T U B E R C U L O S I S

gruźlica

EPIDEMIOLOGIA

należy do 10 najczęstszych chorób na świecie. obecnie potencjalnie wyleczalna praktycznie we wszystkich przypadkach, niemniej jest przyczyna ok 3 mln zgonów rocznie na całym świecie (kraje zacofane, przypadki nieleczone wskutek zaniedbania).

zapadalność w Polsce wynosi ok 60 nowych przypadków/ 100000 ludności/ rok (10* więcej niż w Danii). ongiś była to choroba dzieci i młodzieży, obecnie przeważają ludzie starzy (zapadalność w grupie wiekowej < 14 r.ż. = 4 nowe przypadki/ 100000 / rok) w grupie wiekowej > 18 r.ż. mężczyzni chorują 2* częściej. istnieją duże różnice populacyjne i rasowe dotyczące nie tyle zapadalnosci na tbc ale odporności na przebieg choroby (ciężkie epidemie wśród Indian i Eskimosów, stosunkowo duża odporność Żydów, 4 * większa śmiertelność wśród czarnych żołnierzy w porównaniu z białymi w armii USA przed II wojna światowa).

gruźlica pozaplucna stanowi u nas ok 5% przypadków gruźlicy. niewielka zapadalność na gruźlicę pozaplucna (kilkakrotnie mniejsza niż w Europie Zachodniej) jest prawdopodobnie efektem niedociągnięć diagnostycznych. najczęstsze postacie gruźlicy pozapłucnej w Polsce (w nawiasie liczba nowych przypadków rocznie w 1984r w skali kraju) to :

- gruźlica kości i stawów (291),

- gruźlica narządów moczowo-płciowych (290),

- gruźlica węzłów chłonnych obwodowych (189).

umieralność w Polsce wynosi ok 6 zgonów / 100 000 ludności / rok, (Holandia = 0.4). odpowiada to ok 2000 zgonów rocznie w skali kraju.

Przekazywanie infekcji:

- gruźlica to choroba niezwykle zakaźna (w sprzyjających warunkach do zakażenia wystarczy zainhalowanie ok 5 prątków)

- szczególnie niebezpieczne są osoby chorujące na gruźlicę krtani (stały kaszel) i gruźlicy w trakcie wirusowego zakażenia górnych dróg oddechowych (często tylko w tym wypadku demonstrujący obecność prątków w ślinie).

ETIOPATOGENEZA

3 gatunki bakterii:

Mycobacterium tuberculosis (najczęściej)

Mycobacterium bovis (obecnie rzadko, ongiś odpowiedzialny za ok 20% przypadków)

Mycobacterium africanus (właściwości pośrednie między M.tbc a M.bovis, u nas nie spotykany)

prątek gruźlicy (Mycobacterium tuberculosis):

tlenowiec, o szer 0.2-0.5 um, długości 1-4 um. najbardziej charakterystyczna składową jest ściana komórkowa o grubości ok 20 nm. rodzina Mycobacteriacae wykazuje pewne podobieństwa do Nocardii, Corynebacteria i Acitnomycetes (galaktoza i arabinoza w ścianie komórkowej, wspólne antygeny ściany komórkowej).

- nieruchomy,

- nie tworzy sporów ani przetrwalników,

- nie posiada dodatkowej otoczki (kapsuły).

- metoda Gramma nie barwi się w ogóle ew słabo Gram (+).

- może tworzyć tzw 'formy L' o nieco odmiennych właściwościach, występujące szczególnie wewnątrzkomórkowo (Gram+, niekwasooporne, pozbawione typowej ściany, kuliste, nie dające się hodować na sztucznych podłożach. w sprzyjających warunkach mogą przejść w typowe formy pałeczkowate)

- wymaga specjalnych podłoży hodowlanych, rośnie bardzo powoli w porównaniu do innych bakterii. (czas trwania hodowli ok 3 tyg). M.bovis rośnie jeszcze wolniej, nie służy mu dodatek glicerolu będący rutynowym składnikiem podłoża dla M.tuberculosis. odróżnić je można także po ilości wyprodukowanego kwasu nikotynowego (M.bovis bardzo mało, M.tbc +++)..

- niezwykle odporny na wysychanie (w wyschniętej plwocinie zachowuje żywotność przez 8 miesięcy). mało wrażliwy na środki dezynfekujące. niszczy go natomiast pasteryzacja.

- nie produkuje egzo- ani endotoksyny. nie znaleziono prostego związku miedzy wirulencja danego szczepu a którymś ze składników jego ściany lub cytoplazmy. istota schorzenia leży w niszczących efektach odpowiedzi immunologicznej.

źródła zakażenia :

- kropelkowe : główne źródło. drobne kropelki wydzieliny z górnych dróg oddechowych zawierające prątki pozostają zawieszone w powietrzu przez kilka godzin.

- pokarmowe : obecnie rzadsze niż ongiś, wskutek wypicia mleka od zakażonej krowy. głównie Mycobacterium bovis.

- skórne : sporadyczne ('guzek anatomów')

- przez łożysko : sporadyczne, wyłącznie w wyniku prosówki u matki. płód żyjący w środowisku o niskim stężeniu tlenu jest dość odporny na infekcje.

klinicznie dzielimy gruźlice na pierwotna Tuberculosis primaria) i popierwotna (tuberculosis postprimaria).

- tbc primaria : infekcja zwykle w obwodowych częściach płuca, w pobliżu opłucnej. początkowo niespecyficzne małe ognisko odoskrzelowego zapalenia płuc, wysięk pierwotnie neutrofilowy jest szybko zastępowany przez makrofagi. wysięk rozprzestrzenia się szybko do okolicznych węzłów chłonnych, powstaje tzw 'zespół pierwotny' = ognisko zapalenia placikowego w plucach w miejscu wnikniecia pratków ('ognisko pierwotne' - focus primarius) + zmiany w drenujacych je w wezlach. w zaleznosci od drogi wnikania pratków zespól pierwotny przyjmuje rózna lokalizacje :

= wziewna - ognisko pierwotne w plucach, powiekszone wnekowe ww chl.

= pokarmowa

ognisko pierwotne w jamie ustnej lub na migdalkach, powiekszone wezly szyjne

ognisko pierwotne w sluzówce jelit, powiekszone wezly chlonne krezkowe

= skórna ognisko pierwotne w postaci owrzodzenia na skórze, powiekszone okoliczne wezly chlonne

bariera stworzona przez wezly drenujace ognisko pierwotne w ciagu kilku dni po infekcji zostaje przelamana i pratki poprzez przewód piersiowy przedostaja sie do krwioobiegu. po 4-12 tygodniach rozwój nadwrazliwosci komórkowej pozwala z reguly na opanowanie infekcji pierwotnej - obie skladowe zespolu pierwotnego ulegaja wówczas serowaceniu. (czesc pratków ginie tez z powodu niesprzyjajacych wauków w tkankach w których usilowaly sie osiedlic). pozostaloscia po infekcji pierwotnej sa mikroskopijne 'drzemiace' ogniska gruzlicy mogace ulec reaktywacji nawet po 20 latach (pluca, kosci, stawy, mózg i in.). zwykle gruzlica pierwotna ulega jednak samowyleczeniu.

- tbc postprimaria : kazda infekcja gruzlicza wystepujaca po opanowaniu pierwszej infekcji. przyczyny:

reaktywacja 'uspionych' ognisk krwiopochodnych, przejsciowo opanowanych przez organizm, powstalych w wyniku rozsiewu z ogniska pierwotnego (najczesciej)

niewygojenie sie zespolu pierwotnego lub jego reaktywacja (nieco rzadziej)

ponowne nadkazenie nowym szczepem pratka (wyjatkowe)

przyczyny reaktywacji moga byc nieznane, ale usposabiaja do niej:

- niedozywienie

- sterydoterapia

- inne leki immunosupresyjne

- ujawnienie sie cukrzycy

MORFOLOGIA

zmiana charakterystyczna dla gruzlicy jest gruzelek (tuberculoma) - specyficzny rodzaj ziarniniaka, bedacy wyrazem odpowiedzi immunologicznej typu IV (niektórzy dla reakcji ziarniniakowych wydzielaja osobna kategorie z przypadków nadwrazliwosci póznej, okreslajac ja mianem 'odpowiedzi typu V').

ziarniniak (granuloma) cechuje :

- ogniskowe nagromadzenie makrofagów i uczulonych limfocytów,

- makrofagi czesto wykazuja dodatkowe cechy histologiczne :

1. np w przypadku wielu ziarniniaków (w tym gruzelka) makrofagi przeksztalcaja sie w duze, jasne, scisle przylegajace do siebie komórki, tworzace uklad przypominajacy nieco nablonek ('komórki nablonkowate' - cellulae epithelioidales). jest to wyrazem przejscia z dzialalnosci fagocytarnej na wydzielnicza.

2. czesto makrofagi zlewaja sie ze soba, tworzac komórki olbrzymie róznych typów - w gruzlicy (ale tez i w innych chorobach) spotyka sie 'komórki Langhansa' - o sr czasem > 100 um, z wieloma jadrami ulozonymi wianuszkowato na obwodzie.

3. powstawanie, nie tylko w gruzlicy, w tych wypadkach, w których makrofagi nie moga sfagocytowac obcego materialu .

gruzelki stanowia podstawowy wykladnik morfologiczny gruzlicy we wszystkich jej stadiach i prawie wszystkich postaciach. antygenem, który glównie stymuluje ich powsatwanie jest mykozyd (wosk D)- lipopolisacharyd pratka wchodzacy w sklad jego sciany. dosc specyficzne dla tbc jest serowacenie srodka ziarniniaków, rozpoczynajace sie w 4-6 tyg po infekcji.

znaczenie serowacenia :

- tkanki nim objete ulegaja calkowitemu zniszczeniu

- inicjuje wlóknienie obwodu ziarniniaka, przyczyniajac sie do ograniczenia procesu zapalnego

- wlóknienie powoduje jednak postawanie blizn i znieksztalceń sasiednich tkanek

dalsze losy ziarniniaka gruzliczego:

- niska wirulencja pratka, dostateczna odpornosc gospodarza - zwlóknienie i zwapnienie, czesto w kilku etapach (koncentryczne zlogi wapnia widoczne w rtg nosza nazwe linii Lieseganga)

- wysoka wirulencja pratka, niska odpornosc gospodarza - wzrost odsrodkowy i powstawanie ziarniniaków satelitarnych, uplynnienie mas serowatych.

tbc primaria

- plucne ognisko pierwotne (ognisko Ghona) moze byc zlokalizowane podoplucnowo w dowolnym miejscu pluca, zwykle jednak umiejscawia sie w sasiedztwie szczeliny miedzyplatowej, rozmiar ok 1 cm. zwykle wlóknieje, mozliwy jest jednak postep choroby : tbc primaria progressiva (gruzlica pierwotna postepujaca):

- duza tendencja do uogólnienia zakazenia pierwotnego wystepuje u dzieci (pekniecie uplynnionego gruzliczego wezla lub ogniska pierwotnego do oskrzela lub naczynia => pneumonia caseosa, tuberculosis miliaria, meningitis)

tbc postprimaria

w 93% dotyczy pluc. zwykle reaktywacja mikroogniska w szczycie pluca (ognisko Simona- wlasny, 'drzemiacy' pratek - ok 90%), w miejscu najlepiej natlenionym => powstaje ognisko niespecyficznego placikowego zapalenia pluc => z czasem typowe wykladniki infekcji gruzliczej (kk nablonkowate, olbrzymie, serowacenie). nastepnie moze dojsc do :

- zbliznowacenia ogniska Simona

- rozsiewu na róznej drodze do innych obszarów pluca - dochodzi do rozwoju postepujacej gruzlicy plucnej (kilka postaci, najczestsza to wlókniesto-jamista). powstawanie jam sprzyja rozplemowi pratków (wysokie stezenie tlenu w ich wnetrzu), istnieje ryzyko krwotoku z przebiegajacych przez swiatlo jamy tetniakowato zmienionych naczyń krwionosnych.

- zajecia oplucnej - ropniak oplucnej (50% ropniaków oplucnej jest pochodzenia gruzliczego- wysoka zawartosc bialka w wysieku, sposród komórek dominuja limfocyty, pratki rzadko widoczne w preparacie bezposrednim z plynu -wystepuja tam zwykle nie barwiace sie metoda Ziehl-Nielsena formy L), zwlóknienia i zrosty

- rozsiewu przez sluzówke drzewa oskrzelowego (gruzlica tchawiczo-oskrzelowa i krtaniowa)

- gruzlicy jelitowej w wyniku polkniecia plwociny zawierajacej pratki

- gruzlicy prosowatej - rozsiew krwiopochodny do prawie wszystkich narzadów (wyjawszy mm.szkieletowe, serce, trzustke i tarczyce) = tbc miliaria. gruzelki wielkosci ziarna prosa (1-2 mm) lokuja sie wówczas doslownie we wszystkich narzadach (dno oka !

- widoczne w fundoskopii). podobno zblizony proces, ale na znacznie mniejsza skale (mikroskopijna wielkosc i znacznie nizsza ilosc gruzelków z lokalizacja glównie plucna, prawie wszystkie ulegaja wygojeniu) ma miejsce takze w okresie gruzlicy pierwotnej.

- postepujacej izolowanej gruzlicy narzadowej - zawsze jest nastepstwem prosówki. mozliwa inwazja kolejnych narzadów np : prosówka (opanowana) => przetrwanie pratków w nerkach => gruzlica nerek => gruzlica moczowodów => zajecie pecherza moczowego

obecnie u ok 1/3 pacjentów gruzlica przebiega w sposób nietypowy, bez charakterystycznego poczatkowego zajecia pluc - dochodzi np do rozsianegej infekcji z zaskakujacymi objawami np. zajeciem szpiku kostnego i anemia aplastyczna. dotyczy to glównie osób o obnizonej odpornosci (leczenie immunosupresyjne, bialaczki, AIDS).

OBJAWY KLINICZNE

- tbc primaria : na ogól jest bezobjawowa lub manifestuje sie jako przejsciowa banalna infekcja dróg oddechowych z goraczka, kaszlem i swistami (czesciowe zacisniecie oskrzela przez obrzmialy wezel chlonny)

- tbc postprimaria : objawy równiez niespecyficzne ale bardziej niepokojace:

-- uporczywy kaszel

-- nie ustepujaca goraczka

-- utrata wagi

-- ogólne oslabienie

praktycznie identyczne objawy daje rak oskrzela, czesto podobny takze radiologicznie ! (i kilka innych chorób)

trwanie ww objawów przez > 3 tyg jest wskazaniem do wykonania rtg klatki.

DIAGNOSTYKA :

3 glówne metody:

1. wyizolowanie pratków

- z plwociny (u dzieci latwiej uzyskac wieksza ilosc wydzieliny oskrzelowej z popluczyn zoladkowych nad ranem)

- z wysieku oplucnowego

- z bioptatów tkankowych

rzadko widoczne w preparacie bezposrednim (typowa reakcja Ziehl-Nielsena - powinowactwo do fuksyny karbolowej (czerwona) utrzymujace sie mimo dzialania na bakterie silnymi kwasami - "bakterie kwasooporne", podobne wlasciwosci wykazuja pratki saprofityczne i Nocardia). lepsza niz preparat bezposreni metoda jest hodowla (min 6 tyg. na specjalnych podlozach)

2. tuberkulinowy test skórny.

dodatni odczyn na stosowana obecnie wysokooczyszczona tuberkulne (RT-23) ma male znaczenie diagnostyczne poniewaz :

- w praktyce nie sposób odróznic odczynu poszczepiennego i odczynu po przezwyciezonym zakazeniu pierwotnym od odczynu w przebiegu aktywnego zakazenia.

- co wiecej, nawet wczesniejsze wykonanie testu tuberkulinowego moze u ok 9% nieuczulonych osób spowodowac serokonwersje (nabycie nadwrazliwosci na tuberkuline)

- dosc duza liczba odczynów falszywie ujemnych :

wadliwie wykonana próba,

anergia - np. starszy pacjent w ciezkim stanie ogólnym (szczególnie w wypadku prosówki lub uogólnionego zakazenia pierwotnego),

z nieznanych przyczyn falszywie ujemny u ok 1% chorych na aktywna gruzlice w dobrym stanie ogólnym

wartosciowy w wypadkach gdy wiemy, ze:

- osoba (zwykle dziecko) nie byla szczepiona (odczyn nie jest pochodzenia poszczepiennego)

- gruzlica w danej populacji jest rzadka (odczyn prawdopodobnie nie jest wynikiem przejscia zakazenia pierwotnego)

3. korzystnej reakcji na terapie lekami przeciwgruzliczymi w ciagu 2-3 tygodni od rozpoczecia leczenia. 2 uwagi:

- pewnosc tylko w wypadku uzycia srodków dzialajacych wylacznie na pratki : izoniazyd, pirazynamid, etambutol. inne tuberkulostatyki (np rifampicyna, streptomycyna) sa skadinad skutecznymi antybiotykami przeciw innym bakteriom.

- leczenie nalezy wdrozyc nie tylko w wypadku pewnosci co do rozpoznania gruzlicy, ale takze w wypadku uzasadnionego jej podejrzenia i kontynuowac w trakcie diagnostyki róznicowej.

LECZENIE :

moze przy okazji patomorfologii to troche bez sensu, ale jest na tyle odmienne od leczenia innych zakazeń, ze warto cos wczesniej o nim wiedziec.

istnieje wiele schematów np standartowe leczenie w Wielkiej Brytanii jest nastepujace :

RIFAMPICYNA+IZONIAZYD codziennie * 9 mcy

ETAMBUTOL - dodawany codziennie w ciagu 2 pierwszych mcy (w wypadku opornosci zastapiony STREPTOMYCYNa).

leczenie wieloma (2 lub 3) lekami jest konieczne poniewaz:

1. pratki wykazuja lub szybko rozwijaja opornosc w stosunku do jednego leku

2. leki róznia sie maechanizmem dzialania, np:

RIFAMPICYNA - bardzo szybko (kilka godzin) dziala zabójczo na pratki bedace w stanie 'uspionym' - potencjalne zródla reaktywacji infekcji po zbyt krótkim leczeniu

IZONIAZYD - skuteczny glównie przeciw szybko mnozacym sie pratkom

PIRAZYNAMID - dziala dobrze w niskim pH, a wiec na pratki znajdujace sie w makrofagach.

SZCZEPIENIE BCG :

- szczepionke tworzy zawiesina zywych pratków o oslabionej wirulencji (Bacillus Calmette-GuŹrin).

- szczepi sie tylko osoby o ujemnej reakcji na tuberkuline

- nie daje calkowitej odpornosci na zachorownie (okolo 80% wspólczynnik protekcji w ciagu 10 lat po szczepieniu - oznacza to, ze osoby szczepione choruja ok 5 * rzadziej niz nieszczepione)

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

zakazenia pratkami nietypowymi ('niegruzliczymi')

mycobacteria sa dosc rozpowszechnione w przyrodzie, zarówno jako saprofity organizmów wyzszych jak i bakterie samozywne. niktóre z nich moga byc patogenne dla czlowieka. dzielimy je na :

1. wolno rosnace

M.avium-intracellulare (2 gatunki ale trudne do odróznienia) zmiany plucne nie do odróznienia klinicznie i morfologicznie od tbc. rozpowszechniony na calym swiecie.

M.scrofulaceum lymphadenietis - dzieci, zmiany plucne - dorosli. region Wielkich Jezior, Kanada, Japonia.

M.kansasii zmiany plucne i pozaplucne nie do odróznienia od tbc, w niektórych regionach USA do 7% zachorowań rozpoznawanych klinicznie jako gruzlica

M.marinum zmiany skórne (zwykle samowyleczenie po róznym czasie), szczególnie u osób czyszczacych baseny, kapiacych sie w jeziorach i basenach.

M.xenopi choroba podobna do gruzlicy pluc. Zachodnia Europa (pare lat temu epidemia w le Havre)

2. szybko rosnace

M.fortuitum wrzodziejace zmiany w miejscu urazu lub niesterylnej iniekcji

M.cheloneizakazenia sa rzadkie i ich przekazywanie z czlowieka na czlowieka wydaje sie malo prawdopodobne.

u chorych z obnizona odpornoscia (szczególnie AIDS) coraz czestsze - zdarzaja sie nawet zakazenia pratkami saprofitycznymi, niepatogennymi dla zdrowych ludzi (M.phlei, M.smegmatis), przybierajace charakter zakazeń uogólnionych - prosówka, sepsa. za wyjatkiem M.kansasii sa bardziej niz typowe pratki odporne na leki przeciwgruzlicze.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

L U E S ( S Y P H I L I S )

kila

zachorowalnosc ok 30 nowych przypadków / 100000 ludnosci / rok

etiologia : Treponema pallidum

zdolny do przenikania nieuszkodzonych blon sluzowych, wykladnik histopatologiczny, obecny we wszystkich postaciach choroby : e n d a r t e r i t i s o b l i t e r a n s (zarostowe zapalenie tetniczek z typowym naciekiem plazmocytarnym wokól naczynia).

kiłę dzielimy na nabyta (lues acquisita) i wrodzona (l.congenita). w przebiegu kily nabytej wyrózniamy 3 okresy:

kila I-rzedowa

ok 3 tyg po zakazeniu (w 90%) droga plciowa dochodzi do bakteriemii (kretkowicy), powstaje zmiana pierwotna w miejscu wnikniecia bakterii (z czasem wrzodzieje) i limfadenopatia okolicznych wezlów chlonnych. u 50% zakazonych kobiet i u 30% mezczyzn zmiana pierwotna nie jest zauwazana. objawy mijaja po 3-12 tyg bez leczenia.

kila II-rzedowa

srednio po 6-8 tygodniach po zakazeniu uogólniona, rzadziej zlokalizowana osutka skóry i sluzówek (jama ustna). zanika samoistnie po 3-12 tyg. mozliwe powstanie saczacych zmian przerostowych nablonka krocza, sromu i pracia w postaci klykcin kończystych. rzadko wystepuja :

- podostre zapalenie opon

- iritis (zapalenie teczówki)

- hepatitis

- nephrosis (nerczyca)

- periostitis

pojawienie sie powyzszych komplikacji oznacza duze ryzyko rozwoju zmian III-rzedowych.

chory nieleczony wchodzi w okres kily utajonej póznej (mianem kily utajonej wczesnej okreslamy okres po zakazeniu a przed pojawieniem sie zmiany pierwotnej). w ciagu 2 lat moze byc on przerywany nawrotami opisanych powyzej objawów, zwykle slabiej wyrazonych niz za pierwszym razem.

kila III-rzedowa

1/3 chorych nieleczonych => pelne objawy i smierc z ich powodu

1/3 => wylacznie objawy serologiczne i smierc z innych przyczyn

1/3 => pelne samowyleczenie z normalizacja serologiczna

3 grupy objawów:

a. kila sercowo-naczyniowa (85% kily III-rzedowej) :

- mesaortitis luetica z nastepstwami :

-- tetniak aorty

-- niedomykalnosc zastawki aorty

-- nasilenie miazdzycy, szczególnie luku i aorty piersiowej

-- zbliznowacenie intimy ('kora drzewa')

- szpilkowate zwezene ujsc tetnic wieńcowych

- zarostowe zapalenie osierdzia i nasierdzia

b. kila centralnego systemu nerwowego (neurolues) (5-10%) :

- kila oponowo - naczyniowa (przewlekle zapalenie opon)

- paresis neurosyphilitica - masywna inwazja kretkow mózgu powoduje znaczne spustoszenia wsród neuronów kory ('kora wymieciona przez wiatr') - postepujace uposledzenie psychofizyczne z charakterystycznie wzmozonym nastrojem.

- tabes dorsalis (ataxia locomotorica) - utrata czucia stereognostycznego i czucia bólu (skutek zaniku i demielinizacji korzonków grzbietowych). 'chód generalski', bóle strzelajace, przeciazeniowe uszkodzenie stawów (staw Charcota), objaw Argylla Robertsona, utrata odruchów sciegnistych, owrzodzenia skóry i tkanki podskórnej stóp.

- kilaki (gumma) obecnie niemal nie spotykane. lokalizacja : watroba, kosci, jadra i in. centrum - martwica serowata (w przeciwieństwie do gruzliczej lepiej zachowane zarysy komórek i naczyń), obwód - naciek plazmocytarny, makrofagi, wlókna elastyczne.

S A R C O I D O S I S

sarkoidoza

choroba charakteryzujaca sie powstawaniem w licznych narzadach nieserowaciejacych ziarniniaków, które moga ulegac zanikowi lub szkliwieniu. diagnozowana w znacznej mierze przez wykluczenie grzybic, gruzlicy i berylozy.

epidemiologia

dosc znaczne róznice populacyjne w zachorowalnosci (Nowy Jork - 30/100000/rok, Sztokholm - 64/100000/rok). kobiety choruja równie czesto jak mezczyzni. wiekszosc zachorowań w 20-40 rz. rzadka u dzieci.

etiopatogeneza

etiologia nie znana. szuka sie wirusa. spekuluje sie na temat niewytwarzania przez chorych przeciwcial przeciw bakteriofagom niszczacym pratki - przetrwale wirusy moglyby ponoc doprowadzic do lizy pratków i nietypowego przebiegu schorzeń mykobakteryjnych.

wiadomo, ze:

- u chorych wystepuje spadek aktywnosci odpowiedzi T-zaleznej. proporcje T-helper : T-supresor (normalnie 2:1) wynosza ok 0.8:1. anergia na typowe alergeny skórne wywolujace odpowiedz komórkowa (np tuberkulina).

- w zmianach aktywnych (ziarniniakach) obserwujemy zjawisko przeciwne - wzrost aktywnosci i liczby limfocytów T (T-helper 10 * liczniejsze od T-supresor). wykazano, ze podane do tkanek limfokiny wytwarzane przez hyperaktywne limfocyty T sa w stanie indukowac powstawanie ziarniniaków identycznych jak sarkoidalne.

- limfocyty B krwi obwodowej wykazuja zwiekszona aktywnosc przy normalnej liczebnosci. zjawisko ma prawdopodobnie charakter wtórny i kompensuje czesciowo defekt odpowiedzi komórkowej.

reasumujac : wydaje sie, ze sarkoidoza jest choroba (grupa chorób ?) wywolana nadmierna odpowiedzia komórkowa na niezidentyfikowany antygen.

morfologia

ziarniniaki sarkoidalne opisano niemal w kazdym narzadzie. histologia ziarniniaków nieco zblizona do ziarniniaków gruzliczych ale :

- nie spotyka sie w nich serowacenia (najwyzej ogniska martwicy skrzepowej w centrum)

- w komórkach olbrzymich wystepuja czesciej inkluzje (nie specyficzne dla sarkoidozy) - ciala gwiazdziste i cialka Schaumanna (koncentrycznie ulozone blaszki soli wapnia i zelaza o sr 10-30 um).

pluca : zajete w 90%. w oparciu o rtg 3 stadia kliniczne:

1. obustronna limfadenopatia wnek (u 50% mija w ciagu roku, u 40% stepuje po dluzszym czasie, u 10% przechodzi w stadium 2.). funkcja pluc uposledzona nieznacznie w 20-30%.

2. limfadenopatia jw. + nacieki w miazszu pluc. powrót do normy u 50%, 50% - progresja do st.3. zawsze uposledzenie funkcji pluc.

3. rozsiane nacieki w miazszu pluca bez limfadenopatii wnekowej. histologicznie nacieki to de facto male ziarniniaki zlokalizowane w przegrodach miedzypecherzykowych, w sasiedztwie oskrzeli i w przydance naczyń. prawdziwy rozlany naciek limfocytarny przegród miedzypecherzykowych jest rzadko kiedy nasilony. powrót do normy niemozliwy. klinicznie mieszana niewydolnosc oddechowa (restrykcja z powodu zwlóknień po zeszkliwialych ziarniniakach, obturacja z powodu ziarniniaków oskrzeli). sporadycznie spotyka sie postac z tworzeniem jam, mogaca symulowac gruzlice.

wezly chlonne : zajete w 50%. zmiany wymagaja róznicowania z beryloza,, ziarnica zlosliwa, grzybicami, toksoplazmoza, odczynowymi (nie przerzutowymi) zmianami w wezlach chlonnych drenujacych obszar nowotworu. w mniejszym niz tbc stopniu niszczy strukture wezla. zwapnienia maja charakter 'skorupek od jajka' w przeciwieństwie do nieregularnych zwapnień w tbc.

skóra : 9-25%. guzki o typowej budowie histologicznej z objawem diaskopii (zóltawa barwa po ucisku szkielkiem). nie wrzodzieja, po wygojeniu blizna. kilka odmian morfologicznych. odmiana podskórna (zwykle podudzia) czesto kojarzy sie z goraczka, zapaleniem stawów i teczówki. u czesci pacjentów z sarkoidoza plucna wystepuje rumień guzowaty (ertyhema nodosum) - silnie bolesne guzy na podudziach ustepujace bez pozostawiania blizn. nie jest to postac sarkoidozy skórnej, ale niespecyficzna (bez typowych ziarniniaków - biopsja nic nie wnosi) reakcja skóry i tkanki podskórnej na ukladowy proces zapalny. moze wystapic takze np. w yersiniozie, riketsiozach, w nadwrazliwosci na sulfonamidy.

sarkoidoza plucna + erythema nodosum = zespól LÜfgrena (czesty w Skandynawii)

oko - 15%. zwykle uveitis anterior = iridocyclitis (zapalenie teczówki i ciala rzeskowego). uveitis + parotitis = zespól Herfordta. rzadziej keratitis, coniunctivitis, neuritis n.optici.

watroba i sledziona - zajete czesto (60-75%), ale rzadko powiekszone (ok 18%), zwykle bez uposledzenia funkcji.

serce - zajete bezposrednio w ok 20% (zapalenie ziarniniakowe z wlóknieniem => zaburzenia rytmu, niewydolnosc). czestsze sa zmiany wtórne do zwlóknienia pluc (cor pulmonale).

nerki - u podłoża częstych w sarkoidozie zaburzeń funkcji nerek leżą : sródmiazszowe zapalenie ziarniniakowe, kamica oraz opisane niedawno (1993) segmentalne zmiany kłębków nerkowych polegające na mikrozwapnieniach błony podstawnej i mezangium.

sarkoidoza bywa tez bezobjawowa (diagnoza przypadkowa) lub może dawać objawy nietypowe spadek wagi ciała, męczliwość, poty nocne, gorączka, anorexia, podniesione OB). w diagnostyce pomocne bywają:

- test Kveima -Siltzbacha wysoce specyficzny - podanie podskórne antygenu sporządzonego z wyciągu z węzłów lub śledziony chorego na sarkoidozie, po czym biopsja powstałego po ok 6 tyg. guzka. u 25% chorych fałszywie (-)

- hyperkalcemia, hyperglobulinemia, podniesiony poziom konwertazy (mniej specyficzne - występują tez w tych chorobach, które trzeba różnicować - np w grzybicach)

- pomocnym badaniem dodatkowym jest ocena wychwytu Galu-67 (w postaci cytrynianu) w obrębie ślinianek i węzłów chłonnych wnękowych. w sarkoidozie wychwyt izotopu jest intensywniejszy i koreluje z aktywnością procesu chorobowego.

rokowanie :

65-70% ustępuje sama (względnie w wyniku leczenia (sterydy, rzadziej inne leki immunosupresyjne - np. cyklosporyna)

20% - trwale upośledzenie funkcji narządu (zwykle płuco lub oko)

10% - zgon (zwykle z powodu serca płucnego) chorzy na sarkoidozę nieco częściej chorują na nowotwory złośliwe i choroby autoagresyjne.

4

---