Postępowanie w migotaniu przedsionków. Podsumowanie wytycznych European Society of Cardiology 2010

Na podstawie: Guidelines for the management of atrial fibrillation: The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA);
Endorsed by the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS).
European Heart Journal, 2010. DOI: :10.1093/eurheartj/ehq278
Data utworzenia: 21.10.2010
Ostatnia modyfikacja: 21.10.2010
Opublikowano w Medycyna Praktyczna 2010/10 

Opracowali: dr med. Piotr Gajewski, dr med. Wiktoria Leśniak 
Konsultowała prof. dr hab. med. Maria Trusz-Gluza, I Katedra i Klinika Kardiologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

Od Redakcji: Przedstawiamy skrótowe opracowanie wytycznych, zawierające wybrane informacje istotne dla codziennej praktyki klinicznej (pełny tekst ukaże się w "Kardiologii Polskiej"). Przy zaleceniach podano w nawiasach kwadratowych ich siłę i stopień wiarygodności danych, według klasyfikacji przedstawionej w tabeli 1.

Skróty: ACEI - inhibitor(y) konwertazy angiotensyny, AF - migotanie przedsionków, ARB - bloker(y) receptora angiotensynowego, ASA - kwas acetylosalicylowy, AV - przedsionkowo-komorowy, BMS - stent metalowy, CRT - terapia resynchronizująca, DES - stent uwalniający lek, EHRA- European Heart Rhythm Association, HDCz - heparyna drobnocząsteczkowa, HNF - heparyna niefrakcjonowana, LVEF - frakcja wyrzutowa lewej komory, PCI - przezskórna interwencja wieńcowa, TIA - napad przemijającego niedokrwienia mózgu, VKA - antagonista witaminy K

Wprowadzenie

 Migotanie przedsionków (AF) jest najczęstszym zaburzeniem rytmu serca, występującym u 1-2% populacji ogólnej. Częstość występowania AF zwiększa się z wiekiem: od <0,5% w grupie wiekowej 40-50 lat do 5-15% u 80-latków. AF występuje częściej u mężczyzn niż u kobiet.

 Do stanów zwiększających ryzyko wystąpienia AF należą: 
1) starszy wiek 
2) nadciśnienie tętnicze 
3) objawowa niewydolność serca (NYHA II-IV) 
4) zastawkowa choroba serca (głównie zwężenie i/lub niedomykalność zastawki mitralnej) 
5) kardiomiopatie 
6) ubytek przegrody międzyprzedsionkowej i inne wrodzone wady serca, takie jak pojedyncza komora, stan po operacji przełożenia wielkich naczyń metodą Mustarda, stan po operacji Fontany 
7) choroba wieńcowa 
8) zaburzenia czynności tarczycy.

Tabela 1. Klasyfikacja zaleceń i danych naukowych

klasa (siła) zalecenia
I	dane naukowe lub powszechnie akceptowana opinia wskazują, że określone postępowanie diagnostyczne lub lecznicze jest korzystne, użyteczne i skuteczne (co oznacza: zdecydowanie powinno się stosować daną interwencję - przyp. red.)
II	dane naukowe lub opinie dotyczące przydatności lub skuteczności określonego postępowania diagnostycznego lub leczniczego nie są zgodne
IIa	dane naukowe lub opinie przemawiają za użytecznością lub skutecznością (co oznacza: należy rozważyć stosowanie - przyp. red.)
IIb	użyteczność lub skuteczność jest słabiej potwierdzona przez dane naukowe lub opinie (co oznacza: można rozważyć stosowanie - przyp. red.)
III	dane naukowe lub powszechnie akceptowana opinia wskazują, że określone postępowanie diagnostyczne lub lecznicze nie jest użyteczne ani skuteczne, a w niektórych przypadkach może być szkodliwe (co oznacza: zdecydowanie nie należy stosować danej interwencji - przyp. red.)
stopień wiarygodności danych
A	dane pochodzące z licznych badań z randomizacją lub z metaanaliz
B	dane pochodzące z jednego badania z randomizacją lub z dużych badań bez randomizacji
C	uzgodniona opinia ekspertów lub dane pochodzące z małych badań, lub z badań retrospektywnych bądź rejestrów

Zależność przyczynowo-skutkowa innych sugerowanych czynników ryzyka wystąpienia AF nie jest pewna.

 AF postępuje od krótkich i rzadkich epizodów po dłużej trwające i częstsze. Z biegiem lat u wielu chorych rozwija się AF przetrwałe, a następnie utrwalone (p. niżej). Tylko u 2-3% chorych bez stanów sprzyjających AF przez kilkadziesiąt lat utrzymuje się napadowy charakter arytmii. Często występują bezobjawowe epizody AF, także u chorych, u których AF manifestuje się klinicznie.

 AF zwiększa ryzyko wystąpienia udaru mózgu 5-krotnie, a co piąty z wszystkich udarów jest skutkiem tej arytmii. Niedokrwienne udary mózgu związane z AF często kończą się śmiercią, a u tych chorych, którzy przeżyją, większy jest stopień inwalidztwa i częściej dochodzi do ponownego udaru niż u chorych po udarze mózgu o innej etiologii.

Rozpoznanie

 Definicja AF: arytmia serca o następujących cechach w EKG rejestrowanym z powierzchni ciała: 
1) niemiarowość zupełna, tzn. całkowicie nieregularne odstępy RR 
2) nie ma wyraźnych załamków P; w niektórych odprowadzeniach (najczęściej V₁) może być widoczna pozornie regularna aktywność elektryczna przedsionków 
3) czas trwania cyklu przedsionkowego (jeśli jest widoczny), tzn. odstępu między dwoma kolejnymi pobudzeniami przedsionkowymi, zwykle jest zmienny i wynosi <200 ms (>300/min)

 Klinicznie wyróżnia się następujące typy AF: 
1) pierwszy rozpoznany epizod AF - tak się określa przypadek wykrycia AF u chorego po raz pierwszy, niezależnie od tego, ile trwa i czy towarzyszą mu objawy podmiotowe 
2) napadowe AF - ustępuje samoistnie, zwykle w ciągu 48 godzin, ale może się utrzymywać do 7 dni; jeśli AF się utrzymuje >48 godzin, prawdopodobieństwo samoistnego ustąpienia arytmii jest małe i trzeba rozważyć włączenie leczenia przeciwzakrzepowego 
3) przetrwałe AF - epizod AF trwający >7 dni lub wymagający kardiowersji (farmakologicznej lub elektrycznej) 
4) długo utrzymujące się przetrwałe AF - AF utrzymuje się przez >=1 rok i została podjęta decyzja o przywróceniu rytmu zatokowego 
5) utrwalone AF - AF się utrzymuje i pacjent (i lekarz) to akceptuje (tzn. nie będzie podjęte leczenie mające przywrócić rytm zatokowy); w razie zmiany decyzji (podjęcie takiego leczenia) arytmię określa się jako długo utrzymujące się przetrwałe AF 
AF nieme (bezobjawowe, czyli bez objawów podmiotowych arytmii) może się manifestować powikłaniami związanymi z AF (udar niedokrwienny mózgu lub kardiomiopatia tachyarytmiczna) albo zostać wykryte przypadkowo na EKG wykonywanym z innych wskazań.

 Ocena pacjenta z podejrzeniem/rozpoznaniem AF obejmuje: 
1) udokumentowanie arytmii w badaniu EKG 
2) ocenę kliniczną według skali EHRA (tab. 2) 
3) poszukiwanie stanów predysponujących do występowania AF (p. wyżej) i powikłań arytmii 
4) ocenę ryzyka incydentów zakrzepowo-zatorowych (tab. 3 i 4) i ryzyka krwawienia (tab. 5)

Tabela 2. Klasyfikacja dolegliwości związanych z migotaniem przedsionków wg EHRA

Klasa	Opis
I	bez objawów podmiotowych
II	objawy łagodne - normalna codzienna aktywność nie jest ograniczona
III	objawy ciężkie - normalna codzienna aktywność jest ograniczona
IV	objawy uniemożliwiające funkcjonowanie - normalna codzienna aktywność w ogóle nie jest możliwa

Tabela 3. Skala CHADS2 ryzyka udaru niedokrwiennego mózgu u chorych z migotaniem przedsionków niezwiązanym z wadą zastawkową

Czynnik ryzyka	Punkty
zastoinowa niewydolność serca (Congestive heart failure)	1
nadciśnienie tętnicze (Hypertension)	1
wiek >75 lat (Age)	1
cukrzyca (Diabetes)	1
przebyty udar mózgu lub TIA (Stroke or TIA)	2
suma punktów - roczne ryzyko udaru (%)
0 pkt - 1,9%, 1 pkt - 2,8%, 2 pkt - 4,0%, 3 pkt - 5,9%, 4 pkt - 8,5%, 5 pkt - 12,5%, 6 pkt - 18,2%

Tabela 4. Skala CHA₂DS₂-VASc do oceny ryzyka udaru niedokrwiennego mózgu u chorych z migotaniem przedsionków niezwiązanym z wadą zastawkową

Czynnik ryzyka	Punkty
zastoinowa niewydolność serca/dysfunkcja lewej komory	1
nadciśnienie tętnicze	1
wiek >=75 lat	2
cukrzyca	1
przebyty udar mózgu/TIA/incydent zakrzepowo-zatorowy	2
choroba naczyniowa^a	1
wiek 65-74 lat	1
płeć żeńska	1
suma punktów - roczne ryzyko udaru
0 pkt - 0%, 1 pkt - 1,3%, 2 pkt - 2,2%, 3 pkt - 3,2%, 4 pkt - 4,0%, 5 pkt - 6,7%, 6 pkt - 9,8%, 7 pkt - 9,6%, 8 pkt - 6,7%, 9 pkt - 15,2%
^a przebyty zawał serca, miażdżycowa choroba tętnic obwodowych, blaszki miażdżycowe w aorcie

Tabela 5. Skala HAS-BLED do oceny ryzyka krwawienia u chorych z migotaniem przedsionków

Czynnik	Punkty
nadciśnienie tętnicze^a (Hypertension)	1
nieprawidłowa czynność nerek^b lub wątroby^c (Abnormal renal and liver function)	1 lub 2
udar mózgu (Stroke)	1
krwawienie^d (Bleeding)	1
niestabilne wartości INR^e (Labile INRs)	1
podeszły wiek, tzn. >65 lat (Elderly)	1
leki^f lub alkohol (Drugs or alcohol)	1 lub 2
interpretacja: >=3 pkt = duże ryzyko
^a ciśnienie tętnicze skurczowe >160 mm Hg  b przewlekła dializoterapia, stan po przeszczepieniu nerki lub stężenie kreatyniny w surowicy >200 µmol/l  ^c przewlekła choroba wątroby (np. marskość) lub cechy biochemiczne istotnego uszkodzenia wątroby (np. bilirubina >2 × górna granica normy + ALT/AST/fosfataza zasadowa >3 × górna granica normy)  ^d krwawienie w wywiadzie i/lub predyspozycja do krwawień (np. skaza krwotoczna, niedokrwistość itd.)  ^e wahające się duże wartości lub często poza przedziałem terapeutycznym (np. >40% oznaczeń)  ^f jednoczesne przyjmowanie leków przeciwpłytkowych lub niesteroidowych leków przeciwzapalnych

 Zbierając wywiad dotyczący AF, należy zadać pacjentowi m.in. następujące pytania: 
1) czy zmianę rytmu serca odczuwa jako miarową czy niemiarową? 
2) czy arytmia jest wywoływana przez takie czynniki jak wysiłek fizyczny, emocje lub wypicie alkoholu? 
3) jak silne są dolegliwości w czasie napadu arytmii? (do oceny nasilenia objawów można użyć skali EHRA) 
4) jak często występują i jak długo trwają napady arytmii? 
5) czy choruje na nadciśnienie tętnicze, chorobę wieńcową, niewydolność serca, miażdżycę tętnic obwodowych, chorobę naczyń mózgowych (czy przebył udar mózgu lub napad przemijającego niedokrwienia mózgu), cukrzycę lub przewlekłą chorobę płuc? 
6) czy nadużywa alkoholu? 
7) czy u jego krewnych występuje AF?

 Ocena pacjenta z AF podczas wizyt kontrolnych powinna dostarczyć odpowiedzi na następujące pytania: 
1) czy u pacjenta zmienił się profil ryzyka (np. rozwinęła się cukrzyca lub nadciśnienie tętnicze), zwłaszcza w odniesieniu do leczenia przeciwzakrzepowego? 
2) czy leczenie przeciwzakrzepowe jest teraz/ nadal konieczne? 
3) czy w wyniku leczenia dolegliwości ustąpiły? jeśli nie - to czy należy rozważyć zmianę leczenia? 
4) czy występują cechy lub ryzyko proarytmii? jeśli tak - to czy należy zmniejszyć dawkę leku lub zmienić leczenie? 
5) czy napadowe AF przekształciło się w przetrwałe/ utrwalone pomimo stosowania leków antyarytmicznych? jeśli tak - to czy należy rozważyć zmianę leczenia? 
6) czy leczenie kontrolujące częstotliwość rytmu serca jest skuteczne i czy zostały osiągnięte wartości docelowe w spoczynku i podczas wysiłku?

Zalecenia dotyczące rozpoznania 
Zaleca się: 
1) elektrokardiograficzne udokumentowanie AF [I/B] 
2) dążenie do zarejestrowania EKG w chwili, gdy występują objawy sugerujące AF [I/B] 
3) używanie prostej klasyfikacji nasilenia objawów podmiotowych związanych z AF (EHRA - tab. 2) w celu ich oceny ilościowej [I/B] 
4) przeprowadzenie dokładnego badania przedmiotowego i zebranie wywiadu dotyczącego chorób serca i arytmii u wszystkich pacjentów z AF [I/C] 
5) wykonanie badania echokardiograficznego u chorych z ciężkimi objawami podmiotowymi, udokumentowaną lub podejrzewaną chorobą serca lub z czynnikami ryzyka [I/B] 
6) wykonywanie w regularnych odstępach czasu 12-odprowadzeniowego EKG u chorych leczonych lekami antyarytmicznymi [I/C]. 
Należy rozważyć: 
1) dodatkowe monitorowanie EKG 
a) w celu udokumentowania arytmii u chorych z podejrzewanym objawowym AF [IIa/B] 
b) w celu wykrycia "niemego" AF u pacjentów z powikłaniem, którego przyczyną może być AF [IIa/B] 
2) holterowskie monitorowanie EKG u chorych z AF otrzymujących leczenie kontrolujące częstotliwość rytmu komór, w celu oceny stopnia tej kontroli lub występowania bradykardii [IIa/C] 
3) przeprowadzenie próby wysiłkowej u młodych aktywnych fizycznie pacjentów z AF otrzymujących leczenie kontrolujące częstotliwość rytmu komór, w celu oceny stopnia tej kontroli [IIa/C] 
4) wykonanie badania echokardiograficznego u każdego pacjenta z udokumentowanym lub podejrzewanym AF [IIa/C] 
5) skierowanie pacjenta do kardiologa, jeśli występuje objawowe AF lub powikłanie związane z AF [IIa/C] 
6) przygotowanie przez specjalistę planu wizyt kontrolnych, pomocnego w obserwacji pacjenta przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej [IIa/C]. 
Można rozważyć: 
1) powtarzane monitorowanie EKG u chorych otrzymujących leczenie utrzymujące rytm zatokowy, w celu oceny jego skuteczności [IIb/B] 
2) regularną kontrolę większości chorych z AF przez specjalistę [IIb/C].

Leczenie

 Postępowanie lecznicze u pacjenta z AF obejmuje: 
1) wybór sposobu profilaktyki incydentów zakrzepowo-zatorowych (doustny antykoagulant, kwas acetylosalicylowy [ASA], bez leczenia przeciwzakrzepowego - tab. 6) 
2) określenie sposobu leczenia AF - wybór między przywróceniem i utrzymywaniem rytmu zatokowego a kontrolą częstotliwości rytmu komór oraz wybór metody (farmakoterapia, ablacja) 
3) leczenie choroby podstawowej 
4) stosowanie leków hamujących przebudowę mięśnia sercowego związaną z nadciśnieniem tętniczym, niewydolnością serca lub zapaleniem (np. po operacji kardiochirurgicznej) w celu zapobiegania wystąpieniu AF i/lub jego nawrotom (inhibitor konwertazy angiotensyny [ACEI], bloker receptora angiotensynowego [ARB], statyna).

Tabela 6. Profilaktyka przeciwzakrzepowa u chorych z migotaniem przedsionków niezwiązanym z wadą zastawkową serca

Kategoria ryzyka niedokrwiennego udaru mózgu			Zalecane postępowanie
liczba czynników ryzyka^a,b	liczba punktów
		CHADS2 (tab. 3)		CHA2DS2-VASc (tab. 4)
>=1 "duży" czynnik ryzyka lub >=2 "klinicznie istotne nieduże" czynniki ryzyka	>=2 albo 1 (wiek >=75 lat)	>=2	doustny antykoagulant^c
1 "klinicznie istotny nieduży" czynnik ryzyka	1 (ale wiek <75 lat)	1	doustny antykoagulant^c (preferowany) albo ASA 75-325 mg/d
bez czynników ryzyka	0	0	bez leczenia przeciwzakrzepowego (preferowane) albo ASA 75-325 mg/d
^a "duże" czynniki ryzyka: przebyty udar mózgu/TIA/incydent zakrzepowo-zatorowy, wiek >=75 lat  ^b "klinicznie istotne nieduże" czynniki ryzyka: niewydolność serca (zwłaszcza umiarkowana lub ciężka dysfunkcja skurczowa lewej komory, definiowana jako LVEF =<40%]), nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, płeć żeńska, wiek 65-74 lat, choroba naczyniowa (przebyty zawał serca, miażdżycowa choroba tętnic obwodowych, blaszki miażdżycowe w aorcie)  ^c antagonista witaminy K (VKA) w dawce utrzymującej INR 2,0-3,0 (wartość docelowa 2,5). Lekiem alternatywnym jest dabigatran (doustny bezpośredni inhibitor trombiny), oczekujący na rejestrację w tym wskazaniu (dawkowanie 110 lub 150 mg 2 x dz., w zależności od wielkości ryzyka udaru i ryzyka krwawienia u pacjenta).

Leczenie przeciwzakrzepowe 

Zalecenia dotyczące zapobiegania incydentom zakrzepowo-zatorowym 
Zaleca się: 
1) stosowanie leczenia przeciwzakrzepowego w celu zapobiegania incydentom zakrzepowo-zatorowym u wszystkich chorych z AF z wyjątkiem tych, u których ryzyko wystąpienia takich incydentów jest małe (izolowane AF, wiek <65 lat) lub u których występują przeciwwskazania do takiej terapii [I/A] 
2) wybór leczenia przeciwzakrzepowego w zależności od bezwzględnego ryzyka wystąpienia udaru mózgu/incydentu zakrzepowo-zatorowego i ryzyka krwawienia oraz od względnego ryzyka i korzyści z profilaktyki u danego pacjenta [I/A] 
3) używanie skali CHADS2 (tab. 3) jako prostej metody wstępnej oceny ryzyka udaru mózgu u chorych z AF niezwiązanym z wadą zastawkową serca [I/A] 
4) u chorych z >=2 punktami w skali CHADS2 - przewlekłe stosowanie doustnego antykoagulantu z grupy antagonistów witaminy K (VKA [w Polsce dostępne są acenokumarol i warfaryna]) w dawce dostosowywanej, aby INR mieścił się w przedziale 2,0-3,0 (wartość docelowa 2,5), jeśli nie ma przeciwwskazań [I/A] 
5) w celu bardziej szczegółowej lub całościowej oceny ryzyka udaru mózgu w AF (np. u pacjentów z wynikiem 0-1 pkt w skali CHADS2) przeprowadzenie tej oceny na podstawie występowania "dużych" i "klinicznie istotnych niedużych" czynników ryzyka udaru mózgu (tab. 4 i 6) [I/A] 
6) u chorych obciążonych dużym ryzykiem (z 1 dużym lub >=2 klinicznie istotnymi niedużymi czynnikami ryzyka) - stosowanie doustnego antykoagulantu (np. VKA w dawce dostosowywanej, aby INR mieścił się w przedziale 2,0-3,0), jeśli nie ma przeciwwskazań [I/A] 
7) u chorych obciążonych ryzykiem pośrednim (z 1 klinicznie istotnym niedużym czynnikiem ryzyka) - stosowanie doustnego antykoagulantu (np. VKA [I/A]) albo ASA w dawce 75-325 mg/d [I/B] 
8) u pacjentów o małym ryzyku udaru mózgu (bez czynników ryzyka; są to zasadniczo pacjenci w wieku <65 lat, z izolowanym AF i bez żadnego czynnika ryzyka) - stosowanie ASA w dawce 75-325 mg/d albo niestosowanie żadnej terapii przeciwzakrzepowej [I/B] 
9) u pacjentów z AF i mechaniczną protezą zastawkową - dostosowywanie intensywności antykoagulacji z użyciem VKA do rodzaju i pozycji protezy zastawkowej, i utrzymywanie INR >=2,5 u pacjentów z protezą zastawki mitralnej, a >=2,0 u pacjentów z protezą zastawki aortalnej [I/B]
10) stosowanie leczenia przeciwzakrzepowego u pacjentów z trzepotaniem przedsionków tak samo jak u pacjentów z AF [I/C]. 
Należy rozważyć: 
1) wybór leczenia przeciwzakrzepowego na podstawie tych samych kryteriów niezależnie od postaci AF (tzn. napadowe, przetrwałe lub utrwalone) [IIa/A] 
2) leczenie doustnym antykoagulantem (np. VKA) a nie ASA u większości pacjentów z 1 klinicznie istotnym niedużym czynnikiem ryzyka, z uwzględnieniem ryzyka powikłań krwotocznych, zdolności do bezpiecznego utrzymywania przewlekłej antykoagulacji na odpowiednim poziomie oraz preferencji pacjenta [IIa/A] 
3) u pacjentów o małym ryzyku udaru mózgu (bez czynników ryzyka; są to pacjenci w wieku <65 lat, z izolowanym AF, bez żadnego czynnika ryzyka) - raczej niestosowanie żadnego leczenia przeciwzakrzepowego niż stosowanie ASA [IIa/B] 
4) leczenie skojarzone ASA 75-100 mg/d i klopidogrelem 75 mg/d w celu zapobiegania udarom mózgu u pacjentów, którzy nie zgadzają się na leczenie doustnym antykoagulantem lub u których takie leczenie jest jednoznacznie przeciwwskazane (np. gdy nie ma praktycznej możliwości monitorowania poziomu antykoagulacji), pod warunkiem że ryzyko krwawienia jest małe [IIa/B] 
5) ocenę ryzyka krwawienia przy zlecaniu leczenia przeciwzakrzepowego (VKA lub ASA), przy założeniu że ryzyko krwawienia związane ze stosowaniem ASA jest podobne do ryzyka krwawienia związanego ze stosowaniem VKA, zwłaszcza u osób w podeszłym wieku [IIa/A] 
6) używanie skali HAS-BLED (tab. 5) do ilościowej oceny ryzyka krwawienia; wynik >=3 wskazuje na duże ryzyko oraz konieczność zachowania ostrożności i regularnej oceny po wdrożeniu leczenia przeciwzakrzepowego doustnym antykoagulantem lub ASA [IIa/B] 
7) u pacjentów z AF bez mechanicznej protezy zastawkowej lub u których ryzyko incydentów zakrzepowo-zatorowych nie jest duże, poddawanych zabiegowi chirurgicznemu lub diagnostycznemu związanemu z ryzykiem krwawienia - przerwanie leczenia doustnym antykoagulantem (antykoagulacja subterapeutyczna przez 48 h) bez stosowania heparyny jako terapii pomostowej [IIa/C] 
8) u chorych z mechaniczną protezą zastawkową lub z AF obciążonych dużym ryzykiem incydentów zakrzepowo-zatorowych, poddawanych zabiegowi chirurgicznemu lub diagnostycznemu - antykoagulację pomostową z zastosowaniem heparyny drobnocząsteczkowej (HDCz) lub niefrakcjonowanej (HNF) w dawkach leczniczych w okresie wstrzymania leczenia doustnym antykoagulantem [IIa/C] 
9) po zabiegu chirurgicznym - wznowienie terapii doustnym antykoagulantem w "zwykłej" dawce podtrzymującej (bez dawki nasycającej) wieczorem w dniu zabiegu lub rano następnego dnia, pod warunkiem odpowiedniej hemostazy [IIa/B] 
10) ocenę w regularnych odstępach czasu korzyści i ryzyka związanych z leczeniem przeciwzakrzepowym oraz potrzeby jego kontynuowania [IIa/C] 
11) u pacjentów z AF i świeżym udarem mózgu lub napadem przemijającego niedokrwienia mózgu - opanowanie niekontrolowanego nadciśnienia tętniczego przed rozpoczęciem leczenia przeciwzakrzepowego i wykonanie badania obrazowego mózgowia (TK lub MR) w celu wykluczenia krwawienia [IIa/C] 
12) jeśli nie ma krwawienia - wdrożenie leczenia doustnym antykoagulantem po upływie około 2 tygodni od udaru mózgu, a jeśli wystąpiło krwawienie - niestosowanie antykoagulacji [IIa/C] 
13) w przypadku dużego zawału mózgu - opóźnienie rozpoczęcia antykoagulacji ze względu na ryzyko jego ukrwotocznienia [IIa/C] 
14) u chorych z AF i napadem przemijającego niedokrwienia mózgu (TIA) - rozpoczęcie leczenia doustnym antykoagulantem tak szybko, jak to możliwe, jeśli nie wystąpił zawał mózgu lub krwotok mózgowy [IIa/C]. 
Można rozważyć: 
1) u niektórych pacjentów z 1 klinicznie istotnym niedużym czynnikiem ryzyka (np. kobieta w wieku <65 lat, bez innych czynników ryzyka) - stosowanie ASA zamiast doustnego antykoagulantu [IIb/C] 
2) u pacjentów obciążonych dużym ryzykiem, poddawanych zabiegowi chirurgicznemu wymagającemu przerwania leczenia doustnym antykoagulantem na dłużej niż 48 godzin - zastosowanie HNF lub HDCz [IIb/C] 
3) u pacjentów z AF, u których w trakcie leczenia VKA w dawce utrzymującej INR w przedziale 2,0-3,0 wystąpił udar niedokrwienny mózgu lub zator obwodowy - zwiększenie intensywności antykoagulacji (INR maks. 3,0-3,5), a nie dodanie leku przeciwpłytkowego [IIb/C]. 

Zalecenia dotyczące leczenia przeciwzakrzepowego u chorych z AF i ostrym zespołem wieńcowym lub poddawanych przezskórnej interwencji wieńcowej 
Zalecane leczenie przeciwzakrzepowe po wszczepieniu stentów do tętnic wieńcowych u chorych z AF obciążonych umiarkowanym lub dużym ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych (u których konieczne jest stosowanie doustnego antykoagulantu) przedstawiono w tabeli 7.

Tabela 7. Zalecane leczenie przeciwzakrzepowe po wszczepieniu stentów do tętnic wieńcowych u chorych z migotaniem przedsionków obciążonych umiarkowanym lub dużym ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych (u których konieczne jest stosowanie doustnego antykoagulantu)^a

Ryzyko krwawienia	Sytuacja kliniczna	Wszczepiony stent	Zalecenia
małe lub pośrednie (np. HAS-BLED 0-2)	zabieg planowy	BMS	1. miesiąc: terapia potrójna VKA (INR 2,0-2,5) + ASA =<100 mg/d + klopidogrel 75 mg/d + gastroprotekcja przewlekle: sam VKA (INR 2,0-3,0)
		zabieg planowy	DES	3 (DES uwalniający -limus), 6 (DES uwalniający paklitaksel) miesięcy: terapia potrójna - VKA (INR 2,0-2,5) + ASA =<100 mg/d + klopidogrel 75 mg/d do 12 miesięcy: VKA (INR 2,0-2,5) + klopidogrel 75 mg/dc (lub ASA 100 mg/d) przewlekle: sam VKA (INR 2,0-3,0)
		ostry zespół wieńcowy	BMS/DES	6 miesięcy: terapia potrójna - VKA (INR 2,0-2,5) + ASA =<100 mg/d + klopidogrel 75 mg/d do 12 miesięcy: VKA (INR 2,0-2,5) + klopidogrel 75 mg/dc (lub ASA 100 mg/d) przewlekle: sam VKA (INR 2,0-3,0)
	duże (np. HAS-BLED >=3)	zabieg planowy	BMS^b	2-4 tygodni: terapia potrójna - VKA (INR 2,0-2,5) + ASA =<100 mg/d + klopidogrel 75 mg/d przewlekle: sam VKA (INR 2,0-3,0)
		ostry zespół wieńcowy	BMS^b	4 tygodnie: terapia potrójna - VKA (INR 2,0-2,5) + ASA =<100 mg/d + klopidogrel 75 mg/d do 12 miesięcy: VKA (INR 2,0-2,5) + klopidogrel 75 mg/dc (lub ASA 100 mg/d) przewlekle: sam VKA (INR 2,0-3,0)
^a na podstawie: Thromb. Haemost., 2010; 103: 13-28  ^b Powinno się unikać wszczepiania stentów uwalniających leki.  ^c Jako alternatywę można rozważyć stosowanie VKA (INR 2,0-3,0) wraz z ASA 100 mg/d (z inhibitorem pompy protonowej w razie wskazań).  ASA - kwas acetylosalicylowy, BMS - stent metalowy, DES - stent powlekany (uwalniający lek), -limus - sirolimus, ewerolimus, takrolimus, VKA - antagonista witaminy K

Należy rozważyć: 
1) u pacjentów z AF i stabilną chorobą wieńcową poddawanych planowej przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI) - wszczepienie stentu metalowego (BMS) i unikanie wszczepiania stentów uwalniających lek (DES), ograniczając ich stosowanie wyłącznie do tych sytuacji klinicznych i/lub anatomicznych (np. długie zmiany, małe naczynia, cukrzyca itd.), w których można się spodziewać istotnych korzyści w porównaniu z wszczepieniem BMS [IIa/C] 
2) po planowej PCI - zastosowanie terapii potrójnej (VKA, ASA, klopidogrel) krótkoterminowo (>=1 miesiąc po wszczepieniu BMS, a dłużej po wszczepieniu DES [>=3 mies. po wszczepieniu stentu uwalniającego syrolimus i >=6 mies. po wszczepieniu stentu uwalniającego paklitaksel]), a dłużej (do roku) VKA i klopidogrel 75 mg/d (alternatywnie ASA 75-100 mg/d w połączeniu z ochroną żołądka za pomocą inhibitora pompy protonowej, antagonisty receptora H2 lub leku zobojętniającego) [IIa/C] 
3) u pacjentów z AF po ostrym zespole wieńcowym (poddanych PCI albo nie) - zastosowanie terapii potrójnej (VKA, ASA, klopidogrel) krótkoterminowo (3-6 mies.) lub dłużej u wybranych pacjentów o małym ryzyku krwawienia, następnie długoterminowo VKA i klopidogrel 75 mg/d (alternatywnie ASA 75-100 mg/d w połączeniu z ochroną żołądka z użyciem inhibitora pompy protonowej, antagonisty H2 lub leku zobojętniającego) [IIa/C] 
4) u pacjentów obciążonych bardzo dużym ryzykiem incydentów zakrzepowo-zatorowych - nieprzerywanie leczenia VKA i używanie dostępu przez tętnicę promieniową, nawet jeśli wartość INR mieści się w przedziale 2,0-3,0 [IIa/C]. 
Można rozważyć: 
1) u pacjentów otrzymujących VKA i klopidogrel lub ASA w małej dawce - ostrożne dostosowywanie poziomu antykoagulacji do wartości INR w przedziale 2,0-2,5 [IIb/C] 
2) u pacjentów z AF poddanych rewaskularyzacji chirurgicznej - stosowanie VKA w skojarzeniu z 1 lekiem przeciwpłytkowym przez pierwsze 12 miesięcy, ale strategia ta nie została dokładnie przebadana i wiąże się ze zwiększonym ryzykiem krwawienia [IIb/C] 
3) u pacjentów ze stabilną chorobą naczyniową (np. trwającą ponad rok bez ostrych zdarzeń) - stosowanie samego VKA bez leku przeciwpłytkowego, jeśli nie występują zdarzenia sercowo-naczyniowe [IIb/C].

Zalecenia dotyczące antykoagulacji u chorych poddawanych kardiowersji 
Stosowanie leczenia przeciwzakrzepowego u chorych z AF po kardiowersji przedstawiono na rycinie 1.

Ryc. 1. Algorytm kardiowersji świeżo wykrytego migotania przedsionków (AF) trwającego <48 godzin i profilaktyki incydentów zakrzepowo-zatorowych (na podstawie wytycznych ESC 2010, zmodyfikowane)

Zaleca się: 
1) u chorych z AF trwającym >=48 godzin lub u których czas trwania AF nie jest znany - stosowanie doustnego antykoagulantu (INR 2,0-3,0) przez >=3 tygodnie przed kardiowersją i 4 tygodnie po kardiowersji, niezależnie od jej rodzaju (elektryczna czy farmakologiczna) [I/B] 
2) u chorych z AF wymagających natychmiastowej lub pilnej kardiowersji z powodu niestabilności hemodynamicznej - zastosowanie heparyny (HNF i.v. [bolus, następnie wlew] albo HDCz w dawce leczniczej dostosowanej do masy ciała) [I/C] 
3) po kardiowersji wykonanej natychmiastowo lub w trybie pilnym u pacjentów z AF trwającym >=48 godzin lub u których czas trwania AF nie jest znany - stosowanie doustnego antykoagulantu przez >=4 tygodnie, podobnie jak u pacjentów po kardiowersji planowej [I/B] 
4) u pacjentów z AF trwającym <48 godzin obciążonych dużym ryzykiem udaru mózgu - stosowanie HNF 
lub HDCz w dawce leczniczej dostosowanej do masy ciała przed kardiowersją i po kardiowersji, a następnie VKA (INR 2,0-3,0) przewlekle [I/B] 
5) u pacjentów obciążonych dużym ryzykiem udaru mózgu - stosowanie VKA (INR 2,0-3,0) przewlekle [I/B] 
6) jako alternatywę dla antykoagulacji przed kardiowersją - wykonanie echokardiografii przezprzełykowej w celu wykluczenia obecności skrzepliny w lewym przedsionku lub uszku lewego przedsionka [I/B] 
7) u pacjentów, u których w echokardiografii przezprzełykowej nie stwierdza się skrzepliny - wykonanie kardiowersji niezwłocznie po podaniu heparyny i kontynuowanie leczenia heparyną do czasu uzyskania skutecznej antykoagulacji lekiem doustnym, którą należy kontynuować przez >=4 tygodnie po kardiowersji [I/B] 
8) u pacjentów, u których w echokardiografii przezprzełykowej stwierdzono skrzeplinę - stosowanie VKA (INR 2,0-3,0) przez >=3 tygodnie, a następnie wykonanie kontrolnej echokardiografii przezprzełykowej w celu upewnienia się, że skrzeplina się rozpuściła [I/C] 
9) u pacjentów z trzepotaniem przedsionków poddawanych kardiowersji - stosowanie antykoagulacji tak jak u pacjentów z AF [I/C]. 
Należy rozważyć: 
1) u pacjentów z czynnikami ryzyka udaru mózgu lub nawrotu AF - kontynuowanie leczenia doustnym antykoagulantem do końca życia, niezależnie od tego, czy po kardiowersji utrzymuje się rytm zatokowy [IIa/B] 
2) u pacjentów, u których kontrolna echokardiografia przezprzełykowa potwierdziła rozpuszczenie się skrzepliny - wykonanie kardiowersji i stosowanie doustnego antykoagulantu przez 4 tygodnie lub do końca życia, jeśli występują czynniki ryzyka [IIa/C]. 
Można rozważyć: 
1) u pacjentów, u których kontrolna echokardiografia przezprzełykowa wykazała utrzymywanie się skrzepliny - postępowanie alternatywne (np. leczenie kontrolujące częstotliwość rytmu komór) [IIb/C] 
2) u pacjentów z AF trwającym <48 godzin i bez czynników ryzyka incydentów zakrzepowo-zatorowych - zastosowanie przed kardiowersją HNFi.v. lub HDCz w dawce leczniczej dostosowanej do masy ciała, bez antykoagulacji doustnej po kardiowersji [IIb/C]. 

Przywracanie rytmu zatokowego vs kontrola częstotliwości rytmu komór

Algorytm wyboru leków antyarytmicznych przedstawiono na rycinach 2 i 3, a dawkowanie leków w tabelach 8 i 9.

Ryc. 2. Wybór metody przewlekłego leczenia antyarytmicznego u chorych z AF (na podstawie wytycznych ESC 2010, zmodyfikowane)

Ryc. 3. Wybór leku do kontroli częstotliwości rytmu komór u chorych z AF (na podstawie wytycznych ESC 2010, zmodyfikowane) 

Tabela 8. Leki stosowane w celu kontroli częstotliwość rytmu komór u chorych z migotaniem przedsionków

Leki	Dawka dożylna	Typowa doustna dawka podtrzymująca
β-blokery
metoprolol	2,5-5 mg	100-200 mg 1 x dz.^a
bisoprolol	-	2,5-10 mg 1 x dz.
atenolol	-	25-100 mg 1 x dz.
esmolol	10 mg	-
propranolol	1 mg	10-40 mg 3 x dz.
karwedilol	-	3,125-25 mg 2 x dz.
niedihydropirydynowe blokery kanału wapniowego
werapamil	5 mg	40 mg 2 x dz. do 360 mg 1 x dz.^a
diltiazem	-	60 mg 3 x dz. do 360 mg 1 x dz.^a
glikozydy naparstnicy
digoksyna	0,5-1 mg	0,125-0,5 mg 1 x dz.
digitoksyna^b	0,4-0,6 mg	0,05-0,1 mg 1 x dz.
inne
amiodaron	5 mg/kg w ciągu 1 h, dawka podtrzymująca 50 mg/h	100-200 mg 1 x dz.
dronedaron^c	-	400 mg 2 x dz.
^a w postaci o przedłużonym uwalnianiu  ^b lek niedostępny w Polsce  ^c wyłącznie u chorych z nieutrwalonym migotaniem przedsionków na podstawie wytycznych ESC 2010

Tabela 9. Leki antyarytmiczne powszechnie stosowane w celu utrzymywania rytmu zatokowego u chorych po kardiowersji migotania przedsionków

Lek	Proponowane dawkowanie	Uwagi
dizopiramid^a	100-250 mg 3 x dz.	- przeciwwskazania: skurczowa niewydolność serca  - ostrożnie w razie równoczesnego stosowania innych leków wydłużających odstęp QT; gdy >500 ms - zmniejszyć dawkę lub odstawić lek - nie zwalnia przewodzenia w węźle AV
flekainid	100-200 mg 2 x dz.	- przeciwwskazania: klirens kreatyniny <50 ml/min, choroba wieńcowa, zmniejszona LVEF - ostrożnie w razie zaburzeń przewodzenia - gdy wydłużenie odstępu QT o >25% w stosunku do wartości wyjściowej - zmniejszyć dawkę lub odstawić lek - nie zwalnia przewodzenia w węźle AV
flekainid XL	200 mg 1 x dz.
propafenon	150-300 mg 3 x dz.		- przeciwwskazania: choroba wieńcowa, zmniejszona LVEF - ostrożnie w razie zaburzeń przewodzenia i upośledzenia czynności nerek - gdy odstęp QT wydłużony o >25% w stosunku do wartości wyjściowej - zmniejszyć dawkę lub odstawić lek - nieznacznie zwalnia przewodzenie w węźle AV
propafenon SR	225-425 mg 2 x dz.
d,l-sotalol	80-160 mg 2 x dz.	- przeciwwskazania: istotny przerost lewej komory, skurczowa niewydolność serca, wydłużenie odstępu QT, hipokaliemia, klirens kreatyniny <50 ml/min (umiarkowana dysfunkcja nerek wymaga uważnego dostosowania dawki) - gdy odstęp QT >500 ms - zmniejszyć dawkę lub odstawić lek - zwalnia przewodzenie w węźle AV podobnie jak β-blokery w dużej dawce
amiodaron	600 mg 1 x dz. przez 4 tyg., 400 mg 1 x dz. przez 4 tyg., następnie 200 mg 1 x dz.	- ostrożnie w razie równoczesnego stosowania innych leków wydłużających odstęp QT, niewydolności serca - zmniejszyć dawkę antagonisty witaminy K i digitoksyny lub digoksyny - gdy odstęp QT >500 ms - zmniejszyć dawkę lub odstawić lek - w AF zwalnia przewodzenie w węźle AV o 10-12/min
dronedaron	400 mg 2 x dz.	- przeciwwskazania: niewydolność serca III-IV klasy NYHA lub II klasy NYHA z dekompensacją w ciągu ostatnich 4 tygodni, stosowanie innych leków wydłużających odstęp QT lub silnych inhibitorów CYP3A4, klirens kreatyniny <30 ml/min - należy zmniejszyć dawkę digitoksyny/digoksyny - często dochodzi do zwiększenia stężenia kreatyniny w surowicy o 0,1-0,2 mg/dl (8,8-17,6 µmol/l), co nie oznacza  pogorszenia czynności nerek - gdy odstęp QT >500 ms - zmniejszyć dawkę lub odstawić lek - w AF zwalnia przewodzenie w węźle AV o 10-12/min
^a lek niedostępny w Polsce  AF - migotanie przedsionków, AV - przedsionkowo-komorowe, LVEF - frakcja wyrzutowa lewej komory, XL/SR - o przedłużonym uwalnianiu na podstawie wytycznych ESC 2010

Zalecenia dotyczące kardiowersji farmakologicznej 
Zaleca się: 
1) u pacjentów ze świeżo wykrytym AF, u których wskazana jest kardiowersja farmakologiczna i nie występuje strukturalna choroba serca - zastosowanie dożylnie flekainidu lub propafenonu [I/A] 
2) u pacjentów ze świeżo wykrytym AF i strukturalną chorobą serca - zastosowanie amiodaronu dożylnie [I/A]. 
Należy rozważyć u wybranych chorych ze świeżo wykrytym AF bez istotnej strukturalnej choroby serca zastosowanie pojedynczej dużej dawki doustnej flekainidu lub propafenonu ("tabletka podręczna"), pod warunkiem wcześniejszego potwierdzenia bezpieczeństwa takiego postępowania w warunkach nadzoru medycznego [IIa/B]. 
Można rozważyć u pacjentów ze świeżo wykrytym AF i strukturalną chorobą serca, ale bez hipotensji lub jawnej zastoinowej niewydolności serca zastosowanie ibutylidu, pod warunkiem że stężenia elektrolitów w surowicy i odstęp QTc są prawidłowe, a pacjent ze względu na ryzyko proarytmii jest ściśle monitorowany w czasie wlewu leku i przez 4 godziny po jego zakończeniu [IIb/A]. 
Nie zaleca się stosowania digoksyny [III/A], werapamilu, sotalolu i metoprololu [III/B] oraz innych β-blokerów i ajmaliny [III/C], ponieważ są nieskuteczne w przywracaniu rytmu zatokowego u pacjentów ze świeżo wykrytym AF. 

Zalecenia dotyczące kardiowersji elektrycznej 
Zaleca się natychmiastowe wykonanie kardiowersji elektrycznej u: 
1) pacjentów z AF i utrzymującym się niedokrwieniem mięśnia sercowego, objawową hipotensją, dławicą piersiową lub niewydolnością serca, u których nie udało się szybko uzyskać kontroli częstotliwości rytmu komór za pomocą leków [I/C] 
2) pacjentów z AF związanym z preekscytacją, u których czynność serca jest szybka lub występuje niestabilność hemodynamiczna [I/B]. 
Należy rozważyć: 
1) wykonanie kardiowersji elektrycznej w trybie planowym w celu przywrócenia rytmu zatokowego u pacjentów z AF, jeśli się planuje długotrwałe utrzymywanie rytmu zatokowego [IIa/B] 
2) zastosowanie przed kardiowersją elektryczną amiodaronu, flekainidu, propafenonu, ibutylidu lub sotalolu w celu zwiększenia szansy powodzenia kardiowersji i zapobiegania nawrotowi AF [IIa/B]. 
Można rozważyć: 
1) ponowne wykonanie kardiowersji elektrycznej u pacjentów z nasilonymi objawami opornymi na inne metody leczenia [IIb/C] 
2) zastosowanie przed kardiowersją elektryczną β-blokera, diltiazemu lub werapamilu w celu zwolnienia czynności komór, ale skuteczność tych leków w zwiększaniu szansy powodzenia kardiowersji elektrycznej lub zapobieganiu wczesnemu nawrotowi AF jest niepewna [IIb/C]. 
Kardiowersja elektryczna jest przeciwwskazana u pacjentów z zatruciem glikozydem naparstnicy [III/C].

Zalecenia dotyczące kontroli częstotliwości rytmu komór oraz przywracania rytmu zatokowego w AF 
Zaleca się: 
1) kontrolę częstotliwości rytmu komór jako postępowanie z wyboru u pacjentów w podeszłym wieku z AF i łagodnymi objawami (EHRA I) [I/A] 
2) kontrolę częstotliwości rytmu komór przez cały okres przywrócenia rytmu zatokowego, w celu zapewnienia właściwej kontroli częstotliwości rytmu komór w czasie nawrotów AF [I/A] 
3) przywrócenie i utrzymywanie rytmu zatokowego u pacjentów z objawowym AF (EHRA .II) pomimo właściwej kontroli częstotliwości rytmu komór [I/B]. 
Należy rozważyć przywrócenie rytmu zatokowego: 
1) u pacjentów z AF i niewydolnością serca związaną z tą arytmią, w celu uzyskania poprawy objawowej [IIa/B] 
2) jako leczenie wstępne u młodych pacjentów z objawami podmiotowymi, u których niewykluczone jest wykonanie ablacji przezskórnej [IIa/C]
3) u pacjentów z AF, którego przyczyna została usunięta (np. niedokrwienie mięśnia sercowego, nadczynność tarczycy) [IIa/C]. 

Zalecenia dotyczące pilnej kontroli częstotliwości rytmu komór 
Zaleca się: 
1) w stanach nagłych u pacjentów z AF bez preekscytacji - dożylne podanie β-blokera lub niedihydropirydynowego blokera kanału wapniowego (diltiazemu lub werapamilu), w celu zwolnienia rytmu komór, z zachowaniem ostrożności u pacjentów z hipotensją lub niewydolnością serca [I/A] 
2) w stanach nagłych u pacjentów z AF i współistniejącą niewydolnością serca lub z hipotensją - dożylne podanie glikozydu naparstnicy lub amiodaronu w celu zwolnienia czynności serca [I/B] 
3) u pacjentów, u których występuje preekscytacja - zastosowanie leku antyarytmicznego klasy I lub amiodaronu [I/C]. U pacjentów z AF związanym z preekscytacją β-blokery, niedihydropirydynowe blokery kanału wapniowego, glikozydy naparstnicy i adenozyna są przeciwwskazane [III/C].

Zalecenia dotyczące przewlekłej kontroli częstotliwości rytmu komór 
Zaleca się: 
1) u pacjentów z napadowym, przetrwałym lub utrwalonym AF - stosowanie w celu kontroli częstotliwości rytmu komór β-blokerów, niedihydropirydynowych blokerów kanału wapniowego, glikozydów naparstnicy lub wymienionych leków w skojarzeniu; wybór leku powinien być zindywidualizowany, a dawka tak dobrana, by uniknąć bradykardii [I/B] 
2) u pacjentów, u których w czasie aktywności fizycznej występują objawy podmiotowe związane z AF - ocenę adekwatności kontroli częstotliwości rytmu komór w czasie wysiłku i dostosowanie leczenia tak, aby uzyskać fizjologiczną odpowiedź chronotropową i uniknąć bradykardii [I/C] 
3) u pacjentów z AF związanym z preekscytacją - stosowanie w celu kontroli częstotliwości rytmu komór propafenonu lub amiodaronu [I/C]. 
Należy rozważyć: 
1) rozpoczynanie od mniej intensywnej kontroli częstotliwości rytmu komór, z docelową częstotliwością rytmu w spoczynku <110/min [IIa/B] 
2) bardziej intensywną kontrolę częstotliwości rytmu komór (w spoczynku <80/min, podczas umiarkowanego wysiłku <110/min), jeśli objawy podmiotowe się utrzymują lub rozwinęła się kardiomiopatia tachyarytmiczna; po osiągnięciu intensywniejszej kontroli zaleca się wykonanie 24-godzinnego monitorowania holterowskiego w celu oceny bezpieczeństwa leczenia [IIa/B] 
3) zastosowanie dronedaronu w celu kontroli częstotliwości rytmu komór u pacjentów z nieutrwalonym AF, z wyjątkiem tych w III lub IV klasie NYHA lub z niestabilną niewydolnością serca (tzn. w II klasie NYHA z dekompensacją w ciągu ostatnich 4 tygodni) [IIa/B] 
4) zastosowanie digoksyny u pacjentów z niewydolnością serca lub dysfunkcją lewej komory oraz u pacjentów pędzących mało aktywny tryb życia [IIa/C]. 
Można rozważyć stosowanie amiodaronu doustnie w celu kontroli częstotliwości rytmu komór, gdy inne metody leczenia okazały się nieskuteczne lub przeciwwskazane [IIb/C]. 
Nie zaleca się stosowania glikozydów naparstnicy jako jedynego leku do kontroli częstotliwości rytmu komór u pacjentów z napadowym AF [III/B]. 

Zalecenia dotyczące ablacji węzła AV u pacjentów z AF 
Należy rozważyć 
1) ablację węzła przedsionkowo-komorowego (AV) w celu kontroli częstotliwości rytmu komór, gdy nie można jej osiągnąć farmakologicznie i gdy nie można zapobiec występowaniu AF za pomocą leków antyarytmicznych lub gdy powodują one skutki uboczne nie do zniesienia, a ablacja przezskórna lub chirurgiczna AF nie jest wskazana, okazała się nieskuteczna lub pacjent się na nią nie zgadza [IIa/B] 
2) ablację węzła AV u pacjentów z utrwalonym AF, u których wskazana jest terapia resynchronizująca (CRT) (NYHA III lub IV pomimo optymalnej farmakoterapii, frakcja wyrzutowa lewej komory [LVEF] .35%, QRS .130 ms) [IIa/B] 
3) ablację węzła AV u pacjentów niereagujących na CRT, u których AF uniemożliwia skuteczną stymulację dwukomorową, a amiodaron jest nieskuteczny lub przeciwwskazany [IIa/C] 
4) stymulację dwukomorową po ablacji węzła AV u pacjentów z AF (niezależnie od postaci) i dysfunkcją lewej komory (LVEF .35%) oraz z nasilonymi objawami niewydolności serca (NYHA III lub IV) [IIa/C]. 
Można rozważyć: 
1) ablację węzła AV w celu kontroli częstotliwości rytmu komór, gdy się podejrzewa kardiomiopatię tachyarytmiczną i nie można zwolnić czynności serca farmakologicznie, a bezpośrednia ablacja AF nie jest wskazana, okazała się nieskuteczna lub pacjent się na nią nie zgadza [IIb/C] 
2) ablację węzła AV z następczym wszczepieniem urządzenia do CRT u pacjentów z utrwalonym AF, LVEF =<35%, w I lub II klasie NYHA, otrzymujących optymalne leczenie farmakologiczne, które okazało się niewystarczające lub wiąże się ze skutkami ubocznymi [IIb/C]. 
Nie zaleca się wykonywania u pacjentów z AF ablacji przezskórnej węzła AV, jeśli wcześniej nie podejmie się próby farmakoterapii lub ablacji przezskórnej lewego przedsionka w celu kontroli AF i/lub częstotliwości rytmu komór [III/C]. 

Zalecenia dotyczące wszczepienia stymulatora serca po ablacji węzła AV 
Można rozważyć: 
1) wszczepienie urządzenia do CRT po ablacji węzła AV u pacjentów z AF (niezależnie od postaci), umiarkowaną dysfunkcją lewej komory (LVEF .45%) i łagodnymi objawami niewydolności serca (NYHA II) [IIb/C] 
2) wszczepienie stymulatora dwujamowego (DDD) z funkcją zmiany trybu po ablacji węzła AV u pacjentów z napadowym AF i prawidłową czynnością lewej komory [IIb/C] 
3) wszczepienie stymulatora jednojamowego (VVIR) po ablacji węzła AV u chorych z przetrwałym lub utrwalonym AF i prawidłową czynnością lewej komory [IIb/C]. 

Zalecenia dotyczące wyboru leku antyarytmicznego do przywrócenia i utrzymania rytmu zatokowego 
Zaleca się: 
1) stosowanie następujących leków antyarytmicznych w celu przywrócenia rytmu zatokowego u pacjentów z AF, w zależności od podstawowej choroby serca: amiodaronu [I/A], dronedaronu [I/A], flekainidu [I/A], propafenonu [I/A], d,l-sotalolu [I/A] 
2) stosowanie amiodaronu dopiero wtedy, gdy inne leki okażą się nieskuteczne lub przeciwwskazane [I/C], mimo że amiodaron jest skuteczniejszy w utrzymywaniu rytmu zatokowego niż sotalol, propafenon, flekainid i dronedaron [I/A] 
3) stosowanie amiodaronu jako leku z wyboru u pacjentów z ciężką niewydolnością serca (NYHA III lub IV) lub w II klasie NYHA ostatnio niestabilnej (dekompensacja w ciągu ostatniego miesiąca) [I/B] 
4) stosowanie dronedaronu, flekainidu, propafenonu lub sotalolu jako początkowego leczenia antyarytmicznego u pacjentów bez istotnej strukturalnej choroby serca [I/A] 
5) stosowanie β-blokerów w celu zapobiegania AF zależnemu od układu adrenergicznego [I/C]. 
Należy rozważyć: 
1) zastosowanie innego leku antyarytmicznego w przypadku gdy lek zastosowany jako pierwszy nie zmniejszył częstości nawrotów AF do poziomu akceptowalnego klinicznie [IIa/C] 
2) stosowanie dronedaronu w celu zmniejszenia częstości hospitalizacji z przyczyn sercowo-naczyniowych u pacjentów z nieutrwalonym AF i czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego [IIa/B] 
3) stosowanie β-blokerów w celu utrzymywania rytmu zatokowego (uwaga: po umiarowieniu samoistnym lub za pomocą innego leku) i kontroli częstotliwości rytmu komór u pacjentów z pierwszym epizodem AF [IIa/C]. 
Można rozważyć stosowanie dizopiramidu u pacjentów z AF zależnym od nerwu błędnego [IIb/B]. 
Nie zaleca się: 
1) stosowania dronedaronu w leczeniu AF u pacjentów w III lub IV klasie NYHA lub w II klasie NYHA ostatnio niestabilnej (dekompensacja w ciągu ostatniego miesiąca) [III/B] 
2) stosowania leków antyarytmicznych w celu utrzymywania rytmu zatokowego u pacjentów z zaawansowaną chorobą węzła zatokowego lub dysfunkcją węzła AV, jeśli nie mają wszczepionego na stałe stymulatora [III/C]. 

Zalecenia dotyczące ablacji lewego przedsionka 
Zaleca się wykonanie ablacji typowego trzepotania przedsionków podczas zabiegu ablacji AF, jeśli trzepotanie przedsionków zostało udokumentowane przed przystąpieniem do zabiegu lub wystąpiło podczas zabiegu [I/B]. 
Należy rozważyć: 
1) ablację przezskórną u pacjentów z objawowym napadowym AF, u których wcześniejsza próba stosowania leku antyarytmicznego się nie powiodła [IIa/A] 
2) ablację objawowego przetrwałego AF opornego na lek antyarytmiczny [IIa/B] 
3) stosowanie po ablacji HDCz lub HNF i.v. jako terapii pomostowej do czasu ponownego wdrożenia leczenia doustnym antykoagulantem, które powinno się kontynuować przez .3 miesiące; później należy wziąć pod uwagę czynniki ryzyka udaru mózgu występujące u pacjenta, zanim się podejmie decyzję o kontynuowaniu antykoagulacji [IIa/C] 
4) kontynuowanie leczenia doustnym antykoagulantem po ablacji u pacjentów z 1 dużym lub >=2 klinicznie istotnymi niedużymi czynnikami ryzyka (tzn. CHA₂DS₂-VASc >=2) [IIa/B]. 
Można rozważyć ablację przezskórną: 
1) u pacjentów z niewydolnością serca, u których leki antyarytmiczne, w tym amiodaron, nie spowodowały ustąpienia objawów związanych z AF [IIb/B] 
2) przed zastosowaniem leków antyarytmicznych u pacjentów z napadowym AF i objawami podmiotowymi pomimo właściwej kontroli częstotliwości rytmu komór, bez istotnej strukturalnej choroby serca [IIb/B] 
3) u pacjentów z długo utrzymującym się objawowym przetrwałym AF opornym na leki antyarytmiczne [IIb/C]. 

Zalecenia dotyczące ablacji chirurgicznej AF 
Należy rozważyć ablację chirurgiczną AF u pacjentów z objawowym AF poddawanych operacji serca [IIa/A]. 
Można rozważyć: 
1) ablację chirurgiczną AF u pacjentów z bezobjawowym AF poddawanych operacji serca, jeśli jest to wykonalne przy minimalnym ryzyku [IIb/C] 
2) ablację chirurgiczną AF techniką minimalnie inwazyjną bez jednoczesnej operacji serca u pacjentów z objawowym AF po niepowodzeniu ablacji przezskórnej [IIb/C]. 

Zalecenia dotyczące prewencji pierwotnej AF
Należy rozważyć: 
1) stosowanie ACEI lub ARB w celu zapobiegania wystąpieniu pierwszego epizodu AF u pacjentów z niewydolnością serca i zmniejszoną LVEF [IIa/A] lub z nadciśnieniem tętniczym, szczególnie z przerostem lewej komory [IIa/B] 
2) stosowanie statyn w celu zapobiegania wystąpieniu pierwszego epizodu AF po wszczepieniu pomostów aortalno-wieńcowych, połączonym z operacją zastawek albo nie [IIa/B]. 
Można rozważyć stosowanie statyn w celu zapobiegania wystąpieniu pierwszego epizodu AF u pacjentów z chorobą serca, szczególnie z niewydolnością serca [IIb/B]. 
Nie zaleca się stosowania ACEI, ARB i statyn w celu prewencji pierwotnej AF u pacjentów bez choroby sercowo-naczyniowej [III/C]. 

Zalecenia dotyczące prewencji wtórnej AF 
Można rozważyć stosowanie ACEI lub ARB u pacjentów z nawracającym AF poddawanych kardiowersji i otrzymujących leki antyarytmiczne [IIb/B], a także w celu zapobiegania nawrotom napadowego AF oraz u pacjentów z przetrwałym AF poddawanych kardiowersji elektrycznej, u których nie ma istotnej strukturalnej choroby serca, jeśli leki te są wskazane z innych powodów (np. nadciśnienia tętniczego) [IIb/B]. 

>Postępowanie w szczególnych populacjach chorych 

Zalecenia dotyczące kontroli częstotliwości rytmu komór w czasie AF u chorych z niewydolnością serca 

Zaleca się: 
1) stosowanie β-blokerów jako leków pierwszego wyboru do kontroli częstotliwości rytmu komór u chorych z niewydolnością serca i małą LVEF [I/A] 
2) dodanie digoksyny, gdy monoterapia β-blokerem jest niewystarczająca do kontroli częstotliwości rytmu komór [I/B] 
3) stosowanie amiodaronu jako leku pierwszego wyboru u pacjentów z ostrą niewydolnością serca, niestabilnych hemodynamicznie, z małą LVEF [I/B] 
4) stosowanie digoksyny jako alternatywy dla amiodaronu w celu kontroli częstotliwości rytmu komór u pacjentów z AF i ostrą skurczową niewydolnością serca, pod warunkiem wykluczenia obecności dodatkowych dróg przewodzenia [I/C]. 
Należy rozważyć ablację węzła AV w celu kontroli częstotliwości rytmu komór, gdy inne sposoby okazały się nieskuteczne lub przeciwwskazane, u pacjentów z utrwalonym AF, u których wskazana jest CRT (NYHA III-IV, LVEF =<35% i QRS >=130 ms) [IIa/B]. 
Można rozważyć u chorych z niewydolnością serca i zachowaną LVEF stosowanie niedihydropirydynowego blokera kanału wapniowego [IIb/C] albo β-blokera [IIb/C]. 
Nie zaleca się stosowania niedihydropirydynowych blokerów kanału wapniowego w celu kontroli częstotliwości rytmu komór u pacjentów ze skurczową niewydolnością serca [III/C].

Zalecenia dotyczące przywracania rytmu zatokowego u chorych z AF i niewydolnością serca 
Zaleca się: 
1) u pacjentów z AF i utrzymującym się niedokrwieniem mięśnia sercowego, objawową hipotensją lub objawami zastoju krwi w krążeniu płucnym, u których nie udało się uzyskać farmakologicznie kontroli częstotliwości rytmu komór - wykonanie kardiowersji elektrycznej [I/C] 
2) u pacjentów z AF i ciężką (NYHA III lub IV) lub ostatnio (=<4 tygodnie) niestabilną niewydolnością serca - stosowanie spośród leków antyarytmicznych wyłącznie amiodaronu w celu utrzymania rytmu zatokowego [I/C]. 
Należy rozważyć: 
1) stosowanie amiodaronu w celu kardiowersji farmakologicznej AF lub ułatwienia kardiowersji elektrycznej AF [IIa/B] 
2) stosowanie dronedaronu u pacjentów z AF i stabilną niewydolnością serca (NYHA I lub II), w celu zmniejszenia częstości hospitalizacji z przyczyn sercowo-naczyniowych [IIa/C]. 
Można rozważyć: 
1) u pacjentów z niewydolnością serca i objawowym przetrwałym AF pomimo właściwej kontroli częstotliwości rytmu komór - wykonanie kardiowersji elektrycznej i utrzymywanie rytmu zatokowego [IIb/B] 
2) u chorych z niewydolnością serca i opornym na leczenie objawowym AF - wykonanie ablacji przezskórnej (izolacji żył płucnych) [IIb/B].

Zalecenia dotyczące AF u sportowców 
Należy rozważyć: 
1) u pacjentów stosujących blokery kanału sodowego doraźnie ("tabletka podręczna") - zalecenie zaprzestania uprawiania sportu na czas utrzymywania się arytmii i do czasu aż upłynie 1-2 okresów półtrwania zastosowanego leku antyarytmicznego [IIa/C] 
2) ablację cieśni trójdzielno-żylnej u sportowców wyczynowych lub amatorskich z udokumentowanym trzepotaniem przedsionków, zwłaszcza jeśli się planuje leczenie flekainidem lub propafenonem [IIa/C] 
3) ablację AF w celu zapobiegania nawrotom AF u sportowców, jeśli jest to wskazane [IIa/C]. 
Nie zaleca się: 
1) u pacjentów z określoną przyczyną AF (taką jak nadczynność tarczycy) - kontynuowania uprawiania sportu wyczynowo lub amatorsko do czasu usunięcia przyczyny [III/C] 
2) uprawiania sportu, gdy występują objawy związane z upośledzeniem hemodynamicznym (takie jak zawroty głowy) [III/C]. 

Zalecenia dotyczące AF u chorych z zastawkową chorobą serca 
Zaleca się leczenie doustnym antykoagulantem (INR 2,0-3,0): 
1) u pacjentów ze zwężeniem ujścia mitralnego i AF (napadowym, przetrwałym lub utrwalonym) [I/C] 
2) u pacjentów z AF i klinicznie istotną niedomykalnością zastawki mitralnej [I/C]. 
Należy rozważyć: 
1) wykonanie przezskórnej balonowej walwuloplastyki mitralnej u bezobjawowych pacjentów z umiarkowanym lub dużym zwężeniem zastawki mitralnej i odpowiednią anatomią zastawki oraz świeżo wykrytym AF bez skrzepliny w lewym przedsionku [IIa/C] 
2) wczesne wykonanie operacji zastawki mitralnej u pacjentów z ciężką niedomykalnością mitralną, zachowaną czynnością lewej komory i świeżo wykrytym AF, nawet jeśli nie występują objawy podmiotowe, szczególnie gdy naprawa zastawki jest wykonalna [IIa/C]. 

Zalecenia dotyczące AF u chorych z ostrym zespołem wieńcowym 
Zaleca się u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym i AF: 1) wykonanie kardiowersji elektrycznej w razie ciężkich zaburzeń hemodynamicznych, lub nieustępującego niedokrwienia mięśnia sercowego lub gdy nie można osiągnąć odpowiedniej kontroli częstotliwości rytmu komór za pomocą leków [I/C] 
2) dożylne podanie amiodaronu albo β-blokera w celu zwolnienia szybkiego rytmu komór [I/C]. 
Należy rozważyć dożylne podanie niedihydropirydynowego blokera kanału wapniowego (werapamil, diltiazem) w celu zwolnienia szybkiego rytmu komór u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym bez klinicznych objawów niewydolności serca [IIa/C]. 
Można rozważyć dożylne podanie digoksyny w celu zwolnienia szybkiej czynności komór u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym i AF związanym z niewydolnością serca [IIb/C]. 
Nie zaleca się podawania flekainidu lub propafenonu pacjentom z AF i ostrym zespołem wieńcowym [III/B]. 

Zalecenia dotyczące chorych na cukrzycę 
Zaleca się u pacjentów z AF i cukrzycą przeprowadzenie pełnej oceny czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, w tym ciśnienia krwi, stężeń lipidów w osoczu itd. oraz podjęcie odpowiedniego leczenia [I/C]. 

Zalecenia dotyczące osób w podeszłym wieku 
Zaleca się badanie przesiewowe każdego pacjenta w wieku >=65 lat przez lekarza rodzinnego - sprawdzenie tętna i wykonanie EKG w razie stwierdzenia niemiarowości [I/B]. 

Zalecenia dotyczące kobiet w ciąży 
Zaleca się: 
1) wykonanie kardiowersji elektrycznej u kobiet z niestabilnością hemodynamiczną wskutek AF lub gdy ryzyko utrzymywania się AF uznaje się za duże dla matki lub dla płodu; kardiowersję elektryczną można bezpiecznie wykonać przez cały okres ciąży [I/C] 
2) stosowanie profilaktyki incydentów zakrzepowo-zatorowych w okresie ciąży u kobiet z AF, u których ryzyko to jest duże; wybór leku (heparyna lub VKA) zależy od zaawansowania ciąży [I/C] 
3) stosowanie doustnego VKA od II trymestru do początku miesiąca przed spodziewanym terminem porodu [I/B] 
4) przez I trymestr i ostatni miesiąc ciąży stosowanie HDCz podskórnie w dawce leczniczej dostosowanej do masy ciała; alternatywnie można stosować HNF w dawce przedłużającej APTT 1,5-krotnie względem wartości kontrolnej [I/B]. 
Należy rozważyć zastosowanie β-blokera lub niedihydropirydynowego blokera kanału wapniowego, gdy konieczna jest kontrola częstotliwości rytmu komór; w I trymestrze ciąży stosowanie β-blokera wymaga rozważenia potencjalnego ryzyka niekorzystnego wpływu na płód [IIa/C]. 
Można rozważyć: 
1) u kobiet stabilnych hemodynamicznie bez strukturalnej choroby serca - zastosowanie flekainidu lub ibutylidu dożylnie w celu przerwania świeżo wykrytego AF, jeśli przerwanie arytmii jest konieczne, a wykonanie kardiowersji elektrycznej uzna się za niewłaściwe [IIb/C] 
2) zastosowanie digoksyny, gdy wskazana jest kontrola częstotliwości rytmu komór, a β-blokery i niedihydropirydynowe blokery kanału wapniowego są przeciwwskazane [IIb/C]. 

Zalecenia dotyczące pooperacyjnego AF 
Zaleca się: 
1) stosowanie doustnych β-blokerów w celu zapobiegania pooperacyjnemu AF u pacjentów poddawanych operacji kardiochirurgicznej, jeśli nie ma przeciwwskazań [I/A] 
2) stosowanie β-blokera (lub innego doustnego leku antyarytmicznego stosowanego w leczeniu AF) do dnia operacji [I/B] 
3) kontrolę częstotliwości rytmu komór u pacjentów z AF bez niestabilności hemodynamicznej [I/B] 
4) przywrócenie rytmu zatokowego za pomocą kardiowersji elektrycznej u pacjentów, u których wystąpiło pooperacyjne AF i powoduje niestabilność hemodynamiczną [I/C]. 
Należy rozważyć: 
1) stosowanie amiodaronu przed operacją w celu zapobieżenia wystąpieniu AF po operacji u pacjentów obciążonych dużym ryzykiem jego wystąpienia [IIa/A] 
2) stosowanie leczenia przeciwzakrzepowego u pacjentów z pooperacyjnym AF trwającym >=48 godzin, jeśli nie ma przeciwwskazań [IIa/A] 
3) po przywróceniu rytmu zatokowego stosowanie antykoagulacji przynajmniej przez 4 tygodnie, a dłużej, gdy występują czynniki ryzyka udaru mózgu [IIa/B] 
4) zastosowanie leków antyarytmicznych u pacjentów z nawrotowym lub opornym na leczenie pooperacyjnym AF, z zamiarem utrzymania rytmu zatokowego [IIa/C]. 
Można rozważyć: 
1) zastosowanie sotalolu w celu zapobiegania AF podczas operacji na sercu, ale wiąże się to z ryzykiem proarytmii [IIb/A] 
2) zastosowanie stymulacji dwuprzedsionkowej w celu zapobiegania AF po operacji serca [IIb/A] 
3) zastosowanie glikokortykosteroidów w celu zmniejszenia częstości występowania AF po operacji na sercu, ale wiąże się to z ryzykiem [IIb/B]. 

Zalecenia dotyczące AF u chorych z nadczynnością tarczycy 
Zaleca się: 
1) u pacjentów z czynną chorobą tarczycy stosowanie leczenia przeciwzakrzepowego, jeśli występują inne czynniki ryzyka udaru mózgu [I/C] 
2) stosowanie β-blokera w celu kontroli częstotliwości rytmu komór u pacjentów z AF wikłającym nadczynność tarczycy, jeśli nie jest to przeciwwskazane [I/C] 
3) stosowanie niedihydropirydynowego blokera kanału wapniowego (diltiazemu lub werapamilu) w celu kontroli częstotliwości rytmu komór u pacjentów z AF i nadczynnością tarczycy, jeśli nie można zastosować β-blokera [I/C] 
4) u pacjentów, u których pożądane jest przywrócenie i utrzymywanie rytmu zatokowego - normalizację czynności tarczycy przed kardiowersją, w przeciwnym razie ryzyko nawrotu AF jest duże [I/C] 
5) u pacjentów po przywróceniu stanu eutyreozy stosowanie profilaktyki przeciwzakrzepowej takiej samej jak u pacjentów bez nadczynności tarczycy [I/C]. 

Zalecenia dotyczące AF u chorych z zespołem Wolffa, Parkinsona i White'a 
Zaleca się: 
1) wykonanie ablacji przezskórnej czynnej drogi dodatkowej w celu zapobieżenia nagłej śmierci sercowej [I/A] 
2) niezwłoczne skierowanie pacjentów, którzy przeżyli zatrzymanie czynności serca i mają czynną drogę dodatkową, do ośrodka doświadczonego w wykonywaniu ablacji przezskórnej [I/C] 
3) wykonanie ablacji przezskórnej u pacjentów wykonujących zawody dużego ryzyka (np. piloci, kierowcy pojazdów transportu publicznego) i z czynną, ale bezobjawową drogą dodatkową ujawnioną w EKG rejestrowanym z powierzchni ciała [I/B] 
4) wykonanie ablacji przezskórnej u pacjentów obciążonych dużym ryzykiem wystąpienia AF z czynną, ale bezobjawową drogą dodatkową w powierzchniowym EKG [I/B]. 
Należy rozważyć wykonanie przezskórnej ablacji drogi dodatkowej u pacjenta bez objawów podmiotowych związanych z AF, ale dopiero po udzieleniu pacjentowi szczegółowych informacji [IIa/B]. 

Zalecenia dotyczące AF u chorych z kardiomiopatią przerostową 
Zaleca się: 
1) przywrócenie rytmu zatokowego za pomocą kardiowersji elektrycznej lub farmakologicznej u pacjentów z kardiomiopatią przerostową i świeżo wykrytym AF [I/B] 
2) leczenie doustnym antykoagulantem (INR 2,0-3,0) u pacjentów z kardiomiopatią przerostową, u których wystąpiło AF, jeśli nie ma przeciwwskazań [I/B]. 
Należy rozważyć: 
1) stosowanie amiodaronu (alternatywnie dizopiramidu z β-blokerem) w celu przywrócenia i utrzymania rytmu zatokowego u pacjentów z kardiomiopatią przerostową [IIa/C] 
2) ablację przezskórną u pacjentów z objawowym AF opornym na leczenie farmakologiczne [IIa/C] 
3) ablację chirurgiczną (z jednoczesną miektomią przegrody, jeśli wskazana) u pacjentów z kardiomiopatią przerostową i opornym AF [IIa/C]. 

Zalecenia dotyczące AF w chorobach płuc 
Zaleca się: 
1) korekcję hipoksemii i kwasicy w leczeniu początkowym u chorych, u których AF wystąpiło w czasie ostrej choroby płuc lub zaostrzenia przewlekłej choroby płuc [I/C] 
2) wykonanie kardiowersji elektrycznej u pacjentów z chorobą płuc, u których doszło do niestabilności hemodynamicznej w wyniku AF [I/C]. 
Należy rozważyć: 1) zastosowanie niedihydropirydynowego blokera kanału wapniowego (diltiazemu lub werapamilu) w celu kontroli częstotliwości rytmu komór u chorych na obturacyjną chorobę płuc, u których wystąpiło AF [IIa/C] 
2) zastosowanie (jako alternatywy) β-blokera kardioselektywnego (np. bisoprololu) w małych dawkach, w celu kontroli częstotliwości rytmu komór [IIa/C]. 
Nie zaleca się: 
1) stosowania teofiliny i agonistów receptora adrenergicznego β u pacjentów z bronchospastyczną chorobą płuc, u których wystąpiło AF [III/C] 
2) stosowania β-blokerów nieselektywnych, sotalolu, propafenonu i adenozyny u pacjentów z obturacyjną chorobą płuc, u których się rozwinęło AF [III/C]. 

Komentarz

Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego 2010 poświęcone migotaniu przedsionków - co nowego?

prof. dr hab. med. Maria Trusz-Gluza 
I Katedra i Klinika Kardiologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach 

Upłynęły 4 lata, poznano wyniki nowych ważnych badań klinicznych i metaanaliz, dokonano wtórnych ocen dużych rejestrów, więc pojawiła się potrzeba stworzenia przez zespół ekspertów nowych wytycznych poświęconych migotaniu przedsionków (AF). Poprzednie wydano w 2001 i 2006 roku. Tym razem jest to dokument firmowany wyłącznie przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (ESC). 

Zmodyfikowana klasyfikacja migotania przedsionków 
Wprowadzono nową kategorię AF, tzw. długo utrzymujące się przetrwałe AF, definiowane jako AF utrzymujące się ponad 1 rok u chorych, u których mimo przedłużonego trwania AF podejmuje się próbę przywrócenia rytmu zatokowego. 

Skala oceny objawów AF 
Skala EHRA jest dziełem Europejskiego Stowarzyszenia Rytmu Serca (EHRA) i opiera się na podobnej zasadzie jak powszechnie stosowana klasyfikacja niewydolności serca NYHA. Oznacza to, że chorzy bezobjawowi są w klasie I, chorzy z objawami łagodnymi, nieograniczającymi codziennej aktywności - w klasie II, chorzy z objawami poważnymi, ograniczającymi codzienną aktywność - w klasie III, a chorzy, którym objawy chorobowe uniemożliwiają normalne funkcjonowanie - w klasie IV. Ta prosta klasyfikacja ułatwi ocenę różnych metod terapeutycznych, zarówno w badaniach naukowych, jak i w leczeniu indywidualnych pacjentów. Należy jednak mieć świadomość, że objawy wynikające z różnych chorób współistniejących z AF mogą utrudniać interpretację. Ważne, że eksperci tworzący wytyczne zalecają, aby właśnie ta skala była podstawą decyzji o przywróceniu rytmu zatokowego i podjęciu działań mających na celu jego utrzymanie. Takie wskazania (klasa zalecenia I, stopień wiarygodności danych B) pojawiają się już u chorego z objawami w co najmniej II klasie EHRA - oczywiście niezależnie od konieczności kontroli częstotliwości rytmu komór. 

Leki antyarytmiczne 
Zmienił się wachlarz leków antyarytmicznych zalecanych do utrzymywania rytmu zatokowego, gdyż do leków wymienionych w wytycznych z 2006 roku dodano dronedaron. Obecnie do realizacji tej strategii leczenia zaleca się: amiodaron, dronedaron, flekainid (niedostępny w Polsce), propafenon, sotalol (wszystkie leki w klasie zaleceń I/A), a wybór powinien uwzględniać przede wszystkim bezpieczeństwo terapii i zależy od choroby podstawowej. U pacjentów bez choroby strukturalnej (także u tych z nadciśnieniem tętniczym bez przerostu lewej komory - LVH) lekami pierwszego wyboru mogą być: dronedaron, flekainid, propafenon lub sotalol, a dalszego wyboru - amiodaron. W przypadku nadciśnienia z LVH lekiem pierwszego wyboru jest dronedaron, dalszego zaś - amiodaron. W chorobie niedokrwiennej serca lekami preferowanymi są dronedaron lub sotalol, a dopiero w dalszej kolejności amiodaron. W niewydolności serca w stabilnej klasie I/II NYHA lekiem pierwszego wyboru jest dronedaron, a dalszego amiodaron; natomiast w III/IV klasie NYHA lub niestabilnej klasie II (zaostrzenie niewydolności w ciągu ostatniego miesiąca) jedynym zalecanym lekiem jest amiodaron. Na podstawie wyników badania ATHENA autorzy wytycznych uznali też, że istnieją wskazania do stosowania dronedaronu (IIa/B) w celu zmniejszenia ryzyka hospitalizacji z przyczyn sercowo-naczyniowych u chorych z nieutrwalonym AF i czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego. Wytyczne są oficjalnym dokumentem ESC (bez udziału amerykańskich towarzystw naukowych), dlatego w zaleceniach nie ujęto dofetylidu, który nie jest stosowany w Europie. Niezrozumiałe jest zalecane dawkowanie amiodaronu w fazie nasycania, czyli 600 mg przez 4 tygodnie, 400 mg przez 4 tygodnie i dopiero później 200 mg. Mam wątpliwość, czy ta duża dawka jest bezpieczna - nie wynika ona z oficjalnej charakterystyki leku ani z dawkowania stosowanego w większości badań klinicznych. 

Ablacja AF 
Ablacja lewego przedsionka nadal ma wskazania w klasie IIa (czyli należy rozważyć) w przypadku napadowego AF przebiegającego z objawami, pod warunkiem że zawiódł lek antyarytmiczny. To zalecenie jest już obecnie poparte danymi o stopniu wiarygodności A, gdyż poznano wyniki kilku badań klinicznych z randomizacją u chorych z napadowym AF, u których ablacja okazała się skuteczniejsza od leków antyarytmicznych. W przypadku ablacji objawowego przetrwałego AF niepoddającego się farmakoterapii dysponujemy danymi o stopniu wiarygodności B. Istotną nowością jest możliwość rozważenia ablacji (IIb/ B) jako metody pierwszego wyboru, bez wcześniejszego stosowania leków antyarytmicznych u istotnie objawowego pacjenta z napadowym AF bez choroby organicznej. Można też rozważać wskazania do ablacji w przypadku objawowego długotrwającego AF (IIb/C) lub niewydolności serca (IIb/B), gdy zawodzi leczenie farmakologiczne. Trzeba natomiast zwrócić uwagę na fakt, że eksperci zalecają chirurgiczną ablację AF tylko u objawowych chorych leczonych kardiochirurgicznie z innych wskazań. Uważają, że można rozważyć małoinwazyjny zabieg wykonany wyłącznie w celu ablacji AF tylko wtedy, gdy ablacja przezskórna AF nie dała efektu. 

Kontrola częstotliwości rytmu komór 
Dzięki wynikom badania RACE II zmieniło się podejście do zasad kontroli częstotliwości rytmu komór. W przypadku chorych bezobjawowych lub z dobrze tolerowanymi objawami zaleca się łagodną kontrolę częstotliwości rytmu komór, czyli dążenie do uzyskania w spoczynku rytmu nieprzekraczającego 110/min. Wówczas wystarczyć ma ocena na podstawie standardowego badania elektrokardiograficznego (EKG). Natomiast u pacjentów z objawami podmiotowymi wskazana jest ściślejsza kontrola częstotliwości rytmu komór, czyli dążenie do uzyskania rytmu nieprzekraczającego w spoczynku 80/min. Aby się przekonać, czy nie wystąpiła bradyarytmia uzasadniająca wszczepienie układu stymulującego, zaleca się w tej strategii ocenę rytmu serca na podstawie 24-godzinnej rejestracji EKG metodą Holtera. Próbę wysiłkową wykonuje się, jeżeli spodziewany jest nadmierny wzrost częstotliwości rytmu podczas wysiłku. Wybór leków stosowanych do kontroli częstotliwości rytmu komór nie zmienił się wiele w stosunku do poprzednich wytycznych. Nowością jest, że u chorych z nieutrwalonym AF można zastosować dronedaron (IIa/B), z wyjątkiem pacjentów w III/IV lub niestabilnej II klasie NYHA. Określono też wskazania do ablacji łącza przedsionkowo-komorowego. 

Zapobieganie incydentom zakrzepowo-zatorowym 
Wiele się zmieniło w zasadach zapobiegania powikłaniom zakrzepowo-zatorowym towarzyszącym AF. Wprowadzono nową skalę ryzyka zakrzepowo-zatorowego nazwaną CHA2DS2-VASc, która jest bardziej czuła i swoista niż poprzednio zalecana i nadal akceptowana skala CHADS₂. Skalę tę uzupełniono o możliwość doliczenia u chorego dodatkowo po 1 punkcie za wiek w granicach 65-74 lat, płeć żeńską oraz obecność choroby naczyniowej (przebyty zawał serca, blaszki miażdżycowe w aorcie lub miażdżycowa choroba tętnic obwodowych). Za duże czynniki ryzyka, za które przyznaje się po 2 punkty, uznano przebyty udar lub napad przemijającego niedokrwienia mózgu oraz wiek >=75 lat. W poprzednich zaleceniach, opartych na skali CHADS₂, istniała zbyt szeroka "szara strefa" (obejmująca chorych, którzy otrzymali 1 w tej skali), w której chory mógł nie otrzymywać antagonistów witaminy K (VKA), lecz jedynie kwas acetylosalicylowy (ASA), a u chorych z punktacją 0 w rzeczywistości ryzyko zakrzepowo-zatorowe nie było równe zeru, lecz wynosiło 1,9%/rok. Obecnie u pacjentów z punktacją 2 w skali CHA₂DS₂-VASc powinno się wdrożyć VKA, a z punktacją 1 - VKA albo ASA, z preferencją VKA. U pacjentów z punktacją 0 można zastosować ASA lub lepiej nie stosować leczenia przeciwkrzepliwego ani przeciwpłytkowego, gdyż wykluczenie obecności czynników ryzyka w tej skali oznacza, że ryzyko powikłań zatorowych jest zerowe. Oczywiście ocenę ryzyka należy okresowo ponawiać. Autorzy wytycznych uważają, że nowe doustne leki przeciwzakrzepowe z grupy antagonistów czynnika II (dabigatran) i Xa mogą się stać w przyszłości alternatywą dla VKA. 
W celu ułatwienia oceny ryzyka powikłań krwotocznych związanych z leczeniem przeciwzakrzepowym wprowadzono nową skalę nazwaną HAS-BLED. Według tej skali o ryzyku krwawienia decydują następujące czynniki: nadciśnienie tętnicze, zaburzenie czynności wątroby, zaburzenia czynności nerek, przebyty udar mózgu, krwawienie w wywiadach, niestabilne wyniki INR, wiek >65 lat, leki mogące zaburzać stosowanie VKA i alkohol. Jeśli chory uzyskuje co najmniej 3 punkty w tej skali, oznacza to podwyższone ryzyko powikłań krwotocznych. Tak więc przy podejmowaniu decyzji o terapii przeciwzakrzepowej powinno się ocenić chorego w skalach CHA2DS2-VASc i HAS-BLED. Z IIa/B na I/B zmieniła się klasa zaleceń dotyczących wykluczenia obecności skrzepliny w lewym przedsionku za pomocą echokardiografii przezprzełykowej przed kardiowersją AF i takie postępowanie stało się równorzędną alternatywą dla co najmniej 3-tygodniowego stosowania VKA przed umiarowieniem arytmii. Wiadomo, że w praktyce uzyskanie i utrzymanie terapeutycznych wartości INR trwa dłużej, gdy tymczasem opóźnianie wykonania kardiowersji przyczynia się do postępu przebudowy (remodelingu) przedsionka i zmniejsza szansę na powrót i utrzymanie rytmu zatokowego. Jednoznacznie eksperci wypowiadają się także (I/B) za koniecznością przewlekłego stosowania VKA po skutecznej kardiowersji, gdy chory obciążony jest czynnikami ryzyka zakrzepowo-zatorowego, a nie tylko przez 4 tygodnie.

Podsumowanie

1. W profilaktyce zakrzepowo-zatorowej zmiana myślenia z "kto wymaga leczenia przeciwzakrzepowego?", na "u kogo można zaakceptować niestosowanie leczenia przeciwzakrzepowego?" 
2. W odniesieniu do strategii leczenia AF: zmiana myślenia z "rate vs rhythm" (czy kontrolować częstotliwość rytmu komór, czy dążyć do przywrócenia rytmu zatokowego) na "rhythm added to rate" (dążyć do przywrócenia rytmu zatokowego i jednocześnie kontrolować częstotliwość rytmu komór).

http://www.mp.pl/artykuly/index.php?aid=55274&l=1095&u=30865567

---