T H Y R O I D I T I S L Y M P H O M A T O S A D I F F U S A
(MORBUS HASHIMOTO)- choroba Hashimoto przewlekłe zapalenie tarczycy o etiologii autommunologicznej.
epidemiologia:
w regionach, w których nie występuje niedobór jodu w pożywieniu, jest najczęstszą przyczyną niedoczynnego wola. u dzieci i młodzieży stanowi 40% przypadków wola bez nadczynności tarczycy. kobiety chorują 10* częściej.
2 szczyty zachorowań : 30-50 rż, dzieci częste współwystępują inne choroby z autoagresji:
- kolagenozy
- autoagresyjna niewydolność nadnerczy
- anemia złośliwa (ch.Addisona-Biermera)
- cukrzyca
- choroba Gravesa
znamiennie częściej posiadacze HLA-DR5 i krewni chorych.
etiopatogeneza:
u podłoża schorzenia leży prawdopodobnie defekt czynności limfocytów T-suppresor - infekcja wirusowa tarczycy => nadmierna produkcja interferonu gamma przez limfocyty tarczycy (z powodu defektu Ts) => pod wpływem interferonu gamma komórki pęcherzykowe tarczycy zaczynają produkować i eksponować na swojej powierzchni antygeny HLA-DR (czyli MHC klasy II, normalnie obecne wyłącznie na makrofagach, niektórych limfcytach B, neutrofilach, kk dendrytycznych i śródbłonkach) => prezentacja limfocytom T w kontekście HLA-DR antygenów komórek pęcherzykowych tarczycy => odpowiedź komórkowa i humoralna przeciw tarczycy.
dochodzi do powstawania autoprzeciwciał:
- przeciw receptorom dla TSH (u 100% chorych), 3 rodzaje:
TSI (thyroid stimulating immunoglobulines) - stymulują produkcję hormonów tarczycy
TGI (thyroid growth immunoglobulines) - stymulują wzrost tarczycy
przeciwciała blokujące - łącząc się z receptorami dla TGI i TSI nie wywołują równocześnie pobudzenia receptorów - niwelują więc częściowo efekt TGI i TSI.
- przeciw tyreoglobulinie (u 50% chorych)
rzadziej występujące przeciwciała:
- przeciw innym składnikom koloidu
- przeciw błonom komórek pęcherzykowych
- przeciw hormonom tarczycy
morfologia:
wariant klasyczny (90%)
'gumiaste', symetryczne, czasem płatowate wole. na przekroju miąższ tarczycy jest szarobiały, o podkreślonej budowie zrazikowej. torebka gruczołu nie jest włączona w proces zapalny. okoliczne tkanki nie są zmienione.
mikroskopowo - niemal całkowite zastąpienie miąższu tarczycy przez limfocytarno-plazmocytarny naciek zapalny. obecne są w nim grudki chłonne z ośrodkami rozmnażania. ocalałe pęcherzyki zawierają niewielką ilość ciemnego zagęszczonego koloidu. komórki pęcherzykowe przekształcają sie w onkocyty (komórki HŤrthla) :
- duże jasne jądro z wyraźnym jąderkiem
- silnie kwasochłonna ziarnista cytoplazma (z powodu dużej ilości mitochondriów)
- mała ilość siateczki śródplazmatycznej (prawie całkowite zaprzestanie wytwarzania hormonów)
wariant włóknisty (10%):
mniejsze wole ale wyraźniejsze włóknienie - częstsze objawy ucisku otaczjących tarczycę struktur. mniej obfity naciek zapalny. w odróżnieniu od wola Riedela tkanka łączna nie przekracza granic torebki tarczycy. możliwa metaplazja płaskonabłonkowa komórek pęcherzykowych. wysoki poziom autoprzeciwciał, prawie zawsze hypotyreoza.
klinicznie:
typowy zestaw objawów - 1.płeć żeńska, 2.guzowate wole, 3.niedoczynność tarczycy, 4.wiek 40-50 lat. 5.powolny początek i przewlekły przebieg choroby. 6.hypergammaglobulinemia we wczesnym okresie choroby możliwa przejściowa nadczynność gruczołu (wyrzut hormonów z niszczonych przez proces zapalny pęcherzyków). wariant klasyczny nierzadko może przebiegać z eutyreozą. nie wykluczone, że wiele przypadków niedoczynność tarczycy o nieznanej etiologii to przypadki wygasłego zapalenia tarczycy typu Hashimoto, w których nie doszło po ustąpieniu nacieku do regeneracji gruczołu (znaczne stężenie przeciwciał blokujących ?).
diagnostyka na drodze oligobiopsji tarczycy (obecność limfocytów. i onkocytów w aspiracie).
leczenie dość wyjątkowe jak na chorobę z autoagresji - nie sterydy czy leki immunosupresyjne (nieskuteczne) ale preparaty tarczycy.
zwiększone ryzyko zachorowania na chłoniaka tarczycy ! {chłoniaki tarczycy są 20* rzadsze niż raki tego narządu. zwykle są to chłoniaki immunoblastyczne (pochodzące z wytwarzających immunoglobuliny limfocytów B), o rozlanym typie wzrostu. przeżywalność 5-letnia - ok 50%. w prawie wszystkich przypadkach chłoniaków tarczycy z nowotworem współistnieje choroba Hashimoto.}
P O L Y A R T E R I T I S N O D O S A
GUZKOWE ZAPALENIE TĘTNIC (PANARTERITIS NODOSA, PERIARTERITIS NODOSA)
choroba autoimmunologiczna z grupy martwiczych zapaleń ściany naczyniowej. typowo zajmuje małe i średnie tętnice typu mięśniowego. tętnice płucne są najczęściej wolne.
epidemiologia:
mężczyźni od 2.5 raza do 4 razy częściej średni wiek chorych 45 lat, istnieje postać dziecięca
etiopatogeneza:
u podłoża choroby leży odkładanie się w ścianach tętnic kompleksów antygen - przeciwciało w przypadku:
1. przetrwałej antygenemii HBs - w Polsce przyczyna ok.50% panarteritis nodosa, w USA ok 33%. odkładany kompleks to HBs + anty-HBs
2. kolagenoz z dużą ilością krążących kompleksów antygen - przeciwciało, typowych dla danej kolagenozy. objawy PAN nakładają się na objawy choroby podstawowej (najczęście tocznia trzewnego układowego lub reumatoidalnego zapalenia stawów)
3. nowotworów
4. nieznanych przyczyn
morfologia:
zmiany w tętnicach mają charakter odcinkowy i dotyczą głównie miejsc rozgałęzień naczyń. towarzyszą im zakrzepy przyścienne i zaburzenia będące efektem niedokrwienia narządów zaopatrywanych przez zmienione tętnice.
mikroskopowo 3 kolejne stadia, (w jednym naczyniu mogą współistnieć wszystkie równocześnie w różnych ogniskach) :
1. zmiany ostre - martwica włóknikowata medii, w małych naczyniach (średnica poniżej 200 um) obejmuje całą ścianę. wokół wielopostaciowy naciek zapalny. możliwy zakrzep w świetle naczynia.
2. zmiany w trakcie gojenia - rozplem fibroblastów i włóknienie (tworzą się guzki w przydance) w obszarze zapalenia. w dalszym ciągu postępuje jednak martwica włóknikowata. naciek zapalny przybiera charakter mononuklearny. zakrzepy ulegają organizacji.
3. zmiany wygojone - ściany tętnic ulegają włóknistemu zgrubieniu lub wręcz całkowitemu zarośnięciu. ustąpienie nacieku zapalnego. ubytki lamina elstica interna dobrze widoczne po zastosowaniu specjalnych barwień.
narządy zajęte to : nerki(85%), serce(75%), wątroba(60%), przewód pokarmowy(50%), mięśnie(40%), trzustka(35%), jądra(33%), nerwy obwodowe(30%), oun(25%), skóra(20%). powolny zanik z niedokrwienia, krwotoki i zawały.
dorośli - narządem krytycznym są nerki i mózg. zajęcie tt międzypłacikowych wiedzie do postępującego niedokrwiennego zaniku miąższu nerek i rozwoju ich niewydolności. możliwe współistnienie zmian zapalnych w kłębkach nerkowych (ogniskowa martwica kapilar w kłebkach, mikrozakrzepy, zmiany rozplemowe nabłonka torebki Bowmana z tworzeniem półksiężyców).
dzieci - główną przyczyną zgonu jest zawał mięśnia sercowego z powodu zajęcia tętnic wieńcowych (tętnice wieńcowe jak 'sznury koralików'). gwałtowny przebieg ze skazą krwotoczną i obrzękami stawów. postać dziecięca PAN wykazuje pewne podobieństwa do choroby Kawasaki (powiększenie ww chłonnych, zmiany na skórze i błonach śluzowych, liczne drobne tętniaki tętnic wieńcowych i trzewnych ze zmianami martwiczymi ścian, jednakże łagodniejszy niż PAN przebieg, częste samoistne remisje, śmiertelność 1-2%).
zmiany histologicznie nie do odróżnienia od PAN występują w tętnicach w przebiegu choroby posurowiczej i zapalenia tętnic w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów, rzadziej w chorobie Henocha i Schoenleina, gorączce reumatycznej i krioglobulinemii.
klinicznie:
niejasne objawy ogólne (męczliwość, gorączka, dreszcze, bóle mięśniowe, wędrujące bóle stawowe bez objawów zniszczeń w stawach, hyperleukocytoza).
objawy narządowe układają się w różnorodne zespoły (niewydolność nerek z nadciśnieniem i białkomoczem, bóle brzucha i krwawe stolce, zapalenia nerwów obwodowych ruchowych, wybroczyny i wysypki na skórze i in) - choroba jest trudna do rozpoznania w oparciu o objawy kliniczne.
przeżywalność 5 letnia = ok.48% (leczeni), 10% (nieleczeni)
diagnoza- biopsja nerki, mięśnia i skóry, angiografia (liczne tętniaki średnich tętnic występujące u połowy chorych).
M Y O C A R D I T I S R H E U M A T I C A
jeden z objawów gorączki reumatycznej (febris rheumatica). na objawy tej choroby składają się : to :
1. gorączka
2. wędrujące zapalenie dużych stawów
3. carditis (myocarditis, endocarditis, pericarditis)
4. guzki podskórne
5. erythema marginatum (rumień brzeżny)
6. pląsawica Sydenhama
etiopatogeneza:
jest to systemowa nieropna reakcja zapalna dotycząca głównie małych naczyń i tkanki łącznej. jest ona wynikiem spaczonej reakcji autoimmunologicznej zapoczątkowanej przez zakażenie paciorkowcowe - dochodzi do krzyżowej reakcji przeciwciał przeciw któremuś ze składników paciorkowca z własnymi, przypadkowo podobnymi antygenowo, tkankami ustroju :
glikoproteiny tkanki łącznej - kwas hialuronowy bakterii (?)
miozyna ludzka - białko M paciorkowca (?)
w efekcie tworzą się krążące kompleksy antygen - przeciwciało, odkładające się w tkankach.
zmiany zapalne są jałowe - nie stwierdza się w nich obecności bakterii.
rozwija się u 1-3% osób, które przeszły zakażenie (zwykle anginę) paciorkowcem beta hemolitycznym z grupy A. objawy występują w 1-5 tyg po infekcji.
reakcje zapalne fazy ostrej mają charaker przemijający, w fazie przewlekłej dominują objawy uszkodzenia zastawek przez proces zapalny (endocarditis valvularis).
rozważa się wsółudział wirusa w wywoływaniu GR.
epidemiologia:
szczytowa zachorowalność w 5-15 rż (80% zachorowań)
w USA śmiertelność ok 2/100 000 ludności/ rok
morfologia:
zapalenie serca dotyczy wszystkich jego skłądowych (pancarditis)
- endocarditis (zapalenie wsierdzia) ma najpoważniejsze następstwa odległe - powstawanie wad zastawkowych, głównie serca lewego.
- myocarditis (zapalenie sierdzia) jest najgroźniejsze w fazie ostrej - zaburzenia rytmu i niewydolność krążenia są przyczyną zgonu u ok 1% chorych na GR.
- pericarditis (zapalenie osierdzia) o charakterze włóknikowym, przy masywnych złogach włóknika mówimy o 'sercu kosmatym' (cor villosum). nie ma większego znaczenia klinicznego.
cechy charakterystyczne dla zapalenia sierdzia (myocarditis):
1. guzki Aschoffa - pojawiają się w sercu i w aorcie. podobne twory występują w innych narządach. są one specyficzne dla gorączki reumatycznej (ziarnina swoista - nie występująca w innych chorobach). są to okołonaczyniowe agregaty komórek zapalnych (a więc ziarniniaki) otaczające ognisko martwicy włóknikowatej. do charakterystycznych komórek wchodzących w skład nacieku należą komórki Anitschkowa
- amfifilna cytoplazma
- niewyraźne granice komórkowe
- 'gąsienicowaty' układ chromatyny
- czasem wielojądrzaste
- prawdopodobnie pochodzenia histiocytarnego
oprócz tego naciek składa się z limfocytów i plazmocytów, rzadziej z granulocytów. po 3-4 miesiącach guzek włóknieje, przyjmując kształt wrzecionowaty. zaczynają w nim dominować fibroblasty.
guzki Aschoffa występują liczniej w przegrodzie międzykomorowej, ścianie komory lewej, stożku tętnicy płucnej, w tylnej ścianie lewego przedsionka i we wsierdziu uszek.
2. nieswoisty śródmiąższowy naciek zapalny - głównie mononuklearny. występuje w 20% przypadków zapalenia sierdzia w przebiegu GR.
3. różnego stopnia uszkodzenie kardiomiocytów - od ogniskowej utraty poprzecznego prążkowania do obszarów martwicy otoczonych przez histiocyty i komórki 'około ciała obcego'.
wykładniki procesu zapalnego nr 2 i 3 są nieswoiste, ale to ich obecność niesie za sobą niebezpieczeństwo upośledzenia kurczliwości i zaburzeń rytmu.
uwagi kliniczne:
najczęstszym zespołem objawów GR jest współwystępowanie gorączki i ostrego zapalenia dużych stawów.
zapalenie serca występuje w 40% gorączki reumatycznej gorączka reumatyczna może nawracać - każdy nawrót zwiększa ryzyko następnego nawrotu i zajęcia serca przez proces zapalny.
A C T I N O M Y C O S I S
PROMIENICA
przewlekła infekcja bakteryjna o charakterze ropnym i ziarniniakowym z tendencją do formowania przetok.
etiologia:
Actinomyces israelii
Arachnia propionica
Actinomyces naeslundi
beztlenowe komensale jamy ustnej, przewodu pokarmowego i pochwy z rodziny Actinomycetes. praktycznie nie spotykane poza organizmem ludzkim, nie występuje przeniesienie schorzenia z człowieka na człowieka - infekcje mają charakter endogenny. w przeciwieństwie do spokrewnionych Nocardii nie atakują wyłącznie ludzi o obniżonej odporności.
dla zaistnienia infekcji niezbędne jest natomiast powstanie korzystnych warunków miejscowych - urazu tkanki najlepiej z martwicą (ekstrakcja zęba, spirale antykoncepcyjne, choroby przyzębia).
morfologia:
4 postacie:
1. twarzowo-szyjna
najczętsza. obrzęk i stwardnienie dziąseł, obejmuje następnie tkanki miękkie. powstaje charakterystyczne niebolesne 'deskowate' stwardninienie w kącie żuchwy. możliwe zropienie, powstanie przetok skórnych, zajęcie jamy czaszki i mózgu.
2. piersiowa
przez ciągłość z jamy brzusznej lub szyi, czasem pierwotne umiejscowienie infekcji o niejasnym punkcie wniknięcia (aspiracja zakażonego materiału z jamy ustnej ?). możliwe nacieczenie żeber i kręgosłupa, powstanie przetok płucno-opłucnowych, ropniaka opłucnej. zwykle znaczne zniszczenia tkanki płucnej.
3. brzuszna
zwykle po połknięciu plomby lub zraninieu mięśniówki jelita przez ciało obce. czasem objawia się jako perforacja wyrostka lub okrężnicy z nieznanych przyczyn. tendencja do formowania ropni otrzewnowych penetrujących do przyległych pętli jelitowych, przestrzeni zaotrzewnowej, kręgosłupa i skóry. możliwy krwiopochodny rozsiew do wątroby. groźnym powikłaniem jest przebicie przepony.
4. miedniczna
prawie wyłącznie u kobiet używających spiral antykoncepcyjnych (rozpoczyna się od kolonizacji spirali). w przeciwieństwie do pozostałych postaci często przebieg skryty (subkliniczny), możliwa jednak ropna infekcja mięśnia macicy i przydatków. rzadko spotyka się w tej postaci typowe dla innych form promienicy 'ziarna promienicze' - siarkowożółte kolonie bakteryjne o średnicy do 3 mm, znajdywane w wydzielającej się z przetok ropie.
mikroskopowo - ropna reakcja zapalna bez cech specyficznych, z dużą tendencją do formowania niczym nie wyróżniającej się ziarniny. o rozpoznaniu decyduje znalezienie w badanym histologicznie materiale (wycinki tkankowe, ropa) kolonii promieniowców:
- rozbieżny układ filamentów (stąd nazwa)
- Gram (+) , PAS (+) , srebrochłonne , bazofilne
- w centrum homogenny jaśniejszy materiał o nieznanym pochodzeniu
- naciek zapalny (głównie makrofagi) tak wokół, jak i wewnątrz kolonii.
klinicznie:
duże podobieństwo objawów (szczególnie radiologicznych i echograficznych) do procesu nowotworowego. uderza zwykle relatywnie dobry stan ogólny chorych w porównaniu do rozległości 'guza'. bardzo dobra reakcja na penicylinę.
C A N D I D I A S I S
bielnica (nazwa praktycznie nie używana), kandidiaza, moniliaza
etiologia:
drożdżopodobne grzyby z rodzaju Candida.
Candida albicans (synonim : Monilia albicans) kolonizuje skórę i błony śluzowe przy urodzeniu (pochodzi z kanału rodnego) i bytuje w normalnych warunkach jako saprofit.
pozostałe nie bytują w normalnych warunkach w organiźmie ludzkim:
Candida glabrata (Torulopsis glabrata), Candida guillermondi, C.krusei, C.parapsilosis, C.pseudotropicalis, C.tropicalis
wszystkie są oportunistami - infekują ludzi tylko w wypadku ogólnoustrojowego lub miejscowego spadku odporności ('choroby chorych'):
- schorzenia hormonalne
cukrzyca
niedoczynność przytarczyc
choroba Addissona
- schorzenia hematologiczne
białaczki
anemia aplastyczna
hypogammaglobulinemia
- urazy
maceracja
oparzenia
inne infekcje
- stany fizjologiczne
ciąża
wiek (noworodkowy i podeszły)
- czynniki jatrogenne
immunosupresja
sterydoterapia
antybiotykoterapia (długotrwała antybiotykami o szerokim spektrum)
protezy naczyniowe i sztuczne zastawki (grzyby z upoodbaniem kolonizują zarówno materiały protetyczne jak i pokrywające je neoepithelium.
cewnikowanie żył
hormonalne środki antykoncepcyjne
- inne
grasiczak (thymoma)
wrodzone niedobory odporności
uwagi morfologiczne i kliniczne:
3 formy kliniczne choroby:
1. zwykła kandidiaza skóry i błon śluzowych
typowo : w jamie ustnej u noworodków i niemowląt - 'pleśniawki' - plackowate, białe naloty na dziąsłach, języku i śluzówce policzków, okołoodbytowo, oesophagitis. częściej u dzieci karmionych sztucznie. dotyczy ok 4% niemowląt.
u dorosłych podobne zmiany występują w wypadku zaburzeń immunologicznych lub hormonalnych - antybiotykoterapia przeciwbakteryjna, leki immunosupresyjne, sterydy.
zakażeniom pochwy sprzyja ciąża (spadek pH wydzieliny pochwowej- kolpitis jest 2* częstsze w ciąży, poza ciążą przewlekle u ok 10% kobiet). możliwe zapalenie żołądzi prącia przenoszone na drodze wenerycznej. zakażenia paznokci spotyka się osób, kórych praca łączy się z ciągłym moczeniem rąk. poważnym problemem leczniczym są w tych wypadkach nadkażenia bakteryjne.
we wszystkich przypadkach spotyka się w zajętych tkankach różne formy wzrostu grzyba:
- blastospory (o śr.3-5 um, forma 'drożdżopodobna'), zwykle występują powierzchownie w nabłonku
- grzybnia
- grzybnia rzekoma (częściej niż grzybnia prawdziwa) - obydwie nieco głębiej w nabłonku.
inwazja prawie nigdy nie przekracza granic nabłonka. naciek zapalny jest uderzająco skąpy. w ciężkich przypadkach możliwa jest penetracja błony podstawnej i zajęcie np. mięśni szkieletowych.
2. przewlekła kandidiaza skóry i błon śluzowych rzadka i trudna do leczenia postać kandidiazy. powoduje ją wyłącznie C.albicans. chorzy zawsze są posiadaczmi jakichś zaburzeń immunologicznych, endokrynologicznych, hematologicznych lub metabolicznych (często uwarunkowanych genetycznie i mnogich np niedoczynność tarczycy, nadnerczy, przytarczyc, anemia złośliwa i in.) zachorowanie w dzieciństwie, choroba całego życia. stwierdza się zarówno humoralny jak i komórkowy defekt odpornościowy dotyczący C.albicans.
- zajęcie skóry całego ciała, paznokci i błon śluzowych
- w lżejszych postaciach zmiany ograniczone do 'wyprzeniowych' okolic skóry (pachy, pachwiny, fałdy skórne, między palcami)
- nie występuje raczej tendencja do krwiopochodnego rozsiewu grzyba.
- hyperkeratoza nabłonków z rozrostem rzekomonabłoniakowatym - (powstają twory podobne do brodawczaków)
- akantoza
- ziarniniakowe zapalenie głębiej leżących tkanek (w 'normalnej' kandidiazie ziarniniaki olbrzymiokomórkowe nie występują). naciek sięga głęboko w skórę właściwą (obok kk olbrzymich obecne liczne limfocyty, plazmocyty i granulocyty)
- obecność grzybów tylko w nabłonku (mimo znacznego wgłąb zasięgu nacieku zapalnego). dla tej formy grzybicy typowe jest śródkomórkowe występowanie Candida (zwykle jest pozakomórkowym saprofitem lub pasożytem). mało blastosporów, przeważają formy tworzące grzybnię lub grzybnię rzekomą.
3. kandidiaza systemowa. - rzadko pierwotna infekcja narządu (np.płuc). na ogół albo efekt nadkażenia w przebiegu innej choroby np nowotworu lub gruźlicy, albo wynik krwiopochodnego rozsiewu grzyba (fungemii).
objawy są niespecyficzne (w wypadku zajęcia płuc kaszel, duszność, poty nocne, gorączka, spadek wagi, obfita śluzowa i krwista plwocina). rozpoznawanie często ustalane jest w wyniku histologicznego badania pośmiertnego.
nerki - duża tendencja do zajmowania tego narządu (nawet z powodowaniem ich niewydolności).
zastawki serca - zapalenia wsierdzia zastawkowego z tworzeniem się dużych kruchych skrzeplin, łatwo powstają zakażone zatory (valvitis szczególnie u osób poddanych zabiegom operacyjnym na sercu).
meningitis, hepatitis, myocarditis i inne.
typowy dla kandidiazy systemowej jest:
- ostry przebieg
- liczne rozsiane drobnoogniskowe zmiany narządowe
- ropny i martwiczy charakter ognisk z naciekami z granulocytów i makrofagów
- w wypadkach ciężkiej immunosupresji tylko ogniska krwotocznej martwicy bez nacieków zapalnych
- w ogniskach widać elementy grzyba : blastospory, 'bambusowate' filamnety grzybni rzekomej i , rzadziej, grzybnię prawdziwą (bez przewężeń między segmentami). słabo, ale widoczne w hematoksylinie i eozynie, PAS (+), dobrze widoczne po zastosowaniu specjalnych barwień (np srebrzenie wg Grocotta)
- Candida glabrata tworzy wyłącznie blastospory - morfologicznie nie do odróżnienia od (rzadkich u nas) blastosporów Histoplasma, Blastomycetes i Cryptococcus.
- mniejsza niż w wypadku Aspergillus tendencja do zajmowania ścian naczyń (zawały i zakrzepy)
- przy przewlekającym się przebiegu mogą tworzyć się ziarniniaki nieco podobne do gruźliczych (także komórki olbrzymie typu 'około ciała obcego' i komórki Langhansa - w nich po wykonaniu specjalnych barwień widoczne elementy grzyba).
diagnostyka w oparciu o posiew, histologię i serologię.
4