N O W O T W O R Y W Y W O D Z Ą C E S I Ę Z P I E RW O T N E J K O M . P Ł C I O W E J
(nowotwory germinalne)
NOWOTWORY JĄDRA
----------------------
pośród nowotworów jądra nowotwory germinalne stanowią zdecydowaną większość (92-97%)
epidemiologia
2-3 przypadki/100 000 mężczyzn/rok. stanowią 1% wszystkich nowotworów złośliwych u mężczyzn.
częstsze u rasy białej. grupa wiekowa 20-39 - szczyt występowania (średni wiek pacjentów 29 lat, ok 6 /100 000/rok). w tej grupie wiekowej są to najczęstsze nowotwory lite i najczęstsza przyczyna zgonu z powodu nowotworu.
3-modalny rozkład częstości (główny szczyt jw, 2 mniejsze w okresie niemowlęcym i po 60 rż). Krajem o zaskakująco wysokiej zachorowalności jest Dania (ok 6-8/100 000wszystkich mężczyzn/rok). Fakt ten jest trudny do wtłumaczenia (spekulowano np nad rolą popularności rowerów w Danii). Wydaje się, że przyczyna leży w dość niskim, wbrew pozorom poziomie pediatrii w Danii (zaledwie ok 160 pediatrów na ok 4.5 mln ludności - pediatrią parają się zwykle lekarze ogólni), i co za tym idzie, małą wykrywalnością kryptorchizmu.
etiologia
nieznana. wiadomo, że :
- pewną rolę odgrywają czynniki genetyczne - częstsze występowa nie rodzinne, jeszcze częstsze u braci, szczególnie bliźniąt monozygotycznych.
- u posiadaczy nowotworu po jednej stronie częściej występują nowotwory po stronie przeciwnej.
- częsty rozwój w gonadzie dysgenetycznej.
- częstszy rozwój w niezstąpionym jądrze - na ogół nasieniak, (różnie to podają, ale wzrost ryzyka jest oceniany na minimum 40 *, szczególnie niebezpieczne jest brzuszne położenie niezstąpionej gonady.) u osób z jednym niezstąpionym jądrem częściej występują też nowotwory w jądrze sąsiednim, prawidłowo położonym. sprowadzenie niezstąpionych jąder prawdopodobnie nie zabezpiecza przed powstaniem nowotworu ale niewątpliwie ułatwia jego wczesne wykrycie.
- nosiciele wirusa HIV obarczeni są 50* większym ryzykiem
- podejrzewane ale nie do końca pewne czynniki ryzyka to :
- przejście zapalenia jądra (orchitis) - np w przebiegu świnki
- uraz jądra
- uzależnienie od LSD
- narażenie na promieniowanie mikrofalowe (radar)
- przyjmowanie przez matkę estrogenów w czasie ciąży
- wg Actualites Therapeutiques (Nov.89) w wyższych warstwach socjoekonomicznych występują 2.5 * częściej
klasyfikacja histologiczna wg WHO
- nowotwory o jednolitym utkaniu [38%]
seminoma (nasieniak)
seminoma spermatocyticum (nasieniak spermatocytarny - jego przynależność
do tej grupy nowotworów nie jest powszechnie akceptowana)
carcinoma embryonale (rak zarodkowy)
polyembryoma
teratoma (potworniak)
maturum (dojrzały)
immaturum (niedojrzały)
cum transformatione maligna (z przemianą złośliwą)
tumor sinus endodermalis (=yolk sac tumor, =carcinoma embryo-
nale typus infantilis, rak zarodkowy
typu dziecięcego)
choriocarcinoma (kosmówczak złośliwy, nabłoniak kosmówkowy)
- nowotwory o utkaniu niejednolitym [62%]
carcinoma embryonale + teratoma (teratocarcinoma)
choriocarcinoma + jakikolwiek inny typ
inne połączenia
SEMINOMA - nasieniak
w porównaniu do ogółu nowotworów germinalnych występuje w nieco starszej grupie wiekowej i jest nieco mniej złośliwy. Stanowi 31% nowotworów o jednolitym utkaniu i wchodzi w skład 72% nowotworów o utkaniu niejednolitym. czysty histologicznie nasieniak
nie wydziela AFP ani HCG.
makroskopowo : jądro powiększone (ale nie koniecznie), dość charakterystyczne jest zachowanie konturów jądra (nasieniaki raczej nie naciekają torebki jądra). na przekroju szarobiały, czasem zrazikowy,możliwe obszary martwicze, ale rzadko o charakterze
krwotocznym. czysty nasieniak nie tworzy cyst.
mikroskopowo : wszystkie komórki nowotworowe podobne do siebie średniej wielkości, okrągłe lub wielokątne, o wyraźnych granicach. jasna cytoplazma (glikogen). duże, eozynofilne, centralnie położone jądro zajmuje 1/2 - 1/3 komórki i zawiera 1-2 jąderka.
figur mitotycznych jest niewiele, ale 10% nasieniaków cechuje się dużą aktywnością mitotyczną (ponad 10 mitoz/HPF - seminoma anaplsticum) i większą agresywnością. komórki nowotworowe tworzą zwykle sznury, zrąb dzielący miąższ guza na płaciki jest nacie-
czony przez limfocyty, rzadziej zawiera komórki olbrzymie typu Langhansa. Około 5% nasieniaków zawiera utkanie syncytiotrofoblastu (ale nie cytotrofoblastu) i może produkować HCG - ten typ nasieniaka nie jest traktowany jako nowotwór o utkaniu mieszanym a biologią
nie różni się od 'czystego' nasieniaka.
rokowanie : niezwykle promienioczuły, przeżycia 5-letnie w wypadku guzów ograniczonych do jądra wynoszą 95%. jeśli dochodzi do zgonu to zwykle w ciągu 2 lat od diagnozy, przeżycie 5 lat praktycznie daje gwarancję wyleczenia.
--------------------[ dygresja ]-----------------------------
ostatnio karierę robi pojęcie 'seminoma in situ'. zaobserwowano, że w punktatach jąder, wykonanych zwykle z powodu oligospermii, znajduje się czasem ogniska silnie atypowych komórek w obrębie nabłonka nasieniotwórczego, a nawet nacieki z tych komórek w podścielisku. Istnieją doniesienia o przejściu tego typu zmian w pełnoobjawowy nowotwór germinalny (nie koniecznie nasieniak !). wydaje się, że w świetle ww spostrzeżeń należałoby
zrewidować schemat histogenetyczny nowotworów z pierwotnej komórki płciowej stworzony przez Teiluma - z komórek nasieniaka mogłyby powstawać : carcinoma embryonale, teratoma, yolk sac tumor i inne rzadsze nowotwory germinalne (Mikułowski, 'teoria czworoś-
cianu'). ogniska 'carcinoma in situ' spotyka się szczególnie często u chorych na germinalne nowotwory jądra w jądrze przeciwstronnym (aż do 76% w materiale biopsyjnym, a więc znacznie częściej niż rozwój jawnego klinicznie nowotworu w drugim jądrze. przypuszczalnie
większość ognisk 'carcinoma in situ' nie przechodzi w nowotwór inwazyjny.
'teorię czworościanu' wspierają także :
- nie tak rzadkie współwystępowanie w jednym jądrze utkania nasieniaka i nienasieniaka
- badania ploidii komórek nasieniaków i nienasieniaków (nasieniaki wykazują zawartość DNA równą średnio 1.6 n, podczas gdy garnitur chromosomalny nienasieniaków odpowiada średnio 1.4 n. sugeruje to możliwość przekształcenia nasieniaków w nienasieniaki skutkiem nagłej utraty części genomu [prawdopodobnie genów hamujących nowotworzenie].
hipotezę tę potwierdza fakt ostrej granicy pomiędzy utkaniami nasieniaka i nienasieniaka w nowotworach mieszanych.
- histologia przerzutów - nawet w wypadkach zweryfikowanych histologicznie 'czystych' nasieniaków jąder przerzuty mogą odpowiadać budową nienasieniakom.
klasyczny schemat histogenezy nowotworów germinalnych:
pierwotna k. płciowa
/ \
seminoma ca embryonale
/ | \
/ | \
yolk sac tumor choriocarcinoma teratoma
teoria czworościanu :
pierwotna k. płciowa
|
|
seminoma
/ | |\
/ | | \
/ | | \
/ ca embryonale \
/ / \ | \ \
/ / \ | \ \
teratoma \ yolk sac tumor
| \
choriocarcinoma
SEMINOMA SPERMATOCYTICUM
7% nasieniaków
u starszych osób niż zwykłe nasieniaki (średnia wieku 65 lat).
makroskopowo nieco większe, miększe, zawierające przestrzenie wypełnione śluzowatą substancją.
mikroskopowo - 3 populacje komórek :
- dominuje populacja komórek identyczna z tworzącą klasycznego nasieniaka (śr ok 18 um)
- komórki podobne do spermatocytów II-rzędu (mniejsze, śr ok 6-8 um, nieco przypominające limfocyty)
- liczne wielojądrzaste komórki olbrzymie (50-100 um) o pochodzeniu nowotworowym.
w zrębie brak nacieku limfocytarnego i reakcji ziarniniakowej z komórkami Langhansa.
nie występuje poza jądrem (wywodzi się prawdopodobnie nie z totipotencjalnych komórek germinalnych ale z występujących wyłącznie w jądrach spermatogonii) - nie jest więc sensu stricto nowotworem germinalnym. rokuje jeszcze lepiej.
CARCINOMA EMBRYONALE - rak zarodkowy
w postaci czystej 3% nowotworów germinalnych, utkanie ca embryonale wchodzi w skład 47% nowotworów mieszanych. w postaci czystej nie produkuje HCG, może produkować AFP.
makroskopowo : jedne z najmniejszych wśród germinalnych. Często nacieka torebkę jądra i najądrze. na przekroju miększy niż nasieniak, często krwotoczny, rzadko tworzy torbiele.
mikroskopowo : zbudowany ze "zdecydowanie rakowych" komórekdużych, anaplastycznych, z amfifilną cytoplazmą, często o niewyraźnych granicach międzykomórkowych. duże, eozynofilne jądra, liczne figury mitotyczne. komórki tworzą zwykle układy gruczołowe, brodawczakowate lub cewkowate, rzadko jednolite "ławice".zrąb nie ma cech charakterystycznych i jest zmienny - od ledwie zauważalnego poprzez wyraźny, włóknisty aż po mięsakowaty (przypominający nowotwór z komórek tkanki łącznej). immunohistochemicznie
wykazuje typową dla raków ekspresję cytokeratyn. swoistym markerem carcinoma embryonale i 'carcinoma in situ' (mimo, że ten ostatni histologicznie najbardziej zbliżony jest do nasieniaka) jest antygen o nazwie '43-9F'.
rokowanie : promienioczuły mniej niż nasieniak. w latach 1970 przeżywalność 5-letnia wynosiła 25%, obecnie , dzięki chemioterapii, przewyższa 80% w przypadkach ograniczonych do jądra i sięga 70% w przypadkach z przerzutami.
CARCINOMA EMBRYONALE TYPUS INFANTILIS (YOLK SAC TUMOR, TUMOR SINUS ENDODERMALIS)
rak zarodkowy typu dziecięcego
odtwarza struktury zatoki endodermalnej i woreczka żółtkowego.najczęstszy nowotwór germinalny u chłopców (zwykle poniżej 4rż). u dorosłych w postaci czystej praktycznie nie spotykany, wchodzi natomiast w skład 40% nowotworów mieszanych. wysoki poziom AFP.
makroskopowo : szarożółty, śluzowy, "tłusty" na przekroju
mikroskopowo : siatkowate układy komórek nabłonkowch o kształcie od płaskich poprzez sześcienne aż do walcowatych. charakterystyczne struktury to ciałka Duvala, przypominające nieco kłębek nerkowy ('glomeruloid structures'). czasami spotyka się w obrębie typowego yolk sac tumor ogniska wykazujące cechy dojrzewania w kierunku hepatocytarnym.
rokowanie : u dzieci 5-letnia przeżywalność 80%, u dorosłych obszary yolk sac tumor w guzie mieszanym pogarszają rokowanie -szczególnie często występują przerzuty do oun.
POLYEMBRYOMA - płodziak
niezwykle rzadki w postaci czystej (kilka przypadków w literaturze). składa się z ciałek embryoidnych (struktura przypominająca tarczkę zarodkową, otoczona przez luźną mezenchymę - całość podobna do 2-tygodniowego zarodka). ciałka embryoidne często
wchodzą w skład potworniaków i raków zarodkowych.
CHORIOCARCINOMA - nabłoniak kosmówkowy
w postaci czystej najbardziej złośliwy z nowotworów germinalnych ale równocześnie niezwykle rzadki (0.3%). wchodzące w jego skład komórki syncytiotrofoblastu wytwarzają duże ilości HCG i ludzkiego laktogenu łożyskowego (HPL).
makroskopowo : mały, z obszarami marwicy i krwotoków. tkanka nowotworowa tworzy wąski rąbek na obwodzie martwicy. często guz pierwotny jest tak mały, że pierwsze objawy pochodzą od przerzutów.
mikroskopowo : 2 rodzaje komórek - cytotrofoblastyczne (wielokątne, z jasną lub lekko różową cytoplazmą i dużymi hyperchromatycznymi jądrami. tworzą lite pola lub struktury kosmkopodobne(ale nigdy prawdziwe kosmki) otoczone przez syncytiotrofoblast.
nie produkują markerów - HCG i HPL, natomiast intensywnie się mnożą) i syncytiotrofoblastyczne, nie dzielące się (duże, 'dziwaczne', o bardzo nieregularnych kształtach i niewyraźnych granicach, czasem wielojądrzaste. cytoplazma może być
piankowata).
rokowanie : w rzadkiej czystej postaci wyjątkowo niekorzystne
TERATOMA - potworniak
nowotwory zawierające, w wypadku jąder, elementy wywodzące się z minimum 2 listków zarodkowych: ektodermy, mezodermy i endodermy. 7% 'czystych' nowotworów germinalnych u dorosłych i 40% nowotworów jąder u dzieci. utakanie teratoma wchodzi w skład 47% nowotworów mieszanych. możliwa niewielka produkcja AFP.
makroskopowo : rozmiary średnie, na przekroju szarobiały, torbielowaty, zawiera często kości i chrząstki. w przeciwieństwie do jajników w jądrach rzadko spotyka się potworniaki o typie
torbieli skórzastej (poniżej 1% i to w wersji uproszczonej- tzn nie cystis dermoidalis, ale pozbawiona przydatków skórnych 'cystis epidermoidalis'. struktury nabłonkowe mogą produkować AFP.
mikroskopowo : mieszanina płodowych i dojrzałych tkanek bez jakichkolwiek ograniczeń co do rodzaju i stopnia dojrzałości. najczęściej - trobiele płaskonabłonkowe wypełnione hyaliną, gruczoły śluzowe, mm głądkie, chrząstka, struktury drzewa oskrzelowego i przewodu pokarmowego. obszary tk nerwowej są częstsze u dzieci. mianem 'potworniaków niedojrzałych' określa się potworniaki w których przeważają tkanki zarodkowe i płodowe (mezenchyma, tkanka neuroektodermalna - często tworząca cewki przypominające
pierwotną cewę nerwową, poronne struktury gruczołowe, blastema nerkowa, itp) rzadko w potworniakach występują obszary zbudowane z rozmaitych nowotworów złośliwych (rak płaskonabłonkowy, adenocarcinoma, mięsaki, carcinoidy itp) - są to 'potworniaki z prze-
mianą złośliwą'.
rokowanie : dojrzałe i niedojrzałe rokują mniej więcej tak samo,tzn u dorosłych przeżywalność 5-letnia wynosi ok 70%, u dzieci jest jeszcze wyższa.
potworniaki dojrzałe także mogą przerzutować, ale zdarza się to niemal wyłącznie u dorosłych. potworniaki z przemianą złośliwą zachowują się tak jak powstały
w ich obrębie złośliwy nowotwór.
NOWOTWORY ZAWIERAJĄCE WIĘCEJ NIŻ JEDEN TYP UTKANIA HISTOLOGICZNEGO.
za wyjątkiem seminoma spermatocyticum wszystkie inne typy mogą się ze sobą mieszać. najczęstszą kombinacją jest : ca embryonale + yolk sac tumor + teratoma + syncytiotrofoblast (z obecnością w surowicy zarówno AFP jak i HCG).
makroskopowo : duże, lite, z obszarami torbielowatymi, miejscami martwicze i krwotoczne.
mikroskopowo : obszary syncytiotrofoblastu i yolk sac tumor mogą być trudne do znalezienia (uwaga na podniesiony poziom markerów w surowicy !). w wykryciu komórek syncytiotrofoblastycznych w obszarze np nasieniaka mogą pomóc metody immunohistochemiczne.
w 10% przerzuty są histologicznie odmienne od ogniska pierwotnego.
rokowanie : determinowane jest przez najbardziej złośliwy składnik.
KILKA UWAG KLINICZNYCH
w celu oceny stopnia zaawansowania klinicznego nowotworu (staging) stosuje się 3 stopniową skalę :
I - guz ograniczony do jądra
II - przerzuty do ww chłonnych podprzeponowych
III - przrzuty do ww chłonnych nadprzeponowych lub do narządów miąższowych
objawy :
- powiększenie jądra (zwykle niebolesne)
- uczucie wzrostu ciężaru jądra
- wyczuwalny guz w obrębie jądra
- uraz jądra (tkanka nowotworowa łatwo ulega urazom pod wpływem błahych bodźców)
- obecność odczynowego wodniaka jądra (w około 10%)
przerzuty :
drogą krwionośną (głównie choriocarcinoma)
drogą limfatyczną (wszystkie nowotwory)
kolejne stacje ww chłonnych to :
ww wnęki nerki => ww okołoaortalne => ww biodrowe wspólne
dość szybko mogą pojawić się przerzuty w węzłach chłonnych śródpiersiowych i nadobojczykowych.
przerzuty do ww chłonnych pachwinowych mogą powstać, gdy nowotwór nacieka skórę moszny (np rozsiew po wykonaniu biopsji jądra).
markery nowotworów germinalnych :
- HCG (wyłącznie syncytiotrofoblast), norma 3.5 ng/ml, T1/2 = 24 godz
- AFP (alfa-fetoproteina)(głównie rak embrionalny), norma < 20 ng/ml, T1/2 = 5 dni
- SP1 (pregnancy-specific glycoprotein) - stosunkowo nowy marker trofoblastu, pomocny w rzadkich wypadkach choriocarcinoma nie wytwarzającego HCG
- inne, mające ze względu na małą specyficzność znaczenie raczej w monitorowaniu leczenia niż w diagnostyce to : CEA (carcino embryonal antigene), HPL (human placental lactogene), LDH-1 (lactate dehydrogenase, izoenzym 1).
postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne
z punktu widzenia klinicysty istotny jest podział na nasieniakii nie-nasieniaki.
w wypadku podejrzenia guza jądra :
- badanie kliniczne + ew usg jądra =>
- oznaczenia markerów biologicznych jw =>
- orchidectomia z zaciśnięciem powrózka nasiennego i sprawdzeniem węzłów chłonnych biodrowych wspólnych (usunięcie, gdy zajęte) =>
- badanie histologiczne wyciętego jądra (biopsja jądra jest nie dopuszczalna - niebezpieczeństwo spowodowania rozsiewu !!!) =>
- gdy nasieniak :
radioterapia (+ew chemioterapia gdy st. > I )
- gdy nie-nasieniak :
-- ocena zajęcia ww chłonnych
(limfografia odstopowa lub tomografia komputerowa (najlepiej obydwa - 85% zgodności) + ew usg)
-- limfadenektomia (jednostronna do poziomu aorty lędźwiowej lub obustronna całkowita zaotrzewnowa -różne szkoły) =>
-- w wypadku stadium III - dodatkowo polichemioterapia
przeżycia 5-letnie dla nasieniaków przekraczają obecnie 90%, dla nie-nasieniaków są niewiele gorsze. przeżycia 15-letnie zbliżone.
-----------------dygresja - inne nowotwory jądra---------------
stanowią 3% nowotworów o tej lokalizacji
zrąb gonad wywodzi się z mezenchymy. u mężczyzn pochodzą z niej podporowe kk Sertoliego i śródmiąższowe kk Leydiga (u kobiet komórki tekalne, ziarniste i luteinowe). w przebiegu nowotworzenia mechanizmy różnicujące mezenchymę w kierunku ww typów komórek mogą ulec zaburzeniu stąd zarówno w jądrach jak i w jajnikach spotyka się podobne nowotwory wywodzące się z komórek zrębu, niezależnie od płci - LEYDIGOMA, SERTOLIOMA, NOWOTWORY Z KOMÓREK ZIARNISTYCH, LUTEINOWYCH I TEKALNYCH.
z reguły produkują rozmaite hormony sterydowe (testosteron, estrogeny, progesteron, rzadziej kortykosterydy), dając objawy ich nadmiaru - ginekomastię (Sertolioma, Leydigoma u dorosłych) lubprzedwczesne dojrzewanie płciowe (Leydigoma u dzieci). w 90% są łagodne. złośliwe nie różnią się morfologią od niezłośliwych - jedynyym kryterium złośliwości jest stwierdzenie przerzutowania.
rzadkim acz ciekawym nowotworem jest GONADOBLASTOMA - łączący w sobie elementy wywodzące się z komórek germinalnych (seminoma,rzadziej ca embryonale) i sznurów płciowych (niedojrzałe kk Sertoliego i ziarniste, rzadziej kk Leydiga). występuje w dysgene-
tycznej gonadzie, zwykle łagodny.
w jądrach spotykane są też pierwotne CHŁONIAKI (LYMPHOMA), zwykle źle rokujące - uogólnienie w ciągu ok 2 lat od rozpoznania.
----------------------koniec dygresji------------------------------------------------------------------------
NOWOTWORY_JAJNIKA
w przeciwieństwie do jąder, gdzie nowotwory wywodzące się z pierwotnej komórki płciowej stanowią zdecydowaną większość (97%) i niemal zawsze są złośliwe, w wypadku jajników przeważają inne rodzaje guzów, a nowotwory germinalne stanowią zaledwie 20%. Wyjątkiem są dzieci, u których nowotwory germinalne stanowią 2/3 nowotworów jajnika, przy czym w młodszych grupach wiekowych częściej występują nowotwory złośliwe. szczególną grupę wiekową stanowią dziewczęta pomiędzy 10 a 20 rż - 75% guzów jajników
to nowotwory złośliwe, w większości są to nowotwory germinalne.
u starszych kobiet wśród wszystkich złośliwych nowotworów jajnika nowotwory germinalne to tylko 1% (ponad 90% nowotworów germinalnych jajników u dorosłych jest niezłośliwych).
występują one na ogół jednostronnie, tylko dysgerminoma i teratoma cysticum trafiają się po obu stronach równocześnie (10-15%).
klasyfikacja histologiczna wg WHO :
- dysgerminoma
- carcinoma embryonale
- polyembryoma
- teratoma
-- maturum
-- immaturum
-- monodermale (potworniak 'jednolistkowy')
--- carcinoid ovarii
--- struma ovarii
- tumor sinus endodermalis
- choriocarcinoma
- nowotwory o utkaniu mieszanym
DYSGERMINOMA - gonocytoma - rozrodczak
szczyt w 3. i 4. dekadzie. stanowi 2% złośliwych nowotworów jajnika i 50% złośliwych nowotworów jajnika pochodzenia germinalnego. morfologicznie i biologicznie identyczny z nasieniakiem. W 10% obustronny. 5-letnie przeżycia - ok 70-90%.
CARCINOMA EMBRYONALE
w jajnikach w postaci czystej praktycznie nie spotykany.
CHORIOCARCINOMA
w przeciwieństwie do identycznego morfologicznie nowotworu pochodzenia ciążowego rokuje zdecydowanie gorzej - jego garnitur chromosomalny powstaje w wyniku partenogenetycznego zdwojenia genomu haploidalnej komórki jajowej i w związku z tym nowotwór nie jest postrzegany przez układ odpornościowy organizmu jako
obca tkanka. Praktycznie jedynym możliwym sposobem odróżnienia go od kosmówczaka ciążowego są badania genetyczne lub stwierdzenie okoliczności wykluczających możliwość zajścia w ciążę.
TUMOR SINUS ENDODERMALIS (yolk sac tumor, carcinoma embryonale
typus infantilis).
najczęstszy w II i III dekadzie. może pęknąć dając objawy 'ostrego brzucha'. wydziela duże ilości AFP. rokuje źle.
TERATOMA
potworniaki dojrzałe.
potworniaki dojrzałe w jajniku występują najczęściej jako torbiele skórzaste (cystis dermoidalis ) - jednokomorowe, wyścielone dojrzałą skórą z przydatkami (gruczoły, włosy). rzadziej w ich ścianie spotyka się inne tkanki (zęby i kości przydatne są w
diagnostyce rtg). są obustronne w ok 8-15%. stanowią one ok 20% nowotworów jajnika u dorosłych (praktycznie nie spotyka się w tej grupie wiekowej innych nowotworów germi-
nalnych) i ok 50% u dzieci. przemiana złośliwa w obszarze cystis dermoidalis jest sporadycz-
na (grubo poniżej 1%) - zezłośliwieniu może ulec każda składowa (głównie raki epidermoidalne, rzadziej złośliwe przydatkowiaki, czerniaki i mięsaki). lite potworniaki dojrzałe są wielką rzadkością.
potworniaki niedojrzałe
zwykle lite, prawie wyłącznie u dzieci lub młodych kobiet. zachowują się złośliwie i źle rokują (2 lata przeżywa 50%). Na ogół są jednostronne (po drugiej stronie może występować torbiel skórzasta).
potworniaki jednolistkowe (monodermalne, 'wyspecjalizowane')
rzadkie, bez odpowiedników w jądrach
- złożone w większości z dojrzałej tkanki tarczycowej ('wole jajnikowe' - struma ovarii), mogą dawać objawy nadczynności tarczycy (5%).
- naśladujące budową rakowiaka przewodu pokarmowego (carcinoid ovarii), możliwa czynność hormonalna typowa dla rakowiaka => (zespół rakowiaka).
- mieszane (tarczyca+rakowiak)
zachowują się łagodnie, prawie zawsze są jednostronne.badania cytogenetyczne wskazują na możliwość powstawania potworniaków w wyniku fuzji dwóch niezapłodnionych komórek jajowych.
UWAGI KLINICZNE
stopnie zaawansowania klinicznego :
I - guz ograniczony do jajnika
IA - jednostroonny
IB - obustronny
IC - z wysiękiem otrzewnowym lub dodatnim wynikiem cytologii otrzewnej
II - nowotwór zajmuje narządy miednicy
IIA - nacieka lub przerzutuje do macicy i/lub jajowodów
IIB - nacieka lub przerzutuje do innych struktur miednicy
IIC - A i/lub B, dodatkowo z wysiękiem otrzewnowym lub
dodatnim wynikiem cytologii otrzewnej
III - przerzuty otrzewnowe poza obrębem miednicy lub w węzłach chłonnych zaotrzewnowych
IV - przerzuty odległe
rokowanie:
dla teratoma maturum - 100% wyleczeń
dla dysgerminoma - prawie tak dobre jak dla seminoma
dla nowotworów germinalnych innych niż dysgerminoma :
st.I - 85% przeżyć 5-letnich
st.II,III - 50% przeżyć 5-letnich
PIERWOTNA_LOKALIZACJA_POZAGONADALNA
------------------------------------
zwykle w linii środkowej ciała z 'zabłąkanych' gonocytów (pierwotnych komórek płciowych wywodzących się z endodermy woreczka żółtkowego).
nowotwory germinalne przedniego śródpiersia stanowią jeden z najczęstszych rodzajów guza w tej lokalizacji. mogą wówczas współistnieć z ostrą białaczką monoblastyczną, histiocytosis maligna i rhabdomyosarcoma embryonale.
występują wewnątrzczaszkowo (1/200 nowotworów śródczaszkowych u dorosłych, do 10% u dzieci- szczególnie szyszynka - 2/3 nowotworów szyszynki, okolica nadsiodłowa i wzgórze),
morfologicznie odowiedniki nowotworów gonad, za wyjątkiem seminoma spermatocyticum, którego nie spotyka się poza jądrami. wśród nowotworów wewnątrzczaszkowych przeważają rozrodczaki, natomiast w śródpiersiu przednim potworniaki dojrzałe. agresywnie
zachowujące się potworniaki niedojrzałe występują u małych dzieci (nowotwory wrodzone) w okolicy kości krzyżowej. w wątrobie spotyka się pierwotne raki embrionalne typu dziecięcego (yolk sac tumor).
należy zawsze z pewną rezerwą odnośić się do podejrzeń lokalizacji pierwotnie pozagonadalnej - zdarza się, że pierwotne ognisko, szczególnie choriocarcinoma, umiejscowione w jądrze ulegnie zanikowi (pozostaje blizna z ogniskami hemosyderyny - 'wypalony' nabłoniak kosmówkowy) lub ma niewielkie rozmiary.
N E P H R O B L A S T O M A = renal embryoma = nerczak płodowy = guz Wilmsa
(niemiecki patolog Max Wilms opisał ten nowotwór w 1899 r).
nowotwór wywodzący się z embrionalnej tkanki nerkotwórczej (blastemy) różnicujący się zarówno w kierunku elementów utkania nerki jak i w kierunku struktur pochodzących z mezodermy (tk.chrzęstna, kostna, tłuszczowa, metaplastyczna tk. mięśniowa).
epidemiologia :
wykrywany zwykle w 2-4 rż (stanowi 30% złośliwych nowotworów wczesnego dzieciństwa). u dorosłych rzadki (kilka przypadków rocznie w literaturze światowej). Prawie wszystkie nowotwory nerek u małych dzieci to rozamite warianty guza Wilmsa.
w 5-10% obustronny.
chłopcy chorują równie często jak dziewczynki.
możliwe współistnienie z wadami wrodzonymi (szczególnie aniridią i hemihypertrofią).
czasami spotyka się współistnienie charakterystycznej triady :
- guz Wilmsa
- naefropatia spowodowana zwłóknieniem mezangium
- pseudohermafrodytyzm męski z dysgenetycznymi gonadami położonymi
w jamie brzusznej i kariotypem 46 XY (tzw zespół Drasha).
w części przypadków rodzinny (wówczas częściej obustronny) - ryzyko dla dzieci w wypadku gdy jedno z rodziców miało nerczaka wynosi 30%.
za powstawanie guza Wilmsa obwinia się delecję w obszarze chromosomu 11 zawierającego gen supresorowy WT1 hamujący działanie nie poznanego jeszcze onkogenu.
morfologia:
makroskopowo - w każdej części nerki. zniekształca i uciska nerkę i układ kielichowo-miedniczkowy. otoczony torebką rzekomą (uciśnięty miąższ nerki). na przekroju torbielowate ogniska martwicy. rzadko przekracza torebkę i aktywnie nacieka naczynia ale
fragmenty tkanki nowotworowej dostają się do martwiczo zmienionych żył i tą drogą do płuc. może wrastać w żyłę nerkową a nawet w żyłę główną dolną.
mikroskopowo - 3 składniki, każdy nowotworowy :
- embrionalna tk. śródnerczowa (blastema)
- 'nerkopodobne' struktury nabłonkowe o różnym stopnu dojrzałości -
- prymitywne cewki, nieregularne lite skupiska nabłonka,
embrionalne kłębki, brodawkowate twory pokryte nabłonkiem przejściowym
- tkanki nie spotykane w nerce (chrzęstna, kostna, mięśniowa, tłuszczowa itp), stanowiące zrąb nowotworu, w tym przypadku, w przeciwieństwie do innych nowotworów, także złośliwy. w 5% (rzadziej niż w neuroblastoma) obecne są zwapnienia.
pod względem histologicznym wyróżnia się nerczaki o 'korzystniejszej budowie histologicznej' (około 2/3) i 'niekorzystnej budowie' (ok 1/3) - klasyfikacja amerykańska, lub dzieli się je na 3 grupy :
- dobrze rokujące
np.: congenital mesoblastic nephroma
cystic partially differentiated nephroblastoma
- o pośrednim rokowaniu :
np.: typowy nerczak płodowy
fetal rhabdomyomatous nephroblastoma
- o złym rokowaniu :
np. : anaplastic nephroblastoma
clear cell sarcoma of the kidney (wykazujący szczególną zdolność przerzutowania do kości, cechy immunohistochemiczne wskazują na jego różnicowanie się w kierunku nowotworowego zrębu mezenchymalnego, a nie cewek nerkowych (VIM+) malignant rhabdoid tumor (przerzutuje często do mózgu)
uwagi kliniczne :
objawy : guz brzucha, ból i wymioty (50%), nadciśnienie (60%) -skutek ucisku nerki, hematuria (25%).
diagnostyka :
urografia - widoczna urograficzna dysfunkcja nerki (rzadka w wypadku neuroblastoma)
CT - mniej obszarów martwiczych i zwapnień niż w wypadku neuroblastoma.
terapia :
zależy zarówno od stopnia zaawansowania klinicznego, jak i budowy histologicznej guza.
na ogół stosuje się kolejno :
- przedoperacyjną chemioterapię zmniejszającą masę guza
- resekcję (dopiero na tym etapie uzyskuje się materiał do badania histologicznego i dokładnie diagnozuje typ nowotworu)
- pooperacyjną radioterapię i/lub chemioterapię
w wypadku dzieci poniżej 6 mc nie stosuje się chemioterapii przedoperacyjnej ponieważ w tej grupie wiekowej większość neraczaków ma budowę wrodzonego mesoblastic nephroma, zachowującego się stosunkowo łagodnie, a małe dzieci bardzo źle znoszą agresywne leczenie cytostatyczne. w przeszłości zgony noworodków z mesoblastic mephroma były głownie spowodowane chemioterapią, a nie chorobą nowotworową. w grupie wiekowej powyżej
6 mc warianty 'łagodne' są rzadkie (około 2%). ze względu na diagnozę histologiczną dopiero w oparciu o materiał pooperacyjny, chorzy ci otrzymują niestety niepotrzebnie przedoperacyjne leczenie cytostatyczne.
rokowanie - ogółem 5-letnie przeżycia sięgają 80%, przy czym dla mesoblastic nephroma wynoszą około 100%, natomiast clear cell sarcoma i malignant rhabdoid tumor rokują zdecydowanie źle.
N E U R O B L A S T O M A - nerwiak płodowy
nowotwór wywodzący się z prymitywnych neuroblastów
epidemiologia:
obok retinoblastoma (siatkówczaka) drugi co do częstości złośliwy nowotwór wrodzony. w 80% poniżej 5 rż, w 5% powyżej 15 rż.
zachorowalność zbliżona do nerczaka płodowego - 1/ 10 000 osób poniżej 15 rż / rok.
może współistnieć z :
- agangliozą okrężnicy
- chorobą Recklinghausena (nerwiakowłókniakowatość)
morfologia :
makroskopowo - w 50-80% umiejscowiony w nadnerczu lub w jego sąsiedztwie. możliwa lokalizacja od otworu potylicznego wielkiego po sąsiedztwo kości krzyżowej. stosunkowo często w śródpiersiu tylnym lub przestrzeni zaotrzewnowej. płatowaty miękki guz, sza-
roczerwony na przekroju, z licznymi obszarami krwotoków, martwic i zwapnień.
mikroskopowo - małe, okrągłe, prawie pozbawione cytoplazmy komórki, o dużych bazofilnych jądrach. charakterystyczne struktury to rozety Homera i Wrighta (neuroblasty tworzące mankiet wokół pęczka neurofilamentów). gdy w utkaniu oprócz neuroblastów spo-
tyka się dojrzałe kk zwojowe nowotwór określany jest mianem ganglioneuroblastoma (lepiej rokuje). stwierdzenie dojrzewania neuroblastów w trakcie terapii nie ma wpływu na prognozę.
ultrastrukturalnie - w komórkach widoczne są ziarna neurosekrecyjne i neurotubule.
wrasta w kręgosłup, przemieszcza nerkę, szybko przerzutuje :
- do kości (szczególnie czaszki w sąsiedztwie oczodołu, z zajęciem szpiku kostnego - typ Hutchisona)
- do wątroby (typ Peppera)
przerzuty obecne są u 75% pacjentów w momencie diagnozy. Częste jest nowotworowe nacieczenie szpiku kostnego (możliwość pomyłki z mięsakiem Ewinga).
uwagi kliniczne:
dzieci są z reguły nieco młodsze i w gorszym stanie ogólnym niż dzieci chore na nerczaka płodowego. od tego ostatniego różni się też bogatszą symptomatologią :
- guz
- epizody spadków ciśnienia krwi z blednięciem powłok (wskutek powtarzających się krwotoków do guza)
- ascites
- neuropatie kończyn (bóle, drażliwość)
- pancytopenia
- objawy neurologiczne w wypadku zajęcia oun (głównie móżdżku)
stopnie zaawansowania klinicznego:
I - guz ograniczony do narządu pochodzenia
II - przekracza narząd pochodzenia
III - przekracza linię środkową ciała
IV - rozsiany proces nowotworowy
IVs - (special) charakterystyczny zespół objawów : mały guz pierwotny (wrodzony) u niemowlęcia, u ktorego rozsiany proces nowotworowy przebiega z mikroskopowymi przerzutami do wątroby,skóry i szpiku. w komórkach nowotworowych nie występuje spotykane w innych przypadkach neuroblastoma pomnoż ilości kopii onkogenu N-myc.
mimo rozsiania bardzo dobra prognoza. niektórzy zalecają nawet odstąpienie od leczenia, ze względu na bardzo dużą tendencję do samoistnej regeresji.
diagnostyka:
urografia - widoczne zwapnienia (80%), na ogół bez urograficznej dysfunkcji nerki - nerka przemieszczona przez guz.
w moczu i w surowicy wzrost stężenia katecholamin i ich metabolitów (służy także jako marker w kontroli skuteczności terapii)
w przeciwieństwie do phaeochromocytoma raczej nie daje nadciśnienia.
biopsja.
50% przeżyć 5-letnich.
A D A M A N T I N O M A = AMELOBLASTOMA = szkliwiak
najczęstszy guz zębopochodny. wywodzi się pozostałości listewki
zębowej lub narządu szkliwotwórczego.
epidemiologia:
50% III i IV dekada, rzadki przed 18 rż. jednakowo często u obu płci. Najczęstszy nowotwór zębopochodny - równie częsty, jak wszystkie inne nowotwory zębopochodne razem wzięte, wyjąwszy odontoma.
morfologia:
makroskopowo - 80% żuchwa, zwykle jej gałąź. na przekroju na ogół wielotorbielowaty (radiologiczny obraz 'baniek mydlanych').
3 warianty makroskopowe :
- śródkostny (najczęstszy -a.intraosseale)
- obwodowy (nie związany z kością, występujący w tkankach miękkich okołozębowych - a.peripherale)
- jednokomorowy (a. unicysticum)
mikroskopowo - nowotworowy nabłonek naśladujący narząd szkliwny (wyspy luźno ułożonych gwiaździstych komórek nabłonkowych otoczone przez palisadowato ułożone komórki przypominające ameloblasty, zróżnicowany zrąb łącznotkankowy). mimo podobieństwa do narządu szkliwnego nie wytwarza szkliwa ani zębiny. możliwe kil-
ka wariantów morfologicznych (z metaplazją płaskonabłonkową, z komórkami ziarnistymi i z formowaniem torbieli) ale zachowana jest zawsze architektonika naśladująca wczesne stadia odontogenezy. warianty histologiczne nie mają znaczenia w rokowaniu i postępowaniu terapeutycznym. Zwraca uwagę bardzo znaczne podobieństwo immunohistochemiczne
(ekspresja cytokeratyn typowych dla komórek podstawnych nabłonka) szkliwiaka i raka podstawnokomórkowego skóry. Obydwa te nowotwory odznaczają się ponadto znacznym podobieństwem biologii (wyłącznie miejscowa złośliwość bez tendencji do przerzutowania). Wariant obwodowy szkliwiaka i rak podstawnokomórkowy błon śłuzowych wykazują także
unikalny odczyn wiązania lektyny wytwarzanej przez orzeszki ziemne (PNA - ppeanut aglutinin) w postaci pasm na obrzeżu guza a ich niezwykle zbliżone cechy morfologicznie skłaniają niektórych autorów do utożsamiania tych dwóch nowotworów.
uwagi kliniczne:
wzrost jest zwykle niebolesny. pierwszym objawem może być rozchwianie zęba lub wpadnięcie zęba do tkanki nowotworowej. złośliwy miejscowo z tendencją do nawrotów po nieradykalnej resekcji (w takich wypadkach nawraca w 80%). Ameloblastoma unicysticum zachowuje się zwykle całkowicie łagodnie i do wyleczenia wymaga tylko dokładnego wyłyżeczkowania. Istnieje rzadki wariant w pełni złośliwy (carcinoma ameloblasticum),
przerzutujący poprzez naczynia. przerzuty do płuc typowego szkliwiaka są prawdopodobnie efektem zaaspirowania fragmentów tkanki nowotworowej. terapia wariantu śródkostnego i obwodowego : radykalne wycięcie z ew. rekonstrukcją żuchwy przeszczepem kostnym.