiarowość i subiektywna ocena jakości życia dokonywana przez osoby pochodzące z różnych kultur. Kwestionariusz ten miał umożliwiać badanie jakości życia osób z różnymi problemami zdrowotnymi, a także osób bez objawów chorobowych. Pytania przygotowane przez poszczególnych specjalistów włączono do jednej puli i utworzono wstępną wersję kwestionariusza, która składała się z 239 pozycji.

Dalsze badania psychometryczne doprowadziły do powstania kwestionariusza WHOQOL-100. Kwestionariusz ten zawiera 100 pytań i 24 skale dotyczące sześciu obszarów jakości życia: fizycznego, psychicznego, poziomu niezależności, relacji społecznych, środowiska i duchowości (osobiste przekonania religijne) Polska wersja tego kwestionariusza została przygotowana bardzo profesjonalnie przez K. Jaracz i L. Wołowicką z Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, przy ścisłej współpracy z M. Kalfoss z Uniwersytetu w Oslo. Kwestionariusz ten jest jednak kłopotliwy w badaniach ze względu na dużą liczbę pytań i 24 podskale.

Dlatego w ......przez zespół z Poznania przygotowana została skrócona wersja WHOQOL Bref, która zawiera 26 pytań i obejmuje cztery obszary jakości życia: fizyczny, psychiczny, społeczny i środowisko.

Bardzo znanym kwestionariuszem do badania osób z różnymi problemami zdrowotnymi jest SF-36 (The Short Form – 36 Health Survey Questionnaire). Kwestionariusz ten został opracowany przez zespół amerykański J.E. Ware i wsp. Składa się on z 8 podskal: funkcjonowanie fizyczne (10 pozycji), funkcjonowanie społeczne (2 pozycje), ograniczenie pełnienia ról ze względu na problemy fizyczne (4 pozycje), ograniczenie pełnienia ról ze względu na problemy emocjonalne (3 pozycje), zdrowie fizyczne (5 pozycji), witalność (4 pozycje), ból (2 pozycje) i ogólne zdrowie (5 pozycji). Kwestionariusz zawiera jeszcze jedną pozycję dotyczącą percepcji zmian stanu zdrowia w ciągu ostatnich 12 miesięcy. Sposób odpowiadania na poszczególne grupy pytań jest zróżnicowany, od dychotomicznego („tak”, „nie”) po 6-stopniową skalę Likerta. Wyniki surowe oblicza się zgodnie z kluczem, dla każdej skali oddzielnie, a następnie przelicza się na wyniki standardowe. W Polsce istnieje kilka wersji językowych SF-36, różniących się od siebie.

W naszym kraju po raz pierwszy SF-36 stosował, za zgodą wydawcy testu, Marek Jarema. Badania dotyczyły jakości życia osób z rozpoznaniem schizofrenii lub depresji .W okresie późniejszym odmiennych wersji SF-36 używali także inni autorzy do określania jakości życia różnych grup chorych.

Przed przystąpieniem do adaptacji zagranicznego kwestionariusza należy uzyskać zgodę wydawcy lub autora oryginalnej wersji – prawa autorskie są coraz konsekwentniej przestrzegane. Trzeba jednak brać pod uwagę, że uzyskanie zgody wydawcy wiąże się najczęściej z określonymi kosztami (odnosi się to np. do znanego kwestionariusza SF-36).³⁷

Istnieje wiele kwestionariuszy na podstawie których oceniamy jakość życia w poszczególnych jednostkach chorobowych np.

-kwestionariusz QOL-C30 - choroby nowotworowe, Indeks,-

-Jakości Życia Spitzera,- reumatoidalne zapalenie stawów,-

-kwestionariusz AIMS 2- ArthristisImpact Measurment Scale, -

- kwestionariusz QLI-MH- Quality of Life - Index Mental Health-choroby psychiczne,-

-kwestionariusz Ferrenca i Pawers’a) - zaburzenia danej funkcji,

-MMSE(Mini- Mental State Examination- służące do oceny otępień,

-kwestionariusze Adolescent-przeznaczony dla osób chorych w wieku 12-17 lat

-kwestionariusze Paediatric- dla dzieci w wieku 6-12 lat.

5.6 JAKOŚĆ ŻYCIA CHOREGO Z PNN LECZONEGO METODĄ DIALIZY OTRZEWNOWEJ

Czynnikami wpływającymi na jakość życia pacjenta w programie dializy otrzewnowej są:

Choroby współistniejące:

-cukrzyca,

-choroby układu sercowo-naczyniowego

-choroby neurologiczne

-choroby naczyń obwodowych

Czynniki obniżające jakość życia:

-brak akceptacji metody leczenia

-brak umiejętności radzenia sobie z chorobą

-nabycie wiedzy i umiejętności praktycznych niezbędnych do prowadzenia zabiegu

-kompleksowa edukacja zdrowotna

-całodobowa metoda dializ,nocna lub połączona ADO+CADO

-samoopieka pacjenta

-uczucie dyskomfortu po wpuszczeniu płynu dializacyjnego

-powikłania wynikające z metody leczenia.-częste hospitalizacje

-stan emocjonalny – frustracja, lęk, stres, i szereg negatywnych emocji

-zaburzenia nastroju

-ograniczenia fizyczne

-brak współpracy z zespołem terapeutycznym

- utrata pracy, bądź konieczność zmiany pracy na mniej atrakcyjną i o gorszej gratyfikacji finansowej

-rezygnacja z części planów np. sporty ekstremalne, siłowe,

-wiek pacjenta

-czas leczenia nerkozastępczego

-obniżona aktywność życiowa np. zmęczenie, depresja

-ograniczenia dietetyczne

-zależność od osób trzecich

-brak możliwości zaspokojenia potrzeb psychospołecznych

-odczuwanie nieatrakcyjności ciała, sylwetki, niska samoocena

-obniżony status materialny

-aktywność seksualna

-ograniczone życie towarzyskie

-utrata możliwości macierzyństwa

-osłabienie relacji partnerskich, rodzinnych

-wizyty kontrolne w ośrodku dializy otrzewnowej –średnio co 6 tyg.

-karta praw pacjenta

-racjonalny tryb życia

Przewlekła niewydolność nerek w bardzo dużym stopniu zaburza jakość życia, poprawa jej jest możliwa po zaakceptowaniu nowej trudnej sytuacji[.³⁸]

Wśród wachlarza czynników obniżających jakość życia pacjenta dializowanego widać, że dotykają one wszystkich obszarów życia. Objęcie pacjenta opieką holistyczną pozwala na poprawę odczuć we wszystkich sferach od najbardziej wymiernej – sfery biologicznej, psychicznej, duchowej i społecznej.[³⁹ ]

Rozpoznanie choroby przewlekłej, z którą chory będzie się zmagał niezbędny jest udział całego zespołu terapeutycznego- lekarza, pielęgniarki nefrologicznej, dietetyka, psychologa .

Zadaniem zespołu jest przekazanie informacji o chorobie, i metodzie leczenia, aby pomóc choremu przejść najtrudniejsze chwile związane z podjęciem zgody na zaproponowaną formę leczenia. Chory w takiej sytuacji doświadcza ciężkiej próby w sferze psychicznej musi pogodzić się z faktem przewlekłej dializoterapii lub w przyszłości momentem transplantacji.

Stan emocjonalny pacjenta jest bardzo istotny na każdym etapie choroby. W sytuacji odczuwania przez chorego gniewu, buntu, lęku, żalu, beznadziejności, braku bezpieczeństwa, obawy przed reakcją rodziny, i bliskich musimy okazać wsparcie, zrozumienie, wysłuchać chorego. Pacjenci potrzebują tego bardziej niż rad.

Kontakt z członkami rodziny, przyjaciółmi to bardzo istotne wsparcie społeczne, które zmienia nastawienie na chorobę, motywuje do zmierzenia się z wyzwaniem. Proces edukacji pacjenta i /lub członka rodziny prowadzony przez pielęgniarkę nefrologiczną wzmacnia poczucie bezpieczeństwa, zmniejsza stres związany z samoopieką, wyjaśnia wiele pytań niezadanych przez pacjenta, pozwala mu inaczej spojrzeć na dalsze życie. Pacjent zaczyna składać wszystkie otrzymane informacje i poprzez swoją kreatywność ,zaangażowanie rodziny, przyjaciół, współpracę z zespołem terapeutycznym stara się zaakceptować swoją chorobę mając pełną świadomość obniżonej jakości życia.

VI. ZAŁOŻENIA I CEL PRACY

Spośród wielu propozycji definiowania jakości życia na największą aprobatę spotykają się te ,które mają praktyczny wymiar dla opisu chorego. Jakość życia jest pojęciem, którego sens można przełożyć na język doświadczeń jednostkowych. Obejmuje wszystkie dziedziny życia. Podczas choroby uwzględnia się to, jak choroba wpłynęła na życie i co w nim zmienia .Założeniem pracy jest ocena jakość życia pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek, leczonych nerkozastępczo, metoda dializy otrzewnowej .

Cel pracy

1.Jakość życia opisana przez jednostkę w następujących aspektach życia

-sprawność fizyczna

-poczucie bezpieczeństwa

-dolegliwości somatyczne

-stany emocjonalne

-udział w pełnieniu ról społecznych

-seksualizm

-życie rodzinne

-korzystanie z wolnego czasu

VII. Metodologia badań.

Badania zastały przeprowadzone w Międzynarodowym Centrum Dializ w Zabrzu za zgoda kierownika ośrodka. Udział w badaniu był dobrowolny i anonimowy. Badanie ankietowe oparte na kwestionariuszu ankiety, składającym się z 24 pytań dotyczących najbardziej istotnych sfer życia, oraz dane demograficzne. Pytania w kwestionariuszu mają charakter pytań zamkniętych i alternatywnych odpowiedzi, sprecyzowane zostały w jasny sposób, by nie sprawiały trudności odpowiedzi grupie objętej badaniem.

7.1 Omówienie wyników badań.

Metryczka

Tabela . Wiek i płeć pacjentów grupy badawczej.

Lp.	wiek	ilość osób	kobiety	mężczyźni
1	19-29 lat	2	0	2
2	30-39 lat	4	3	1
3	40-49 lat	7	3	4
4	50-59 lat	9	5	4
5	60-69 lat	12	6	6
6	70-79 lat	10	4	6
7	80-89 lat	1	1	0

Źródło: Opracowanie własne

Tabela . Podział grupy badawczej pod względem płci.

Lp.	Podział	n	%
1	mężczyźni	23	51.2
2	kobiety	22	48.8

Źródło: Opracowanie własne

Liczba osób biorących udział w badaniu n = 45, najmłodsza osoba na lat 19, najstarsza ma 87 lat. Mężczyźni stanowią 51.2% , kobiety 48.2%

Tabela . Wykształcenie

Lp.		Wykształcenie	Odpowiedzi (n=45)
			n	%
1	Podstawowe			9
2	Zawodowe			17
3	Średnie			15
4	Wyższe			4

Źródło: Opracowanie własne

Największa grupa -17 osób ankietowanych posiada wykształcenie zawodowe, stanowi to 37.8%, wykształcenie średnie podaje 15 respondentów(33.4%),wykształcenie wyższe 4 osoby (8.8%) , z pośród ankietowanych 9 osób posiada wykształcenie podstawowe(20%).

Tabela Źródło utrzymania

Lp.		Źródło utrzymania	Odpowiedzi (n=45)
			n
1	praca		1
2	Renta		24
3	Emerytura		20

Źródło: Opracowanie własne

Źródłem utrzymania w badanej grupie stanowi największy procent 53.3%, świadczenie rentowe, 44.5% emerytura, tylko 2.2% praca.

Tabela . Miejsce zamieszkania

Lp.		Ilość mieszkańców	Odpowiedzi (n=45)
			n	%
1	20.000-50.000			6
2	50.000-100.000			4
3	100.000-200.000			23
4	Powyżej 200.000			2
5	wieś			10

Źródło: Opracowanie własne

51.2% ankietowanych mieszka w mieście od 100.000-200.000 mieszkańców, 22.2 % mieszka na wsi, 13.3% osób biorących udział w badaniu mieszka w mieście 20.000-50.000 mieszkańców, natomiast 8.9% badanych mieszka w mieście o zaludnieniu od 50.000-100.000 mieszkańców, tylko 4.4% zamieszkuje w mieście powyżej 200.000 mieszkańców.

Tabela . Stan cywilny

Lp.		Stan cywilny	Odpowiedzi (n=45)
			n		%
1	Kawaler/panna			6
2	Żonaty/ mężatka			34
3	Wdowiec/ wdowa			5

Źródło: Opracowanie własne

W badanej grupie 75.5% stanowią osoby będące w związku małżeńskim, 13.3% osoby stanu wolnego, 11.2% to osoby po utracie współmałżonka

.

Tabela . Zamieszkanie wspólnie z rodziną lub samotnie

Lp.		Zamieszkanie	odpowiedzi (n=45)
			n		%
1	Wspólnie z rodziną			39
2	Samotnie			6

Źródło: Opracowanie własne

Z tabeli odpowiedzi wynika ,że 86.7% respondentów mieszka wspólnie z rodziną, natomiast 13.3% samotnie.

Tabela . Rozpoznanie przewlekłej niewydolności nerek przedstawione w badanej grupie.

Lp.	Rozpoznania PNN	Odpowiedzi (n=45)
1	3lata	1
2	4 lata	6
3	5 lat	4
4	6 lat	7
5	7 lat	1
6	8 lat	2
7	9 lat	2
8	10 lat	2
9	11 lat	2
10	12 lat	2
11	13 lat	1
12	14 lat	2
13	15 lat	1
14	16 lat	1
15	18 lat	1
16	23lata	2
17	25 lat	2
18	38 lat	1
19	Nieznane	3

Źródło: Opracowanie własne

Wykres .okres rozpoznania u pacjentów ankietowanych PNN.

Tabela . Okres leczenia pacjentów badanych metodą dializy otrzewnowej w miesiącach

Lp.		Okres leczenia metodą dializy otrzewnowej w miesiącach	odpowiedzi (n=45)
1				n
2	6 miesięcy			2
3	11 miesięcy			1
4	13 miesięcy			2
5	16 miesięcy			1
6	17 miesięcy			1
7	18 miesięcy			1
8	20 miesięcy			1
9	25 miesięcy			2
10	26 miesięcy			1
11	28 miesięcy			1
12	29 miesięcy			1
13	30 miesięcy			2
14	32 miesiące			3
15	33 miesiące			2
16	36 miesięcy			1
17	37 miesięcy			4
18	38 miesięcy			1
19	39 miesięcy			2
20	43 miesiące			1
21	51 miesięcy			2
22	55 miesięcy			1
23	56 miesięcy			1
24	59 miesięcy			1
25	63 miesiące			1
26	79 miesięcy			1
27	91 miesięcy			1
28	92 miesiące			1
29	108 miesięcy			2
30	116 miesięcy			1
31	125 miesięcy			1
32	136 miesięcy			1
33	227 miesięcy			1

Źródło: Opracowanie własne

Najkrótszy okres dializowania metodą dializy otrzewnowej wśród ankietowanych pacjentów to 6 miesięcy, najdłuższy 227 miesięcy (18lat).

Tabela . Przyczyny przewlekłej niewydolności nerek w badanej grupie pacjentów.

Lp.	Przyczyny PNN w badanej grupie chorych	odpowiedzi (n=45)
		n	%
1	Cukrzyca	13	29.0
2	Nadciśnienie tętnicze	7	15.6
3	Odmiedniczkowe zapalenie nerek	11	24.4
4	Kłębuszkowe zapalenie nerek	5	11.1
5	Wielotorbielowatość nerek	3	6.7
6	Cewkowo-śródmiąszowe zapalenie nerek	1	2.2
7	Nefropatia zatorowa	2	4.4
8	Nefropatia jatrogenna	1	2.2
9	Toczeń układowy	1	2.2
10	RZS	1	2.2
11	Przyczyna nieznana	0	0

Źródło: Opracowanie własne

Przyczyną przewlekłej niewydolności nerek w badanej grupie osób wiodącą pozycję zajmuje cukrzyca, która stanowi 29%, odmiedniczkowe zapalenie nerek 24.4%, nadciśnienie tętnicze 15.6%, kłębuszkowe zapalenie nerek 11.1%, wielotorbielowatość nerek 6.7%, nefropatia zatorowa 4.4%, natomiast nefropatia zatorowa, nefropatia jatrogenna, toczeń układowy oraz reumatoidalne zapalenie stawów stanowią wartość 2.2%.

Tabela Rodzaje wykonywanych zabiegów dializy otrzewnowej

Lp.		Metoda Dializy Otrzewnowej	odpowiedzi (n=45)
			n	%
1	CADO			38
2	ADO			4
3	ADO+ CADO			3

Źródło: Opracowanie własne

Analizując zebrane dane 84.4% respondentów dializuje się Ciągłą Ambulatoryjną Dializą Otrzewnową, 8.9% Automatyczną Dializą Otrzewnową , 6.7% badanych stosuje łączoną metodę dializowania .

Tabela . Wymiany płynów dializacyjnych wykonywanych w ciągu doby przez pacjentów biorących udział w badaniu.

L. p.		Ilość wymian stosowanych przez pacjentów w ciągu doby	odpowiedzi (n=45)
			n		%
1	3 xCADO			3
2	4 xCADO			27
3	5 xCADO			8
4	1 x ADO			4
5	1XADO+ 1X CADO			2
6	1xADO+2xCADO			1

Źródło: Opracowanie własne

Jak wynika z powyższej analizy danych 60% osób wykonuje w ciągu doby 4 razy wymianę płynu dializacyjnego, 17.9% - 5 krotnie , 6.6% - 3 razy , 8.9% - stosuje ADO podłączając się do aparatu zwanego Cyklerem, 4.4% oprócz ADO stosuje jedną wymianę płynu w dzień, 2.2% dializuje się przy użyciu Cyklera (ADO) i 2 krotnie w ciągu doby dokonuje wymian CADO.

Tabela 13. Czas poświęcony przez chorych na wykonanie wymian płynu dializacyjnego oraz koniecznych zabiegów.

Lp.	Czas poświęcony na wykonanie wymian i zabiegów w ciągu doby n=45	Średni czas poświęcony przez 1-go chorego na dobę
1	175 h	7h52min

Źródło: Opracowanie własne

W tabeli na podstawie analizy odpowiedzi przedstawiono średni czas poświęcany przez pacjenta na przygotowanie sprzętu niezbędnego do wykonania wymiany płynu dializacyjnego ,oraz wykonanie wymiany dializy, i zabiegów określonych w procedurach medycznych związanych z leczeniem ,który wynosi 7h52min /dobę/1-go chorego.

Tabela .Wykonywanie wymian płynów dializacyjnych.

Lp.		Wykonywanie wymian płynów dializacyjnych	odpowiedzi (n=45)
			n
1	Samodzielnie		23
2	Samodzielnie+ pomoc pielęgniarki		3
3	Samodzielnie +Pomoc członka rodziny		19
4	Samodzielnie +Pomoc opiekuna		0
5	Inne		0

Źródło: Opracowanie własne

51.1% pacjentów wykonuje samodzielnie wymiany płynów dializacyjnych, 42.2 % pacjentów korzysta z pomocy członka rodziny ,tylko 6.7% ankietowanych korzysta z pomocy pielęgniarki .

Tabela 15. Edukacja dializacyjna przeprowadzana w Ośrodku Dializ.

Lp.		Czy edukacje dializacyjna daje poczucie bezpieczeństwa	odpowiedzi (n=45)
			n		%
1	tak			44
2	częściowo			1
3	nie			0

Źródło: Opracowanie własne

A pośród ankietowanych 97.8 % uważa, że edukacja dotycząca leczenia metodą dializy otrzewnowej prowadzona w Ośrodku Dializ daje poczucie bezpieczeństwa ,tylko2.2%. uważa , że częściowo, żadna osoba nie wypowiedziała że nie zapewnia bezpieczeństwa.

Tabela . Obawa wystąpienia powikłań dializacyjnych.

Lp.		Obawa przed wystąpieniem powikłań	odpowiedzi (n=45)
			n		%
1	tak			8
2	czasami			21
3	Nie			16

Źródło: Opracowanie własne

Jak wykazuje tabela 17.9 %ankietowanych obawia się wystąpienia powikłań związanych z leczeniem metodą dializy otrzewnowej ,46.6% tylko czasami myśli o powikłaniach, natomiast 35.5% nie obawia się wystąpienia powikłań.

Tabela 17. Rodzaje powikłań dializacyjnych , których najbardziej obawiają się pacjenci.

Lp.	Rodzaje powikłań	Odpowiedzi * (możliwość kilku odpowiedzi)
1	zaburzenia wpustu i drenażu płynu dializacyjnego	16
2	przeciek płynu dializacyjnego	11
3	uszkodzenia cewnika dializacyjnego i drenu łączącego/ transfersetu	15
4	przepukliny	12
5	krwistego dializatu	12
6	zaburzenia ultrafiltracji	10
7	infekcji miejsca ujścia cewnika dializacyjnego na skórę	19
8	infekcji tunelu cewnika	17
9	dializacyjnego zapalenia otrzewnej	42

Źródło: Opracowanie własne

Dane zawarte w tabeli wykazują ,że 42 osoby dializowane najbardziej boją się powikłania dializacyjnego, jakim jest dializacyjne zapalenie otrzewnej, najmniej 10 ankietowanych obawia się zaburzenia ultrafiltracji. Pozostałe zaburzenia osiągają wynik zbliżone 11-19 osób .

Tabela 18.Sprawność fizyczna.

Lp.		Sprawność fizyczna wg oceny subiektywnej.	odpowiedzi (n=45)
			n		%
1	Bardzo dobra			1
2	Dobra			9
3	Umiarkowana			32
4	Słaba kondycja			3
5	Brak kondycji			0

Źródło: Opracowanie własne

Z pośród ankietowanych tylko 2,2% ocenia swoją sprawność fizyczną na bardzo dobrą , 20% respondentów uważa ,że jest dobra, 71.2% ocenia na umiarkowaną, 6.6% wykazuje słabą kondycję fizyczną. Żadna z osób nie wypowiada się że nie ma kondycji .

Tabela . Dolegliwości somatyczne.

Lp.		Dolegliwości bólowe	odpowiedzi (n=45)
			n		%
	Często			6
	Okresowo			24
	Nie odczuwam			15

Źródło: Opracowanie własne

Na podstawie przeprowadzonej analizy 13.3% ankietowanych często odczuwa dolegliwości bólowe ograniczające wykonywanie codziennych czynności , 53.4% badanych okresowo odczuwa dolegliwości bólowe, natomiast 33.3% nie odczuwa dolegliwości.

Tabela .Samopoczucie pacjentów dializowanych CADO/ADO i czynniki na nie wpływające.

Lp.	Złe samopoczucie związane z :	Odpowiedzi*( możliwość kilku odpowiedzi)
1	osłabieniem fizycznym	15
2	zdenerwowaniem	14
3	brakiem energii	15
4	zmartwieniem	13
5	zmęczeniem	14
6	nieatrakcyjnością	3

Źródło: Opracowanie własne

Wykres . Czynniki powodujące złe samopoczucie pacjentów leczonych metodą powtarzalnych dializ otrzewnowych.

Jak wynika z tabeli osłabienie fizyczne oraz brak energii wpływa na złe samopoczucie u 15 osób , 14 osób uznało że zdenerwowanie i zmęczenie powoduje złe samopoczucie,13 respondentów wymieniło zmartwienie , tylko 3 badanych nieatrakcyjność powoduje
Tabela . Odczuwanie potrzeby obecności drugiej osoby z powodu choroby przewlekłej. Lp. Potrzeba obecności innych osób Odpowiedzi n=45 n 1 Tak 10 2 Nie zawsze 16 3 Nie 19

Źródło: Opracowanie własne

Według analizy odpowiedzi 42.2% respondentów nie odczuwa potrzeby obecności innych osób w przebiegu choroby przewlekłej, 35.6% nie zawsze ma takie odczucia, odpowiedź stanowiąca 22.2% wskazuje na potrzebę osób drugich w celu poczucia bezpieczeństwa.

Tabela 22.Wsparcie i pomoc rodziny lub innych osób w czasie choroby.

Lp.		Wsparcie i pomoc rodziny		Odpowiedzi n=45
				n
1	Tak		44		97.8
2	Nie zawsze		1		2.2
3	Nie		0		0

Źródło: Opracowanie własne

Tabela 21 wykazuje, że 97.8% osób badanych może liczyć na wsparcie rodziny lub innych osób, 2.2% ankietowanych nie zawsze może oczekiwać pomocy ze strony bliskich, nikt nie wskazał odpowiedzi ,jednoznacznie mówiącej o braku wsparcia w okresie choroby.

Tabela .Sposoby spędzania wolnego czasu.

Lp.	Spędzanie wolnego czasu	Odpowiedzi*( możliwość kilku odpowiedzi)
1	Odpoczynek bierny (TV, czytanie prasy, książek)	21
2	Odpoczynek czynny	11
3	Spacer	22
4	Prace domowe	19
5	Prace na działce	6

Źródło: Opracowanie własne

Wykres .Przedstawienie sposobu spędzania wolnego czasu przez ankietowane osoby.

Jak wynika z tabeli osłabienie fizyczne oraz brak energii wpływa na złe samopoczucie u 15 osób , 14 osób uznało że zdenerwowanie i zmęczenie powoduje złe samopoczucie,13 respondentów wymieniło zmartwienie , tylko 3 badanych nieatrakcyjność powoduje

Tabela . Ograniczenie rozwoju zainteresowań z powodu choroby przewlekłej i jej formy leczenia.

Lp.		Ograniczenie zainteresowań	Odpowiedzi n=45
			n
1	Tak		18
2	Częściowo		15
3	Nie		12

Źródło: Opracowanie własne

Na podstawie powyższej analizy u 40.0% chorych występuje ograniczenie rozwoju zainteresowań spowodowanych przewlekłą niewydolnością nerek leczoną metodą dializy otrzewnowej .33.3%ankietowanych częściowo ogranicza, natomiast u 23.7% chorych choroba nie spowodowała ograniczeń.

Tabela .Udział w pełnieniu ról społecznych.

Lp.		Wpływ choroby na życie towarzyskie	Odpowiedzi n=45
			n
1	Tak		17
2	Częściowo		22
3	Nie		6

Źródło: Opracowanie własne

Poniższe dane skłaniają do stwierdzenia iż tylko u 13.3% pacjentów choroba przewlekła nie wpłynęła na dotychczasowe kontakty towarzyskie, wyjazdy, spotkania, 48.9 % ankietowanych uważa że częściowo , 37.8% badanych osób wypowiedziało się twierdząco.

Tabela . Potrzeby seksualne.

Lp.		Utrudnienie w prowadzeniu życia seksualnego	Odpowiedzi n=45
			n
1	Tak		15
2	Częściowo		10
3	Nie		20

Źródło: Opracowanie własne

Tabela . Obniżenie swojej wartości na skutek choroby.

Lp.		Poczucie mniejszej wartości	Odpowiedzi n=45
			n
1	Tak		7
2	Nie zawsze		15
3	Nie		23

Źródło: Opracowanie własne

Pomimo przewlekłej choroby 51.1% nie zawsze odczuwa mniejsze poczucie wartości,15.6% jednoznacznie odpowiedziało na „tak”, 51.1% stwierdziło że nie odczuwa obniżenia swojej wartości poprzez chorobę.

Tabela . Pozytywne emocje odczuwane pomimo przewlekłego schorzenia.

Lp.	Odczucia	Odpowiedzi n=45*( możliwość kilku odpowiedzi)
1	Zadowolenie	18
2	Szczęście	13
3	Spokój	25
4	Energię	7

Źródło: Opracowanie własne

Na podstawie danych zebranych, połowa chorych odczuwa spokój (25), zadowolenie 18 osób, pozytywne emocje w postaci odczuwania szczęścia dotyczą 13 respondentów, energia jest domeną 7osób.

Tabela . Zadowolenie ze swojego życia .

Lp.		Zadowolenie z życia	Odpowiedzi n=45
			n
1	Tak		31
2	Czasami		12
3	Nie		2

Źródło: Opracowanie własne

Z analizy danych przedstawionych w powyższej tabeli wynika, że 68.9% jest zadowolona ze swojego życia, 26.7% tylko czasami, 4.4% wypowiedziało się że nie jest zadowolona.

Tabela . Ocena stanu zdrowia według odczucia pacjenta.

Lp.		Stan zdrowia – ocena subiektywna	Odpowiedzi n=45
			n
1	Bardzo dobry		2
2	Dobry		20
3	Średni		22
4	Zły		1

Źródło: Opracowanie własne

Jak wynika z analizy badania 4.4% badanych ocenia swój stan zdrowia jako bardzo dobry , 44.5% - dobry, 48.9% uważa że jest średni, tylko 2.2% odczuwa zły stan zdrowia.

Tabela . Choroba, a ocena jakości życia.

Lp.		Jakość życia w czasie choroby	Odpowiedzi n=45
			n
1	Nie uległa zmianie		6
2	Obniżyła się		32
3	Uległa znacznemu obniżeniu		7

Źródło: Opracowanie własne

Zdecydowana większość badanych 71.1% uważa, że ich jakość życia obniżyła się z powodu choroby, 15.6%, stwierdziło znaczne obniżenie, zdaniem 13.3% badanych przewlekła niewydolność nerek nie obniżyła ich jakości życia.

1Rutkowski B. (red),Leczenie nerkozastepcze. Wydawnictwo CZELEJ Sp. z o.o., Lublin 2007,s 1-9

2Myśliwiec M. „Choroby nerek” – redakcja naukowa wydawnictwo PZWL Warszawa. 2008r str524-537,str562-567

3Rutkowski B. „Leczenie nerkozastępcze w praktyce pielęgniarskiej” wydanie I Gdańsk 2009r.str3-13,str488-506

4Rutkowski B. „Leczenie nerkozastępcze” wydawnictwo CZELEJ wydanie I Lublin 2007r.str1-29

5Rutkowski B. „Dializoterapia w praktyce lekarskiej” Mak media wydanie III Gdańsk 2004r. str35-36 str289-290

6Książek A., Rutkowski B.: Nefrologia. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2004, s.635-659,736-740.

7Rutkowski B. „Leczenie nerkozastępcze w praktyce pielęgniarskiej” wydanie I Gdańsk 2009r.s.47-60

8Czekalski S. Przewlekła niewydolność nerek- w. Nefrologia .A. Książek i B. Rutkowski(red), wyd. Czekaj. Lublin 2004 s. 186-220

9Szczeklik A.. Choroby wewnętrzne ...............

10Rutkowski B. „Leczenie nerkozastępcze w praktyce pielęgniarskiej” wydanie I Gdańsk 2009r.s.47-60

11Myśliwiec M., Rydzewska-Rosołowska A.: Nowości terapii nerkozastępczej - zalecenia i wytyczne. Przew. Lek. 2007 (2), 89-93.

12Ostrowski J., Rutkowski P., Rutkowski P.: Historia leczenia nerkozastępczego [W:]: Leczenie nerkozastepcze. Rutkowski B. (red), Wydawnictwo CZELEJ Sp. z o.o., Lublin 2007,

13Wańkowicz Z.: Niewydolność nerek w podeszłym wieku – nowe wyzwanie dla współczesnej nefrologii. Nefr. I Dial. Pol. 2001: supl. 1:VII Zjazd Towarzystwa Nefrologicznego. Kraków 2001,17-20.

14Domański P.: Przewlekła niewydolność nerek. Mag. Med. Żyjmy dłużej. 1997, s.11-14.

15Janicka L.: Ciągła ambulatoryjna dializa otrzewnowa jako metoda leczenia schyłkowej niewydolności nerek. Med. Prakt. 1998, 7-9, 91.

16Hruby Z.: Dializoterapia i Ty. Kwartalnik dla pacjentów z niewydolnością nerek. 2003, 2 (4), 6-8.

17Czekalski S.: Przewlekła choroba nerek - przewlekła niewydolność nerek w Polsce i na świecie. Przew. Lek. 2007 (1), 10-16.

18Myśliwiec M., Rutkowski B., Wańkowicz Z., Durlik M., Niewydolność nerek. [W:]: Choroby wewnętrzne. Szczeklik A. (red), Medycyna Praktyczna, Kraków 2006, 1255-1262

19Rutkowski B. (red),Leczenie nerkozastepcze. Wydawnictwo CZELEJ Sp. z o.o., Lublin 2007,

20Książek A., Rutkowski B.: Nefrologia. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2004, s.635-659,736-740.

21Lange J., Ostrowski G.: Dializoterapia i Ty. Kwartalnik dla pacjentów z niewydolnością nerek. 2002, 1 (1),s. 12-14.

22Czupryniak A. Jander A., Nowicki M.: Wybór metody przewlekłej dializoterapii u chorych na nefropatię cukrzycową. Diabetol. Pol. 2001, 8 (3/4), s. 247-252.

23Sułowicz W. „Czynniki warunkujące wieloletnią adekwatną dializę otrzewnową” , „Postępy nauk medycznych”- miesięcznik tom XXI październik 2009 pod patronatem Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego. S. 811-816

24 Rutkowski B. (red),Leczenie nerkozastepcze. Wydawnictwo CZELEJ Sp. z o.o., Lublin 2007,s 221-226

25Powikłania dializy otrzewnowej w:Standardy postępowania pielęgniarskiego w dializie otrzewnowej red. T. Stompór agencja reklamowa inventa wyd.1 rozd. 3 s. 87-108

26Daugirdas J. , Blake P. , Ing T. „Podręcznik dializoterapii” . Redakcja naukowa wydawnictwo CZELEJ Lublin 2003r. s.214-220

27Kłak R. „Standardy postępowania pielęgniarskiego w dializie otrzewnowej” Forum nefrologiczne 2008r. str.105-107

28Rutkowski B. (red),Leczenie nerkozastepcze. Wydawnictwo CZELEJ Sp. z o.o., Lublin 2007,s 285-353

29Rowiński W., Wałaszyński J.,Pączka L.,(red)Transplantologia kliniczna.Wydawnictwo lekarskie PZWL, Warszawa 2004,s 35-50, s 60-70,

30,,Ustawa o pobieraniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów” z dnia 26.10.1995r.(Dz.U.nr.138,poz. 682 z 1995r.,ze zmianami z 2000r.)

31

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO - World Health Organization)  jest międzynarodową komórką (agencją zdrowia) działającą przy ONZ. Została powołana do istnienia 07.IV.1948 i zrzesza obecnie 192 państwa członkowskie.

32Jak żyć z chorobą , a jak ja pokonać ,red. I. Heszen-Niejodek, Katowice 2000,s.14-16.

33Z. Sękowska, Wprowadzenie do pedagogiki specjalnej, Warszawa 1998, s. 279-282

34pl.wikipedia.org/wiki/Jakość

35 Zawiślak, A., Teoretyczne dylematy dotyczące uwzględniania subiektywnych aspektów jakości życia osób z upośledzeniem umysłowym, w: Dyskurs pedagogiki specjalnej, t. 5, Olsztyn 2006.

36
Jakość życia w chorobie .red. S. Steuden, W. Okła., Lublin 2007wyd. KUL, s. 5-7

37
Jak badać jakość życia pacjentów kardiologicznych? Artykuł poglądowy Kazimierz Wrześniewski Kardiologia Polska tom 67 7 2009

38


Rutkowski B. „Leczenie nerkozastępcze w praktyce pielęgniarskiej” wydanie I Gdańsk 2009r.s.480-505

39


B. Rutkowski.,Leczenie nerko zastępcze poradnik dla pacjentów i ich rodzin., Gdańsk 2010. Via Medica s.157-164