Filozofia i definicje opieki farmaceutycznej

Autorzy

dr Agnieszka Skowron

---

UWAGA

W nawiasach podane zostało oryginalne nazewnictwo anglojęzyczne. Ponieważ w zasadzie brakuje oficjalnie uznanych za funkcjonujące tłumaczeń na język polski (zastosowane pochodzą od autora) działań typu managed care lub disease management w dalszej części wykładu będę posługiwać się anglojęzycznymi określeniami tego rodzaju działań. Pozostanę jednak przy polskim określeniu opieka farmaceutyczna, które w pełni oddaje charakter tego rodzaju działań.

Wstęp

Sekcja Aptek Ogólnodostępnych (Community Pharmacy Section) Międzynarodowej Federacji Farmaceutycznej (FIP) wskazała w swoich dokumentach, główne kierunki działań farmaceuty w aptece. Zgodnie z tymi dokumentami farmaceuta:

• jest ekspertem w zakresie opieki farmaceutycznej, farmakoterapii i promocji zdrowia

• stanowi źródło informacji dla pacjenta, przedstawicieli systemu ochrony zdrowia i decydentów w tym systemie

• dostarcza wysokiej jakości produkty, usługi i informację

• dokumentuje swoje działania i przekazuje informacje o efektach pozostałym członkom zespołu medycznego

To wskazanie nowej roli farmaceuty jako specjalisty od leku miało miejsce już 1996 roku na kongresie FIP (Międzynarodowej Federacji Farmaceutycznej) w Tokio, kiedy to wskazano że głównym zadaniem farmaceuty jest zapewnienie pacjentowi bezpiecznej farmakoterapii. Zgodnie z przyjętymi wtedy założeniami uznano, że można tego dokonać poprzez wprowadzanie do usług oferowanych przez farmaceutów opieki farmaceutycznej.

Definicje opieki farmaceutycznej

Najczęściej cytowaną definicją opieki farmaceutycznej jest prawdopodobnie ta przedstawiona w 1990r. w czasopiśmie American Journal of Hospital Pharmacy przez Ch. Heplera i B.Strand. Według nich „opieka farmaceutyczna to zapewnienie farmakoterapii pozwalającej na uzyskanie określonych wyników poprawiających jakość życia pacjenta”. Przez szereg kolejnych lat na świecie pojawiły się także inne opisy tego procesu, zmierzające do ujęcia w definicji wszystkich podstawowych zadań realizowanych przez farmaceutę w ramach opieki. Jednak ujęcie, które uwzględni wszystkie aspekty i zapewni uniwersalność tej definicji jest niezmiernie trudne, głównie ze względu na różnice w systemie funkcjonowania opieki zdrowotnej w różnych krajach. Przeglądając prowadzone na świecie projekty określane mianem opieki farmaceutycznej łatwo zorientować się, że obejmują one różnego rodzaju działania i często znacznie różnią się osobą lub instytucją wskazywaną jako odbiorca tego rodzaju usług. W krajach europejskich często w obszarze określanym mianem opieki farmaceutycznej (pharmaceutical care) pojawiają się działania, które należałoby określić raczej jako programy zarządzania chorobą (disease management) czy programy opieki zarządzanej (managed care). Podstawowa różnica pomiędzy tymi działaniami sprowadza się przede wszystkich do innego rodzaju roli jaka odgrywają w nich pacjenci, lekarze, farmaceuci i organizacje ubezpieczające (finansujące opiekę medyczną).

„Managed care” – działania tego typu rozpoczynały i rozwijały początkowo w Stanach Zjednoczonych instytucje zajmujące się projektami, których celem było zarządzanie opieką zdrowotną w sposób gwarantujących maksymalną racjonalizację wydatków instytucji ubezpieczeniowych. Organizacje Zarządzania Opieką (Managed Care Organization) lub placówki służby zdrowia tworzyły i wdrażały do praktyki plany zmierzające do zmniejszenia wydatków na opiekę zdrowotnę przy jednoczesnym zachowaniu możliwie najwyższej jakości tych usług. Racjonalizacja i kontrola wydatków obejmowała przede wszystkim tworzenie procedur i standardów postepowania gwarantujących prawidłową opiekę nad pacjentem i bezpieczeństwo terapii. Głównym inicjatorem i siła napędową tych działań były instytucje finansujące usługi zdrowotne, a głównym wykonawcą lekarze. Zarówno pacjenci jak i farmaceuci mają niewielki wpływ na rodzaj podejmowanej aktywności w ramach systemu, nie biorą również udziału w opracowywaniu planu działań i jego rozwijaniu. Tego rodzaju działania są podstawą kontroli wydatków na opiekę zdrowotną w Stanach Zjednoczonych, w Europie jedynym krajem w którym wykorzystywana jest w praktyce filozofia „managed care” jest Wielka Brytania, a instytucją inicjującą ten proces jest National Health System.

W przypadku „Disease management” inicjatorem działań jest lekarz, który decyduje o zastosowaniu pewnych specyficznych struktur służących kontrolowaniu procesu chorobowego, w przypadku określonych schorzeń. W tego rodzaju programach instutycje ubezpieczeniowe wskazywane są jako jedna ze składowych systemu opieki zdrowotnej (obok pacjentów i farmaceutów) zainteresowanych wdrażaniem disease management i zachęcających lekarzy do jego stosowania go. Rola farmaceuty i pacjenta sprowadza się w zasadzie wyłącznie do stosowania się do procedur i wykonywania zaleceń lekarza. Rola farmaceuty jako eksperta od leków, sprowadza się w disease management do dostarczania leków gwarantujących poprawę wyników (efektów) leczenia pacjenta przy możliwie najniższych kosztach. Podkeślić należy, że w przeciwieństwie do programów opieki farmaceutycznej disease management stosowane są tylko do niektórych, wybranych chorób. Podstawowym kryterium, które decyduje o zaliczeniu choroby do tych, które wymagają zarządzania są głównie koszty leczenia.

Od opisanych powyżej działań programy opieki farmaceutycznej różnią się osoba inicjatora i głównego wykonawcy, jakim w opiece jest farmaceuta oraz osoba beneficjenta, którym w tym przypadku jest pacjent. To właśnie jego potrzeby, a właściwie ich zaspokojenie (przede wszystkim lekowe) jest głównym punktem działań farmaceuty. Podobieństwo opieki farmaceutycznej z innymi programami (typu diesease management czy managed care) związane jest przede wszystkich z formalizacją i koniecznością dokumentowania wszystkich prowadzonych przez farmaceutów aktywności w ramach tego procesu. W zasadzie można uznać, że opieka farmaceutyczna w pewnych określonych sytuacjach i chorobach, jest podobnie jak opieka pielęgniarską czy lekarską częścią wszystkich innych procesów (takich jak managed care czy disease management) zmierzających do poprawy i racjonalizacji terapii.

Proces opieki farmaceutycznej obejmuje wszystkie właściwie aspekty związane z działalnością farmaceutów w zakresie obsługi swoich pacjentów, zaczynając od przygotowania i wydania mu leku, a kończąc na szeroko pojętej edukacji i promocji zdrowia. Mając na uwadze te aspekty opieki farmaceutycznej należy uznać, że opieka farmaceutyczna jest ciągłym procesem, na który składają się powtarzające się w różnej kombinacji i następstwie czasowym następujące elementy:

• nawiązywanie, budowanie i utrzymywanie relacji z pacjentem objętym opieką

• zbieranie i analizowanie informacji dotyczących stanu zdrowia pacjenta, w szczególności: zdiagnozowanych chorób, stosowanych stale i doraźnie leków i terapii niefarmakologicznych, stylu życia (nawyków żywieniowych, podejmowanej aktywności fizycznej), innych czynników, które mogą mieć wpływ na stan zdrowia pacjenta (sytuacja rodzinna, finansowa, rodzaj pracy), uzależnienia (od leków, alkoholu, tytoniu)

• określanie i zaspokajanie potrzeb lekowych pacjenta

• wykrywanie i rozwiązywanie potencjalnych i rzeczywistych problemów lekowych

• przygotowanie i przekazanie dostosowanej do potrzeb pacjenta, indywidualnej informacji na temat leków

• edukowanie pacjenta w zakresie jego choroby, możliwych metod leczenia i zalecanego stylu życia

• prowadzenie akcji profilaktycznych i promowanie zdrowia

• monitorowanie parametrów zdrowotnych pacjenta w celu określenia skuteczności leczenia

• wskazanie i ustalenie celów terapeutycznych i przygotowanie planu terapeutycznego pozwalającego na ich uzyskanie

 

 

Etapy opieki farmaceutycznej

Według profesora Heplera cykl opieki farmaceutycznej rozpoczyna się od stwierdzenia występowania problemu lekowego. Problem lekowy może zostać zgłoszony przez pacjenta lub może być wykryty przez farmaceutę, mimo braku pomocy lub braku zgłoszenia ze strony pacjenta. W kolejnym etapie farmaceuta przeprowadza wywiad z pacjentem, którego celem m.in. jest ustalenie przyczyny problemu i określenie potrzeb lekowych pacjenta, na tej podstawie ustalane są cele terapii i opracowywany plan terapeutyczny, która ma zagwarantować osiągnięcie zamierzonych celów. Jedną z zasadniczych części planu terapeutycznego jest monitorowanie leczenia, które służy kontroli realizacji planu terapeutycznego. W następstwie tych działań wydawaniu leku towarzyszy udzielenie informacji i edukacja pacjenta oraz monitorowanie leczenia w celu rozwiązania problemu lekowego. Rozwiązanie problemu lekowego zamyka cykl, a w przyszłości powinno doprowadzić do osiągnięcia celu terapeutycznego.

Po kilku latach pojawiły się, obok definicji profesora Heplera, również inne w których przedstawiono podejście humanistyczne lub kliniczne. Definicja w której główny nacisk położono na pacjenta (podejście humanistyczne) przedstawiona została w wydanym w 1992 podręczniku, którego autorami byli Strand, Cippolle i Morley. Według nich „Opieka farmaceutyczna jest tą składową opieki farmaceutycznej, która wymaga nawiązania bezpośrednich relacji pomiędzy farmaceutą i pacjentem w celu zaspokojenia potrzeb lekowych tego pacjenta.” W 1997r. Strand ponownie zdefiniowała opiekę farmaceutyczną, tym razem jako „praktykę w której praktyk jest odpowiedzialny za potrzeby lekowe pacjentów”. Z kolei podejście kliniczne zaprezentowano w definicji przedstawionej przez Munroe, w której „opieka farmaceutyczna to usługa w której kliniczne i psychosocjologiczne efekty terapii ujawniające się u pacjenta są systematycznie i w sposób ciągły monitorowane”.

W 2005 roku w Polsce powołano do życia sześcioosobowy zespół składający się z przedstawicieli Polskiego Towarzystwa Farmaceutycznego i Naczelnej Izby Aptekarskiej. Jedno z pierwszych dokonań zespołu było ustalenie definicji opieki farmaceutycznej, które może i powinna obowiązywać w Polsce w brzmieniu: „opieka farmaceutyczna jest procesem, w którym farmaceuta współpracując z pacjentem i lekarzem oraz innymi zawodami medycznymi czuwa nad prawidłowym przebiegiem farmakoterapii w celu uzyskania określonych efektów poprawiających jakość życia pacjenta”, stanowiącej tłumaczenie definicji profesora Heplera. Zdaniem autorki tego wykładu definicja ta powinna zostać rozszerzona i brzmieć: „opieką farmaceutyczną jest każde, podlegające dokumentowaniu, działanie w aptekach prowadzone przez osoby uprawnione, zmierzające do poprawy skuteczności i bezpieczeństwa stosowania produktów leczniczych, w szczególności poprzez: wykrywanie i zapobieganie problemom lekowym, edukowanie pacjentów, monitorowanie stanu zdrowia i stosowanej terapii, promocję i profilaktykę zdrowotną.

 

Na zakończenie tego krótkiego wprowadzenia do zagadnień opieki farmaceutycznej warto jeszcze zatrzymać się przy określeniu i zdefiniowaniu pojęcia wyników terapeutycznych (therapeutic outcomes ). Czytelników przestrzegam przed myleniem efektów terapii (therapeutic outcomes) z celami terapeutycznym (therapeutic goals). Wśród wyników/efektów wyróżnić można efekty kliniczne, ekonomiczne czy humanistyczne/subiektywne. Najłatwiejsze do zdefiniowania zwykle w przypadku danego schorzenia są efekty kliniczne, do których należą m.in.: wyleczenie, uzyskanie remisji, wydłużenie życia, poprawa czy uzyskanie pożądanych (w zależności od choroby) parametrów klinicznych (np. stężenia cholesterolu, ciśnienia tętniczego, poziomu glukozy itp.). Zwykle w przypadku każdego z pacjentów wskazać można więcej niż jeden efekt terapeutyczny, który powinien być kontrolowany i monitorowany.

Efekty ekonomiczne to przede wszystkim racjonalizacja wydatków na farmakoterapię, która nie tyle oznacza zmniejszenie wydatków, co najlepsze wykorzystanie dostępnych zasobów finansowych. W zasadzie stosunkowo rzadko dokonywana jest ocena ekonomiczna programów terapeutycznych z punktu widzenia pacjenta, ale w przypadku opieki farmaceutycznej to właśnie pacjent jest głównym beneficjentem programu. Co oznacza, że to właśnie jego wydatki powinny być oceniane.

Do wyników terapeutycznych o charakterze humanistycznym, które mogą zmieniać się dzięki stosowaniu opieki farmaceutycznej należą jakość życia i satysfakcja pacjenta. Do oceny jakości życia można wykorzystać wystandaryzowane i zwalidowane kwestionariusze jakości życia zarówno ogólne (np. typu SF-26, SF-12, EuroQOL), jak i specyficzne dla choroby.

W prowadzonych obecnie na świecie programach opieki farmaceutycznej głównymi beneficjentami są zwykle pacjenci chorujący przewlekle. Często są to chorzy z nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą, astmą, chorobą Alzheimera (zwykle programy prowadzone są dla opiekunów chorych) czy chorobą Parkinsona. Wśród tych grup opieka umożliwia:

• Stałe monitorowanie farmakoterapii i kontrolowanie jej skuteczności.

• Wykrywanie i rozwiązywanie rzeczywistych problemów lekowych pojawiających się w związku z leczeniem

• Wykrywanie i zapobieganie potencjalnym problemom lekowym związanym ze stosowaną farmakoterapią

• Zapewnienie pacjentowi poczucia bezpieczeństwa ze względu na łatwy kontakt i dostępność farmaceuty.

• Zwiększenie poziomu wiedzy pacjenta na temat własnej choroby i zasad jej leczenia.

• Zmniejszenie nasilenia odległych niekorzystnych skutków chorób przewlekłych

• Zmniejszenie kosztów leczenia odległych konsekwencji choroby

• Zmniejszenie kosztów nieprawidłowego użycia leków

• Podwyższenie jakości życia pacjentów

• Zwiększenie satysfakcji zawodowej farmaceutów

• Zbudowanie relacji pomiędzy farmaceutami i innymi pracownikami systemu zdrowotnego

• Wypracowanie procedur systematycznej stałej kontroli jakości prowadzenia i monitorowania farmakoterapii

Jakkolwiek w Polsce hasło „opieka farmaceutyczna” coraz częściej wykorzystywane jest w akcjach promocyjnych aptek, wciąż wydaje się, że większość prowadzonych działań to zwykle „programy lojalnościowe”, które nie mają nic wspólnego z ideą i filozofią opisaną przez Heplera czy Strand.