Epidemiologia i objawy zakażenia HPV

Metody leczenia i diagnostyki zakażenia wirusem HPV

Human Papillomavirus to ludzki wirus brodawczaka, obecny w 99,7% przypadków raka szyjki macicy. Oznacza to, że ma on wpływ na prawie każde zachorowanie na tą przypadłość. Z badań wynika, że ok. 75% aktywnych seksualnie kobiet ulega zakażeniu tym wirusem. Codziennie na raka szyjki macicy umiera 5 Polek. Aby rozpoznać zagrożenie nie wystarczy sama cytologia. Dokładność badań cytologicznych przy diagnostyce HPV ocenia się zaledwie na 15%. Niezbędne jest przeprowadzenie innych, dokładniejszych testów, na przykład testu DNA HPV . Ludzki Wirus Brodawczaka - HPV

. Zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego, HPV (z ang. Human Papillomavirus) stanowi istotny problem epidemiologiczny i kliniczny na całym świecie. Wirus ten odgrywa bardzo istotną rolę w powstawaniu raka szyjki macicy i jest również jedną z częstszych przyczyn rozwoju raka sromu. Wirus HPV wykazuje tropizm do naskórka i do nabłonków wielowarstwowych błon śluzowych. Wywołuje infekcję średnio u 15% narażonych osób w różnym stopniu w zależności od wieku i innych demograficznych uwarunkowań. [1] Wirusy brodawczaka ludzkiego to małe wirusy zawierające jako materiał genetyczny kolistą cząsteczkę dwuniciowego DNA. Obecnie znanych jest ponad 120 typów tego wirusa, z czego około 40 typów wykazuje powinowactwo do wywołania zakażeń obszarów anogenitalnych, czyli narządów płciowych i odbytu. Ze względu na potencjał onkogenny wirusy tej grupy możemy podzielić na dwie grupy: - wirusy nisko onkogenne (HPV 6, 11, 42, 43, 44);

- wirusy wysoko onkogenne (HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 67). [2, 3] Typy wirusa o niskim potencjale onkogennym odpowiedzialne są za powstawanie łagodnych zmian określanych jako kłykciny kończyste lub płaskie bądź brodawki, a także zmiany śródnabłonkowe niskiego stopnia - CIN1. Najczęściej występujące w populacji typy HPV nisko onkogenne to 6 i 11, wykrywane u ponad 90% chorych z kłykciami kończystymi. U osób z immunosupresją kłykciny mogą przekształcić się w tzw. kłykciny gigantyczne Buschke-Loewensteina, które są odmianą raka brodawkującego (carcinoma verrucosum). [4] Typy HPV obdarzone wysokim potencjałem onkogennym powodują zmiany przednowotworowe oraz raki, głównie szyjki macicy (w ponad 90% przypadków) jak i zewnętrznych narządów płciowych. [5-7] Szacuje się, że typ 16 HPV występuje najczęściej w populacji i obecny jest w około 53% raków i zmianach śródnabłonkowych szyjki macicy CIN 1- 3. Częste są również infekcje mieszane różnymi typami wirusów HPV, które częściej prowadzą do infekcji przewlekłej. . Epidemiologia zakażeń HPV

. Z danych statystycznych wynika, że ok. 75% aktywnych seksualnie kobiet na pewnym etapie swojego życia ulega zakażeniu wirusem HPV. U 80% przypadków wirus zwykle ustępuje samoistnie po kilku miesiącach, jednak forma przewlekła zakażenia dotyczy 20% kobiet. Pośród tej grupy zakażenie wywołane wirusem HPV, znacząco zwiększa ryzyko wystąpienia raka szyjki macicy. [8-10] Szczyt wykrywalności zakażenia HPV występuje pomiędzy 15 a 25 rokiem życia. W tej grupie wiekowej obserwuje się około 40% pozytywnych wyników testów na obecność DNA wirusa HPV w materiale pobranym z szyjki macicy. Wraz ze wzrostem wieku badanych kobiet, obserwuje się stały spadek częstości występowania infekcji HPV. Z kolei największa wykrywalność raka szyjki macicy notowana jest u kobiet w wieku 40 - 55 lat. [11] Rak szyjki macicy jest drugim, co do częstości występowania, po raku piersi, nowotworem złośliwym u kobiet na świecie. Wyniki leczenia są złe ze względu na wykrywanie głównie zaawansowanych postaci raka. Według danych z piśmiennictwa 80% nowych zachorowań na raka szyjki macicy dotyczy krajów rozwijających się. Polska ma najwyższe współczynniki zachorowalności i umieralności na raka szyjki macicy ze wszystkich państw stowarzyszonych w Unii Europejskiej. W naszym kraju zapada rocznie na tą chorobę około 4000 kobiet, zaś umiera 2000. Sytuacja epidemiologiczna dotycząca występowania raka szyjki macicy w Polsce stawia nasz kraj na równi z państwami trzeciego świata. [12] . Transmisja zakażenia HPV . Do przeniesienia zakażenia najczęściej dochodzi podczas kontaktów seksualnych (genitalno-genitalnych, oralno-genitalnych i analno-genitalnych). Dlatego też najwyższy odsetek pozytywnych wyników testów na obecność HPV dotyczy kobiet młodych o wysokiej aktywności seksualnej. W przypadku gdy zmiany wywołane przez HPV zlokalizowane są na zewnętrznych narządach płciowych (na prąciu, sromie) istnieje możliwość przeniesienia zakażenia przez bieliznę, ręcznik, ale są to bardzo rzadkie sytuacje. Udowodniono, że zakażenie jest także możliwe w czasie ciąży (podczas przechodzenia płodu przez drogi rodne matki zakażonej wirusem HPV). Dziecko może mieć objawy choroby już w wieku kilku miesięcy albo dopiero po 10 latach lub więcej od urodzenia. Szacuje się jednak, że ryzyko wystąpienia brodawczakowatości układu oddechowego u dziecka urodzonego z matki zakażonej HPV wynosi 1 na kilkaset ekspozycji. [13] Matka, która ma zmiany wywołane przez HPV, jeśli nie przestrzega higieny, może przenieść zakażenie poprzez palce rąk na skórę lub błony śluzowe dziecka. [14] Do zakażenia noworodka może dojść także drogą wstępującą z szyjki macicy poprzez płyn owodniowy lub drogą przezłożyskową (wykazano obecność DNA HPV w krwi pępowinowej noworodków). [15] Objawy zakażenia HPV Zakażenie wirusem HPV błon śluzowych może przebiegać w różnych postaciach: postaci klinicznej, subklinicznej i utajonej (bezobjawowej). Manifestacją kliniczną (jawną) zakażenia są widoczne gołym okiem brodawki lub kłykciny kończyste sromu, pochwy oraz na zewnętrznych narządach płciowych w rejonie odbytu i sporadycznie cewki moczowej. W infekcji subklinicznej brak zmian makroskopowych, jednak możliwe jest stwierdzenie patologii nabłonka, charakterystycznej dla obecności wirusa HPV na podstawie badania cytologicznego (koilocyty i dyskeratocyty) oraz w kolposkopii (wtórne zmniejszenie przejrzystości nabłonka, punkcikowanie i poletkowanie zwykłe). Infekcja utajona (latentna) jest najczęstszą formą zakażenia, która nie wywołuje żadnych objawów i nie powoduje zmian makroskopowych. Ustalenie takiej infekcji jest możliwe jedynie na podstawie przeprowadzenia testu na obecność DNA HPV. Rozwój infekcji wirusowej jest różny dla typów HPV wysokiego i niskiego ryzyka. Dla typów wysoce onkogennych rozwój jest dłuższy i trwa od 8 -13,5 miesięcy, natomiast dla typów HPV nisko onkogennych okres ten wynosi 4,8-8,2 miesiąca. [16, 17] . Wirusy HPV a rozwój raka szyjki macicy . Czynniki ryzyka rozwoju zakażenia wirusem HPV w dużej części pokrywają się z czynnikami ryzyka wystąpienia raka szyjki macicy. Do tych czynników należą: zakażenia HPV typem 16/18 i innymi typami onkogennymi, wiek, wczesne rozpoczęcie współżycia, duża liczba partnerów płciowych, duża liczba porodów, palenie papierosów, niski status socjo-ekonomiczny, zmiany dysplastyczne określane jako CIN2 lub CIN3 jak również inne czynniki prawdopodobne (wieloletnie stosowanie hormonalnych leków antykoncepcyjnych, dieta uboga w antyoksydanty, zakażenie HIV oraz częste stany zapalne pochwy bakteryjne lub wirusowe. [18, 19] Aby doszło do zakażenia wirusem potrzebne są określone warunki, m.in. odsłonięcie warstwy podstawnej nabłonka wielowarstwowego płaskiego szyjki macicy, jakie zachodzi przy mikrouszkodzeniach błony śluzowej. Kolejnym ważnym czynnikiem jest stan układu immunologicznego gospodarza. Zaobserwowano wzrost częstości infekcji HPV wśród kobiet HIV-pozytywnych w porównaniu z HIV-negatywnymi. Przewlekłe zakażenie wysoko onkogennymi typami HPV może prowadzić do rozregulowania komórkowego będącego przyczyną powstania śródnabłonkowych neoplazji szyjki macicy niskiego stopnia (CIN1). Z biegiem czasu może nastąpić progresja do neoplazji wyższego stopnia (CIN 2/3) a w konsekwencji do raka inwazyjnego szyjki macicy. Progresja w kierunku śródnabłonkowej neoplazji szyjki macicy ujawnia się w około 80% przewlekłych infekcjach wywołanych przez typ 16 HPV. [20] Jednak nie w każdym przypadku przewlekła infekcja HPV wysokoonkogennymi typami prowadzi do rozwoju nowotworu. Do rozwoju raka szyjki macicy konieczne jest współwystępowanie z infekcją HPV czynników transformujących zewnątrz- i wewnątrzkomórkowych, czyli wymienionych powyżej kokancerogenów.

NA GÓRĘ

Metody leczenia zakażenia wirusem HPV

. Dotychczas żadne leczenie nie eliminuje skutecznie zakażenia narządów płciowych wirusem HPV, ani nie zapobiega postępowi choroby w kierunku nowotworu złośliwego. Wskazaniem do rozpoczęcia leczenia zakażenia narządów płciowych jest obecność objawów klinicznych lub przetrwałe zakażenie utrzymujące się dłużej niż 12 miesięcy. Intensywna terapia powinna dotyczyć brodawek, które potencjalnie mogą ulec transformacji nowotworowej, jak np. guzy Buschke-Loewensteina i powiększające się zmiany w przebiegu brodawkowatej dysplazji naskórka czy też brodawek u osób z obniżoną odpornością [21, 22, 23]. W leczeniu kłykcin stosuje się różne metody terapeutyczne, jednak żadna z nich nie charakteryzuje się 100% skutecznością. Polegają one na niszczeniu brodawek metodami chemicznymi (stosowane są substancje działające miejscowo), lub fizycznymi (wycięcie chirurgiczne, krioterapia lub laseroterapia). [24]

. Diagnostyka wirusa HPV w profilaktyce raka szyjki macicy . Podstawowym narzędziem diagnostycznym stosowanym w programach badań przesiewowych dotyczących profilaktyki raka szyjki macicy jest badanie cytologiczne. Pomimo wielu zalet, badanie to nie pozwala na wykrycie wszystkich przypadków raka szyjki macicy a zwłaszcza stanów przedrakowych, nie wykrywa również samego zakażenia HPV, z czym wiąże się możliwość odpowiednio wczesnej prewencji. Dla potwierdzenia podejrzeń zmian przednowotworowych stosuje się także badanie kolposkopowe, czyli ocenę obrazu szyjki macicy pod mikroskopem. Jednak metody te pozwalają tylko na wykrycie infekcji subklinicznej HPV, a nie umożliwiają wykrycia zakażenia utajonego czy też znalezienia różnic między poszczególnymi typami wirusa. Obecnie najnowszą metodą jest cytologia jednowarstwowa, czyli LBC (z ang. Liquid–Based Cytology). Technika ta jest specyficzna i bardziej czuła w porównaniu z cytologią konwencjonalną, średnio o 12%, jednocześnie redukuje ilość badań, które wymagają powtórzenia. Zaletą techniki LBC są lepsza jakość uzyskanego preparatu (cienka warstwa komórek bez nakładania się, brak domieszki śluzu, krwi itp.), co może mieć wpływ na kwalifikację do oceny oraz możliwość wykorzystania przechowywanego materiału komórkowego osadzonego w płynnym podłożu do dodatkowych badań diagnostycznych, np. detekcji materiału genetycznego, onkogennego typu HPV, która może zostać wykonana po ocenie preparatu cytologicznego. [25] Dotychczas do laboratoryjnych metod wykrywania wirusa HPV stosowało się mało dokładne badania mikroskopowe lub immunohistochemiczne oraz metody bezpośrednie, jak hybrydyzacja o niewystarczającej czułości i specyficzności. Wykrywanie utajonej infekcji HPV stało się możliwe dopiero po wprowadzeniu metod biologii molekularnej, takiej jak PCR (łańcuchowa reakcja polimerazy). Jest to technika używana do szybkiego kopiowania materiału genetycznego, w konsekwencji czego następuje powielenie wybranej cząsteczki DNA do kilku bilionów kopii. [26] Test DNA HPV wykonywany przez laboratorium Nucleagena pozwala na wykrycie 33 najczęściej występujących genotypów HPV i daje bardzo wiarygodne wyniki, zaletami tej metody są także wysoka czułość, wydajność i specyficzność. Kolejną nowoczesną metodą diagnostyczną jest Real- time PCR, który pozwala na bardzo precyzyjne określenie obecności, a także ilości wyjściowego materiału genetycznego w analizowanej próbce, umożliwia wykrycie nawet 50 – 500.000 kopii DNA wirusa HPV w badanym materiale. W badaniach wykazano, że efekt karcinogenny może być zależny od liczby kopii wirusa obecnych w komórce, ilość może sugerować o przewlekającym się zakażeniu. Dla wirusa HPV 16 stwierdzono, że w zmianach HSIL (śródnabłonkowej neoplazji wysokiego stopnia) średnia zawartość DNA jest 30 krotnie wyższa niż w LSIL (śródnabłonkowej neoplazji niskiego stopnia) oraz 60 krotnie wyższa w porównaniu do zakażeń bez zmian śródnabłonkowych. [27] Wiedza o liczbie wykrytych w próbce cząsteczek wirusa jest bardzo przydatna w wyborze sposobu leczenia zakażenia i monitorowaniu choroby. . Dlaczego ważne jest wykonanie testu DNA HPV? .

Test HPV w połączeniu z badaniem cytologicznym jest bardziej czuły w ustaleniu obecności choroby, niż sam wynik badania cytologicznego

Test HPV pozwala wyjaśnić niejasny wynik cytologiczny i umożliwia na poszerzenie diagnostyki zmian zapalnych o niejasnej etiologii

Test HPV pozwala na monitorowanie leczenia

Wykrycie wirusa pozwala na odpowiednio wczesną prewencję (zapobieganie) rozwojowi nowotworu

. Autor artykułu: Joanna Świderska

Nucleagena – Laboratorium Diagnostyki Molekularnej ul. Pawińskiego 5a, 02-106 Warszawa Piśmiennictwo - u autora . Post scriptum! Codziennie na raka szyjki macicy umiera 5 Polek. W tym niechlubnym rankingu zachorowalności na raka szyjki macicy jesteśmy na samym końcu Państw UE. Jednocześnie w Polsce jest on drugim najczęściej występującym nowotworem złośliwym u kobiet. Dlaczego jest tak źle? Sprawa jest brutalnie prosta. Wiele kobiet łudzi się, że same we właściwym momencie zaobserwują niepokojące objawy. Tymczasem rak szyjki macicy przez wiele lat rozwija się praktycznie bezobjawowo, co przy średnim czasie rozwoju choroby od 5 do 10 lat oznacza, że zauważyć „gołym okiem” wywołane przez niego zmiany można dopiero w bardzo poważnym stadium choroby. To dlatego każdego roku w Polsce na 4 tysiące zdiagnozowanych przypadków, połowa pacjentek umiera. Aby rozpoznać zagrożenie nie wystarczy sama cytologia. Dokładność badań cytologicznych przy diagnostyce HPV ocenia się zaledwie na 15%. Niezbędne jest przeprowadzenie innych, dokładniejszych testów, na przykład testu DNA HPV. Metody molekularne oparte na technologii Real Time PCR pozwalają precyzyjnie określić obecność, ilość DNA wirusa w organizmie, oraz typ wirusa HPV. Takie testy, wykrywające 33 najczęściej występujące genotypy wirusa HPV (w tym także typy wysokoonkogenne – wysokiego ryzyka) wykonuje laboratorium Nucleagna. Wykonanie testu w laboratorium Nucleagena ma jeszcze jedną zaletę – jest całkowicie intymne. Łatwy do użycia zestaw pobraniowy oraz wyniki testu przesyłane są kurierem prosto do domu pacjentki. Więcej informacji znajduje się na stronie www.test-hpv.pl.