L E I O M Y O M A
mięśniak gładkokomórkowy
łagodny nowotwór złożony z gładkich komórek mięśniowych z dodat-
kiem zrębu zbudowanego z różnych ilości włóknistej tkanki łącz-
nej. najczęstszą lokalizacją jest mięśniówka macicy.
leiomyoma uteri:
występują głównie u kobiet w wieku rozrodczym, czynnikiem mogą-
cym przyspieszać ich wzrost jest ciąża i terapia hormonalna.
makroskopowo : dobrze odgraniczone, okrągłe lub owalne guzy,
znacznie twardsze od mięśniówki macicy. na przekroju jednolicie
szarobiałe, czasem ze zwapnieniami. rozmiary bardzo różne. częs-
to są mnogie.
mikroskopwo : przeplatające się 'ławice' równolegle ułożonych
miocytów gładkich + tkanka łączna włóknista. możliwe obszary
obrzęknięte, zeszkliwiałe i zwapniałe.
objawy : zależą od lokalizacji i wielkości. guzy podsurowicówko-
we - w wypadku dużych rozmiarów możliwy ucisk na pęcherz moczowy
lub splot krzyżowy. guzy podśluzówkowe - nieprawidłowe krwawie-
nia z macicy, dysmenorrhea, bezpłodność. bóle nie związane z fa-
zą cyklu mogą być powodowane przez mięśniaki ulegające przemia-
nom krwotocznym i zawałom.
warianty i zmiany z pogranicza łagodnych i złośliwych :
lipoleiomyoma - nowotwory z dodatkiem dojrzałej tkanki tłuszczo-
wej.
leiomyoma cellulare - brak obszarów włóknistych + duże rozmiary
poszczególnych komórek mięśniowych i ich jąder. od leiomyosarco-
ma odróżnia je brak figur mitotycznych.
leiomyomatosis peritonealis disseminata - ograniczony do otrzew-
nej rozsiew łagodnych histologicznie guzów mięśniakowych, wystę-
pujący zwykle w ciąży. u podłoża prawdopodobnie nie leży prze-
rzutowanie mięśniaków macicy ale lokalna metaplazja otrzewnej
lub podotrzewnowej tkanki łącznej.
leiomyoma metastaticans - z rzadka łagodny histologicznie mięś-
niakjest źródłem przerzutów do węzłów chłonnych lub płuc. nie
wrasta w naczynia i nie wykazuje aktywności mitotycznej. na po-
wierzchni miocytów zlokalizowano liczniejsze niż zwykle recepto-
ry estrogenowe. przerzuty zwykle zanikają po ukończeniu ciąży.
leiomyomatosis intravenosa - podobnie łagodny histologicznie
mięśniak wrastający w naczynia żylne miednicy.
'leiomyoma of uncertain malignant potential'
w zależności od natężenia aktywności mitotycznej i stopnia aty-
pii komórkowej z początkiem lat 70 wyróżniono następujące
kategorie :
1) poniżej 5 mitoz/10 HPF - leiomyoma (niezależnie od stopnia
atypii komórkowej)
2) 5 lub więcej mitoz/10 HPF + atypia komórkowa - leiomyosarcoma
3) 5-9 mitoz/10 HPF, bez atypii komórkowej - 'leiomyoma of un-
certain malignant po-
tential'
4) ponad 9 mitoz/10 HPF - leiomyosarcoma niezależnie od stopnia
atypii komórkowej
(HPV - high power field - pole widzenia mikroskopu przy powię-
kszeniu 40*)
jak wskazuje sama nazwa poglądy na temat biologii nowotworów
zaklasyfikowanych jako 'mięśniaki o niepewnej złośliwości' nie
były jednolite. niektórzy opowiadali się za traktowaniem ich jak
mięsaki gładkokomórkowe (hysterectomia jako sposób lecznia), os-
tatnio jednak zaczynają przeważać poglądy, że nowotwory gładko-
mięśniowe macicy nawet o dużej aktywności mitotycznej, ale poz-
bawione cech atypii nie zachowują się złośliwie a do wyleczenia
wystarczy usunięcie mięśniaka (A.Prayson, R.Hart, Mitotically
Active Leiomyomas of the Uterus, Am J Clin Pathol, 97(1)1992,
14-19).
inne lokalizacje mięśniaków gładkokomórkowych :
skóra i tkanka podskórna - z mięśniówki gładkiej naczyń
(angioleiomyoma) i mięśni przywłośnych (piloleiomyoma - często
mnogie), mogą powodować napadowe bóle.
tkanki miękkie (przestrzeń zaotrzewnowa, ściany dużych żył,
sieć, krezka, rzadko w obrębie katki piersiowej)
przewód pokarmowy poza macicą najczęstsza lokalizacja
nowotworów wywodzących się z mięśniówki gładkiej,
także złośliwych (leiomyosarcoma). najczęstsze są w żołądku,
następnie w jelicie cienkim. (występuje tam często, szczególnie
w żołądku wariant o nazwie 'epithelioid leiomyoma' = 'bizzare
l.' = 'leiomyoblastoma' o dużych, czasem okrągłych komórkach ze
strefą jasnej cytoplazmy wokół jądra, mogący w niektórych obsza-
rach naśladować guzy nabłonkowe.)
pochwa, szyjka macicy, kości - rzadsza lokalizacja.
L I P O S A R C O M A
tłuszczakomięsak
jeden z najczęstszych nowotworów tkanek miękkich u dorosłych (wg
różnych statystyk stanowi 5-30% guzów złośliwych tkanek mięk-
kich, ostatnimi laty po wyodrębnieniu fibrohistiocytoma malignum
ustąpił pierwszego miejsca temu ostatniemu).
['tkanki miękkie' - wszystkie nienabłonkowe tkanki pozaszkiele-
towe z a wyjątkiem centralnego systemu nerwowego i układu sia-
teczkowo-śródbłonkowego].
mimo względnie dużej częstości występowania liposarcoma nie na-
leży zapominać. że łagodne rozrosty adypocytów (lipoma - tłusz-
czak) są ok 100 - 120 * częstsze od złośliwych.
epidemiologia:
szczyt występowania ok 50 rż (ale trafiają się w każdym wieku -
rozkład jest symetryczny i zbliżony do normalnego).
mężczyźni 2 * częściej, zdecydowanie częściej występuje u chłop-
ców niż u dziewczynek (choć jest w ogóle rzadki przed 20 rż)
lokalizacja:
w przeciwieństwie do lipoma (zwykle tkanka podskórna) umiejsca-
wia się na ogół w tkankach głębszych :
kończyna dolna (zwykle głęboko w biodrze) - 61% - jest to naj-
częstszy złośliwy guz kończyny dolnej, szcze-
gólnie u młodszych osób
kończyna górna - 10%
tułów - 17%
przestrzeń pozaotrzewnowa - 8% (częściej u starszych osób)
inne - 4%
morfologia makroskopowa:
twardszy, bardziej spoisty i mocniej związany z otoczeniem niż
tłuszczak. kształt raczej owalny lub wrzecionowaty niż okrągły
(często przebiega równolegle do najbliższego mięśnia). pozornie
są ostro odgraniczone od otaczających tkanek, nie wytwarzają
jednak torebki. mogą osiągać duże rozmiary (rekordowy ważył ok
75 kg). na przekroju widoczna jest biała, spoista tkanka przypo-
minająca tłuszczową, czasem z obszarami galaretowatymi lub zmie-
nionymi przez martwice i krwotoki. możliwe torbiele w obrębie
guza. powstaje de novo (nie jako efekt zezłośliwienia is-
tniejącego wcześniej tłuszczaka).
morfologia mikroskopowa :
w tłuszczakomięsakach spotykane są wszystkie etapy rozwojowe ko-
mórek tłuszczowych :
- prolipoblast (kształt i rozmiary fibroblasta, w cytoplaźmie
ziarna glikogenu liczniejsze niż drobne liposo-
my)
- lipoblast (rozmiary jw, ale kształt bardzie zaokrąglony, w
ziarnistej cytoplaźmie drobne liposomy przeważają
na ziarnami glikogenu o tej samej wielkości. czasem
trudny do odróżnienia od histiocyta o piankowatej
cytoplaźmie).
- preadipocyt (ok 2 * większy, okrągły, jądro położone central-
nie, cytoplazma wypełniona w całości liposomami o
różnej wielkości)
- adipocyt (bardzo duża komórka z jądrem zepchniętym na obwód
przez pojedynczy, olbrzymi liposom)
wszystkie ww komórki mogą oczywiście objawiać cechy atypii spo-
tykane w nowotworach złośliwych - hyperchromazją i niezwykłe
kształty jąder, nienormalne figury mitotyczne, nieregularności
kształtu cytoplazmy i in. ale wcale nie muszą.
tradycyjnie wyróżnia się 4 typy histologiczne liposarcoma :
wysoko zróżnicowany ('well differentiated')
histologicznie bardzo podobny do tłuszczaka, szczególnie forma z
przewagą adypocytów (lipoma-like liposarcoma). pomocny w różni-
cowaniu z tłuszczakiem jest lekki polimorfizm jąder (charakte-
rystyczny 'karbowany' kształt) i zdarzające się gniazda preadi-
pocytów i lipoblastów - należy pobierać zawsze sporo wycinków do
badania.
śluzowaty ('myxoid')
występuje u młodszych osób (średnia wieku pacjentów o 10-20 lat
niższa niż dla innych tłuszczakomięsaków).
najczęstszy (25-50% tłuszczakomięsaków).
dominują w nim młodsze, wrzecionowate formy rozwojowe komórki
tłuszczowej leżące w zrębie bogatym w kwas hialuronowy (stąd
nazwa). spotykane są bezkomórkowe obszary wypełnione substancją
śluzowatą (od znacznie rzadszego śluzaka - myxoma - odróżnia go
typowa dla liposarcoma bogata i nieregularna siatka kapilar o
typie 'kurzych śladów' - jest to główne kryterium rozpoznawcze,
bowiem typowe, sygnetowate adypocyty są nieliczne). poszczególne
komórki są podobne do siebie (niewielki polimorfizm), mało jest
mitoz.
okrągłokomórkowy ('round cell') = 'lipoblastic'
składa się głównie z lipoblastów i preadypocytów - może nieco
przypominać tkankę tłuszczową brunatną (wielopęchrzykowe komórki
z centralnie położonymi jądrami). może być podobny do struniaka
(chordoma) i raków sygnetowatokomórkowych - w różnicowaniu poma-
gają histochemiczne metody rozróżniania śluzów - np hialuronida-
za depolimeryzuje kwaśne śluzy tłuszczaka nie depolimeryzując
sulfonowanych mukopolisacharydów struniaka.
wielokształtny ('pleomorphic')
najbardziej anaplastyczny. stanowi ok 10-25% tłuszczakomięsaków.
podobny (prawdopodobnie liczne pomyłki diagnostyczne) do fibro-
histiocytoma malignum i fibrosarcoma a nawet rhabdomyosarcoma -
diagnoza raczej przez wykluczenie (brak poprzecznego prążkowania
typowego dla rhabdomyosarcoma i 'plecionkowatych' czy 'wiatracz-
kowatych' układów komórkowych fibrohistiocytoma malignum). spo-
tyka się całą gamę komórek - od wrzecionowatych prolipocytów do
adypocytów oraz rożne komórki nie przypominające faz rozwojowych
komórki tłuszczowej - np olbrzymie z intensywnie eozynochłonną
cytoplazmą. liczne i nietypowe mitozy. pomocne w rozpoznaniu by-
wa barwienie skrawków mrożonych na tłuszcze (aczkolwiek niewiel-
kie ilości tłuszczów mogą występować w innych guzach, głównie
fibroblastycznych w efekcie procesów degeneracyjnych).
jak widać problemy diagnostyczne stwarzają występują w wypadku
skrajności :
liposarcoma bene differentiatum <=> lipoma
liposarcoma pleomorphicum <=> fibrohistiocytoma malignum, fibro-
sarcoma, rhabdomyosarcoma pleomorphicum.
uwagi kliniczne:
zwykle bezbolesne.
do ciekawych objawów należy spotykana czasem hypoglikemia
(wytwarza polipeptydy zbliżone budową do insuliny).
śluzowaty i wysoko zróżnicowany - zachowują się jak nowotwory
złośliwe miejscowo, naciekając otaczające tkanki i nawracając po
niedoszczętnym usunięciu, sporadycznie dają przerzuty. wznowy
występują w ok 50% i zwykle są bardziej złośliwe, mogą histolo-
gicznie naśladować inne nowotwory tkanek miękkich.
Wysokozróżnicowany tłuszczakomięsak zawiera zwykle charakterystyczną
anomalię chromosomalną - chromosom pierścieniowaty. Jest to zaburzenie
spotykane także w kilku innych, podobnie dobrze rokujących nowotworach
mezenchymalnych - dermatofibrosarcoma protuberans i osteosarcoma
parosteale.
okrągłokomórkowy i wielokształtny są w pełni złośliwe - mogą
przerzutować (zwykle drogą naczyń krwionośnych).
przeżycia 5 letnie wynoszą od 85% (well differentiated - ale
10-letnie przeżycia są o ok 10-15% niższe - mogą pojawić się bo-
wiem bardzo późne wznowy) do 21% (pleomorphic). szczególnie źle
rokują tłuszczakomięsaki przestrzeni pozaotrzewnowej (praktycz-
nie nie można ich usunąć w całości a luźna tkanka sprzyja roz-
rostowi) - 5 lat przeżywa ok 4% chorych.
liposarcoma jest jednym z najbardziej promienioczułych guzów
tkanek miękkich (odsetek wznów w wypadku napromienienia po re-
sekcji spada do ok 20%).
R H A B D O M Y O S A R C O M A
mięśniakomięsak prążkowanokomórkowy
jeden z najczęstszych mięsaków tkanek miękkich - stanowi ok 20%
tego typu nowotworów we wszystkich grupach wiekowych i połowę
mięsaków u dzieci (4-8% spośród ogółu nowotworów złośliwych wie-
ku dziecięcego). wyróżnia się 3 warianty histologiczne, odmienne
także pod względem epidemiologii i biologii.
RHABDOMYOSARCOMA EMBRYONALE
('zarodkowy')
najczęstszy wariant rhabdomyosarcoma.
wiek :
wczesne dzieciństwo, zwykle poniżej 10 rż. u dorosłych spora-
dycznie. chłopcy 1.5 * częściej.
makroskopowo :
oczodół, nosogardziel, narządy moczowe i płciowe. rzadziej koń-
czyny, tułów, przestrzeń zaotrzewnowa i drogi żółciowe. występu-
je, co ciekawe, głównie w miejscach pozbawionych mięśniówki po-
przecznie prążkowanej.
dokładnie odgraniczony. kolor guza od szarego, różowo-biały lub
żółty. konsystencja miejscami 'gumiasta', miejscami miękki i ne-
krotyczny - w sumie morfologia makroskopowa niecharakterystycz-
na.
mikroskopowo :
zróżnicowana - komórki odtwarzają poszczególne stadia rozwoju
komórki mięśniowej prążkowanej - nisko zróżnicowane podobne do
limfocyta lub neuroblasta komórki okrągłe, wrzecionowate rhabdo-
myoblasty. oprócz tego obszary z dużą ilością śluzu lub kolage-
nu. rozmiary komórek w obrębie danego przypadku mogą być bardzo
różnorodne. podstawą diagnozy jest znalezienie rhabdomyoblastów
(w większości przypadków n i e wykazują, patognomonicznego
skądinąd, poprzecznego prążkowania) - są to komórki o dość obfi-
tej eozynochłonnej cytoplaźmie zawierające układy miofilamentów
ułożone zwykle wokół jądra lub skupione w jego pobliżu. miofila-
menty na poziomie mikroskopu elektronowego ujawniają obecność
prążków A i I oraz linii Z (w rozwoju osobniczym pojawia się
wcześniej niż prążki A i I). poprzeczne prążkowanie widoczne
jest w 10-20% (przy użyciu mikroskopu polaryzacyjnego odsetek
rośnie do 40-50%).
inne charakterystyczne zjawiska komórkowe:
- komórki o typie 'sieci pajęczej' - rhabdomyoblasty zawierające
w cytoplaźmie kilka jasnych dużych wakuoli.
- komórki o typie 'złamanego źdźbła' - wydłużone rhabdomyocyty
(przypominające płodowe - z centralnie położonym jądrem), ale
z ostrymi załamaniami cytoplazmy.
rzadki wariant rhabdomyosarcoma embryonale o nazwie rhabdomyo-
sarcoma botryoides ('groniasty') rozwija się pod powierzchnią
błon śluzowych, tworząc charakterystyczną zbitą warstwę 'kam-
bialną' złożoną z licznych, blisko leżących komórek nowotworo-
wych zgrupowanych tuż pod nabłonkiem błony śluzowej. nazwa po-
chodzi od egzofitycznego sposobu wzrostu - pokryte nabłonkiem
masy nowotworowe wystają z naturalnych otworów ciała i przy po-
bieżnym badaniu mogą być wzięte za niegroźnego polipa nabłonko-
wego.
uwagi kliniczne :
gwałtowny wzrost zwykle bezbolesnego guza. 5-letnie przeżycia ok
15%. najlepiej rokuje umiejscowienie w oczodole. ostatnio poja-
wiły się doniesienia o lepszych przeżyciach (rzędu 66% przeżyć
pięcioletnich dla wszystkich przypadków, ze szczególnie dobrym
rokowaniem w wypadku umiejscowienia w oczodole lub w sąsiedztwie
jądra - 95% przeżyć 5-letnich).
RHABDOMYOSARCOMA ALVEOLARE
('pęcherzykowy')
wiek :
ok 5-60 lat (średnia 15 lat). chłopcy częściej.
makroskopowo :
zlokalizowany na kończynach, tułowiu, głowie i szyi.
poza nieco odmienną lokalizacją nie odróżnia się od embrionalne-
go.
mikroskopowo :
charakterystyczny jest układ zrębu i komórek nowotworowych -
tworzą one szczelinowate, 'pęcherzykowe' przestrzenie, czasem z
układami brodawczakowatymi. same komórki nowotworowe są iden-
tyczne jak w wariancie embrionalnym, nieco częściej jedynie spo-
tyka się syncytialne komórki olbrzymie (do 200 um). niewielka
jest kohezja międzykomórkowa - część komórek 'pływa' luźno w
przestrzeniach pęcherzykowych.
uwagi kliniczne :
szybko rosnący zwykle bezbolesny guz. w obszarze głowy i szyi
mogą wystąpić objawy niedrożności nosa lub krtani i erozja koś-
ci. przeżycia 5 letnie = ok 2%.
RHABDOMYOSARCOMA PLEOMORPHICUM
('wielokształtny')
najrzadszy spośród rhabdomyosarcoma (1-10%)
wiek :
dorośli (średni = 45 lat). M=K.
makroskopowo :
prawie wyłącznie kończyny. źle odgraniczony od otoczenia okrąg-
ły, owalny lub wielopłatowy guz umiejscowiony zwykle między
mięśniami szkieletowymi. na przekroju liczne ogniska martwic i
krwotoków.
mikroskopowo :
bardzo znaczny polimorfizm (zróżnicowane rozmiary, kształt i
ilość jąder nawet w sąsiednich komórkach). duży stopień anaplaz-
ji z licznymi atypowymi mitozami. spotykane są śródkomórkowe uk-
łady miofilamentów, komórki o typie 'złamanego źdźbła', 'paję-
czynowate', 'rakietowate'. może być trudny do odróżnienia od
anaplastycznego liposarcoma, leiomyosarcoma, histiosarcoma a na-
wet melanoma amelnoticum.
klinicznie :
szybki wzrost. zwykle bezbolesny.
przeżycia 5-letnie rzędu 30-35%
O S T E O S A R C O M A
= SARCOMA OSTEOGENES = mięsak kościotwórczy
złośliwy nowotwór cechujący się bezpośrednim wytwarzaniem kości
lub osteoidu przez komórki nowotworowe.
EPIDEMIOLOGIA :
po wykluczeniu szpiczaka (myeloma) jest to najczęstszy złośliwy
nowotwór kości.
przeważa u mężczyzn (60% pacjentów). szczyt występowania w 2.
dekadzie (62%) - okresie szybkiego wzrostu kości (częściej wys-
tępuje u wysokich osób). sporadycznie występuje przed 5 rż i po
40 rż - u dorosłych zwykle na podłożu choroby Pageta lub w wyni-
ku napromienienia.
MAKROSKOPOWO :
najczęściej przynasady kości długich -
dalsza kości udowej (38%), bliższa kości piszczelowej (20%),
bliższa kości ramiennej (10%) - są to miejsca najszybszego
wzrostu kości. jak widać ponad połowa lokalizuje się wokół kola-
na. może wystąpić jednak w każdej kości.
dość znaczne zróżnicowanie wyglądu guza - składają się nań :
- obszary nowotworowej tkanki kostnej o różnym stopniu
dojrzałości
- nowotworowa tkanka chrzęstna i włóknista, czasem z dużą iloś-
cią substancji śluzowatych
- niszczone tkanki nienowotworowe (kość, tkanki miękkie)
- zmiany wsteczne w obrębie nowotworu (krwotoki, martwica, zwap-
nienia, torbiele rzekome)
guz z reguły nie rozrasta się szeroko w jamie szpikowej (mimo,
że z niej się na ogół wywodzi), szybko przebijając warstwę koro-
wą kości. odporność chrząstki nasadowej na nacieczenie przez os-
teosarcoma, ongiś uważana za pewnik, jest obecnie podawana w
wątpliwość (tym bardziej, że naczynia przynasady często zespala-
ją się z naczyniami nasady w obrębie ochrzęstnej, dając możli-
wość 'ominięcia' chrząstki nasadowej przez komórki nowotworowe).
MIKROSKOPOWO :
komórki mezenchymalne, z których wywodzi się osteosarcoma, wyka-
zują szerokie możliwości różnicowania się (opisano nawet
różnicowanie w kierunku nabłonkowym z tworzeniem desmosomów
i cytokeratyn - stąd bardzo duże bogactwo obrazów histologicznych
nawet w obrębie tego samego nowotworu, niemniej podstawowe dla
rozpoznania osteosarcoma jest znalezienie kości lub osteoidu
tworzonych bezpośrednio przez komórki nowotworowe.
spotykamy także :
- formowanie chrząstki przez komórki nowotworowe (osteosarcoma
chondroblasticum)
- przewagę różnicowania w kierunku komórek wrzecionowatych
(osteosarcoma fibroblasticum) - powyższe 2 typy nie odbiegają
prognozą od klasycznego osteosarcoma (osteoblasticum).
- obecność licznych cienkościennych naczyń, wylewów krwawych i
przestrzeni wypełnionych krwią odgraniczonych przez komorki
nowotworowe (osteosarcoma teleangiectaticum) - rokuje gorzej,
konieczność różnicowania z torbielą tętniakowatą (cystis aneu-
rysmatica)
- wielojądrzaste komórki olbrzymie (konieczność różnicowania z
tumor gigantocellularis = osteoclastoma)
- tworzenie przez normalne osteoblasty nienowotworowej kości od-
czynowej w sąsiedztwie guza - zjawisko spotykane także w in-
nych nowotworach, mogących przez to upodabniać się do osteo-
sarcoma. podobnie wygląda kość tworzona na podłożu nowotworo-
wej chrząstki.
UWAGI KLINICZNE :
objawy -
ból w miejscu guza, początkowo napadowy, następnie przechodzący
w stały, nie ustępujący pod wpływem spoczynku czy analgetyków.
unieruchomienie stawu,
poszerzenie obwodu kończyny,
bardzo rzadko wysięk stawowy (typowy jest dla guzów nasad -np
tumor gigantocellularis lub chondroblastoma)
objawy zapalenia i zatrzymania krążenia żylnego w miejscu guza,
złamania patologiczne.
historia zwykle kilkumiesięczna. dość charakterystyczny jest
wzrost aktywności fosfatazy alkalicznej w surowicy (aktywność
tego enzymu można także wykazać na poziomie komórkowym).
radiologicznie -
zarówno sklerotyzacja jak i zmiany osteolityczne. typowe, ale
nie przesądzające o rozpoznaniu są objawy wynikające z przebicia
kości i reakcji okostnej na tkankę nowotworową :
- obraz 'wschodzącego słońca' - igiełki reaktywnej kości wyras-
tające koncentrycznie od okostnej
- trójkąt ew. ostroga Codmana - trójkątny obszar odczynowej koś-
ci powstały podokostnowo w sąsiedztwie mas guza przebijających
warstwę korową kości i odwarstwiających okostną. nie jest to
twór nowotworowy - biopsja trójkąta Codmana nie ma sensu (!),
co więcej, może on powstać w przebiegu innych procesów choro-
bowych uszkadzających okostną (guz Ewinga, osteomyelitis - za-
palenie kości i szpiku).
przerzutowanie -
- drogą krwiopochodną (mikroprzerzuty w płucach, nie do uwidocz-
nienia żadnymi ze współcześnie stosowanych metod są obecne u
większości pacjentów (98%) w momencie diagnozy i ujawniają się
w 6-9 miesięcy po operacji) .
- 'przerzuty skaczące' (skip metastases) to podobnie niewykry-
walne mikroprzerzuty w obrębie tej jamy szpikowej, w której
nowotwór powstał, ale w pewnym oddaleniu od guza pierwotnego -
możliwość ich wystąpienia nakazuje wykonywać radykalne ampu-
tacje (wyłuszczenie w obrębie bliższego stawu). występują u ok
1/4 pacjentów, częściej proksymalnie niż dystalnie od guza
pierwotnego. Ostatnio zyskują na popularności równie skuteczne
jak amputacja metody umożliwiające zachowanie kończyny (usunięcie
i zastąpienie protezą kości przy pozostawieniu tkanek miękkich).
- odległe przerzuty do innych kości (37%)
- często do opłucnej (1/3 przypadków) - wysięk z obecnością ko-
mórek nowotworowych.
- należy do nielicznych nowotworów dość często przerzutujących -
do serca (ok 20%).
- stosunkowo rzadkie są przerzuty do wątroby (ok 11%) i węzłów
chłonnych (7%).
rokowanie -
Obecnie przeżycia 3-letnie = wynoszą około 70%, ale 5-letnie spadają
do około 40%.
Lepiej rokują guzy o umiejscowieniu dystalnym (aczkolwiek kość
udowa jest lokalizacją niekorzysną, szczególnie w wypadku
umiejscowienia w jej bliższym odcinku) i w szczęce. wiek
i płeć pacjenta oraz rozmiar guza pierwotnego wydają się być bez
znaczenia.
Istotne znaczenie rokownicze ma oceniona histologicznie odpowiedź
nowotworu na przedoperacyjne leczenie cytostatykami (lepiej
rokują przypadki z objawami rozległej martwicy tkanki nowotworowej).
WARIANTY OSTEOSARCOMA :
osteosarcoma juxtacorticale (= parosteale = okołokostny) -
wywodzi się nie z kości z jamy szpikowej ale z zewnętrznej po-
wierzchni kości.
rzadki (2-4% osteosarcoma), występuje u starszych osób (równa
częstość od 2 do 5 dekady). lokalizacją w obrębie szkieletu
nie odbiega od wariantu typowego. radiologicznie typowo
intensywna nieregularna sklerotyzacja związana z zewnętrzną powierzchnią kości. histologicznie
wykazuje niższy polimorfizm i atypię - tworzy kość bardziej
przypominającą kość dojrzałą, zawiera zwykle obfity komponent
włóknisty. znacznie lepsze rokowanie niż osteosarcoma medullare
- przeżycia 5-letnie = ok 70-80%, 10-letnie = ok 55% (wznowy po
nieradykalnym leczeniu wykazują większą złośliwość). konieczność
różnicowania z osteochondroma i myositis ossificans.
osteosarcoma secundarium -
('wtórny') - powstaje na podłożu innej choroby kości :
- choroba Pageta (powstają także tumor gigantocellularis, fibro-
sarcoma i chondrosarcoma). nowotworzenie dotyczy ok 10% przy-
padków choroby Pageta o ciężkim przebiegu i 1% wszystkich
przypadków.
- dysplasia fibrosa - nowotwory jak w chorobie Pageta, tyle, że
rzadziej.
- po napromienieniu kości i skutecznej chemioterapii z powodu
innych nowotworów (głównie przeciwbiałaczkowej)
- rzadziej : mnogie niezłośliwe nowotwory kości, zawały kości
(choroba kesonowa), przewlekłe zapalenie kości i szpiku.
w starszej grupie wiekowej, stanowi 6-10% osteosarcoma, cechuje
się wyjątkowo złym rokowaniem (5 lat przeżywa ok 8% chorych).
nie wykazuje typowej lokalizacji osteosarcoma medullare.
sporadycznie spotykany jest też osteosarcoma tkanek miękkich,
nie mający jakiegokolwiek związku z kością.
C H O N D R O S A R C O M A
chrzęstniakomięsak
złośliwy nowotwór cechujący się tworzeniem chrząstki ale nie
kości przez komórki nowotworowe. od chrzęstniaka (chondroma) od-
różnia go większy pleomorfizm i większa ilość dwujądrzastych ko-
mórek o obfitej cytoplaźmie. mitozy w chondrosarcoma są nielicz-
ne.
CHONDROSARCOMA PRIMARIUM
'pierwotny' - powstały na podłożu nie zmienionej kości
stanowi ok 12% złośliwych nowotworów kości (jest 2 * rzadszy od
osteosarcoma). ok 60% chorych to mężczyźni.
wiek chorych najczęściej zamyka się w przedziale 30-60 rż.
makroskopowo :
każda kość powstająca na podłożu chrzęstnym. najczęściej kość
udowa (bliższa część - ok 32%), bliższa część kości ramiennej
(ok 14%), miednica (ok 24%), łopatka, żebra i inne. praktycznie
nie występuje w ręce i stopie - guzy o histologii chondrosarcoma
w tej lokalizacji zachowują się łagodnie i prawdopodobnie powin-
ny być diagnozowane jako chrzęstniaki (enchondroma).
tkanka guza tworzy struktury płatowate rozdzielone przegrodami
naczyniowo-włóknistymi. przekrój przez guz jest błękitno-biały z
żółtawymi ogniskami kalcyfikacji i czerwonymi ogniskami kostnie-
nia na podłożu chrzęstnym. najczęstszą zmianą wtórna spotykaną w
obszarze chondrosarcoma jest zwyrodnienie śluzowate z tworzeniem
cyst. chondrosarcoma cechuje duża zdolność wrastania w naczynia
żylne.
mikroskopowo :
obraz waha się od daleko zaawansowanej anaplazji do przypadków
trudnych do odróżnienia od łagodnych guzów chrzęstnych.
w wypadku chondrosarcoma najważniejszym wskaźnikiem anaplazji
jest wielojądrzastość chondrocytów - mitozy są rzadkie nawet w
bardzo agresywnie zachowujących się guzach.
uwagi kliniczne :
objawy -
położone centralnie w kości jako pierwszy objaw zwykle dają ból
(rzadko bardzo silny), obwodowe (juxtacorticalis) są na ogół
bezbolesne. czasem występują złamania patologiczne. historia mo-
że być kilkuletnia.
radiologicznie -
początkowo zajęta na ogół przynasada, następnie guz szybko roz-
rasta się w jamie szpikowej, późno niszczy warstwę korową kośći
i przebija do tkanek miękkich (zachowanie odrębne niż osteosar-
coma) - w takich wypadkach mogą wystąpić typowe odczynowe objawy
okostnowe (ostroga Codmana, 'spikule'). typowe są obszary zwap-
nień w obrębie cienia guza.
przerzuty -
głównie krwiopochodne, zwykle płuca, rzadziej mózg, wątroba,
nerki i węzły chłonne.
guzy chrzęstne ze względu na minimalne wymagania odżywcze chon-
drocytów wykazują wielką skłonność do rozsiewu w wypadku urazu -
konieczność objęcia resekcją także kanału biopsji diagnostycznej
(możliwość wysiewu wzdłuż cofanej igły).
prognoza -
5-letnie przeżycia silnie uzależnione od stopnia anaplazji :
I - 90% , II - 81% , III - 29%
przeżycia 10-letnie spadają jednak do ok 40% dla ogółu chondro-
sarcoma - częste są odległe w czasie wznowy.
CHONDROSARCOMA SECUNDARIUM
('wtórny'), rzadszy niż pierwotny
na podłożu :
- enchondroma (sporadycznie)
- enchondromatosis multiplex (= zespół Olliera, w ok 30%
przypadków tego schorzenia)
- dysplasia fibrosa (rzadkie powikłanie)
- choroby Pageta
- zawału kości
- po napromienieniu kości
zwykle w nieco młodszym wieku niż pierwotny (20-40 rż). najczęś-
cie w obrębie miednicy, rzadziej górna przynasada kości udowej,
ramiennej i łopatka.
histologicznie zwykle mniej anaplastyczne niż chondrosarcoma
primarium, co znajduje także odzwierciedlenie w łagodniejszym
zachowaniu i lepszym rokowaniu (na odwrót niż osteosarcoma se-
cundarium). lepiej rokuje także chondrosarcoma juxtacorticale
(przykostny).
M E L A N O M A M A L I G N U M
czerniak złośliwy, melanocarcinoma
bardzo złośliwy nowotwór wywodzący się z mealnocytów lub ich
prekursorów.
epidemiologia :
5.4 nowe przypadki /100 000 ludności /rok (lokalizacja skórna)
0.7 - || - /100 000 / rok (pozaskórne - z tego 79% to
oko, poza tym opony mózgowo-rdzeniowe, błony śluzowe i inne)
stanowi ok 1% ogółu nowotworów złośliwych
szczyt 4-5 dekada, sporadyczne przed okresem pokwitania, nieco
częstszy u kobiet.
25 % czerniaków powstaje na podłożu znamion barwnikowych
makroskopowo :
złośliwe przeobrażenie znamienia barwnikowego objawia się na
ogół wzrostem intensywności zabarwienia. niebezpiecznymi objawa-
mi są : pojawienie się owrzodzeń, powiększenie się znamienia i
krwawienie.
najczęściej złośliwieją znamiona płaskie i bezwłose.
lokalizacje, w których czerniak często powstaje de novo to zew-
nętrzne narządy płciowe, dłonie i stopy, są to też typowe loka-
lizacje bardziej niebezpiecznych znamion skórno-naskórkowych.
niemniej morfologia makroskopowa jest niezbyt charakterystyczna
- ok 50% czerniaków jest początkowo rozpoznawanych jako zmiany o
innym charakterze i w 50% przypadków przypisuje się makroskopowe
rozpoznanie 'melanoma malignum' innej niż czerniak zmianie (zwykle
złośliwym miejscowo przydatkowiakom zawierającym dużą domieszkę
łagodnych melanocytów w zrębie).
mikroskopowo :
duże zróżnicowanie : może symulować raka płaskonabłonkowego, ra-
ka podstawnokomórkowego, gruczolakoraka, neurofibrosarcoma i in-
ne mięsaki. Spotykane są, wprawdzie rzadko, warianty wydzielające
substancje śluzowopodobne ('myxoid melanoma'), z cechami różnicowania
w kierunku mięśniówki szkieletowej i z obecnością komórek olbrzymich
zbliżonych do osteoklastów. W zależności od dominującego wyglądu
nowotworowych melanocytów wyróżniamy wariant nabłonkowatokomór-
kowy (melanoma epithelioidale) i wrzecionowatokomórkowy (melano-
ma spinocellulare - rzadszy, przebiega łagodniej).
obecnie wyróżnia się 4 podstawowe typy histologiczne czerniaka :
1. czerniak szerzący się powierzchownie (superficial spreading melanoma)
nierównomiernie ubarwiona plama o nieregularnym kształcie.
u kobiet zwykle w obrębie kończyn, u mężczyzn na tułowiu (plecy)
stanowi 50-70% czerniaków u rasy białej
cecha charakterystyczna : obecność melanocytów nowotworowych w obrębie
naskórka (podobnie jak komórki raka w chorobie Pageta, stąd 'pagetoid
melanoma').
2. czerniak guzowaty (nodular melanoma)
wyraźnie odgraniczony od otoczenia guzek, zwykle na tułowiu.
w przeciwieństwie do typu 1) brak jest na marginesie nowotworu
zmian o typie melanoma in situ (skupisk nowotworowych melanocytów
zlokalizowanych śródnaskórkowo)
3. czerniak na podłożu plamy soczewicowatej (lentigo maligna melanoma)
głównie twarz chorych w podeszłym wieku (uszkodzenie słoneczne skóry).
wrzecionowate nowotworowe melanocyty na dużym obszarze zastępują komórki
warstwy podstawnej naskórka i (cecha typowa) naciekają mieszki włosowe.
4. czerniak kończyn rozwijający się na podłożu plamy soczewicowatej
(acral lentiginous melanoma)
dłonie i stopy. histologicznie jak 3). dość typowy jest obfity naciek
limfocytarny na obwodzie nowotworu.
Diagnoza spotykanych nierzadko przypadków czerniaka naśladującego
histologicznie inne nowotwory ułatwiona jest dzięki metodom
immunohistochemicznym.
Jako markerów można użyć białka S-100 (wysoka czułość, dość niska cena
przeciwciała ale mała swoistość) lub zyskującego ostatnio popularność
białka HMB-45 (uważane było dawniej za bezwzględnie swoiste dla czenrniaka,
niemniej opisano ostatnio przypadki HMB-45 dodatnich nowotworów nie będących
czerniakami - np. olfactory neuroblastoma i angiomyolipoma).
Inny nowy marker to białko NKI C3.
na ogół komórki melanoma tworzą gniazda rozdzielone przegrodami
bogatymi we włókna kratkowe. mogą produkować melaninę, ale wiele
czerniaków jest amelanotycznych (nie wpływa to na prognozę).
uwagi kliniczne :
rokowanie w czerniaku zależy od :
a) stopniowanie zaawansowania klinicznego wg Clarka :
1. guz ograniczony do naskórka (spotykany w zasadzie tylko w
przypadkach doświadczalnego czerniaka u zwierząt).
2. nieliczne komórki czerniaka wnikają w warstwę brodawkowatą skóry właściwej
jednakże nie tworzą litych skupisk w jej obszarze i nie sięgają do warstwy
siatkowatej
3. naciek wypełnia i często poszerza całą warstwę brodawkowatą, styka się z
warstwą siatkowatą, jednak bez jej nacieczenia
4. naciek warstwy siatkowatej
5. komórki nowotworowe naciekają tkankę tłuszczową podskórną
b) stopniowanie zaawansowania klinicznego wg Breslowa (podobna wartość
prognostyczna, jak skala Clarka, ale większa powtarzalność wyników) :
Procedura polega na pomiarze głębokości naciekania (od warstwy ziarnistej
naskórka do najgłębiej leżących komórek nowotworowych).
Głębokość nacieku < 1 mm = bardzo dobra prognoza
- || - > 3 mm = bardzo zła prognoza
(zaawansowanie kliniczne można oceniać też w skali opartej na systemie TNM)
c) obecność owrzodzenia (nawet mikroskopowego) pogarsza rokowanie
d) duża ilość mitoz, szczególnie atypowych pogarsza rokowanie
e) obecność komórek nowotworowych w naczyniach pogarsza rokowanie
f) obecność cech regresji nowotworu paradoksalnie pogarsza rokowanie
(obecność tkanki ziarninowej i bliznowacenia w utakniu nowotworu lub jego
sąsiedztwie)
g) bardzo źle rokuje obecność ognisk satelitarnych w otoczeniu guza
zasadniczego
Clark 1-2 i inwazja < 0.65 mm - przeżycia 5-letnie = 85% (tera-
pia - szerokie wycięcie zmiany)
Clark 3-5 lub inwazja > 0.65 mm - przeżycia 5-letnie = 35% (te-
rapia - jw + usunięcie regionalnych ww chłonnych)
rola biopsji w przyspieszaniu rozsiewu nowotworu jest sporna
(większość patologów i chirurgów skłania się raczej ku wycinaniu
podejrzanych zmian od razu w całości a nie pobieraniu wycinka).
Korzystne znaczenie prognostyczne przypisuje się obecności antygenów
HLA-DR na komórkach nowotworu, co dotyczy około 60% czerniaków
skórnych. Z kolei obecność licznych regionów organizatorów jąderkowych - NOR
(pętle DNA z przyłączonymi kwaśnymi białkami, widoczne po wysrebrzeniu
jako ciemne plamki w obrębie jąderek, tym większe i liczniejsze, im
większa jest aktywność proliferacyjna komórek) jest czynnikiem pogarszającym
rokowanie.
dla pełnej oceny skuteczności terapii konieczne jest ocenienie
przeżyć 10-letnich (częste są późne wznowy).
przerzutowanie-
początkowo poprzez naczynia limfatyczne do okolicznych węzłów
chłonnych, następnie drogą krwionośną do absolutnie wszystkich
organów - czasem bardzo zaskakujące lokalizacje.
MELANOMA O LOKALIZACJI OCZNEJ
najczęstszy złośliwy nowotwór gałki ocznej u rasy kaukaskiej.
w przeciwieństwie do innego częstego złośliwego nowotworu gałki
ocznej - retinoblastoma - melanoma występuje niemal wyłącznie u
dorosłych.
wywodzą się głównie z błony środkowej oka (uvea) - najczęściej z
naczyniówki (chorioidea - 85%), rzadziej ciała rzęskowego (cor-
pus ciliare - 9%), najrzadziej z tęczówki (iris - 6%). spora-
dycznie z nabłonka pigmentowanego siatkówki (retina).
czerniaki wrastają głównie do wnętrza gałki ocznej (do ciała
szklistego po odwarstwieniu siatkówki), znacznie rzadziej do
wnętrza czaszki poprzez oczodół. ponieważ błona środkowa oka (u-
vea) nie posiada naczyń chłonnych, ewentualne przerzuty są
krwiopochodne i mają od razu lokalizację odległą - głównie wąt-
roba.
wyraźniejsza niż w skórze korelacja między budową histologiczną
a rokowaniem -
melanoma epithelioidale - ok 25% przeżyć 5-letnich
melanoma spinocellulare - ok 75% przeżyć 5-letnich
(budowa mieszana - rokowanie także pośrednie)
rzadko występujące czerniaki tęczówki rokują najlepiej - prawie
nigdy nie przerzutują.
H A E M A N G I O M A C A V E R N O S U M H E P A T I S
naczyniak jamisty wątroby
najczęstszy niezłośliwy nowotwór wątroby (przypadkowo znajdywany
w 1/300 sekcji). na ogół bez objawów - znaczenie polega na ko-
nieczności różnicowania w USG z innymi zmianami wątroby. wystę-
puje częściej u kobiet, szczególnie po licznych ciążach.
morfologia :
sinoczerwony, zwykle pojedynczy, miękki guz. na ogół podtorebko-
wy. nie otorebkowany ale ostro odgraniczony od otoczenia. roz-
miary do 2 cm (rekordowy 18 kG). histologicznie jamiste przes-
trzenie wypełnione krwią, wyścielone przez śródbłonek. możliwe
zakrzepy, zwłóknienia i zwapnienia. zrąb może być śluzowaty,
czasem z komponentą gładkomięśniową.
klinicznie :
zwykle bezobjawowy (objawy są wskazaniem do usunięcia). nie po-
winno się wykonywać biopsji naczyniaka. najgroźniejsze powikła-
nie - pęknięcie ze wstrząsem oligowolemicznym.