1. Dane personalne:

   Nazwisko i imię (inicjały) – S. J.

   Wiek – 80 lata

2. Data przyjęcia do szpitala

3. Rozpoznanie:

   Rozpoznanie główne: Udar niedokrwienny lewej półkuli mózgu z następowym niedowładem twarzowo-ramiennym prawostronnym.

   Choroby współistniejące: niewydolność krążenia, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, stan po strumektomi, miażdżyca uogólniona, stan po amputacji prawej kończyny dolnej.

4. Wywiad

   1. środowiskowo-rodzinny – chora mieszka z córką i zięciem w mieście w bloku wielorodzinnym, w mieszkaniu M4, ma własny pokój; pacjentka jest na emeryturze, córka pracuje zawodowo, zięć na rencie; sytuacja materialna średnia, warunki mieszkaniowe dobre; pacjentka całkowicie jest zależna od osób trzecich, może liczyć na opiekę i pomoc ze strony córki;

   2. chorobowy (leczenie przed hospitalizacją) – chora od 27 lat leczy się na cukrzycę, od 15 lat przyjmuje insulinę 2x dziennie. 6 lat temu amputowano pacjentce prawą kończynę dolną w połowie uda. Od 55 roku życia leczy się na nadciśnienie tętnicze i niewydolność krążenia. W ciągu ostatnich dwóch lat była trzykrotnie hospitalizowane z powodu hipoglikemi.

      Pacjentka w dniu ….. została przyjęta w o/neurologiczny z powodu osłabienia siły mięśniowej prawej kończyny górnej. W dniu przyjęcia stan pacjentki ciężki, kontakt słowny zachowany, logiczny utrudniony. Na kończynach górnych i dolnej lewej występują obrzęki. Pobrano krew na badania, mocz, wykonano EKG, TK głowy oraz RTG klatki piersiowej. Pacjentka została przyjęta w oddział z założonym do pęcherza moczowego cewnikiem Foleya. Założono kartę obserwacyjną pomiarów podstawowych parametrów życiowych oraz kartę do prowadzenia bilansu płynów.

   3. parametry życiowe w dniu przyjęcia

      ciśnienie tętnicze: 150/85 mmHg

      tętno: 80 ud/min

      temperatura: 37,2 °C

      oddech: 22/min

5. Wstępna obserwacja chorego z rozpoznaniem problemów opiekuńczych.

   Ocena układów:

   1. układ oddechowy – pacjentka oddycha torem piersiowym, oddech płytki, nieznacznie przyspieszony, kaszlu nie stwierdzono.

   2. układ krążenia – tętno prawidłowe, dobrze wyczuwalne, miarowe, ciśnienie tętnicze podwyższone, obrzęki na kończynach górnych i dolnej.

   3. układ pokarmowy – masa ciała podwyższona – nadwaga, chora odżywia się drogą doustną, dieta cukrzycowa, odruch połykania zachowany, karmiona łyżką, pokarmy rozdrobnione, problemów z oddawanie stolca nie stwierdzono.

   4. układ moczowo-płciowy – pacjentka ma założony do pęcherza cewnik Foleya, przez który spływa mocz barwy słomkowej; prowadzony jest bilans płynów.

   5. układ kostno-stawowo-mięśniowy – pacjentka ma osławioną siłę mięśniową prawej kończyny górnej i jest po amputacji prawej kończyny dolnej.

   6. Skóra – sucha, blada, odleżyna I na pośladku prawym, tkanka podskórna nadmiernie rozwinięta.

   7. układ nerwowy – utrudniony kontakt logiczny, kontakt słowny zachowany, pacjentka senna, objawy oponowe ujemne bez sztywności karku.

   8. Zmysły: wzrok – pacjentka niewidoma; słuch – prawidłowy; smak – występują zaburzenia smaku; węch – brak węchu.

6. Realizacja problemów opiekuńczych

Rozpoznanie problemów opiekuńczych	Cel działania	Zaplanowane działania	Realizacja planu opieki pielęgniarskiej	Ocena podjętych działań
Niepokój związany z hospitalizacją	Zmniejszenie niepokoju u pacjentki	wyjaśnienie chorej powodu przyjęcia do szpitala	wyjaśniłam chorej dlaczego znalazła się na oddziale neurologicznym i co było przyczyną hospitalizacji	Chora uspokoiła się
Niepokój związany z wykonywanymi badaniami diagnostycznymi	Zmniejszenie niepokoju, -zapewnienie pomocy i bezpieczeństwa podczas badań	Wyjaśnienie chorej przebiegu i celowości wykonywanych badań, obecność przy pacjentce podczas wykonywania badań	wyjaśniłam chorej przebieg i celowość wykonywanych badań byłam obecna podczas badań	chora zapoznana z przebiegiem badań nie odczuwa niepokoju
Trudności w poruszaniu się w obrębie łóżka	zapewnienie bezpieczeństwa pomoc w zaspokajaniu potrzeb fizjologicznych i higienicznych	wykonanie zabezpieczenia przez założenie barierek na łóżko wykonanie czynności higienicznych	zapewniłam chorej bezpieczeństwo (łóżko zabezpieczyłam barierkami), wykonałam u pacjentki zabiegi higieniczne – zmieniłam bielizną osobistą i pościelową	pacjentka czuje się bezpieczna
Pacjentka leżąca, ruchomość ciała ograniczona	zapobieganie powikłaniom: zapalenie płuc, infekcja, przykurcze	zmiana pozycji ułożeniowej oklepywanie, nacieranie pleców spirytusem zapewnienie odpowiedniego mikroklimatu w sali (wietrzenie) rehabilitacja przyłóżkowa	zmieniałam pacjentce pozycję ułożeniową co dwie godziny oklepywałam i nacierałam plecy spirytusem wykonywałam u pacjentki ćwiczenia bierne zapewniłam dostęp świeżego powietrza	samopoczucie pacjentki dobre
Odleżyna I° na pośladku prawym	likwidacja odleżyny	zmniejszenie ucisk na okolicę odleżyny zmiana pozycji ułożeniowej nacieranie, oklepywanie okolicy odleżyny stosowanie środków pielęgnacyjnych	pacjentkę położyłam na materacu przeciwodleżynowym co dwie godziny zmieniałam pozycję ułożeniową kilkakrotnie oklepywałam miejsce zaczerwienione w celu przywrócenia krążenia zastosowałam krem pielęgnacyjny (Sudocrem )	odleżyna nie powiększyła się
Zwiększone ryzyko powstania nowych odleżyn	minimalizacja ryzyka powstania odleżyn	odciążenie miejsc szczególnie narażonych na ucisk utrzymanie w czystości ciała pacjentki, bielizny osobistej i pościelowej właściwe osuszenie skóry, szczególnie w okolicy fałd i miejscach narażonych na ucisk zakładanie luźnej bawełnianej bielizny zmiana pozycji ułożeniowej co 2 godziny	zastosowałam udogodnienia (podkładki) nacierałam spirytusem oraz oklepywałam miejsca narażone na ucisk dbałam o higienę osobistą i pościelową codziennie dokładnie oglądałam skórę stosowałam maści i kremy pielęgnacyjne na zmienioną (zaczerwienioną) skórę dokładnie osuszałam skórę przed zastosowaniem środków pielęgnacyjnych zakładałam luźną bieliznę bawełnianą zmieniałam pozycję ułożeniową co 2 godziny	nie zaobserwowałam nowych odleżyn
Nietrzymanie moczu, pacjentka ma założony cewnik Foleya	Utrzymanie drożności cewnika, zapobieganie zakażeniu dróg moczowych	przestrzeganie właściwej higieny krocza obserwowanie i dokumentowanie ilości wydalanego moczy dokumentowanie ilości przyjętych płynów kontrola cewnika w kierunku drożności (w razie potrzeby zmienić lub udrożnić) przestrzegać zasad aseptyki przy wymianie cewnika	wykonałam jałowe mycie krocza prowadziłam bilans płynów, zapisywałam w karcie obserwacji kontrolowałam cewnik w kierunku drożności opróżniałam worek z moczem według potrzeb	bilans płynów prawidłowy cewnik drożny
Pacjentka nie przyjmuje sama posiłków	karmienie pacjentki dostarczanie organizmowi niezbędnych składników pokarmowych	podawanie pokarmów drogą doustną o odpowiedniej temperaturze i konsystencji zapewnienie różnorodności posiłków dokumentowanie ilości podanych pokarmów (bilans płynów)	podawałam pokarm o konsystencji rozdrobnionej bogaty w niezbędne składniki odżywcze zapewniłam odpowiednią ilość płynów żeby zapobiec odwodnieniu dokumentowałam ilość podanych pokarmów (bilans płynów)	pacjentka je chętnie, regularnie przyjmuje posiłki
Obrzęki na kończynach górnych i dolnej lewej	minimalizacja/likwidacja obrzęków	dokumentowanie pomiaru obrzęków (centymetrem) stale na tej samej wysokości wykonywanie masażu obrzękniętych kończyn używanie luźnej bielizny osobistej odpowiednia pielęgnacja skóry układanie kończyn obrzękniętych w odpowiedniej pozycji ułożeniowej podawanie leków moczopędnych zgodnie ze zleceniem lekarza	dokonywałam pomiaru obrzęków, dokumentowałam w karcie informacyjnej wykonywałam masaż limfatyczny obrzękniętych kończyn pielęgnowałam skórę podczas toalety (starannie osuszałam skórę, stosowałam kremy pielęgnacyjne) układałam kończyny w pozycji uniesionej lekko ku górze podawałam leki moczopędne zgodnie z kartą zleceń lekarskich	obrzęki nieznacznie zmniejszyły się dalej należy kontynuować podjęte działania

7. Metody leczenia

   Diagnostyczne - badanie krwi, badanie moczu, badanie cukru glukometrem, RTG klatki piersiowej, EKG, TK – głowy, prowadzona karta p/wstrząsowa – monitorowanie podstawowych parametrów życiowych (RR, tętno, oddech, temperatura), kontrola bilansu płynów, kontrola obrzęków (karta obserwacji pomiarów).

   Farmakologiczne – Mononit, Nootropil, Tertensif, Insulatart, Actrapit, Furosemid.

   Dietetyczne – dieta cukrzycowa.

8. Ocena końcowa

   Pacjentka leżąca, stan ogólny ciężki, kontakt słowny zachowany, logiczny utrudniony. Prowadzona jest karta obserwacji pomiarów (RR, tętno, oddech, temperatura), karta obserwacji pomiarów, kontrola bilansu płynów. Z powodu nadwagi i leżącej pozycji ciała oraz obrzęków istnieje duże ryzyko wystąpienia nowych odleżyn (u pacjentki jest odleżyna I° na pośladku) zatem należy codziennie oglądać skórę narażoną na ucisk oraz zmieniać co 2 godziny pozycję ułożenia ciała.

9. Wskazówki dla dyżuru następnego:

• podawanie leków wg zleceń lekarskich

• prowadzenie karty obserwacji pomiarów (RR, tętno, oddech, temperatura)

• prowadzenie bilansy wodnego

• prowadzenie karty obserwacji obrzęków (dokumentowanie pomiarów)

• zmiana pozycji ciała w łóżku co 2 godziny

• częste oklepywanie i nacieranie pleców spirytusem

• zaspakajanie podstawowych potrzeb w obrębie łóżka (toaleta całego ciała, karmienie, zmiana bielizny osobistej i pościelowe, podawanie leków)

• utrzymanie drożności cewnika Foleya

• pielęgnacja odleżyny i profilaktyka p/odleżynowa

• zapewnienie odpowiedniego mikroklimatu w sali (wietrzenie sali, nawilżanie powietrza)

• stosowanie diety cukrzycowej

• zapewnienie chorej bezpieczeństwa

• kontynuowanie rehabilitacji przyłóżkowej

ZAPEWNIENIE CHOREJ CISZY, SPOKOJU I ODPOCZYNKU