1. Dane personalne:

   Nazwisko i imię (inicjały) – B. T.

   Wiek – 90 lata

2. Data przyjęcia do szpitala

   …...................................

3. Rozpoznanie:

   Rozpoznanie główne: Zespół móżdżkowy.

   Choroby współistniejące: Niewydolność krążenia, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca typ II, endoproteza stawu biodrowego prawego.

4. Wywiad

   1. środowiskowo-rodzinny: Chora mieszka z córką, w mieście, w bloku wielorodzinnym, w mieszkaniu M3. Mieszkanie ze wszystkimi wygodami na parterze. Mąż podopiecznej nie żyje od 30 lat. Pani B. ma również syna, który wraz z rodziną mieszka w innej miejscowości oddalonej o 35 km. Córka sprawuje całkowitą opiekę, syn przyjeżdża tylko w odwiedziny

   2. chorobowy (leczenie przed hospitalizacją) – pacjentka leczy się na nadciśnienie tętnicze i niewydolność krążenia od 30 lat. W wieku 70 lat zachorowała na cukrzycę. Endoprotezę stawu biodrowego prawego miała założoną w wieku 75 lat. Pani B. systematycznie przyjmuje leki podawane przez córkę. Ma kontrolowane ciśnienie tętnicze krwi w domu przez córkę oraz 1x w tygodniu przez pielęgniarkę środowiskowo rodzinną. Jest pod stałą kontrolą lekarza rodzinnego w Przychodni Rejonowej. Pacjentka ma również systematycznie kontrolowane wartości cukru za pomocą glukometru.

      Pacjentka w dniu ….. została przyjęta w o/neurologiczny z powodu nudności, szumu w uszach, zawrotów głowy, mowa skanowana, zaczerwienienie twarzy. Stan ogólny średnio-ciężki.

   3. parametry życiowe w dniu przyjęcia

      ciśnienie tętnicze: 165/95 mmHg

      tętno: 84 ud/min

      temperatura: 36,2 °C

      cukier po posiłku 142 mg%

      oddech: 20/min

5. Wstępna obserwacja chorego z rozpoznaniem problemów opiekuńczych.

   Ocena układów:

   1. układ oddechowy – nie zaobserwowano zmian w układzie oddechowym. Osłuchowo nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. Oddech 18-24/min.

   2. układ krążenia – ciśnienie tętnicze utrzymuje się w granicach 120/80 mmHg – 170/100 mmHg. Tętno 70-84 ud/min. Obrzęków nie zaobserwowano.

   3. układ pokarmowy – Masa prawidłowa – 65kg. Pacjentka przyjmuje posiłki drogą doustną, dieta cukrzycowa. Stan jamy ustnej prawidłowy (uzębienie sztuczne) – bez zmian chorobowych. Wydalanie stolca prawidłowe.

   4. układ moczowo-płciowy – nie ma kłopotów z oddawaniem moczu, czasami zdarza się nietrzymanie moczu. Ilość wydalanego moczu prawidłowa, barwa słomkowa.

   5. układ kostno-stawowo-mięśniowy – pionizacja przy pomocy osób drugich, niezborność kkd, sposób poruszania ograniczony.

   6. Skóra – różowa, czysta, stan higieniczny prawidłowy.

   7. układ nerwowy – kontakt słowny utrudniony, mowa skandowana, kontakt logiczny zachowany. Pacjentka zgłasza zawroty głowy podczas pionizacji oraz trudności w zasypianiu i częste budzenie się w nocy.

   8. Zmysły: wzrok – pacjentka nie ma zaburzeń widzenia; słuch – niedosłuch na lewe ucho; smak – prawidłowy; węch – prawidłowy.

6. Realizacja problemów opiekuńczych

Rozpoznanie problemów opiekuńczych	Cel działania	Zaplanowane działania	Realizacja planu opieki pielęgniarskiej	Ocena podjętych działań
Podwyższone wartości ciśnienia tętniczego – RR 165/95 mmHg.	Unormowanie wartości ciśnienia	Kontrola wartości ciśnienia tętniczego podawanie leków obniżających ciśnienie zgodnie z kartą zleceń lekarskich prowadzenie karty obserwacyjnej	kontrolowałam wartości ciśnienia tętniczego podawałam chorej leki obniżające ciśnienie tętnicze krwi zgodnie z kartą zleceń lekarskich dokładnie prowadziłam kartę obserwacyjną	Ci,śnienie obniżyło się – RR 130/80 mmHg
Ból głowy, nudności szumy uszne	zmniejszenie dolegliwości	Zgłoszenie zaobserwowanych dolegliwości lekarzowi prowadzącemu obserwacja charakteru bólu, czasu występowania wygodne ułożenie chorej podanie leków p/bólowych zgodnie z kartą zleceń lekarskich	Zgłosiłam zaobserwowane dolegliwości lekarzowi prowadzącemu obserwowałam chorą, zgłaszałam lekarzowi niepokojące zmiany ułożyłam chorą w pozycji półwysokiej na prawym boku podałam leki p/bólowe zgodnie z kartą zleceń lekarskich	Ból głowy i nudności ustąpiły
Niepokój pacjentki związany z hispitalizacją	Zmniejszenie niepokoju u pacjentki	Towarzyszenie chorej podczas przyjęcia do oddziału zapoznanie z topografią oddziału przedstawienie personelu pielęgniarskiego obecnego na dyżurze zapoznanie z lekarzem prowadzącym	Towarzyszyłam pacjentce do momentu znalezienia się w oddziale przedstawiłam pacjentów z sali poinformowałam o numerze sali pouczyłam jak korzystać z dzwonka pokazałam toaletę i łazienkę przedstawiłam pielęgniarki pracujące na obecnej zmianie	Niepokój związany z hospitalizacją nieznacznie zmniejszył się
Ograniczona ruchomość ciała, obniżone samopoczucie	Pomoc w zaspokajaniu podstawowych potrzeb fizjologicznych i higienicznych	Pomoc przy wykonywaniu czynności higienicznych (toaleta całego ciała, zmiana bielizny osobistej i pościelowej w zależności od potrzeb) Pomoc w zaspokajaniu potrzeb fizjologicznych	Pomagałam chorej wykonać zabiegi higieniczne (toaleta całego ciała, zmiana bielizny osobistej) zmieniłam bieliznę pościelową pomogłam przy wykonywaniu czynności fizjologicznych	Samopoczucie u chorej poprawiło się
Możliwość wystąpienia powikłań związanych z ograniczoną ruchomością ciała	Zapobieganie powikłaniom: odleżyny, odparzenia, infekcje, przykurcze, zapalenie płuc	Zastosowanie materaca p/odleżynowego oklepywanie i nacieranie pleców spirytusem oklepywanie miejsc narażonych na ucisk rehabilitacja przyłóżkowa pomoc w zaspokajaniu podstawowym potrzeb fizjologicznych i higienicznych dokładna obserwacja skóry szczególnie w miejscach narażonych na ucisk	Zastosowałam materac p/odleżynowy pneumatyczny nacierałam i oklepywałam plecy spirytusem 2x dziennie podczas czynności higienicznych oklepywałam miejsca narażone na ucisk stosowałam środki do pielęgnacji skóry wykonywałam rehabilitację przyłóżkową pomogłam chorej w wykonaniu toalety całego ciała i zmianie bielizny osobistej zmieniłam bieliznę pościelową pomogłam przy zaspokajaniu potrzeb fizjologicznych	Powikłania związane z ograniczoną ruchomością ciała nie wystąpiły
Zawroty głowy podczas pionizacji	Minimalizacja problemu	Stopniowa pionizacja (siadanie ze spuszczonymi kończynami dolnymi, stanie przy łóżku, chodzenie)	Wyjaśniłam chorej kolejność wykonywanych czynności pomogłam usiąść na łóżku pomogłam spuścić kończyny dolne towarzyszyłam podczas wstawania i chodzenia	Zawroty głowy podczas pionizacji zmniejszyły się
Trudności w poruszaniu się	Zapewnienie bezpieczeństwa podczas poruszenia się	towarzyszenie chorej podczas wykonywania czynności pielęgnacyjnych i związanych z leczeniem pomoc podczas korzystania z WC zapewnieni dostępu do sprzętu pomocniczego	Pomogłam chorej w wykonywaniu czynności pielęgnacyjnych oraz związanych z procesem leczenia pomogłam chorej w przemieszczaniu się do WC udostępniłam chorej balkonik	Pacjentka czuje się lepiej, bezpieczniej, gdy podczas pionizacji i zabiegów higienicznych towarzyszy jej druga osoba chętnie korzysta ze sprzętu pomocniczego

7. Metody leczenia

   1. Diagnostyczne

• baranie krwi (OB, morfologia, glukoza, mocznik, kreatynina, jonogram, lipidogram)

• badania moczy

• RTG klatki piersiowej

• TK głowy

• badanie Dopplera

• profil glikemi

• kontrola podstawowych parametrów życiowych (RR 3x/doba)

1. Farmkologiczne

• Memotropil 2x120mg; Amaryl 4 1x1; Amlozek 1x5mg; Acard 1x1tab.; Hydroksyzynum 1x1 na noc

1. Dietetyczne

• Dieta cukrzycowa

1. Rehabilitacja

• ćwiczenia ogólno‑usprawniające, ćwiczenia czynne z oporem

8. Ocena końcowa

Stan pacjentki średnio-ciężki, chora leżąca z ograniczoną sprawnością ruchową, kontakt słowny utrudniony, logiczny zachowany. Prowadzona jest karta obserwacji prodstawowych parametrów życiowych. Z powodu ograniczonej sprawności ruchowej należy chorej pomagać w zaspokajaniu potrzeb fizjologicznych i higienicznych, należy zwrócić uwagę na ryzyko wystąpienia odleżyn i odparzeń, należy kontrolować stan skóry

9. Wskazówki dla dyżuru następnego:

• stosowanie leczenia farmakologicznego wg karty zleceń lekarskich

• kontrola podstawowych parametrów życiowych

• oklepywanie i nacieranie pleców spirytusem

• zaspakajanie podstawowych potrzeb w obrębie łóżka (pomoc podczas posiłków, podawanie leków, zmiana bielizny osobistej i pościelowe)

• pomoc w zaspakajaniu potrzeb fizjologicznych (pomoc podczas korzystania z WC)

• pomoc w zaspokajaniu potrzeb higienicznych

• pielęgnacja i profilaktyka p/odleżynowa i p/odparzeniowa

• zapewnienie odpowiedniego mikroklimatu w sali (wietrzenie sali, nawilżenie powietrza)

• stosowanie diety cukrzycowej

• zapewnienie chorej bezpieczeństwa

• kontynuowanie rehabilitacji przyłóżkowej

ZAPEWNIENIE CHOREJ CISZY, SPOKOJU I ODPOCZYNKU