Miażdżycowe niedokrwienie kończyn dolnych

MEDARGIN w miażdżycowym niedokrwieniu kończyn dolnych - Rozmowa z panem profesorem Pawłem Chęcińskim - prezesem Polskiego Towarzystwa Chirurgii Naczyniowej, kierownikiem Kliniki Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Angiologii Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu.

 

Panie profesorze, ponieważ tematem naszej rozmowy będzie Medargin w miażdżycowym niedokrwieniu kończyn dolnych, dlatego dla wprowadzenia proszę o kilka zdań na temat samej miażdżycy.

• Czy miażdżyca podobnie jak starzenie się jest procesem nieuchronnym?

Miażdżyca jest chorobą, którą możemy znaleźć u każdego człowieka. Różnica polega tylko na tym, że u jednych ludzi ten proces jest bardziej nasilony, a u innych znacznie mniej. Zmiany miażdżycowe znajdowano nawet w czasie sekcji zwłok noworodków. W dużych naczyniach znajdowano je także u młodych ludzi, np. u żołnierzy amerykańskich, którzy zginęli na wojnie w Wietnamie. To byli osiemnasto, dwudziestoletni, bardzo młodzi chłopcy! Dlatego to odkrycie, dokonane w latach sześćdziesiątych było takie szokujące. Wykonane wtedy sekcje zwłok ujawniły, że ci młodzi mężczyźni mieli zmiany miażdżycowe, takie, jakich występowania oczekiwano u osób znacznie starszych. W przypadku tych żołnierzy, na powstanie u nich zmian miażdżycowych niewątpliwie miał wpływ również ogromny stres, będący jednym z czynników ryzyka powstawania miażdżycy. Ale niewątpliwie miażdżyca jest chorobą, która towarzyszy nam właściwie od urodzenia aż do śmierci. Z tym, że oczywiście są pewne uwarunkowania genetyczne, pewne predyspozycje, które sprzyjają jej powstaniu.

• Co sprzyja rozwojowi miażdżycy?

Do czynników ryzyka miażdżycy zalicza się: nadciśnienie tętnicze, hipercholesterolemię, palenie tytoniu, otyłość, nieruchliwy tryb życia, pewne zaburzenia hormonalne. Jest wiele takich czynników, które decydują o tym, że procesy miażdżycowe przebiegają szybciej. Ale oczywiście czynnik genetyczny odgrywa tutaj bardzo dużą rolę. Dlatego mamy chorych, którzy ewidentnie manifestują miażdżycowe niedokrwienie, czy to kończyn, czy innych narządów wewnętrznych i mają dwadzieścia parę lub trzydzieści lat, ale obserwujemy również pacjentów, którzy są operowani, czy leczeni z innego powodu - liczą osiemdziesiąt, dziewięćdziesiąt lat i zaawansowanie miażdżycy u nich jest minimalne!

Eliminacja trzech podstawowych czynników ryzyka, a więc: hipercholesterlolemii, nadciśnienia tętniczego i palenia tytoniu – zaowocuje na pewno spowolnieniem miażdżycy, zmniejszeniem ryzyka zawału serca, udaru mózgu, niedokrwienia mózgu, czy też niedokrwienia kończyn dolnych.

• Jednym z objawów niedokrwienia kończyn dolnych jest chromanie przestankowe. Na czym to polega?

Chromanie przestankowe jest to ból, który występuje podczas chodzenia. Dzieje się tak, dlatego, że do prawidłowej pracy mięśni potrzebny jest dopływ odpowiedniej ilości tlenu i substancji odżywczych - umożliwiających im efektywne funkcjonowanie. W przypadku wystąpienia zwężenia tętnic lub ich niedrożności, do mięśni dopływa zbyt mało krwi. W związku z tym ich praca może być wykonywana tylko tak długo, jak długo wystarcza tlenu i substancji odżywczych. Gdy ich brakuje niedokrwiony mięsień zaczyna niedomagać, przestaje pracować. Objawia się to dokuczliwym bólem. Obserwujemy, że chory może przejść jakiś dystans, po czym musi się zatrzymać i odpocząć, co pozwala produktom, które powstały w wyniku metabolizmu niedokrwionego mięśnia odpłynąć z tego miejsca. Dopłynięcie do mięśni odpowiedniej ilości tlenu i substancji odżywczych umożliwia im wznowienie pracy i dalsze chodzenie choremu. Chromanie zaczyna się od kilkuset metrów, czasem od kilometra - wszystko zależy od aktywności pacjenta. Zdarzają się chorzy, którzy mają objawy chromania po dwustu metrach, ale nawet o tym nie wiedzą, ponieważ poruszają się samochodem, do którego wsiadają i z którego wysiadają, pieszo przemierzając, na co dzień bardzo krótki dystans.

• Jakiej części populacji dotyczy chromanie przestankowe i dlaczego niedokrwienie kończyn dolnych atakuje częściej panów?

Występowanie miażdżycy kończyn dolnych w zależności od przedziału wiekowego dotyczy od kilku do kilkunastu procent populacji i rośnie wraz z wiekiem. Rzeczywiście chromanie przestankowe trochę częściej występuje u mężczyzn, ale te dysproporcje zaczynają się coraz bardziej zacierać i coraz więcej kobiet cierpi z powodu takich dolegliwości, jak chromanie przestankowe. Spowodowane jest to tym, że pań dotyczą w coraz większym stopniu te same czynniki ryzyka, które wcześniej dotyczyły głównie panów. Myślę o paleniu tytoniu, długotrwałym stresie itp. Okazuje się też, że ochronna rola żeńskich hormonów estrogenów - w przypadku miażdżycy wcale nie jest aż tak znacząca, jak do tej pory uważano. Dlatego coraz więcej kobiet doznaje zawału serca, udaru mózgu, i coraz więcej pań ma również problemy z niedokrwieniem kończyn m.in. z tym objawem, jakim jest chromanie przestankowe. Emancypacja sprawiła, że kobiety stały się aktywne podobnie jak mężczyźni i w związku z tym zaczęły być poddawane takiemu samemu rodzajowi stresów oraz stosować takie same używki jak płeć brzydka. W dawnych czasach było przecież nie do pomyślenia, aby panie paliły papierosy! Ostatnie dziesięciolecia pokazały, że za równouprawnienie kobiety płacą wysoką cenę - w postaci pogorszenia stanu zdrowia.

• Jakimi kryteriami ocenia się stadium zaawansowania miażdżycy kończyn dolnych?

Podział objawów klinicznych wg Fontaine’a obejmuje: I stopień niedokrwienia, czyli bezobjawowe zmiany w tętnicach - nieodczuwalne przez chorego, następnie II stopień - gdy chory zaczyna odczuwać chromanie. Stopień II dzielimy na dwa podpunkty a i b. Stopień II a - wyznacza dystans przejścia bez odczuwania przez chorego bólu powyżej 200 metrów, natomiast stopień II b - dystans poniżej 200 metrów. Stopień III charakteryzuje ból spoczynkowy, gdy tak mało krwi dopływa do chorej kończyny, że już nie wystarcza nawet do spoczynkowej przemiany materii, a chory musi opuszczać nogę poza łóżko, żeby, chociaż siłą ciężkości wspomóc zaburzone krążenie. Początkowo występują tu bóle nocne, bo gdy pacjent stoi lub wolno się porusza - ból jest mniejszy. Natomiast, kiedy chory kładzie kończynę i przepływa przez nią mniej krwi - odzywają się bóle spoczynkowe, które przechodzą w stały silny ból wymagający interwencji lekarza. Wreszcie IV stopień niedokrwienia wg Fontaine’a - są to owrzodzenia, zmiany martwicze - ewidentne zmiany troficzne, czyli zaburzenia odżywienia tkanek. Naturalny przebieg tej choroby niedokrwiennej jest taki, że najpierw pojawia się chromanie przestankowe, potem ból spoczynkowy, a później martwica dystalnych części, ponieważ gdy nie dopływa krew bardzo łatwo dochodzi do zakażenia niedokrwionych tkanek, martwicy i do konieczności amputacji.

• Jakie metody leczenia współczesna medycyna oferuje chorym z chromaniem przestankowym?

Wszystko zależy od potrzeb pacjenta, ponieważ są chorzy, którzy przechodzą 100 metrów i to im w zupełności wystarcza - ze względu na domatorski styl życia, ale są także chorzy tak aktywni, że nie wystarcza im przejście bez bólu 400 lub 500 metrów. Należy zacząć od zdiagnozowania, gdzie jest przeszkoda w dopływie krwi do danego obszaru ciała i podjeść do choroby bardzo rozsądnie, ponieważ wyniki leczenia zachowawczego i operacyjnego, to jest bardzo ciekawe, w odległym okresie są bardzo do siebie podobne!

• W odległym okresie, to znaczy, w jakim?

Na przykład w pięcioletnim okresie obserwacji. Dlatego też należy wyjaśnić pacjentowi, że zaczynamy od leczenia zachowawczego i jeśli to leczenie zachowawcze spowoduje, że chory zaczyna się czuć lepiej, że nie zauważa postępów choroby, to cel zostaje osiągnięty. Pod pojęciem leczenia zachowawczego rozumiem nie tylko podawanie naczynioaktywnych leków, lecz także eliminację czynników ryzyka miażdżycy, czyli rzucenie palenia, leczenie nadciśnienia tętniczego i leczenie podniesionego poziomu lipidów, czyli hipercholesterlolemii. Jeśli do tego dodamy jeszcze leki naczynioaktywne, (których rola jest podważana przez niektórych badaczy i nie wszystkie są zalecane wg współczesnej wiedzy), to mówimy wtedy o leczeniu zachowawczym. Oczywiście, jeśli to nie pomaga i obserwujemy dalszy postęp choroby, to mamy do dyspozycji różne inne metody. W tej chwili bardzo rozpowszechnione są metody tzw. wewnątrznaczyniowe, czyli leczenie endomaskularne. To metoda będąca czymś pośrednim między leczeniem zachowawczym, a leczeniem operacyjnym, polegająca na instrumentalnym poszerzaniu naczyń bez otwierania ich, (jedynie z nakłuwaniem) i przechodzeniu cewnikami do miejsca gdzie jest przeszkoda, założeniu tam rozszerzającego stentu, czyli jakby takiej sprężynki, która spowoduje, że naczynie się z powrotem nie zwęża. Mamy także do dyspozycji metody operacyjne, polegające na udrożnieniu naczyń poprzez mechaniczne usunięcie złogów miażdżycowych, albo na pomostowaniu, czyli ominięciu przeszkody za pomocą własnych żył lub za pomocą protez naczyniowych.

• A więc możemy wybierać pomiędzy leczeniem zachowawczym niedokrwienia kończyn dolnych, leczeniem operacyjnym i leczeniem będącym czymś pośrednim, - czyli leczeniem mało inwazyjnym?

Tak, tylko należy pamiętać o tym, że są odpowiednie wskazania do leczenia określonych przypadków i często łączy się te metody.

• Jak pan profesor ocenia Medargin - nowy lek na chromanie przestankowe?

Medargin jest to L-arginina - aminokwas, który odgrywa bardzo ważną rolę w metabolizmie śródbłonka naczyniowego. Kluczową rolę w patomechanizmie rozwoju miażdżycy ma biologiczna dysfunkcja aktywnych śródbłonkowo zależnych czynników rozszerzających naczynia - tj. tlenku azotu. L-arginina jest właśnie substratem, z którego w ustroju powstaje tlenek azotu - główny mediator czynności śródbłonka, i dlatego utrata aktywności tego czynnika jest główną przyczyną dysfunkcji śródbłonka - bez względu na etiologię. Co daje nam w tej sytuacji L-arginina? Ten aminokwas podany do ustroju powoduje syntezę tlenku azotu, co wywołuje relaksację mięśniówki gładkiej naczynia, czyli jej zwiotczenie, hamowanie agregacji trombocytów, czyli płytek krwi, (ważne w rozwoju miażdżycy), jest on również przekaźnikiem w centralnym układzie nerwowym, oraz mediatorem bakteriobójczych komórek - makrofagów. Jedyną substancją dostarczaną z zewnątrz, z której może powstać tak potrzebny organizmowi tlenek azotu - jest właśnie L-arginina - nazwa handlowa Medargin. W przypadku wielu chorób występują istotne niedobory tlenku azotu, są to: hipercholesterolemia, miażdżyca, nadciśnienie płucne, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, przewlekła niewydolność nerek i cały szereg jeszcze innych chorób, gdzie okazuje się, że niedobór tlenku azotu leży u podstaw tychże patologii. Dodam jeszcze, że podawanie L-argininy spowodowało także odkrycie jej działania przeciwbólowego. Pierwsze obserwacje polegały na tym, że podanie L-argininy powoduje uczucie ciepła w kończynach. A kiedy występuje uczucie ciepła? Wtedy, gdy naczynia się rozszerzają. Historia badań wspomina o tym, że już w 1992 roku suplementacja argininy spowodowała rozkurcz tętnic przedramienia zależne od tlenku azotu. Dożylne podanie L-argininy wzmogło rozkurczającą aktywność śródbłonka w zmienionych miażdżycowo tętnicach wieńcowych. Wydłużenie dystansu przechodzonego przez pacjenta bez bólu - to już obserwacja z 1996 roku – możliwe jest już po siedmiodniowej terapii L-argininą. Wydłużenie przejścia bezbólowego wiąże się ściśle ze zwiększeniem stężenia tlenku azotu w osoczu krwi.

• Dlaczego Medargin podaje się doustnie, w postaci płynnego roztworu?

Doustne podawanie L-argininy jest wygodniejsze i równie skuteczne, jak podawanie dożylnie. Preparat ten bardzo dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego. Ponadto Medargin w postaci doustnej jest preparatem tańszym, no i chory może go sobie sam aplikować. Medargin dobrze rozpuszcza się w wodzie, a rozpuszczony w soku pomarańczowym jest najsmaczniejszy.

• Którzy chorzy powinni bezwzględnie zażywać Medargin?

Bezwzględnie to może za mocne słowo, ale Medargin jest to idealny lek dla chorych z chromaniem przestankowym. Nie mamy jeszcze badań potwierdzających skuteczność L-argininy u chorych z bólem spoczynkowym, czy z bardzo zaawansowanym stanem krytycznym miażdżycy kończyn dolnych, natomiast niewątpliwie bardzo wyraźnym wskazaniem do stosowania L-argininy jest właśnie chromanie przestankowe. Dystans chromania pod wpływem zażywania L-argininy zdecydowanie wydłuża się. Chorzy zaczynają przechodzić znacznie większy odcinek drogi bez bólu, co potwierdzają badania Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyń przy współpracy z Zakładem Farmakologii Klinicznej i Katedry Fizjologii Akademii Medycznej im. Karola Marcnikowskiego w Poznaniu, jak również wyniki badań zamieszczone w literaturze fachowej.

• Dla jakiej grupy chorych Medargin stanowić może suplement diety o działaniu profilaktycznym? Jakie dawki Medarginu należy stosować?

Ponieważ pierwszym wskazaniem, do jakiego została wprowadzona L-arginina była niewydolność wątroby, dlatego suplematacja w przypadku chorób wątroby jest jak najbardziej wskazana, ale jest to zupełnie inne wskazanie. Natomiast, jeśli mówimy o leczeniu chorób naczyń, to nie mówimy tutaj o suplematacji diety, tylko o działaniu leczniczym. I wówczas nie podajemy jednej saszetki dziennie, tylko przynajmniej 3 razy po 2 gramy Medarginu, czyli 6 gramów Medarginu na dobę stanowi w tym przypadku minimum. (Jedna saszetka zawiera 2 gramy preparatu.) Optymalną dawką jest 3 razy po dwie saszetki, czyli 12 gramów Medarginu na dobę. Preparat ten jest dostępny w aptekach bez recepty. Nie zanotowano żadnych niepożądanych działań ubocznych L-argininy. Maksymalna bezpieczna dawka tego leku wynosi około 30 gramów na dobę. Mimo, że Medargin jest lekiem wydawanym bez recepty, jednak najlepiej stosować go pod opieką lekarza, który ustali właściwą i skuteczną dla danego chorego dawkę.

• Na czym polega trening marszowy zalecany przy miażdżycowym niedokrwieniu kończyn?

Poza farmakoterapią (L-ARGININA) trening marszowy jest bardzo istotny, ponieważ dobrze współdziała razem z suplemantacją L-argininy. Tego rodzaju trening pod okiem lekarza daje również wydłużenie przejścia dystansu bezbólowego. Oczywiście trening ten musi być właściwie prowadzony. Chory nie może wykonywać maksymalnego wysiłku, tylko powinien trenować w taki sposób, żeby zatrzymywać się wtedy, kiedy zaczyna się pierwszy ból. Należy dochodzić do granicy bólu - przerwa - odpoczynek - następnie dalszy marsz. Tych odcinków przejścia powinno być bardzo dużo. Nie wystarczy, że chory przejdzie jeden czy dwa odcinki. Chodzi o systematyczny trening. Najlepiej wyznaczyć sobie w okolicy domu jakiś odcinek i sprawdzać, czy robię postępy w ciągu kolejnych dni? Bardzo istotne jest to, aby nie dochodzić do maksymalnego wysiłku i nie przeforsować chorych nóg. Jest to ważne, dlatego, że ból pojawiający się w takim przypadku jest objawem wytwarzania się szkodliwych produktów przemiany materii, które działają pro miażdżycowo.

Dlaczego rzucenie palenia jest niezbędną składową leczenia niedokrwienia kończyn dolnych?
Rzucenie palenia jest niezbędną składową leczenia niedokrwienia kończyn dolnych i miażdżycy w ogóle, ponieważ dym papierosowy zawiera tak wiele substancji uszkadzających śródbłonek naczyń, odsłaniających macierz, która jest pod śródbłonkiem, - że sprzyja to powstawaniu zmian pro miażdżycowych tak ewidentnych, że nie trzeba tego już udowadniać. Ja już nie wspominam tu nawet o ryzyku licznych nowotworów, i to nie tylko górnych dróg oddechowych, których występowanie ściśle wiąże się z paleniem tytoniu...

• Dlaczego walka z otyłością musi towarzyszyć leczeniu chromania przestankowego?

Jest tak, dlatego, że po pierwsze otyły człowiek zmusza swoje serce do wykonywania cięższej pracy - jego serce musi przepompowywać znacznie większe ilości krwi przez zwiększoną masę ciała. Chodzi również o to, że otyłość sprzyja hamowaniu aktywności fizycznej, co z kolei sprzyja miażdżycy. Otyłość jest też bardzo często związana z hipercholesterolemią, co też jest bardzo często podstawowym czynnikiem ryzyka miażdżycy.

• Na czym polega kwalifikacja do operacji w przypadku niedokrwienia kończyn dolnych?

Jeżeli u pacjenta pojawił się już ból spoczynkowy, to nie mamy wyboru i musimy operacyjnie zmieść ten ból. Zastosujemy zabieg rekonstrukcyjny, a w ostateczności nawet amputację kończyny, ponieważ nie da się żyć z silnym bólem niedokrwiennym. Natomiast w przypadku chromania przestankowego sposób leczenia rozważamy z pacjentem. Przedstawiamy choremu korzyści płynące z zabiegu endowaskularnego lub operacyjnego, wskazujemy też na pewne ryzyko operacji, czyli ewentualność powikłań. Poprawę po operacji odczuwa się natychmiast, już stawiając pierwsze kroki po zabiegu.

• W jakim kierunku zmierza rozwój leczenia niedokrwienia kończyn dolnych?

Jeżeli zaś chodzi o framakoterpię to aktualne badania poważnych ośrodków badawczych nie wykazały jakiejś wyjątkowej przydatności dotychczas stosowanych leków rozszerzających naczynia. Tak naprawdę dopiero zastosowanie L-argininy, przekonało mnie w ostatnim okresie, że istnieje preparat, który działa wybitnie korzystnie w niedokrwieniu kończyn. Ale podkreślam, to nie mogą być skrajne przypadki niedokrwienia kończyn. L-arginina działa zbawiennie na dolegliwości chorych z chromaniem przystankowym - wydłużając ewidentnie dystans przejścia bezbólowego. Medargin to jest lek, który rzeczywiście po 28 dniach kuracji wydłuża dystans chromania dwukrotnie, czasem trzykrotnie, a są i pacjenci, którzy po kuracji przechodzą pod dokładną kontrolą na bieżni kilometr, a nawet dużo więcej. Dlatego myślę, że przyszłość farmakologicznego tego leczenia w dużej mierze należy też do L-argininy zawartej w Medarginie.

Serdecznie dziękuję panu profesorowi za rozmowę i życzę dalszych sukcesów w pracy zawodowej.

Rozmawiała Joanna Rozmiarek