Dorośli wykorzystani seksualnie w dzieciństwie

Przedmowa

Zapotrzebowanie na literaturę o nadużyciach seksualnych rośnie ostatnio tak gwałtownie, że jak grzyby po deszczu pojawiają się nowe pisma i magazyny skupiające się wyłącznie na tych tematach. Mimo to wciąż mamy do uzupełnienia wiele luk w wiedzy o przyczynach, skutkach i leczeniu ofiar seksualnej traumy z dzieciństwa.

W rezultacie publikacji mojej książki: Wykorzystani chłopcy - najbardziej zaniedbane ofiary nadużyć seksualnych w dzieciństwie bywałem proszony o zabieranie głosu na licznych konferencjach i prowadzenie wielu warsztatów. Najbardziej wynagradzającym mnie aspektem tych doświadczeń była możliwość spotkania wielu wspaniałych kobiet i mężczyzn. Autorzy, dzięki którym powstała ta książka, są zarazem ludźmi, którzy najbardziej przyczynili się do mojego postępu w rozumieniu skutków i metod leczenia ofiar. Ich sposób myślenia okazał się dla mnie tak bardzo przydatny, że chciałem uzyskać pewność, że dotrze także do innych terapeutów. Właśnie owo pragnienie skłoniło mnie do zaproponowania tym autorom zaangażowania się w ten projekt. Wszyscy oni są klinicystami i wiedzą jak to jest siedzieć z empatią naprzeciw drugiego człowieka, który przeżył poważne nadużycia. Wykorzystanie seksualne w dzieciństwie nie jest dla nich pojęciem akademickim i teoretycznym, ale głęboko i praktycznie poznanym zagadnieniem, które wciąż wywołuje w nich organizmiczną „trzewiową” reakcję. W ich dążeniu do redukcji ludzkiego cierpienia rozwinęli oni praktyczne i skuteczne metody terapii. W tym co piszą znajdziecie zapewne wiele cennych uwag. Czuję zaszczyt, że mogę dołączyć się do ich starań.

Książka zaczyna się od rozdziału, którego autorami są: Mark F. Schwartz, Lori D. Galperin i William H. Masters. Poszerzając teorię rozumienia skutków wykorzystania seksualnego w dzieciństwie o model ekstremalnego, nieuchronno-przewlekłego stresu, kładą oni fundament pod całą konstrukcję książki. Skuteczne i wystarczające leczenie powinno się opierać na gruntownym podłożu teoretycznym, aby terapeuci znali mentalną mapę swoich pacjentów, na której będą wytyczać z nimi szlaki do uzdrowienia, prowadzące przez często niejasne i groźne tereny psychopatologii i psychoterapii. Schwartz, Galperin i Masters wytyczają taki modelowy szlak. Kompleksowy i przytłaczający problem radzenia sobie z traumą ujmują i opisują w taki sposób, by przydał się każdemu praktykującemu terapeucie. W rozdziałach wyrastających na tej podstawie zawarte są informacje ułatwiające pracę i gotowe do zastosowania w warunkach klinicznych.

Książka składa się z dwóch głównych części mówiących odpowiednio o pomaganiu dorosłym ofiarom, które przejawiają kompulsywne zachowania seksualne i tym, które wymagają specjalnej troski. Część pierwszą: Pomoc dorosłym ofiarom z problemami seksualnymi zaczyna Jeff Brown rozdziałem o interwencjach wobec par, których seksualna więź została dotknięta historią wykorzystania w dzieciństwie jednego z partnerów. Brown napisał ten rozdział w taki sposób, że jest on przydatny bez względu na specyfikę danej pary szukającej pomocy, więc mogą skorzystać z niego zarówno klinicyści pracujący z heteroseksualnymi, jak i homoseksualnymi parami.

Drugi i trzeci rozdział dotyczy pacy z klientami, którzy przejawiają kompulsywne zachowania seksualne. Schwartz, Galperin i Masters znów łączą siły, by napisać rozdział o leczeniu tej populacji. I tak jak poprzednio, kształtują teoretyczne podstawy, które są zbiorem świetnych terapeutycznych rekomendacji. Po nich następuje mój rozdział, w którym zajmuję się metodą określania na podstawie wzorców kompulsywnych zachowań seksualnych klienta, czy kryje się za nimi wykorzystanie seksualne w dzieciństwie, tworząc te jego zachowania. Może Was zdziwić, gdy dostrzeżecie, jak wiele oba te rozdziały czerpią z bardzo podobnego myślenia o przymusowo-obsesyjnych zachowaniach. Kiedy przedstawiłem swoje myśli na ten temat na konferencji w Nowym Orleanie w 1992 roku, byłem zachwycony, że Schwartz, Galperin i Masters, na podstawie własnych doświadczeń klinicznych, niezależnie doszli do zaskakująco podobnych wniosków. Okazało się, że nasze myślenie od dłuższego czasu biegło równoległymi torami.

Część drugą: Pomaganie ofiarom wymagającym specjalnej troski, otwiera rozdział dra Roberta Mayera, opowiadający o zmaganiach, jakim podlegał lecząc ofiary wykorzystania o kompleksowo zaburzonych osobowościach. Obok rekomendacji terapeutycznych, przedstawia on osobisty wpływ, jaki wywiera na terapeutę praca z tego rodzaju klientami. Jego opisy przypomną Czytelnikowi, że proces terapeutyczny jest w pewnych wypadkach niemal tak samo rozstrajający dla terapeuty, jak dla pacjenta. Za szczególnie ożywczy uważam fakt, że dr Mayer dzieli się równie chętnie swoimi porażkami, co sukcesami.

Moją karierę zawodową zaczynałem jako terapeuta uzależnień chemicznych w 1980 roku. Żadne jednak elementy w szkoleniach, jakie musiałem przejść w tym celu, nie przygotowały mnie ani nie nauczyły radzenia sobie z przytłaczającą liczbą klientów odkrywających w swoim dzieciństwie fakty seksualnego wykorzystania. Mój głód informacji, narzędzi i zdolności, które pozwoliłyby mi pomagać tym ludziom, skłonił mnie do powrotu na studia podyplomowe w celu doszkolenia się. Niestety, żadne dostępne wtedy programy nauczania i szkoleń nie poruszały tematu leczenia ofiar nadużyć seksualnych w dzieciństwie. Jeszcze smutniejszy jest fakt, że przez te lata sytuacja nie zmieniła się znacząco. Nawet najświeższe badania (Alpert & Paulson, 1990; Minnesota Higher Education Coordinating Board, 1993) odnotowują brak dających dyplom i certyfikat szkoleń z zakresu wykorzystania seksualnego. Terapeuci uzależnień chemicznych wciąż poszukują praktycznych informacji na temat leczenia osób z tą traumą, którym z jej przyczyny nie udaje się trwale wydobyć z tych nałogów. Wiele bym dał, gdyby rozdział Caryl Trotter o fazach zdrowienia i zapobieganiu nawrotom był dostępny w czasach, kiedy stawałem przed tymi wszystkimi świeżo otrzeźwionymi ludźmi, którzy zaczynali przypominać sobie fakty seksualnej wiktymizacji w dzieciństwie, walcząc rozpaczliwie z tym bólem, by w celu złagodzenia go nie sięgnąć znów po substancje rujnujące ich życia. Caryl Trotter przedstawia model łączący diagnozę z interwencją. Przerzuca ona most nad przepaścią dzielącą tych, którzy zajmują się leczeniem uzależnień chemicznych, od tych, którzy leczą skutki wykorzystania seksualnego w dzieciństwie.

Rozdział o psychoterapii par został napisany, jak przystało, przez duet składający się męża i żony. Betty Button i Allen Dietz koncentrują się na trudnościach par, w których jedno lub oboje przeżyli w dzieciństwie traumę seksualną. Zarówno profesjonalne jak i osobiste doświadczenia Button i Dietz wnoszą w obszar leczenia, któremu literatura fachowa poświęca niezwykle mało uwagi.

Mądrością płynącą z klinicznych doświadczeń dziesięcioleci swojej praktyki, Larry Morris wieńczy i zamyka książkę. Skupia uwagę na ważności stosowania wielowymiarowego podejścia w leczeniu ofiar płci męskiej. Dr Morris, który przewodniczył Trzeciej Krajowej Konferencji dla mężczyzn nadużytych seksualnie w dzieciństwie, dużą część swojej zawodowej kariery psychologa poświęcił staraniom, aby dotknięci tą traumą chłopcy i mężczyźni mogli otrzymywać skuteczną i etyczną pomoc. Ponieważ od kilku lat wspomniał o swoich rychłym przejściu na emeryturę, chciałem aby - zanim zacznie włóczyć się autostopem po Dzikim Zachodzie - miał szansę zapoznać nas ze swoim ostatnim sposobem myślenia, gdyż milczał od czasu wydania Males at Risk (Bolton, Morris, & MacEachron, 1989).

Cieszę się, że tacy ludzie jak autorzy tej książki istnieją na świecie i są na tyle ofiarni, by dzielić się swoją wiedzą. Jestem przekonany, że - podobnie jak ja - i Wy skorzystacie w praktyce z rozdziałów, jakie napisali.

1

Trauma seksualna w kontekście stresu pourazowego, stresu nieuchronno-przewlekłego, zaniedbań i toksycznej pedagogiki

Mark F. Schwartz, Lori D. Galperin i William H. Masters

Stres pourazowy

DSM III (The Diagnostic Statistical Manual-III) definiuje zespół stresu pourazowego (Post-Traumatic Stress Disorder - PTSD) jako wynik “rozpoznawalnego czynnika stresogennego, który wywołuje poważnie zaburzające symptomy w niemal każdym człowieku” (American Psychiatric Association, 1987, str. 236). Wynika z tego, że naturalną rekacją na szczególnie potężną traumę jest PTSD - że reakcja ta nie jest jakąś „chorobą” i każda osoba doświadczająca zdarzenia o tak dużej sile urazowej będzie nim dotknięta w podobny sposób. Dlatego zamiast piętnować ofiary przypisywaniem im zaburzeń psychicznych, rozsądniejsze jest kategoryzowanie adaptacyjnych i dysfunkcyjnych strategii przetrwania oraz mówienie o takich ludziach jako tych, którzy ocaleli („ocaleńców”), by dopiero w dalszej kolejności uznawać „patologiczne nasilenia” takich strategii za zaburzenia psychiczne.

Ponieważ naturalną obroną dziecka przed urazem jest dysocjacja - a nawet amnezja - jego reaktywność może ciągnąć się w nieskończoność, w formie cyklicznych faz odrętwienia i intruzywności, których pojawienie się przepowiada efekt potraumatycznego stresu (Horowitz, 1986). Faza odrętwienia w tym cyklu ukazuje osobę, która czuje się jak obiekt, traktuje innych jak obiekty i reaguje w sposób „obiekt-obiekt,” bez autentycznej troski i empatii - tak dla innych, jak i dla siebie samej - i bez odwoływania się do emocji jako przewodnika w relacjach. Dlatego odrętwienie prowadzi jednostkę do restrykcyjnych, karzących samą siebie zachowań, a także do zamykania się, izolacji i ucinania więzi z ludźmi. Faza intruzywna polega na włamywaniu się do świadomości i zalewaniu jej związanym z traumą materiałem poznawczym i afektywnym, który paraliżuje funkcjonowanie ofiary. Zazwyczaj przejawia się to w panicznym lęku, depresji lub innym cierpieniu, np. uskarżaniu się na dolegliwości somatyczne. Do radzenia sobie z tym bólem bądź znieczulania go, jednostka używa rytuałów i zachowań kompulsywnych, co zwiększa jej bezradność i dysforię. Zwłaszcza na początku fazy intruzywnej, te obsesyjno-przymusowe zachowania pełnią rolę znieczulającego „pojazdu” zdolnego ją przenosić w odrętwienie. Gdy ono z kolei staje się nie do zniesienia (np. gdy osoba jest już tak bardzo nieobecna, odłączona, odczłowieczona czy nierealna, że traci poczucie jakiejkolwiek więzi z sobą, z innymi i z otaczającą rzeczywistością), zachowania kompulsywne lub rytuały zaczynają służyć jej do przywracania czucia.

Bez pomocy z zewnątrz, kierowania i wsparcia opiekunów, efektem wczesnodziecięcej traumy stają się zazwyczaj patologiczne intensyfikacje objawów lub zaburzenia psychiczne. Dlatego wpływ traumy mierzymy, zawsze i tylko, biorąc pod uwagę zarówno samo zdarzenie, jak i jego kontekst (np. obecność lub nieobecność troszczących się i wspierających opiekunów). Jeśli dziecko otrzymuje wystarczające wsparcie, przeżyty przez nie uraz może zostać „domknięty” lub „przepracowany” i przestaje prowadzić do patologicznych nasileń.

Zaburzenia stresu ekstremalnego
(Disorders of Extreme Stress - DES)

Kiedy przez długi czas dana osoba doświadcza ostrego, chronicznego stresu, którego nie jest w stanie uniknąć, zespół jej objawów będzie przypuszczalnie inny niż w przypadkach potraumatycznego stresu, na jaki składa się jedno druzgoczące wydarzenie o określonym punkcie końcowym. Fizjologiczne skutki chronicznego, nieuchronno-przewlekłego stresu jest inne niż skutki ostrego urazu, co potwierdza bogata literatura recenzowana przez Bessel van der Kolka. U dzieci z objawami potraumatycznego stresu kryje się za kurtyną PTSD ciągnąca się dzień po dniu, nieustanna atmosfera nadużyć, zaniedbań i zagrożeń, jakich doznają one w swoich domach i poza nimi. Jeśli dzieci boją się wejść do domu z powodu panującej tam chaotycznej, nie prowokowanej i nielogicznej wrogości i furii, rzutowanej jak popadnie na członków rodziny, to środowisko takie możemy uznać za źródło nieuchronno-przewlekłego stresu (DES). Bycie molestowanym i bitym, patrzenie na przemoc, znęcanie się i gwałty jednego rodzica nad drugim, zamykanie latem w nagrzanych upałem autach, topienie w wannie podczas kąpieli - kumuluje w dzieciach poczucie nieprzewidywalności, zagrożenia i terroru. Epizodyczny stres pourazowy zmienia się w takim kontekście w chroniczny, nieuchronno-przewlekły stres o znacznie bardziej wyniszczających skutkach.

Przejrzawszy istniejącą literaturę, Judith Herman (1992) i van der Kolk (1993) wysuwają twierdzenie, że dysfunkcyjne strategie przetrwania nieuniknionego, chronicznego stresu wtrącają ofiary w ciężkie depresje i lęki, somatyzacje, symptomy dysocjacyjne, przymus powtarzania, wysoką podatność na rewiktymizacje, nieufność, zniszczenie zdolności do bliskich więzi i różne zaburzenia adaptacyjne z dziedziny borderline, narcyzmu, osobowości aspołecznej czy schizoidalnej.

Chroniczne traumatyzowane przez opiekunów dzieci, skazane przez rodzinę na środowisko endemicznego stresu, przechodzą cierpienia podobne do ofiar tortur i tak jak one doświadczają zależności, zastraszenia, dezorientacji i izolacji na najgłębszym poziomie (Suedfeld, 1990). Dzieci z definicji są zależne od opiekunów. Wycofując swą opiekę i dobroć, rodzice dopuszczający się nadużyć wtrącają je w torturującą zależność od siebie. Jeśli są one zmuszane do poddaństwa i posłuszeństwa jako ceny za czystość, pokarm, ubranie, dostęp do rówieśników lub chwilowe odroczenie kar i nadużyć, zamieniają się w niewolników. Ponieważ ich los zostaje całkowicie uwarunkowany kaprysami ich właścicieli (rodziców), dzieci te zmieniają kształt swojej rzeczywistości tak, aby pasowała do reguł tej okrutnej gry - jednostronnej, gry w ujarzmienie i ciemiężenie delikatnej, ufnej, potrzebującej i kompletnie zrozpaczonej istoty przez wszechwładnych dorosłych, którzy są często bezsilni wobec wszelkich innych sytuacji w życiu. Chroniczne traumatyzowane przez opiekunów dzieci przechodzą cierpienia podobne do ofiar tortur.

Jeśli dziecko takie miałoby uwierzyć w prawdę, że jest w śmiertelnym, stałym niebezpieczeństwie ze strony ludzi, na których jest zdane we wszystkim, musiałoby nieść świadomość tak strasznej bezsilności, że utraciłoby wszelką nadzieję przetrwania i wolę życia. Dlatego, w swojej elastyczności i plastyczności, przerzuca się ono instynktownie na stronę takiego przemianowania obrazu jego środowiska, jakie przywraca mu nadzieję. Dochodzi więc do wniosku, że ono samo musi być złe i winne swojemu cierpieniu, a jego opiekunowie kochają je prawdziwą miłością, którą ono musi sobie tylko zaskarbić. Próbuje więc coraz usilniej, wierząc, że kiedyś mu się to uda - że jeśli postara się jeszcze bardziej, wszystko się zmieni. Nie musi już czuć się pozbawione miłości, wystarczy żeby doskonale zasługiwało.

Do tej dynamiki dodaje się najczęściej wstyd i izolacja z powodu „dyskwalifikującej tajemnicy.” Jeśli jest nią wykorzystanie seksualne, dziecko słyszy zazwyczaj cały zestaw kłamstw siejących poznawczy zamęt: „Kocham cię najbardziej szczególną miłością na świecie,” „To jest nasza mała tajemnica,” „Gdyby mama (tata) dowiedziała się, przestanie cię kochać.” „Jeśli powiesz, wszyscy dowiedzą się jakim złym i zepsutym dzieckiem jesteś” - i tak dalej. Te manipulacje i techniki fałszowania rzeczywistości współpracują z dezorientacją, jaką rodzi w ofierze porażająca i nie porównywalna z niczym stymulacja seksualna, gdzie podnieceniu często towarzyszy rozdzierający ból. Nastrój oprawcy waha się przy tym radykalnie z chwili na chwilę: pocałunek w policzek zapowiada graniczące z utratą życia duszenie poduszką podczas obmacywania czy gwałtu. Izolujące poczucie winy, lęk i wstyd, jaki rodzi skrywana tajemnica, wzmacnia zależność od napastnika: „Jesteś dla mnie kimś specjalnym,” i/lub „Gdy się inni dowiedzą, znienawidzą cię, ale pamiętaj: zawsze będziesz mieć mnie.”

Im dłużej trwa wykorzystywanie, tym silniejsze związanie z oprawcą odczuwa dziecko i tym bardziej wycofuje się z innych potencjalnych relacji. Im dłużej jest ono wykorzystywane bez skutecznej interwencji, tym głębiej grzęźnie w przekonaniu, że nie jest warte pomocy i ratunku. Dorośli w naszej kulturze uchodzą za bardziej świadomych i mądrych niż dzieci; szczególnie matki zdają się w sposób magiczny wiedzieć to, co dzieciom wydaje się nieznane. Rodzice podobni są do Boga, który w kulturze Zachodu uważany jest za wszystkowidzącego - przecież nawet święty Mikołaj wie, czy dziecko było grzeczne, czy nie. Jakże więc pośród tych mitologii i systemów przekonań miałoby ono wyobrażać sobie, że nikt nie zauważa i nie wie. Niepodważalna pozycja rodziców jest w pewnym stopniu buforem czy izolatorem między dzieckiem a niebezpieczeństwami świata. Dziecko wykorzystywane przez jedno z rodziców ma do wyboru tylko dwa przekonania na temat drugiego rodzica: „Wie, ale nie jestem wart(a), by mnie uratować” lub „Nie wie i nie mam absolutnie nikogo zdolnego mnie ochronić.” Tu znowu łatwiej jest ofierze przyjąć, że jest zła i bezwartościowa niż wydana na pastwę wszystkich perwersji i zagrożeń świata. Konsekwencje konieczności adaptacji do sieci podwójnych wiązań porównywalne są ze skutkami intencjonalnego prania mózgu w sektach lub więzieniach politycznych. Proces jest ten sam: więzi zostają rozerwane, dezorientacja napędzana jest deprywacją i/lub nadmierną stymulacją, zamęt karmi się podwójnymi komunikatami i sprzecznościami nie do rozwiązania, a zależność od oprawców - ich władzą nad zadawaniem bólu, stopniowaniem i powstrzymywaniem go.

Konsekwencje te mogą być świadomie zamierzone lub stanowić tylko produkt uboczny domowego cyklu nadużywania i zaniedbywania, jednak w obu przypadkach są one podobnie głębokie, ze wskazaniem może na większą siłę oddziaływania traumy w warunkach domowych, gdzie kształtuje się osobowość i tożsamość dziecka/więźnia i gdzie krzywdzący rodzice mają do niego stały, niczym nie ograniczony dostęp. Jadowitość traumy zwiększają takie czynniki, jak premedytacja oprawcy, złośliwość, sadyzm i możliwość powtarzania nadużyć. W przypadkach katastrof, klęsk żywiołowych, a nawet przeżyć jeńców wojennych zawsze istnieje nadzieja, że kiedyś te doświadczenia ustaną. Jednakże rzeczywistość dziecka podlegającego domowej przemocy i perwersji rozpościera jak okiem sięgnąć i w przeszłość, i w przyszłość. Nawet jeśli nadużycia ustają, trwa ich mentalny cykl - a więc i lęk przed ich powtórzeniem - gdyż chroniczna, wyuczona bezradność naraża ofiarę na nowe rewiktymizacje przez całe życie. Jej zdolność chronienia siebie i mówienia „nie” wydaje się być trwale uszkodzona. Początkowo ma to jeszcze formę cyklów protestu, rozpaczy i apatii (Bowlby, 1969), która z czasem staje się stanem coraz bardziej stałym i chronicznym, a jednostka ulega potraumatycznemu zmarnieniu. Chroniczna, wyuczona bezradność przez całe życie naraża ofiarę na nowe rewiktymizacje.

Zaniedbanie

Alice Miller (1983, 1986) pisze o ukrytych okrucieństwach naszej filozofii i praktyki wychowawczej w skali społeczeństw i nazywa ją „czarną pedagogiką.” Podłożem takiego myślenia i postępowania jest przekonanie, że dzieci są z natury złymi, nie kontrolującymi swych destrukcyjnych impulsów stworzeniami, więc wychowanie wymaga dyscypliny, by je ujarzmić i ucywilizować. Rodzice, zamiast widzieć w ich zachowaniach odreagowujących efekt bycia nie kochanym przez nich, nie zauważanym i nie zaopiekowanym, widzą przejaw ich „krnąbrności” i „wrodzonego zła.” Stąd czują się uprawnieni do karania ich, pozbawiania czułości i opieki, wrzeszczenia na nie, wykorzystywania, bicia oraz straszenia porzuceniem i realnego porzucania. Z lęku przed pogorszeniem swojego smutnego losu, krzywdzone dzieci uczą się nie kwestionowania tych dyscyplinujących praktyk i taktyk. Kiedy bowiem próbują się sprzeciwić lub okazać bunt z powodu niesprawiedliwego traktowania, okrucieństwo kar narasta przy akompaniamencie komunikatów nie panujących nad swoją wściekłością rodziców, że złość jest niedozwolona (np. „Nie pyskuj mi, moja panno!” lub „Jak już ryczysz, to ja ci dam prawdziwy powód do ryku!”). Komunikaty te są wymownymi znakami dla ofiary, że zabroniona jest jej jakakolwiek emocjonalna reakcja.

W ten sposób dzieci uczą się tłumić swoje naturalne reakcje na nadużycia, co napędza psychopatologię. Pracownicy opieki zdrowotnej, paradoksalnie, kolaborują z rodzinami w robieniu z dzieci kozłów ofiarnych poprzez prowadzanie ich do różnych „specjalistów,” żeby „postawili je do pionu” lub „naprawili.”

Jedynie poprzez uchylenie zasłony toksycznej pedagogiki możemy w pełni pojąć niszczący wpływ seksualnych, emocjonalnych i fizycznych nadużyć, okresowych i chronicznych. Aby do końca oszacować rozciągłość tych zranień oraz konieczne i wystarczające elementy terapeutycznej rehabilitacji ofiar, musimy wziąć pod uwagę: zarówno ostre PTSD, jak i zaburzenia chronicznego stresu ekstremalnego, uwzględniające kontekst traumy i zaniedbania, a także społeczne reakcje na nadużycia. Z samej natury życia, dzieci są totalnie zależne od rodziców, a społeczeństwo wzmacnia tę postawę własności - czyli ich poczucie, że wychowując je mają prawo robić z nimi co tylko chcą. W takim kontekście pedagogicznym dzieci muszą dochodzić do wniosku, że na przykład wykorzystanie seksualne, jest formą kary, zapłaty za utrzymanie lub czymś, na co zasługują, ponieważ są złe. W dodatku muszą wierzyć, że robione jest im to „dla ich własnego dobra” przez dorosłych, którzy przecież wiedzą, co jest najlepsze.

Wobec lokalnych i globalnych form toksycznej pedagogiki, nasza kultura zaledwie szczątkowo określa rzeczy potrzebne dzieciom do zdrowego funkcjonowania. W efekcie ani rodzice, ani specjaliści, ani stanowe agencje pomocy nie potrafią właściwe określić, czym jest zaniedbanie. Wiemy, że zaniedbanie jest brakiem tego, co jest niezbędne każdemu dziecku, aby mogło żyć i rozwijać się. Ale co się na to składa? Zaniedbywanie sprawia, że dziecko czuje się niekochane i nie warte pokochania. Nie potrafi ono jasno wyobrazić sobie, że jego opiekunowie są niedoskonali, niekompetentni, niezdolni do miłości lub, co najgorsze, perwersyjni i sadystyczni. Dla zbudowania typowej analogii możemy zapytać: „Jaki wpływ na nie ma to, że oboje rodzice, skrajnie egoistyczni i pochłonięci sobą, przez cały czas stawiają wszystko inne i wszystkich innych przed jego potrzebami? Jak głębokich szkód emocjonalnych przez to doznaje, mimo braku bezpośrednich nadużyć? W pewien sposób, pasywne z natury zaniedbanie niszczy psychikę dziecka nawet bardziej, niż aktywne fizyczne wykorzystywanie, ale ponieważ najczęściej nakłada się na te nadużycia, trudno jest odgraniczyć jego skutki i określić, które są bardziej pustoszące, czy też gdzie zaczynają się jedne szkody, a kończą drugie.

W takim samym stopniu co pożywienie i dach nad głową, wszystkim dzieciom potrzebny jest szacunek, stałość, uwaga, wsparcie, modelowanie ról, docenianie, ochrona, czuły i wyrażający miłość dotyk, zapewnianie i bezpieczeństwo ze strony dorosłych. Muszą mieć one możliwość uczenia się, zabawy i robienia błędów, bez nacisku na doskonałość i lęku przed karą. Muszą one być akceptowane jako niezwykłe, odrębne i wolne istoty, a nie twory uważane przez rodziców i starsze rodzeństwo za swoje repliki bądź przedłużenie ambicji. Powinny być zachęcane do nieskrępowanej autoekspresji nawet wtedy, gdy ich opinie i wola są inne niż opinie i wola rodziców i nauczycieli. Dzieci potrzebują odkryć tajemnicę, że dorośli wcale nie są doskonali i że nieraz to one mają rację, a nie ich opiekunowie. Potrzebują dostawać odpowiednie do swojego wieku zadania i wybory, aby mogły wyrabiać sobie zdolność oceny sytuacji, uczyć się i przede wszystkim nabierać zaufania do siebie i swoich możliwości. Wreszcie, aby móc skutecznie działać w stale zmieniającym się otoczeniu, muszą one, w miarę dojrzewania neurofizycznego, stopniowo oddzielać się od swoich opiekunów i ustanawiać poczucie własnej autonomii.

Często jednak, niestety, celem wychowania jest zdyscyplinowanie i podporządkowanie sobie dziecka, zamiast towarzyszenia mu, wspierania i wyznaczania bezpiecznych granic. Stosowana taktyka odzwierciedla ukryty pod nią cel i opiera się na indukowaniu wstydu („niedobry chłopiec,” „brzydka dziewczynka”), na groźbach porzucenia lub wycofania miłości, na posłuszeństwie, konformizmie i absolutnym nie kwestionowaniu autorytetów oraz na tłumieniu tego, co w dziecku naturalne, spontaniczne i niezwykłe. Jeśli jest ono w ten sposób socjalizowane, to dla świętego spokoju zwraca się przeciw sobie, stając po stronie dorosłych, a wtedy nigdy nie zawoła: „Król jest nagi!” Aby przetrwać, jest zmuszone zdyskwalifikować swoje odczucia i postrzeżenia oraz nie widzieć lub nie być świadome codziennych niesprawiedliwości i sprzecznych komunikatów.

Problemy te potęgują się w naszym nowoczesnym, technologicznym społeczeństwie. Wprawdzie dzisiejsza kultura Zachodu zapewnia dzieciom dobra materialne, ale daje mało szans rozwijania kreatywności. Kładzie ona nacisk na zaspokajanie potrzeb poprzez konsumpcję, a nie na rozwijanie wewnętrznego świata zdolności. Wartości są w niej narzucane lub absorbowane z zewnątrz, a nie kultywowane od środka. Często napotykamy hipokryzję: „rób tak, jak mówię, a nie jak robię,” a osiągnięcia i zdobycze są gloryfikowane niczym bóstwa nowoczesnej egzystencji. Dzieci szybko pojmują, że osiągnięcia polegają na zaspokajaniu pożądań, a wizerunek własny i poczucie spełnienia wiążą się z posiadaniem dokonań i uznaniem otoczenia zamiast z trwałą, zakorzenioną wewnątrz wartością człowieczeństwa.

Z wiekiem dzieciom zaczyna brakować zdolności do introspekcji czy zwykłego cieszenia się; zamiast tego czują one coraz większy pęd do dokonań i aktywności, aby umknąć przed poczuciem pustki wewnętrznej. Wpadają z zamęt jeśli chodzi o odróżnianie tego, co jest naprawdę ważne i co wystarczy, a wtedy jakakolwiek radość staje się niemożliwa, jeśli nie wiąże się z osiągnięciami. Ponieważ dzisiaj tak wiele dzieci doświadcza tego rodzaju deficytów, mamy do czynienia z wysokim poziomem endemicznego stresu społecznego, który choć jest powszechny, wciąż jednak nie jest uznawany za dysfunkcję. Dzieci, a potem dorosłe dzieci, którym brak podstawowych zasobów wewnętrznych, nie są dość wyposażone, by radzić sobie z dodatkowymi ekstremalnymi wymaganiami, jakie stawia im ostry i/lub przewlekły stres pourazowy. Nie mają gdzie się z tym zwrócić, zewnętrznie i wewnętrznie.

Traumatyzowana seksualnie jednostka, szczególnie gdy jest ofiarą kazirodztwa, musi równolegle radzić sobie z zaburzeniami stresu potraumatycznego, stresu ekstremalnego (DES), skutkami zaniedbań w dzieciństwie i wpływem toksycznej pedagogiki. Z tych powodów w terapii rzadko wystarcza skupienie się na samych wielokrotnych gwałtach. Obok tego, ofiary muszą ostatecznie zobaczyć i uznać to, na co zasługiwały lecz nie otrzymały tego, jak i to, na co nie zasługiwały, a zostało im zrobione. Muszą one w ramach relacji terapeutycznej oznaczającej empatię i troskę odżałować wszystkie te straty. Aby mogły wyrobić sobie nowe, inne przyzwyczajenia, zdolności i postawy niż te, jakie wdrukowało w nie pierwotne otoczenie i opiekunowie, muszą one otrzymać sposobność, przestrzeń i świadome nadużyć kierownictwo.

Syndrom kapsuły

Nawet jeśli dzieci otrzymują terapię zaraz po doznaniu gwałtu, nie potrafią zazwyczaj ujawnić ani opisać jego szczegółów w sposób werbalny. Potrafią odtworzyć swoje wykorzystanie za pomocą lalek lub podać jego szczegóły poprzez rysowanie, natomiast zdają się wykazywać uszkodzenie poznawczej artykulacji słownej. Zjawisko to jest pochodną dysocjacji, która polega na oddzielaniu czy nie integrowaniu związanych z traumą emocji, myśli, doznań zmysłowych i/lub zachowań (Braun, 1988). DSM III podaje następującą definicję dysocjacji: „zakłócenie lub przemiana w normalnie integrujących funkcjach tożsamości, pamięci lub świadomości” (American Psychiatric Association, 1987, str. 253). Dla wykorzystywanych dzieci dysocjacja jest automatyczną strategią przetrwania. Pozwala im odłączać urazowe doświadczenia i kierować je do odrębnej świadomości lub pamięci, co umożliwia ofiarom codzienne funkcjonowanie. Dlatego dziecko, które rano, przed wyjściem do przedszkola lub szkoły, zostaje zgwałcone przez rodzica, może mimo to w dwie godziny później iść na zajęcia, brać w nich udział i bawić się z rówieśnikami. Wskutek dysocjacji jest w stanie wierzyć, że „to się nie zdarzyło,” „to nie zdarzyło się mnie” lub „to się zdarzyło komuś innemu.” Ceną za tak sztywną fragmentaryzację „ja” jest to, że z każdym traumatycznym przeżyciem dziecko coraz bardziej „zawiesza się” w swoim rozwoju i osłabia go. Każde nadużycie seksualne, jakiego doznaje, niesie nową porcję niezintegrowanego, toksycznego materiału i powoduje nowy wyłom w ciągłości jego pamięci, doświadczenia i świadomości. Summit (1993) opisuje takie dziecko jako zamknięte w kapsule i czujące się brudne, złe, wybrakowane lub zepsute. I mimo, że może ono rozwojowo dotrzymywać kroku swojemu wiekowi oraz nabywać nowych umiejętności i doświadczeń, to ta część jego „ja” zatrzymuje się w rozwoju i przestaje pasować do wieku. Nowe doświadczenia bowiem nie przenikają przez tę półprzepuszczalną membranę, pozostawiając jednostkę tkwiącą w pierwotnych, wpojonych przez molestowanie, rdzennych przekonaniach o jej „wybrakowaniu,” a ze względu na jej życiowe osiągnięcia, w uczuciu, że dopuszcza się ona szalbierstw. Wygląda to jakby dorosły rozwinął jakąś ogólnie funkcjonującą osobowość, gdy tkwiące na jej dnie i „otorbione” dziecko wciąż pozostaje niezintegrowane. Wiele dorosłych ofiar doświadcza tego niezintegrowania dziecka w sobie jako absencję, brak czy próżnię - jako „pustą, niezapełnialną dziurę w trzewiach” - którą próbuje uśmierzyć nałogowym konsumowaniem. Odszczepione aspekty traumy wślizgują się do świadomości ofiary, wywołując w niej naprzemienne cykle wtargnięć i odrętwienia.

Wskutek dysocjacji jednostka odcina się od rejestrowania bólu, który inaczej zburzyłby jej funkcjonowanie, ale zarazem odcina się od silnych uczuć i odżałowywania strat, co jest konieczne w terapii dla przerwania i zakończenia cyklów potraumatycznej reaktywności stresowej. Te niewyrażone i przechowywane w zamkniętej kapsule emocje, wdzierają się okresowo jako wybuchy wściekłości, którą ofiara (dziecko, a następnie dorosły) kieruje albo na zewnątrz, albo do wewnątrz. Pozbawiona jakichkolwiek świadomych wspomnień dawnych zdarzeń, z których jej uczucia biorą początek, a za to wyposażona przez destrukcyjnych rodziców w mechanizmy fałszujące jej percepcję, jednostka skazana jest na poczucie wybrakowania, zawstydzenia, zepsucia i izolacji, co wpływa następnie na jej związki, relacje i odnoszenie się do innych. Obok tego mogą wślizgiwać się do świadomości ofiary odszczepione aspekty jej traumy, wywołując naprzemienne cykle wtargnięć i odrętwienia, co w sposób wtórny terroryzuje ofiarę przerażeniem i bezsilną złością.

Mogą też wypływać na wierzch retrospekcje bardziej specyficznych elementów pierwotnego urazu lub konfliktów związanych z wykorzystaniem. Pojawiając się w sposób niekontrolowany, retrospekcje te zazwyczaj wtrącają jednostkę w poczucie, że jest „świrnięta” lub beznadziejnie pozbawiona kontroli nad swoim umysłem, emocjami czy ciałem. Tożsamość, poczucie własnej wartości i godności, obraz i stosunek do swojego ciała, poczucie sprawczości i mocy, zdolność do zaufania i intymnej bliskości zostają uszkodzone w tak znacznym stopniu, że związki ofiary są niestabilne, burzliwe i destrukcyjne. Cechy te tradycyjnie diagnozowano jako „borderline” (osobowość z pogranicza psychozy i nerwicy), ale czytelniej jest opisywać je jako „syndromy potraumatycznego przystosowania,” aby podkreślić, że percepcje, uczucia i zachowania jednostki są uzasadnione i rozumiane poprzez kontekst doświadczonych przez nią nadużyć i wymuszonych nimi strategii przetrwania.

Powtarzanie

Horowitz (1986), który badał adaptowanie się do poważnych czynników stresu w dzieciństwie i dorosłości, doszedł do wniosku, że częstym, niejako naturalnym efektem ciężkiego urazu jest jego powtarzanie, składające się z retrospekcji, wtargnięć i odtwarzania źródłowych zdarzeń aż do chwili, gdy następuje dopełnienie lub opanowanie pierwotnego, obezwładniającego stresu. Owo dopełnienie wymaga, aby jednostka uwolniła swoje doświadczenia, rewidując swój zamęt poznawczy na poziomie właściwego wieku i przeżywając intensywne, zablokowane uczucia. Jeśli cykle potraumatycznej reaktywności stresowej nie dopełnią się w niej do końca, najprawdopodobniej będzie ona przez całe życie inscenizować niekontrolowane powtórzenia z towarzyszącymi im naprzemiennie wtargnięciami i odrętwieniem. (Przykładem może być to, że niektóre maltretowane dzieci i młode małp, jako dorosłe osobniki maltretują potem swoje potomstwo.) Jak zauważyliśmy, najpotężniejszą strategią radzenia sobie z traumą dzieciństwa jest dysocjacja. Ów proces odszczepiania z definicji staje na drodze dopełnieniu, opanowaniu i przepracowaniu skutków tych urazów. W rezultacie większość ofiar wydana jest na pastwę reaktywowania, w niekontrolowany sposób i bez końca, zdarzeń z dzieciństwa, które są zbyt przerażające, aby je pamiętać.

Tablica 1.1 podaje kliniczne przykłady powtarzania traumy. Owe kompulsywne reaktywacje, krążące głównie wokół samokarania, samookaleczeń, uzależnień seksualnych, pracoholizmu, obżarstwa, anoreksji i bulimii, czy powtarzanych motywów destrukcyjnych związków miłosnych, stają się rytualnymi formami ekspresji nie odkrytej i nie rozwiązanej traumy. Nałogowe zachowania służą jako mechanizmy regulujące i dlatego zawierają opisaną wyżej, nie „zmetabolizowaną” traumę, napędzając naprzemienny cykl: fazę wtargnięć domagających się uśmierzenia i fazę odrętwienia, domagającego się przywrócenia zdolności odczuwania. Współpracując z pierwotnym problemem, te potraumatyczne reaktywacje mogą też wchodzić w skład cyklów uzależnienia, gdyż pobudzenie i „odlot,” towarzyszące wtargnięciom retrospekcji związanych z urazami, wyzwala w mózgu intensywną produkcję endorfin (van der Kolk, 1989). Ich dający przyjemność i kojący stres efekt, przyczynia się do narastania uzależnień i potęguje ten proces. W ten sposób czynniki napędzające destrukcyjne zachowania, odłączają się od pierwotnego urazu i zaczynają żyć własnym życiem. Owe powtarzane uaktywnienia mogą też pełnić funkcję wyrywającą ofiarę urazu dziecięcego z poczucia wewnętrznej pustki i izolacji wskutek dysocjowania od związanych z nim wspomnień. Daje to jednostce poczucie podłączenia, mocy i kontroli, jak też krótkotrwałą, iluzoryczną ulgę od chronicznego osamotnienia i dysforii. Kompulsje pracują w tym kontekście jako ścieżki, czy „okna” prowadzące do swoich przyczyn - do pierwotnych urazów z dzieciństwa doznanych w rodzinie i poza nią - i mogą utrzymywać ofiarę w zastępczym kontakcie z uczuciami potencjalnego unicestwienia. Coraz bardziej jasny staje się fakt, że zasadniczym czynnikiem znoszącym nałogowo-kompulsywne zachowania jest zidentyfikowanie i dotarcie do ich pierwotnych źródeł, oznaczających dawną traumę. Pozwala nam to zrozumieć zarówno przyczynowe, jak i samonapędzające się mechanizmy uzależnień.

Tablica 1.1 Kliniczne przykłady reaktywowania/powielania pierwotnej traumy

• Poślubienie kolejnego alkoholika, brutala lub osoby odrzucającej.

• Wykorzystywanie własnego dziecka w taki sam sposób, w jaki samemu było się nadużytym.

• Stawianie się w sytuacjach zagrożenia, jak np. samotne przesiadywanie w aucie przez sklepem z pornografią.

• Romansowanie z księdzem, kimś żonatym lub w inny sposób niedostępnym.

• Poślubienie kogoś, kto molestuje własne lub przysposobione dzieci, co odkrywa w ofierze pamięć nadużyć seksualnych doznanych w dzieciństwie od własnego rodzica.

• Podejmowanie pacy w izbie przyjęć na pogotowiu, co odtwarza chroniczny, chaotyczny terror z dzieciństwa.

• Chroniczne wplątywanie się w romanse i seks z nieznajomymi, często przy wycofaniu się ze współżycia z współmałżonkiem.

• Odtwarzanie elementów gwałtu czy molestowania z dzieciństwa poprzez wciąganie obcych partnerów w określone praktyki.

• Potrzeba doznawania bicia, upokorzeń i poniżania podczas współżycia seksualnego.

• Stosowanie fantazji seksualnych związanych z wykorzystaniem, aby móc się podniecić i/lub osiągnąć orgazm, zwłaszcza w z ukochanym partnerem.

• Prowokowanie wypadków, pożarów i innych nieszczęść.

• Samookaleczenia - zwłaszcza jeśli są częścią praktyk seksualnych bądź lokują się w miejscach erogennych.

Kiedy specjaliści od zdrowia psychicznego stykają się u pacjenta z destrukcyjnymi reaktywacjami nie mając świadomości podłoża pierwotnej traumy, mogą paradoksalnie zwiększać w nim poziom wstydu i dysforii, gdyż nie może on opanować własnych zachowań mimo najszczerszych starań. Choć w pewnych przypadkach zmiana zachowań jednostki i sposobu jej postrzegania siebie może być pożyteczna nawet bez wiedzy o ich dawnych przyczynach, to sztywne przekonanie psychoterapeuty, że klient jest zawsze odpowiedzialny za swoje zachowania, często okazuje się dla niego niewłaściwe i destrukcyjne. Nieświadome odtwarzanie dawnych urazów, które wynika z dysfunkcjonalnych strategii przetrwania, może bowiem całkowicie wymknąć się spod świadomej kontroli. Przestrzeń na odpowiedzialność za własne czyny przychodzi dla ofiar dopiero po skutecznej terapii nadużyć, która optymalnie pozwala im poznać podłoże działania ich symptomów i uwolnić czy rozwiązać pierwotną traumę, napędzającą swoje wcześniej nieświadome reaktywacje.

Analogie fizjologiczne

Będąca wynikiem urazu skłonność ofiary do powtarzania pewnych wzorców zachowań, jest czymś nie tylko psychologicznym. Bessel van der Kolk (1989) zestawił zbiór badań nad zwierzętami i ludźmi, dowodzący, iż potraumatczny stres prowadzi do zmian w budowie i neurochemii mózgu i autonomicznego systemu nerwowego, które to zmiany mogą zapośredniczać, zapoczątkowywać i nasilać cały wachlarz symptomów poznawczych i behawioralnych.

Wraz z rozregulowaniem autonomicznego systemu nerwowego wskutek traumy, ofiary stają się niezdolne reagować według klucza „walcz lub uciekaj” (który jest według Saley'a [1956] częścią generalnego systemu alarmowego), co czyni je podatnymi na nowe urazy i niebezpieczeństwa. W dodatku ofiary zdają się wykazywać chroniczne, nadmierne pobudzenie układu sympatycznego, co wyjaśnia dlaczego często reagują na bezpieczne sytuacje tak, jakby były zagrożeniem, co niekiedy istotnie prowadzi do zagrożeń. Wyjaśnia to, dlaczego ofiary urazu uspokajają się po podaniu chemii blokującej adrenalinę, jak klonidyna czy propanolol. Van der Kolk (1989) odkrywa także analogię między ofiarami traumy a małymi rezusami eksperymentalnie poddawanymi stresorom we wczesnym okresie życia. W późniejszym wieku osobniki te dużo silniej reagowały na amfetaminę i chronicznie piły większe ilości alkoholu niż pozostałe, co sugeruje istnienie neurobiologicznego związku między wczesną traumą a podatnością na uzależnienia chemiczne.

Van der Kolk (1989) prześledził także - pod względem nadmiernej pobudliwości - zmiany w centralnym układzie nerwowym wynikające z chronicznej zmiany w centralnych systemach neurotransmisyjnych. Stosując paradygmat reakcji na nieunikniony szok u zwierząt, zauważa on, że u naczelnych i u człowieka trwały ubytek katecholaminy wynika z traumatycznego stresu. Umożliwia to stosowanie racjonalnych rozwiązań farmakologicznych, polegających na podawaniu wybranym ofiarom traumy substancji zmieniających metabolizm, jak norepinefryna i trycykliki, oraz hamujących MAO (monoaminooksydazę). Ścieżki noradrenaliny biegnące z locus coeruleus do hipokampa i ciała migdałowatego też pełnią ułatwiającą rolę w odzyskiwaniu wspomnień, co u jednostek z historią traumatycznego stresu może wprowadzić ten system w ciągi retrospekcji i koszmarów.

Wreszcie, przedłużający się stres prowadzi do stanów endogennej analgezji, jakie stwierdzano u szczurów i myszy oraz - klinicznie - u niektórych ofiar urazu. Reakcję tę można powstrzymać blokując receptory opiatowe np. naloxonem, co dowodzi, że znieczulający efekt potraumatycznego stresu u wielu weteranów wojennych i ofiar seksualnych nadużyć jest zapośredniczany opiatami. Przedłużający się stres aktywuje anestezyjne receptory mózgu w podobny sposób jak wstrzyknięcie do organizmu morfiny (Christie & Chester, 1990). Dlatego efekt samookaleczeń i innych form znieczulania się obserwowanych u ofiar udaje się zablokować przeciwopiatami (Braun, rozmowa osobista, 1992, oraz moje doświadczenia kliniczne). Efekt ten wykazuje też krzyżową tolerancję na morfinę. Jest bardzo prawdopodobne, że po przeżyciu ostrego stresu przez człowieka, ponowne narażenie na traumatyczne sytuacje może wywoływać w nim endogenną reakcję opioidalną o takim samym efekcie, jak zażycie narkotyku. Jest więc możliwe, że niektóre jednostki mogą rozwinąć fizjologiczny masochizm, uzależniając się od doznawania stresu, aby doznać ulgi od cierpienia i bólu.

Kod traumy
Termin „kod traumy” odnosi się do kontroli, jaką ma ona nad ludźmi poprzez spychanie ich w życie w pozycji ofiary. Pierwotne popędy, jak potrzeba troski, miłości i erotyzm genitalny, łączą się wskutek nadużyć z poważnym, torturującym bólem, prowadząc do złożonego systemu podwójnych wiązań, który nie pozwala traumie przeminąć. Ofiary nieraz wierzą, że dopuszczenie do świadomości perwersjnych i sadystycznych krzywd, jakich zaznały od opiekunów, zmusza je do nienawidzenia ich i porzucenia wszystkich pozytywnych wspomnień z dzieciństwa jako zniekształconych. Niektórym ofiarom nienawiść ta potrzebna jest do utrzymania ścisłej więzi ze swoimi oprawcami. Przepracowanie traumy wymaga od nich jednak, aby w ostatecznym rachunku złamały kod swojej traumy i uwolniły się od wściekłej nienawiści jaka przywiązywała je do osób, które nieraz tak ciężko je poraniły. Inaczej ich życie będzie do końca organizowało się wokół wykorzystania i oprawców. Z drugiej strony jednak ofiara często ma skłonność do trzymania się iluzji, że rodzic - zwłaszcza ten, który nie molestował - naprawdę dbał o nią i ją kochał. Uświadamianie sobie strat i iluzji, jakie oznacza dzieciństwo pełne zaniedbań i nadużyć, bywa trudniejsze od procesowania samej traumy. Dopuszczenie do siebie, że mogła być w ogóle nie kochana w dzieciństwie, przytłacza ją uczuciami i świadomością sugerującą, że całe jej życie było złe i bez sensu, że była, jest i zostanie samotna i że dobre chwile są kłamstwem, więc nie równie dobrze mogłaby umrzeć. Z tego powodu ofiary początkowo sztywno bronią niemolestujących rodziców, jakby na scenie nadużyć to oni byli bezradnymi dziećmi, a one odpowiedzialnymi dorosłymi. Uświadamianie sobie strat i iluzji, jakie oznacza dzieciństwo pełne zaniedbań i nadużyć, może być trudniejsze od przeprocesowania konkretnych urazów zadanych przez konkretnego oprawcę.

Tablica 1.2 zestawia elementy przełamywania kodu traumy. Złamanie tego kodu wymaga od ofiary prawdziwej, nie wypaczonej pamięci dzieciństwa i zwrócenia odpowiedzialności za doznane nadużycia i zaniedbania tym, którzy się ich dopuścili. Wymaga też prześledzenia i ponownego zrewidowania swojej dziecięcej percepcji krzywd. Przekształceniu ulegają wtedy rdzenne przekonania wyciągnięte racjonalnie z doświadczeń dzieciństwa. Wreszcie, uwolnieniu i przeprocesowaniu ulegają uczucia i emocje, które zostały stłumione i były latami powstrzymywane. W rezultacie dorosły przepracowuje się przez swoje dawne doświadczenia w stopniu wystarczającym do uzyskania stanu, w którym nie zależy mu już ani na rodzicielskiej akceptacji, ani na zemście. Tylko wtedy udaje mu się odzyskać zdolności niezbędne do zbudowania dorosłego partnerskiego związku, tak aby nie był on obciążony brzemieniem przeniesień emanujących z pierwotnych relacji.

Tablica 1.2 Przełamywanie kodu traumy: ponowne uprawomocnienie

Przełamanie potraumatycznego związania wymaga:

• Prawidłowej pamięci krzywd doznanych w dzieciństwie.

• Nie wypaczania bieżących wydarzeń.

• Przypisania odpowiedzialności za nadużycia i zaniedbania tym, którzy się ich dopuścili.

• Zastosowania dorosłej zdolności logicznego myślenia do rewizji i zmiany swoich dziecięcych percepcji.

• Odkłamania rozwiniętego na bazie wydarzeń z dzieciństwa rdzennego systemu fałszywych przekonań.

• Uwolnienia stłumionych w dzieciństwie i nigdy nie wyrażonych uczuć i emocji.

• Odnalezienia i wyrażenia dorosłych uczuć smutku, żalu i złości do swoich oprawców.

• Przepracowania się przez silne emocje aż do miejsca, w którym przestaje być ważna zemsta na rodzicach, jak i akceptacja z ich strony.

• Odnalezienia dziecka wewnętrznego i zbudowania z nim więzi na bazie wiktymizacji i empatii dla jego cierpień.

• Odbudowy zaufania do siebie, innych, otoczenia i Siły Wyższej.

• Ustanowienia i redefinicji relacji z dorosłymi tak, aby przestały być reaktywne i podobne do pierwotnych związków.

• Ustanowienia swoich granic wobec innych spoza pozycji ofiary i na bazie wzajemnego szacunku, współczucia i równości.

• Przyswojenia sobie narzędzi zdrowego wyrażania i realizowania potrzeb bliskości, zmysłowości i seksualności.

Pewna wykorzystywana w dzieciństwie kobieta opisała niektóre ze swoich powielających zachowań, łącznie z tym, jak w wieku osiemnastu lat krępowała sobie otwory ciała z obawy przed wykorzystaniem swojego dziecka.

Jako dziewczynka zamykałam się często w łazience i bawiłam się tam lalkami w taki sam sposób, w jaki byłam dotykana i molestowana. Jedna leżała w łóżeczku, a druga przychodziła i obmacywała ją. Lub jego. Nie miałam zielonego pojęcia, dlaczego tak się bawię i skąd to pochodzi. Wstydziłam się tych zachowań, ale nie mogłam ich powstrzymać. Myślałam, że ten wstyd należy do mnie i ze mnie wypływa, że ta świadomość to wyłącznie mój twór i wymysł.

Jako nastolatka zaczęłam zaliczać chłopaków, czym powielałam niektóre z tych uczuć i zachowań. Wiedziałam, że się oszukuję, że to nie miłość. Po moich kochankach czułam jeszcze gorszą pustkę, ale byli dla mnie wszystkim, co miałam. Tak strasznie potrzebowałam czuć się kochana… Moje pragnienie akceptacji i miłości było tak wielkie, że pawie nikomu nie umiałam powiedzieć „nie.”

Wiesz, dlaczego zawiązywałam sobie otwory w ciele jak miałam osiemnaście lat? Ponieważ gdy tylko pomyślałam o sobie w pobliżu mojego dziecka od razu pojawiał mi się mentalny obraz wykorzystywania. Był bardzo wyraźny i wierzyłam w jego pewność. Czułam się niezdolna do kontroli nad tym, co się we mnie budziło, nad tym przymusem. Widziałam siebie, jak molestuję seksualnie moje własne niemowlę!

W poruszający sposób świadectwo to ilustruje silny lęk dorosłych ofiar traumy przed zinternalizowaniem swojego oprawcy i zamienieniem się w niego. Przeraża je wypowiadanie tych samych słów, jakie słyszały doznając molestowania i czucie, że są zdolne do popełnienia takich samych czynów, które ich własne dzieciństwo obróciły w piekło. Niektóre ofiary ostatecznie wiktymizują same siebie lub innych w taki sam sposób, w jaki wiktymizowali je ich oprawcy. Dla wielu, najgorszym koszmarem jest wizja, że rewiktymizacyjne wzorce zakodowanej traumy doprowadzają je do molestowania, gwałcenia, zaniedbywania i porzucania własnych dzieci. Już kilkadziesiąt lat temu Kempe, Silverman, Steele, Droegenuelle & Silver (1962) dowiedli, że 100% osób maltretujących dzieci, samo doznawało w dzieciństwie przemocy. Ten przymus powtarzania trudno ogarnąć bez zrozumienia nieświadomych mechanizmów reaktywacji wnikających z zakodowanych urazów. Niektóre ofiary traumy seksualnej odtwarzają swoje nadużycia w postaci erotycznych fantazji, co utrwala w nich złączenie seksu z przemocą. Część jednak reaktywuje doznane nadużycia wprost, stając się oprawcami dla samych siebie i/lub innych. Efektem takiego rodzącego wstyd i winę powtarzania nadużyć jest podwójnie wiążące przekonanie, że nie mogą oni czuć złości na swoich oprawców, gdyż sami są równie źli i krzywdzą innych. Dla przerwania i zakończenia procesu rewiktymizacji konieczne jest, aby te osoby z jednej strony zadośćuczyniły skrzywdzonym przez siebie ofiarom, a z drugiej nauczyły się współczuć i przebaczać samemu sobie.

Introjekcja

Wszystkie dzieci uczą się przez naśladowanie dorosłych - modelowanie - zwłaszcza własnych rodziców. Jeśli dziecko jest przez nich wykorzystywane, uczy się bez ustanku, że ich uczucia, uwaga i troska, plus jego bezpieczeństwo, zależą od jego sprawowania, które nigdy nie jest wystarczająco dobre. Kształtuje to perfekcjonistę o deprecjonujących, okrutnych głosach wewnętrznych, atakujących jego czyny i jego samego; te wchłonięte (zintrojektowane) głosy są tożsame z dawnymi głosami napastujących rodziców. W toksycznych domach zazwyczaj brak jest wsparcia dla dobrych osiągnięć i starań, a w każdym razie jest go dużo mniej niż „bezwarunkowe pozytywne minimum,” ofiara więc nie zostaje wyposażona na życie w zinternalizowane, wspierające od wewnętrz przekazy. Kiedy inni próbują ją chwalić, daje znać o sobie zarówno brak wewnętrznego systemu zdolnego przyjmować sukcesy, wsparcie i komplementy, jak i istnienie toksycznych, wrogich introjektów. W efekcie jednostka unika lub nie słyszy kierowanych do niej pochwał, umniejszając i sabotując swoje osiągnięcia.

Może to świadczyć o współistnieniu w niej jeszcze głębiej zakorzenionego zjawiska - o identyfikacji z dawnym agresorem. Wykorzystywane dziecko często utożsamia się albo z agresywnym i potężnym oprawcą, albo z jego słabym i pasywnym, lecz równie pełnym złości partnerem. Wychowywanie się w domu pełnym pasywnej i aktywnej wściekłości zamienia je w gąbkę nasiąkającą rosnącą do maksymum urazą. Będzie ono skłonne utożsamiać się z bezwzględnym agresorem, na zasadzie: „Jak dorosnę, to będę taki sam i nikt mnie więcej nie zrani.” Równocześnie wzbrania się przez zinternalizowaniem wrażliwych aspektów słabego rodzica, którego przeklina za to, że go nie chroni. W efekcie rozwija ono system poznawczy i behawioralny podobny do postaw rodzica-oprawcy, którego prawdopodobnie nienawidzi. Jedna z dorosłych ofiar, w niemowlęctwie molestowana przez ojca, napisała o tym w liście do swojej matki:

Jest we mnie teraz duża część ciebie. Codziennie walczę o to, by się jej pozbyć, co bardzo przypomina wypędzanie demona - z tym, że ty we mnie jesteś jak implozja ciemności, a nie eksplozja wściekłości. I tak, kiedy twoja osobowość we mnie wpływa na wierzch, staję się karząca, paranoidalna, krytyczna i obwiniająca; wszystko, co wtedy czuję, to nienawiść i lęk. Ale kiedy to mija, zostaję z czarną dziurą, wyzuta z uczuć. Czuję się wtedy pusta, a pustka ta jest namacalna i bolesna. To czarna otchłań, której nie da się opisać. Jest to tak, jakby moja samowiedza i powielanie twojego horroru okradały mnie do spółki z tego, kim naprawdę jestem. Kim jestem JA, ta prawdziwa i zagubiona osoba, której tak długo mi brakowało i tak długo z nią tęskniłam. Nieraz czuję się tak, jakbym nie była w stanie na czas wyciągnąć jej z tej pustki i ocalić - że na zawsze już zostanę w tej otchłani.

W przytoczony cytat celnie i dramatycznie wyraża rdzeń nienawiści do własnej osoby. Kobieta ta przeklina matkę i przeklina też siebie za wchłonięcie jej toksycznych aspektów.

Podsumowanie i wnioski kliniczne

Ze względu na potężne działanie czynników urazogennych w kontekście nieuchronno-przewlekłego stresu oraz na parametry rozwojowe jednostki, jej depresje, lęki, kompulsywne zachowania, reaktywacje, podatność na ponowne urazy, zaburzenia dysocjacyjne, somatyzacje, alergia na intymność oraz luki w rozwoju osobowościowym są zrozumiałe i uzasadnione. Jesteśmy przekonani, że te symptomy i syndromy najlepiej jest leczyć, stosując techniki odreagowujące i prowadzące do katharsis formy psychoterapii.

Przy odreagowywaniu, zdarzenia traumatyczne z dzieciństwa przywołują się w szczegółach, tak jakby działy się znowu. Doświadczenia korekcyjne powstają dzięki łączeniu wsparcia i zasobów dorosłego pacjenta z dawnymi, odtworzonymi sytuacjami terroru i lęku, w bezpiecznej i kontrolowanej przestrzeni terapeutycznej. Teraz, za każdym razem dochodzi do dopełnienia i zakończenia przytłaczającego, potraumatycznego cyklu. Zasadniczą cechą takich doświadczeń jest przeorganizowanie poznawcze, pozwalające zrewidować zasadność pierwotnie przejętych przekonań, idei i skojarzeń. Uwalniają się też w nich silne emocje związane z danym wydarzeniem, umożliwiając domknięcie i zakończenie powtarzanego bez końca cyklu. Do uwalniania emocjonalnej zawartości i rewidowania znaczenia dawnych doświadczeń potrzebna jest zazwyczaj terapia długoterminowa. W tym czasie jednostka nabiera nowych umiejętności i kontynuuje naprawę systemu fałszywych przekonań. Łamie też przymus powtarzania nadużyć, co czyni ją zdolną do zdrowych relacji i budowania związku, oraz samowystarczalną w radzeniu sobie z wyzwaniami życia, bez dalszych reaktywacji wskutek traumatycznego kodu.

CZĘŚĆ DRUGA:

POMAGANIE OFIAROM O SPECJALNYCH POTRZEBACH

5.

Leczenie szczególnie trudnych ofiar wykorzystania seksualnego

Robert S. Mayer

Przez dwadzieścia pięć lat praktykowania psychoterapii spotykałem licznych pacjentów, których leczenie, a nawet samo utrzymanie sytuacji terapeutycznej, sprawiało mi wielkie trudności. W moich wysiłkach by pomóc tym osobom, starałem się stale powiększać moje umiejętności. Rozmawiałem z mnóstwem ludzi, czytałem liczne książki, brałem udział w wielu konferencjach. Podczas tej intelektualnej i mentalnej podróży uczyłem się technik terapeutycznych, które ich propagatorzy - jak głosili - stosowali z wielkim powodzeniem. Przekonałem się, że większość z tych strategii wyśmienicie działała na warsztatowych grupach demonstracyjnych, ale gdy próbowałem je powielać w moim gabinecie, okazywały się na ogół nieskuteczne.

Pracując z tą kategorią pacjentów, nieraz czułem się sfrustrowany, niekompetentny i pełen złości. Ku mojemu zażenowaniu, w niektórych przypadkach werbalnie wyładowywałem na nich swoją złość i/lub ponosiłem odpowiedzialność za zniszczenie przymierza terapeutycznego.

W rozdziale tym przedstawię typ bardzo trudnego pacjenta oraz pewne teoretyczne hipotezy, które przez lata ewoluowały we mnie i pomagają mi lepiej rozumieć ten rodzaj osób. Opierając się na tej teorii, temperowany błędami jakie przez lata popełniałem, opisuję tu podejścia i praktyczne techniki, które w mojej praktyce okazały się użyteczne.

Trudny pacjent i związane z nim problemy

Prototypem pacjenta jaki referuję, jest jednostka przedstawiająca pewną kombinację seksualnych, fizycznych i emocjonalnych nadużyć doznanych w dzieciństwie. Jej struktura charakteru jest równie złożona, co skrajna. Generalnie, osoba taka może być obsesyjna, kompulsywna, paranoidalna, schizoidalna, borderline, histrioniczna, uzależniona lub narcystyczna, a w większości przypadków chodzi nie o jedną, lecz o kombinację powyższych diagnoz.

Pacjenci, do jakich odnoszę się w tym rozdziale, przejawiają wiele z następujących cech. Są kontrolujący, wielkościowi, manipulujący i przewrażliwieni. Mają za sobą historię wielu trudnych, niestabilnych związków i relacji interpersonalnych. Mają niską tolerancję na oddziaływanie afektywne i często wchodzą w różne zachowania odreagowujące na zewnątrz (act out). Ich kompulsywne zachowania odreagowujące przybierają masę form, takich jak na przykład nadużywanie substancji chemicznych, uzależnienia seksualne, groźby i próby samobójcze, i/lub fizyczne nadużycia popełniane na sobie lub innych.

Wiele z tych osób ma również zaburzenia osobowościowe. Nie są pewne swojej tożsamości pod względem psychologicznym lub seksualnym. Niemal wszystkie, frenetycznie starają się uniknąć wyimaginowanej lub realnej groźby porzucenia. Większość, bez wystarczających podstaw, spodziewa się od innych wykorzystania i zranienia. Nieustannie kwestionuje lojalność swoich przyjaciół i terapeutów, nadając przyjaznym sytuacjom, wydarzeniom lub gestom zagrażające znaczenie. Osoby te mogą być też impulsywne i łatwo hodują urazy. Łatwo czują się zlekceważone i błyskawicznie reagują złością i atakiem. Mogą być wykorzystujące, obsesyjno-kompulsywne, perfekcjonistyczne i bez empatii dla innych.

Większość ma fobię na punkcie bólu i stosuje, świadomie lub nieświadomie, wymyślne strategie unikania cierpień i dyskomfortów, polegających między innymi na bolesnych wspomnieniach z dzieciństwa czy niewygodzie brania odpowiedzialności za siebie i własne zachowania. Jeszcze bardziej zdumiewa to, że część z tych osób obsesyjnie poszukuje bólu: zaklinając się, że „nienawidzą” cierpieć, robią liczne rzeczy utrzymujące je w bólu lub nasilające go. W sytuacji terapeutycznej, część z nich domaga się szybkiej pomocy w przypomnieniu sobie traumatycznych doświadczeń i ochoczo, nawet mimo protestów terapeuty, z pełnym emocjonalnym wyładowaniem ożywia wciąż na nowo dawne urazy, nie uwalniając ich jednak. Inna część wystawia się, świadomie lub nieświadomie, na sytuacje reaktywujące jakieś traumatyczne doświadczenie z ich dzieciństwa.

Niektóre ofiary same zadają sobie fizyczny ból nawet przez akty samookaleczeń i opowiadanie o błogim ukojeniu, gdy żyletka rozcinała skórę na ręku i lała się krew lub gdy przykładały gorącą suszarkę do swoich błon śluzowych.

Niemal wszyscy pacjenci, z którymi mam duże trudności w leczeniu, mają silną postawę roszczeniową, choć dla zewnętrznego obserwatora ich oczekiwania od sytuacji terapeutycznej, ludzi i w ogóle życia są nierealistyczne. Pacjenci ci jednak widzą to inaczej i potrafią uruchomić wszystkie swoje manipulacyjne strategie, by otrzymać to, czego się domagają.

W dodatku, co jeszcze bardziej dezorientuje pomagającego, wiele z tych osób funkcjonuje w życiu na wysokim poziomie - posiada stopnie naukowe, zajmuje eksponowane stanowiska i często wykonuje zawody związane z pomaganiem jak medycyna, pielęgniarstwo czy psychoterapia.

Struktura charakteru takiego pacjenta może stać się widoczna już podczas wstępnej rozmowy lub dopiero w trakcie leczenia. Może odsłaniać się powoli, lub wybuchnąć nagle i bez ostrzeżenia. Osoby z dłuższą historią leczenia mają też zwykle historię diagnoz od poprzednich profesjonalistów, którzy generalnie uznawali je za osobowości z zaburzeniem narcystycznym lub z pogranicza (borderline) (American Psychiatric Association, 1987; Kernberg, 1975; Masterson, 1981).

Prowadząc terapię tych osób, niemal za każdym razem przekonywałem się powoli, że: (a) żadne techniki ani elementy wiedzy, jaką zdobyłem, nie działają; (b) oczekiwania pacjenta pogrążają mnie w morzu jego roszczeń; (c) pacjent nie przestrzega zwyczajowych norm psychoterapii, które - jak mnie uczono - polegają na tym, że do mnie przychodzi, płaci i mówi. W tej kolejności.

Osoba taka przychodzi na sesje sporadycznie, a jak już przyjdzie - milczy, bo ma zbyt wysoki poziom lęku. Być może nie jest w stanie dojść do gabinetu, bo gabinet jest na piętnastym piętrze, a jazda winą wyzwala w niej retrospekcje afektywne dawnego wykorzystania. W takim dokładnie przypadku moja superwizorka zjeżdżała po klientkę i prowadziła ją za rękę na górę do gabinetu.

Jedna z moich pacjentek po wejściu do gabinetu stanęła tyłem do mnie a przodem do ściany i mogła odwrócić się i patrzeć na mnie tylko chowając się w kucki za fotelem.

Kiedy indziej coś, co powiedziałem lub zrobiłem w zamierzony lub niezamierzony sposób, wyzwalało gwałtowną reakcję afektywną. Najczęściej następowało to w momencie, gdy do końca sesji było mniej niż pięć minut, a za drzwiami czekał już następny pacjent. Na dodatek wszystkie znane mi techniki zamykania gwałtownych reakcji afektywnych zawodziły (Fein & Kluft, 1991; Kluft, 1984, 1991; Sacks, 1988; Stelle, 1989), a gdy wreszcie stanowczo kończyłem sesję, byłem przez następne kilka miesięcy atakowany werbalnie przez te osoby za to, że wykorzystałem je tak samo, jak ich kazirodczy ojcowie poprzez gwałty w dzieciństwie. Jedna z nich wycofała swoje czeki, inna groziła, że pozwie mnie do sądu, pozostałe zrywały terapię oskarżając mnie o brutalność, obojętność, brak empatii i nie rozumienie.

Wiele z tych osób próbowało wmanipulować mnie w przekraczanie różnych aspektów moich osobistych i zawodowych kodów etycznych. Kiedy odmawiałem, obstając przy tych zasadach, terapia degenerowała się w rodzaj nie kończących się zmagań wokół tej kwestii.

Niektórzy z tych pacjentów deprecjonowali mnie i umniejszali do tego stopnia, że zaczynałem wątpić w siebie i rzeczy, które jak sądziłem miałem już przepracowane. Z powodu jednej z takich osób ponownie podjąłem własną terapię, by zająć się nadrabianiem tych nowo-starych braków.

Zazwyczaj, pacjent przedstawia problem i życzy sobie pomocy. Jednak gdy staram się wyjść naprzeciw tym życzeniom kogoś z tej grupy, odrzuca on moją pomoc i wpada w jeszcze gorszy stan lub w nowe rodzaje kompulsywnych zachowań odreagowujących.

Także stosując hipnozę, która jak wierzę jest ważnym narzędziem terapeutycznym w leczeniu pacjentów dysocjacyjnych (Allison, 1980; Bliss, 1986; Braun, 1984; Erickson, 1967; Milton H Erickson, rozmowa osobista, styczeń 1977; Kluft, 1984; Mayer, 1988; Putnam 1989; Ross, 1989; Sacks, 1988, 1990; Spiegel, 1987), notowałem sromotne porażki - nawet w przypadkach pacjentów wysoce podatnych na hipnozę.

Moje porażki w stosowaniu hipnozy stanowią szerokie pasmo. Niektórzy pacjenci w ogóle nie wchodzą w trans. Inni stają się do tego stopnia somnambuliczni, że niemożliwa jest z nimi komunikacja słowna i/lub bardzo trudno wybudzić ich z transu. Kolejni prawidłowo wchodzą w trans, ale pozostają wybiórczo głusi i niemi jeśli chodzi sprawy związane z nadużyciami seksualnymi. Jeszcze inni, gdy tylko wejdą w trans, ożywiają dawne traumatyczne doświadczenia w niekontrolowany, samorzutny sposób. Listę mógłbym wydłużać.

Najbardziej dotykają mnie samookaleczenia oraz groźby i zachowania samobójcze. Uczono mnie, że standardową procedurą jest wtedy wynegocjowanie z klientem kontraktu dotyczącego nie robienia sobie krzywdy (Fein, 1990; Fein & Kluft, 1991; Kluft, 1988; Sacks, 1988). Nie muszę mówić, że w przypadku tej grupy pacjentów, nie chcieli oni negocjować takiej umowy, albo jeśli się na nią zgodzili, znajdowali potem sposób, żeby ją złamać.

Przy pewnej okazji podjąłem kurs terapii kognitywnej i byłem pod mocnym wrażeniem. Omawiający tę grupę pacjentów instruktor, stanowczo sugerował, że moim zadaniem jest prostowanie spaczeń poznawczych u ofiar wykorzystania (Fein, 1990). Lecz kiedy próbowałem to stosować, spotykałem się z zarzutami z ich strony, że stosuję takie same sposoby kontroli umysłu, jak kiedyś stosowali na nich dawni opresorzy.

Jak można się spodziewać na podstawie tej wyrywkowej listy, często wobec tego typu klientów doświadczałem skrajnych przeciwprzeniesieniowych reakcji. Nieraz wchodziłem w obsesyjne myślenie o danym pacjencie, rozmawiałem o nim bez końca z kolegami po fachu i w szerszych kręgach zawodowych, angażowałem w niego więcej mentalnej energii niż w resztę prowadzonych przypadków. Popełniałem też nieraz błąd, którego nigdy bym nie dopuścił w pozostałych przypadkach, robienia za pacjenta tego, co może i powinien zrobić sam i racjonalizując sobie, że jeśli spełnię tylko ten jeden jego wymóg, to odrodzi się zaufanie i będę mógł mu pomóc przejść z miejsca przeniesieniowych zachowań odreagowujących do miejsca działającego terapeutycznie przeniesienia.

Bywało, że zaczynałem rozmyślać o zadzwonieniu do pacjenta, by sprawdzić, czy ma się w porządku po szczególnie ciężkiej emocjonalnie sesji, w czasie której przypomniał sobie jakąś traumę seksualną z dzieciństwa.

W innych wypadkach rozważałem hospitalizację nie będąc pewnym, czy to jest najlepsze wyjście dla niego, czy też dla mnie. Miałem też pokusy przyjmowania telefonów od tego typu osób o każdej porze nocy, a któregoś lata utrzymywałem kontakt telefoniczny odpoczywając na wakacjach.

Kiedyś pozwoliłem pacjentowi przekonać się do obniżenia mu opłat, czego zażądał w środku leczenia, gdy przechodził okres przyjmowania szczególnie ciężkich wspomnień i miał trudności z utrzymaniem się w pracy. Później dowiedziałem się, że wcale nie był w finansowych tarapatach, o jakich mi mówił.

Mogę podać jeszcze poważniejsze uchybienia zawodowe, o jakich słyszałem od doświadczonych superwizorów. Jedna z terapeutek adoptowała swoją pacjentkę, a inny ożenił się z leczoną przez siebie osobą. Oboje usiłowali kontynuować terapię po skonsumowaniu zawartego związku. Moim najdziwniejszym doświadczeniem klinicznym była sytuacja, w jakiej przyszło mi prowadzić terapię małżeńską pary, składającej się z terapeuty i jego pacjenta.

Teoria

Teoretycy zajmujący się relacjami z obiektem wysuwają hipotezę, że zaburzenia charakteru są wynikiem zaaresztowania (zatrzymania) rozwoju człowieka w jakiejś fazie rozwojowej Mahler, Pine & Bergman, 1975); Masterson, 1981). Zajmują się oni także znajdowaniem korelacji między danym zaburzeniem, a fazą rozwojową, w której nastąpiło to zaaresztowanie. Mimo to mają trudność z wyjaśnieniem obecności więcej niż jednej patologii charakteru u danej osoby. Jeszcze bardziej bezradni są wobec wytłumaczenia współistnienia u danej jednostki wysokiego stopnia sprawności umysłowej ze wysokim stopniem zaburzeń charakteru (Masterson, 1981).

Inni teoretycy dowodzą, że osoby wykorzystywane seksualnie we wczesnym wieku są szczególnie podatne na dysocjację i aby przetrwać w toksycznych systemie rodzinnym i funkcjonować, używają odszczepionych partii siebie do przechowywania traumatycznego materiału (Allison, 1980; Bliss, 1986; Kluft 1984,1988; Mayer, 1988; Putnam, 1989; Ross, 1989). Rezultatem częstego odłączania się jest grupa dysocjacyjnych zaburzeń identyfikacji takich jak zaburzenie osobowości wielorakiej (MPD - Multiple Personality Disorder) czy DDNOS (Dissociative Disorder Not Otherwise Specified) (American Psychiatric Association, 1987).

Osobiście uważam, że istnieje ścisły związek między traumą i zaaresztowaniem rozwojowym i że pacjenci tego rodzaju są trudni ze względu na głębokość i długi czas trwania urazów seksualnych, jakim podlegali. Ten chroniczny uraz powoduje albo zaaresztowanie rozwojowe, albo potęguje istniejący wcześniej brak dojrzałości. Jeśli dziecko jest wykorzystywane przez długi czas i rozwinęło silną zdolności do dysocjacji lub odłączania części swojej osobowości, oczywiste się staje współistnienie w nim dowolnej kombinacji patologii charakteru DSM-III-R z wysoką sprawnością umysłową. Przykładem są tu klasyczne przypadki osób z MPD (zaburzeniem osobowości wielorakiej), u których w różnych osobowościach możemy obserwować różne cechy charakterologiczne, różne patologie i różne fazy rozwojowe, w których zostały zatrzymane (Bliss & Bliss, 1985, Mayer, 1988; Schreiber, 1973).

Kompulsywne zachowania odreagowujące u takiego pacjenta postrzegam albo jako regresję w służbie jego ego, albo jako mechanizmy wyuczone we wczesnych fazach rozwojowych, kiedy właściwe dla danego wieku strategie radzenia sobie przynosiły pożądane rezultaty, takie jak poczucie bycia zaopiekowanym, uniknięcie lub przetrwanie aktu wykorzystania, bądź zmniejszenie lub wyeliminowanie związanego z nim bólu. Staram się zawsze pamiętać też o powiedzeniu Freuda, że pacjent odreagowuje na zewnątrz zdarzenia, jakich nie pamięta (Freud, 1913/1973).

Jestem też przekonany, że tylko część pacjenta przychodzi na terapię i chce wyzdrowieć. Inna jego część szuka w gabinecie jedynie ulgi od cierpień dawnej traumy lub spodziewa się przerobienia jego tragicznej historii na pozytywną. Prowadzi go to do oczekiwań, że terapeuta zaopiekuje się nim lub zdejmie z niego ból w magiczny i łatwy sposób, więc jeśli pojawia się jakaś przykrość, pacjent taki szybko uruchamia jeden ze swoich dawnych mechanizmów obronnych, by ją uśmierzyć lub uśmiercić. W tym końcowym punkcie zbiegają się rozmaite typy zachowań odreagowujących. Nawet jeśli żąda on od terapeuty pomocy, ostatnią rzeczą jakiej pragnie jest wejście w swój ból i przeżycie go z pierwotną intensywnością. Ostatnią rzeczą jakiej pragnęliby pacjenci jest wejście w ich ból i przeżycie go z pierwotną intensywnością.

Paradoksalnie, złożona z poważnych zaburzeń struktura charakteru może w sytuacji terapeutycznej służyć pacjentowi do chronienia się przed przeżyciem uczuć związanych z traumą wykorzystania. Zagrożony przez te emocje, wchodzi on w takie charakterologiczne zachowania, które łatwo mogą wywołać w terapeucie reakcję przeciwprzeniesieniową. Na przykład, gdy czuje się on zalękniony lub zagrożony, może zacząć domagać się zmiany dynamiki relacji terapeutycznej, gdyż wierzy, że poczuje się lepiej jeśli terapeuta się zgodzi. Wymagania te są zazwyczaj tak skrajne, że nie sposób ich spełnić be zburzenia etyki własnej i zawodowej. Prowadzą jednak do niekończących się dyskusji i kłótni wokół tych oczekiwań.

Oczywiste jest, że tego rodzaju dyskusje uniemożliwiają eksplorację i przepracowywanie traumy. A jeśli przekształcają się w spory i kłótnie, terapia często bywa zerwana. Pacjent wtedy może obwinić terapeutę za błędy, a swój problem wykorzystania w dzieciństwie zachować nietknięty.

Strategie leczenia

Ramowo, mój plan leczenia składa się z ustanowienia skutecznego przymierza terapeutycznego, redukcji destrukcyjnych zachowań i przepracowywania traumy. Oczywiście łatwiej to powiedzieć, niż zrobić. Z powodu zaburzeń charakterologicznych i zachowań odreagowujących, jakie u trudnego pacjenta pełnią rolę zacierającą poznawcze i emocjonalne wspomnienia wykorzystania seksualnego w dzieciństwie, jest mu bardzo trudno zdobyć się na zaufanie - zwłaszcza jeśli na przykład był w dzieciństwie zgwałcony przez zaufaną osobę dorosłą w roli rodzica. Każda próba pozyskania przez terapeutę zaufania takich klientów spotyka się najczęściej z nasileniem jakiejś formy ich przeniesieniowych zachowań odreagowujących.

Największe sukcesy odnosiłem, opierając leczenie na standardowych technikach psychoterapeutycznych stosowanych w teoretycznych ramach tego, co według mnie jest normalnym rozwojem dziecięcym. Staram się najpierw zrozumieć fazy rozwojowe dziecka i funkcje jakim służą, by następnie pomagać pacjentowi przebyć je w udany sposób. Przebywanie zatrzymanych faz rozwojowych pozwala mu zbudować nowe ego o większej tolerancji na przeżywanie uczuć, co umożliwi terapeutyczne procesowanie jego traumy.

Przydaje się więc dobre rozumienie faz rozwojowych. Dzięki temu mogę postrzegać zachowania pacjenta jako jego strategie przetrwania ciężkiej, chronicznej traumy, a nie jako jego kompulsje odreagowujące, co ma pejoratywny wydźwięk. Takie przesunięcie akcentu pomaga mi panować nad moimi przeciwprzeniesieniami i być bardziej empatycznym i rozumiejącym dla jego zachowań.

Moje ogólne pojmowanie rozwoju człowieka podąża za pracami Margaret Mahler i Jamesa Mastersona (Mahler i kol., 1975; Masterson, 1981). Najpierw jest faza symbiozy z matką, oczywista konieczność pod względem przetrwania niemowlęcia. Na tym etapie normalne dziecko przeżywa romans ze własnym życiem wierząc, że jest centrum świata, a troskliwa opieka i obiekty ją dostarczające są po to, aby mu służyć i czynić wszystko doskonałym. W tej fazie dziecko czuje się wszechmocne, wielkościowe i pełne uprawnienia. Wierz, że jest niezwykłe, wymaga stałej uwagi i podziwu oraz - ogólnie - ponieważ jego „ja” zlewa się z obiektami, nie postrzega świata jako tworu różnego i oddzielonego. Niepowodzenie w przejściu (zaaresztowanie) tej fazy rozwojowej prowadzi do narcystycznego zaburzenia osobowości.

W późniejszym etapie, który Mahler nazywa fazą złączenia (raprochement), dziecko zaczyna się samo przemieszczać, staje się autonomiczne, ale wciąż musi często kontaktować się z rodzicem dla zachowania poczucia bezpieczeństwa i zaspokajania potrzeb. Jeśli matka jest niedostępna, dziecko doświadcza terroru porzucenia. Jeśli jest w nie zbyt wczepiona, doświadcza ono terroru bycia wchłoniętym. Niepowodzenie w tej fazie rozwojowej prowadzi do zaburzenia schizoidalnego lub zaburzenia z pogranicza (borderline).

Podczas normalnego, zdrowego wzrastania i dojrzewania, poprzez odzwierciedlenie oraz empatyczne reagowanie na frustracje dziecka, fazy te zostają przez nie pomyślnie przebyte. Dzięki pomocy rodzica, rozwija ono ostatecznie pewne poczucie swojej autonomii i osadzenia w rzeczywistości, jak też ego zdolne radzić sobie z życiowymi frustracjami i rozczarowaniami (Mahler i kol., 1975; Masterson, 1981).

Próbuję tak ustrukturalizować sytuację terapeutyczną, by ponownie odtworzyć te fazy rozwojowe. Na początek chcę symbiotycznego środowiska podtrzymującego, a potem delikatnych frustracji, które będą się spotykać ze zrozumieniem i empatią. Jestem stale świadom, że pacjent może być w fazie złączenia tylko okresowo i że potrzebuje do indywiduacji albo przejściowego zaspokajania potrzeb, albo zachęt i wparcia. Jeśli na przykład wnosi na sesje problemy zawodowe lub finansowe, czy zewnętrzne zwycięstwa i porażki, słucham o nich z empatią i jestem gotów je omawiać. Ten długi okres pracy przygotowawczej wraz z cyklami gratyfikacji i frustracji buduje przymierze terapeutyczne i przygotowuje ego do późniejszej pracy odreagowującej (Spotnitz & Meadow, 1976),

Początek leczenia trudnego pacjenta jest taki sam, jak w innych przypadkach. Zaczynam terapię właściwie i z nadzieją, że od początku uda się uniknąć wielu problemów. Celem jest danie pacjentowi poczucia, że jest chciany i lubiany, że będzie leczony odpowiednio i że panują pewne ramy i granice. Zasadnicze znaczenia ma pierwsza sesja, jak też pierwszy wstępny kontakt telefoniczny. W takich okolicznościach pacjent może chcieć manipulować terapeutą, by poświecił więcej czasu i uwagi, niż to konieczne do nawiązania kontaktu i umówienia się na spotkanie. Lub też na pierwszej sesji może zrobić coś, co narusza terapeutyczne ramy. Jeśli terapeuta ulegnie, pacjent odbierze to jako sygnał, że manipulacja działa. Odżyją jego dziecięce fantazje o bezgranicznym zaopiekowaniu. Jeśli terapeuta trzyma się zasad bezdusznie i sztywno, pacjent będzie się czuł nieważny i niezauważany. Jego manipulacyjnym wymaganiom rozszerzenia granic należy przeciwstawiać się delikatnie, z empatycznym rozumieniem.

Staram się też być stale świadomym trudności klientów z ciężką traumą w tolerowaniu uczuć, zwłaszcza lękowych. Techniki psychoanalityczne zostały pomyślane w taki sposób, by stymulować lęk, co - jak wierzyli tworzący je teoretycy - stymuluje wydobywanie wspomnień z nieświadomości. Pracując z ofiarami traumy przekonałem się, że techniki psychoanalityczne odnoszą przeciwny skutek. Lęk należy maksymalnie redukować, inaczej pacjent będzie wchodził w kompulsje odreagowujące, dekompensował się lub porzuci terapię.

Lęk można redukować i kontrolować wieloma technikami. Pomaga, gdy terapeuta staje się prawdziwym obiektem. Podobnie jak dziecko w fazie złączenia potrzebuje kontaktu, potrzebuje go ten typ pacjenta. Lęk jest następnie redukowany przez to, że terapeuta postępuje ostrożnie i powoli. Zamiast uważać ten okres za stratę czasu, można wykorzystać go dla uzyskania jak najgłębszego zrozumienia funkcjonowania pacjenta i uformowania więzi terapeutycznej. Robię to okazując mu zainteresowanie, zarówno werbalne jak poprzez język ciała lub mimikę. Jeśli potrzebuję coś wiedzieć, uważam bardzo, by nie adresować pytania do ego. Jak się przekonałem, adresowane do „ja” pacjenta pytania w rodzaju: „Co (ty) czujesz?” budzą lęk, wywołując w nim poczucie zaatakowania. Zamiast tego kieruję to samo pytanie do obiektu, na przykład mówiąc: „Jakie uczucia w tobie to wywołuje?” lub „Czy coś dzieje się teraz w twoim ciele?” W ten sposób unikam stymulowania reakcji obronnej, która może się pojawiać w pacjencie, gdy słyszy oskarżycielski zaimek „ty.”

Staram się również uczyć pacjentów technik panowania nad lękiem, które mogą stosować sami. Chodzi o autohipnozę, pisanie dziennika, ciepłe kąpiele, rozmowy z przyjaciółmi, uczestnictwo w grupach wsparcia i wiele innych sposobów, jakie wyłaniają się w trakcie rozmów z nimi. Nieraz zalecam też redukujące lęk leki.

Utrzymanie powolnego tempa może być trudne, gdyż wielu przychodzących pacjentów chce, by terapeuta z miejsca przekopał się przez ich traumę. Doświadczenie pokazało mi, że przedwczesne obnażenie traumy rzadko prowadzi do sukcesu. Próby odreagowywania jej na wstępie, nawet na wyraźne żądanie pacjenta, mogą wywołać w nim uczucie niespodziewanego lęku i zagrożenia, z jakim nie jest on w stanie jeszcze sobie poradzić. Jest to spokrewnione z sytuacją retraumatyzacji i w najlepszym przypadku kończy się regresją do którejś ze strategii obronnych stosowanych w dzieciństwie do przetrwania. W najgorszym - próbą samobójczą lub inną formą groźnego ataku na siebie, czy też dekompensacją wymagającą umieszczenia w szpitalu, którego personel oby był przeszkolony i doświadczony w zakresie leczenia traumy i zaburzeń dysocjacyjnych. Utrzymanie powolnego tempa może być trudne, gdyż wielu przychodzących pacjentów chce, by terapeuta z miejsca przekopał się przez ich traumę.

W tym okresie próbuję również pomagać pacjentom w umacnianiu ich ego oraz w wyeliminowaniu lub zredukowaniu wszelkiego rodzaju zachowań odreagowujących. Kompulsje te można opanować naprowadzając świadomość klienta na zauważenie ich istnienia i szkodliwości. W niektórych przypadkach można to stosunkowo łatwo osiągnąć poprzez zwykłą konfrontację z tymi zachowaniami. Na przykład, jeśli ktoś opisuje jak z rozmysłem i celowo tnie sobie rękę, mogę spróbować konfrontacji zauważając: „To ciekawe, że wystawiasz swoje życie na takie ryzyko.” Jeśli dana osoba usłyszy w takim komentarzu atak na siebie, a nie zainteresowanie zorientowane na pomoc, to dowiaduję się, że w jej przypadku techniki konfrontacyjne dają przeciwny rezultat i zaczynam próbować innego podejścia. W powyższym przypadku powiedziałbym: „Domyślam się, że musisz przeżywać nie lada ból, skoro decydujesz się na coś takiego.” Jeśli znam tę osobę już nieco lepiej, mogę dodać: „Ponieważ wiem, jakie miałaś dzieciństwo, mogę zrozumieć dlaczego cięcie się sprawia, że czujesz się lepiej i być może nawet daje ci ono poczucie kontroli nad twoim bólem.”

Odkryłem, że ego buduje się także na inny sposób: poprzez wglądy lub cykle zrozumienia, nie tylko przez empatyczny oddźwięk na frustracje doświadczane przez pacjenta. W sytuacji leczenia ofiar traumy uzyskuje się to dzięki trzymaniu wyraźnych ram terapeutycznych i granic, których one i potrzebują, i nienawidzą. Często więc będą próbować je naginać bądź przesuwać. Jeśli pacjent próbuje manipulować granicami, najlepsza jest empatyczna interpretacja. Jeśli na przykład ma trudności z opuszczeniem gabinetu z końcem sesji, mogę powiedzieć: „Przykro mi, że musimy kończyć; wiem że jest ci smutno.” Lub: „Wiem, że jest ci trudno zakończyć w tym momencie, ale możesz posiedzieć trochę w holu zanim wyjdziesz na zewnątrz.” Jeśli żali się, że nie może dzwonić do mnie bez względu na porę, mogę powiedzieć współczująco: „Rozumiem cię, byłoby fajnie gdybym był osiągalny dwadzieścia cztery godziny na dobę.” Obok stosowania technik wzmacniających ego, ten rodzaj nie atakującej, empatycznej reakcji pokazuje, że terapeuta jest solidnym i stałym obiektem, na którym można polegać jeśli chodzi o powracanie do ran dzieciństwa.

Jestem też przekonany, że terapeuta pracujący z ofiarą traumy musi być prawdziwym, żywym i osiągalnym emocjonalnie obiektem, a nie neutralnym analitykiem na jakiego mnie wychowywano. Gdy na przykład pacjent zadaje mi jakieś bezpośrednie pytanie, to jeśli mogę, odpowiadam na nie zamiast odzwierciedlać je z powrotem na niego. Jeśli się tego nie robi, może on wpaść w regresyjne doświadczenie z dzieciństwa, kiedy przychodzi z czymś lub po coś do matki i nie spotyka się z jej autentyczną reakcją, a to wzmacnia jego lęk i postawę obronną.

W tym kontekście, pozostaję tak bardzo otwarty, jak to tylko możliwe, skrupulatnie uczciwy i bezpośredni, nie dzielę się jednak szczegółami z mojego życia osobistego, za wyjątkiem informacji strukturalnych, jak to, czy jestem żonaty, czy mam dzieci, jakie są moje kwalifikacje zawodowe, dokąd wyjeżdżam na wakacje i tak dalej. Robię to jednak tylko w odpowiedzi na zainteresowanie pacjenta i zawsze pamiętając, kto z nas jest klientem.

Gdy pacjent opowiada mi o swoich codziennych zajęciach i innych sprawach, traktuję to nie jak jego opór, lecz część fazy złączenia i jestem szczęśliwy omawiając jego sukcesy zawodowe, frustracje i porażki. Prawdziwym obiektem jestem oczywiście tylko w sensie terapeutycznym. Ze względu na fazę rozwojową klienta uważam, że niemożliwy jest z nim jakikolwiek prawdziwy, oddzielny i zorientowanym na obiekt, związek. Zawsze zakładam, że potencjał zdrowotny jest po jego stronie. Dlatego wyjeżdżając na urlop nie pytam czy potrzebuje on terapeuty zastępczego; uważam że jest w stanie zaopiekować się sobą przez ten czas. Gdy jednak sam pyta o zastępstwo, spełniam to wymaganie. Inna postawa infantylizuje go i sprzyja występowaniu zachowań odreagowujących.

Jeśli pacjent jest dysocjacyjny, to najwcześniej jak to możliwe przeprowadzam z nim trening hipnotyczny. Uczę go, jak może wprowadzać się w trans, jak z niego wychodzić, jak stosować proste techniki hipnotyczne i jak znajdować bezpieczne hipnotyczne miejsce. Robię to w celu stworzenia środowiska podtrzymującego, aby czuł się wolny wchodząc w swój ból (Kluft, 1991). Nauka i doświadczanie kontrolowanej hipnozy pomaga pacjentowi uzyskać kontrolę nad mimowolną dysocjacją. Opanowanie nowego zadania wzmacnia poczucie ja i zaufanie do siebie w przypadku każdego człowieka (M. H. Erickson, rozmowa osobista, 18 kwietnia 1977). Poza tym dodatkowo wbudowuje się nowe narzędzie, które terapeuta może potem używać na mnóstwo sposobów i celów, od opanowywania kryzysu po odzyskiwanie wspomnień. Nauka i doświadczanie kontrolowanej hipnozy pomaga pacjentowi uzyskać kontrolę nad mimowolną dysocjacją.

W tym okresie badam też jakiego rodzaju interwencje będą najskuteczniejsze wobec danej osoby. Na przykład, jak wspomniałem, konfrontowanie z systemami obronnymi lub odreagowującymi zachowaniami działa w przypadkach bardziej borderline niż narcystycznych. Osobowość z pogranicza wydaje się umieć przyjmować takie konfrontacje i słyszy je jako troskę, wbudowując ją w soje ego, przez co je wzmacnia (Masterson, 1981). Można łatwo sprawdzić, czy to działa. Pacjent demonstruje jakieś uczucie i dany rodzaj zachowań znika. Jeśli jednak jest bardziej narcystyczny niż borderline, zareaguje negatywnie na konfrontacje. Będzie słyszał je jako atak na siebie i z miejsca przyjmie postawę obronną. Zostawia to niestety bardzo wąskie okno dostępu do takiej osoby. Jedyna ścieżka, jaka sprawdza się w mojej praktyce, to odzwierciedlanie. Technika ta działa ponieważ pacjent nie dostał w dzieciństwie prawidłowego odzwierciedlenia od rodziców i potrzebuje tego ode mnie.

Interpretowanie opierające się na podatności pacjenta na zranienie pomaga mu zmniejszyć poziom wstydu jak też atakowania samego siebie. Pokazuje mu, że terapeuta go rozumie, nie ocenia ani nie potępia. Nieustanne powtarzanie tej techniki powoli wznosi w nim zaporę przeciw wewnętrznym, krytykująco-atakującym głosom. Jest to także jedyny sposób na nauczenie takiej osoby metod samoukojenia i autoafirmacji. Oznacza to zazwyczaj długi i żmudny proces, łatwo wzbudzający w terapeucie reakcje przeciwprzeniesieniowe, zwłaszcza gdy miał narcystyczną matkę, która wymagała ciągłego odzwierciedlania. Proces ten daje bardzo mało krótkoterminowych gratyfikacji terapeutycznych po stronie terapeuty; właściwie tylko poczucie wykonywania rzemiosła.

W tym samym okresie mam również nadzieję pomóc zarówno pacjentowi jak i sobie osiągnąć bardzo dobre poznawcze rozumienie historii jego życia. Okazuje się to szczególnie pomocne, gdy zaczynają wypływać na wierzch poszczególne traumatyczne wydarzenia, bo pacjent może je wtedy ulokować w przekrojowej perspektywie.

Kiedy pacjent staje się gotów, a ja czuję z nim maksymalnie dobre przymierze, jakie można zbudować z kimś, kto jest po nadużyciach, zaczyna się eksplorowanie jego dziecięcej traumy. Ta faza leczenia jest najsilniej przeciwprzeniesienia, gdyż panicznie bojące się bólu ofiary ulegają regresji, wykazując frustrujące dla terapeuty, przeniesieniowe zachowania, które co krok grożą zerwaniem terapii. W takich momentach służy mi objaśnieniem triada borderline Jamesa Mastersona (Masterson, 1981): eliminacja danego zachowania rodzi lęk, lęk rodzi opór przez przemianą, przepracowywanie oporu rodzi ponownie lęk, i tak w kółko.

Gdy pojawiają się pułapki, stosuję strategię poznawczego odwoływania się do zdrowej partii ego pacjenta. Ta złota zasada nieraz dobrze się sprawdza, gdyż osoby, które w dzieciństwie były traktowane w nieprawy sposób, nie lubią traktować siebie lub innych w taki sam, nieprawy sposób. Jeśli więc popełniam błąd, nigdy nie bronię się, tylko przepraszam i staram się wyjaśniać motywy mojego kroku. Technika ta ma dodatkowy dobroczynny efekt w postaci modelowania ról: uczy pacjenta niedefensywnych postaw i uczciwych, otwartych zachowań. Osoby, które były traktowane w nieprawy sposób, nie lubią traktować siebie lub innych w taki sam sposób.

W jakimś punkcie terapii staje się dla mnie jasne, że pacjent przeszedł wstępne etapy i stał się gotów do pracy odreagowującej, co poznaję po pewnych kryteriach. W wielkim stopniu zredukowały się jego zachowania odreagowujące. Nie jest już tak przewrażliwiony na sposób, w jaki ujmuję pewne rzeczy. Bardziej chce dowiedzieć się, co zaszło w jego wczesnym życiu, niż zostać w jakiś magiczny sposób „naprawionym” przeze mnie. A przede wszystkim, tematem sesji stają się coraz bardziej wydarzenia z dzieciństwa, a coraz mniej narzekania na terapeutów i codzienne uciążliwości.

Muszę zaznaczyć, że mimo tego przełomu terapia wcale nie staje się gładką żeglugą do celu. Raczej przeciwnie, pacjent będzie wracał do dawnych zachowań obronnych i trzeba z nim będzie znów nad nimi pracować.

Przekonałem się, że jeśli skrupulatnie i z empatią trzymam się tych reguł, generalnie udaje mi się kierować przebiegiem leczenia. Udaje się to, ponieważ terapia trudnego pacjenta startuje we właściwy sposób, przekazuje mu właściwe zwroty i komunikaty na temat zadań, oraz daje mu poczucie rozumianym i maksymalnie bezpiecznym. Może to sprawiać wrażenie, że proces terapeutyczny wlecze się bez końca, że nic się nie dzieje i brak jest postępów, jednak przez cały ten czas powoli powstaje solidny fundament.

Wiele przypadków, jakie prowadziłem, okazało się trudnych, gdyż popełniałem błąd na starcie i musiałem go naprawiać. Zabieranie pacjentowi tego, co już zostało mu dane, rodziło bardzo trudne sytuacje. Mogłem jedynie wyjaśnić mu co się stało i przyznać się do błędu stwierdzając, że terapeutycznie byłoby dla niego lepiej, gdybyśmy daną rzecz zrobili inaczej. Czasem to się sprawdza. Natomiast brnięcie dalej w złą stronę - nigdy.

Jednakże mimo tych wszystkich starań i zasad, wciąż niektórzy pacjenci mają ogromne problemy od początku. Hyman Spotnitz twierdzi, że każdego można wyleczyć, jeśli towarzyszy się mu w drodze wystarczająco długo i daleko (Spotnitz & Meadow, 1976). Ogólnie zgadzam się z tym. Takie stanowisko musi być jednak dobrze wyważone i zgrane z realiami terapii otwartej oraz z potrzebami terapeuty, który nie ma obowiązku leczyć każdej osoby, jaka się do niego zgłasza. Ego wielu wykorzystanych pacjentów okazuje się tak ciężko dotknięte traumą, że wymagają oni większej troski niż to możliwe w warunkach terapii otwartej.

Podsumowując, kluczem do pracy z tak zwanym trudnym pacjentem jest właściwe rozpoczęcie terapii i panowanie nad własnymi reakcjami przeciwprzeniesienia. To pierwsze można osiągnąć tylko z wielką empatią i zrozumieniem dla takiej osoby. Drugie najłatwiej osiągnąć, kiedy to, co zwykle jest nazywane, kompulsjami odreagowującymi, autodestrukcyjnym charakterem lub zaburzoną osobowością, ujmujemy jako używane przez pacjenta strategie przetrwania koszmaru dzieciństwa i radzenia sobie z tymi nierozwiązanymi problemami i cierpieniem. Traktowanie symptomów nie jako patologii, lecz sposobów przeżycia, pozwala terapeucie przemienić przeciwprzeniesieniowe reakcje w pełne empatii i zrozumienia interwencje. Ich nieustanne powtarzanie buduje przymierze terapeutyczne, wspiera konstruktywne przeniesienie, wzmacnia poczucie „ja” pacjenta oraz pozwala mu wyciągać właściwe wnioski i znajdować terapeutyczne rozwiązania. Jako pomagający, musimy ponadto zdobyć się na wielką cierpliwość, postępować powoli i nie gratyfikować pacjenta w większym stopniu niż to konieczne do podtrzymania procesu leczenia.

6.

Fazy zdrowienia i zapobieganie nawrotom u uzależnionych chemicznie dorosłych ofiar traumy z dzieciństwa

Caryl Trotter

Susan zdrowieje z uzależnienia od alkoholu. Uczęszcza do AA, ale izoluje się od członków grupy i nie czuje, by miała wiele wspólnego z innymi. Mąż stara się jej pomóc wydostać się z siebie, ale Susan opiera się jego próbom i uważa, że tylko jej dokucza. Często czuje się tak, jakby przebywała „gdzieś indziej," poza sobą, mimo że pracuje i kontaktuje się z ludźmi. Ich relacja seksualna jest od długiego czasu zawieszona, a Susan wygląda na coraz bardziej przygnębioną. Podjęła jedną próbę porozmawiania z terapeutką uzależnień o swojej depresji i probemach seksualnych, ale ta poradziła jej nie zajmować się sprawami zawierającymi ciężkie emocje, bo mogłoby to zagrozić jej wczesnej trzeźwości chemicznej i sugerowałą skupić się tylko na niej. Mąż Susan niejednokrotnie rozważał odejście ze związku, chociaż ją kocha, a Susan, nie radząc sobie z uczuciami, niejednokrotnie rozważała powrót do picia.

Po interwencji zorganizowanej przez rodzinę i pracodawcę, John od dwóch miesięcy przebywa w ośrodku leczenia uzależnień. W ostatnim okresie nie był w stanie skupić się na pracy i spóźniał się lub nie przychodził wcale. Najczęściej był emocjonalnie odległy od żony i dzieci, które bił i karał za najmniesze przewinienie. Żona kilka razy próbowała z nim rozmawiać o jego piciu, ale John za każdym razem twierdził, że właśnie przechodzi trudny czas i wkrótce się ograniczy. W jednym z rutynowych badań w czasie pobytu w ośrodku, ujawnił swojemu terapeucie, że był w dzieciństwie molestowany przez starszego brata, ale już dawno się z tym uporał. Terapeuta jednak wykazał żywe zainteresowanie tym faktem i przytrzymał go przy nim, przenosząc punkt ciężkości z alkoholizmu na traumę. Zaczął jednak nalegać na rychłe przeprowadzenie bezpośredniej konfrontacji z bratem, co wprawiło Johna w zamęt i lęk, tak że zaczął żałować, że w ogóle wyciągnął tę sprawę. Zasłaniając się różnymi usprawiedliwieniami, wycofał się z terapii i ogłosił, że jest w stanie nie pić bez czyjejkolwiek pomocy.

Zarówno Susan jak i John znaleźli się w sytuacji podwójnego wiązania, gdyż byli w dzieciństwie ofiarami seksualnych nadużyć. W przypadku Susan, jej terapeutka nie potrafiła dostrzec, że wykazuje ona symptomy potraumatycznego stresu wskutek molestowania w dzieciństwie. Terapeuta Johna wprawdzie dostrzegł traumę i skupił się na niej, ale próbował przedwcześnie zaincjować głęboką emocjonalnie terapię nadużyć, nie biorąc pod uwagę groźby porzucenia leczenia i powrotu do picia. W tej sytuacji oboje stają się kandydatami do dwutorowego nawrotu, czyli takiego, gdy symptomy jednego zaburzenia wyzwalają symptomy drugiego, i wzajemnie. Kiedy potraumatyczne symptomy Susan zaostrzą się, najprawdopodobniej wywołają w niej niedawny jeszcze przymus picia. John prawdopodobnie nie poradziłby sobie z emocjami, jakie wyzwoliłaby osobista konfrontacja z bratem i powrócił do alkoholu, gdyż zaniedbując podstawowe zadania konieczne we wczesnym okresie trzeźwienia, stał się murowanym kandydatem do zapicia. Sięgnięcie po substancję chemiczną u każdego z nich zahamuje proces zdrowienia z taumy, gdyż zablokuje zdolność odczuwania emocji i bólu wiktymzacji jako motywu do jej terapii. Susan wymaga podwójnego zaopiekowania terapeutycznego - jej emocjonalnymi symptomami potraumatycznymi i jej chemicznego uzależnienia. John wymaga w pierwszym rzędzie leczenia z alkoholizmu i odłożenia intensywnej emocjonalnie i bolesnej pracy nad wykorzystaniem do czasu, gdy ugruntuje się jego trzeźwość.

Specjaliści od uzależnień chemicznych są historycznie niewyszkoleni pod kątem indentyfikowania i leczenia objawów potraumaytcznego stresu, szczególnie gdy stoi za nim wykorzystanie seksualne w dzieciństwie. Głoszą oni tradycyjnie ugruntowany pogląd, że uzależnione osoby powinny skupić się wyłącznie na abstynencji i nie dotykać głębszych, „psychologicznych” spraw przynajmniej przez pierwszy rok. Pogląd ten panuje też na mityngach AA i innych grupach 12 kroków. Z drugiej stronie mamy niewyszkolony historycznie pod kątem uzależnień, „obóz” specjalistów od zdrowia psychicznego, którzy mają skłonność do uznawania skutków intoksykacji za objawy psychiatrycznych jednostek diagnostycznych. W konsekwencji, podejmując leczenie, uzależnione chemicznie ofiary nadużyć seksualnych wchodzą w sytuację podwójnego wiązania. U części z nich potraumatyczne symptomy zaczynają wypływać wkrótce po odstawieniu, ale nie zostają objęte terapią i systemem wsparcia. U innych objawy odstawienia chemicznego są uznawane za skutek odrębnych „zaburzeń” więc ich leczenie też nie przynosi efektu. Sztywne skupianie się tylko na abstynencji przy ignorowaniu symptomów potraumatycznych lub braniu ich za „chęć picia,” jak też koncentracja na sprawach wtórnych wobec poważnego uzależnienia, zwykle stwarza zdrowiejącej osobie warunki dla potencjalnego nawrotu.

Rola substancji chemicznych w traumatyzujących seksualnie rodzinach

Wiele dorosłych ofiar mówi, że ich wczesne sięganie po alkohol, narkotyki czy kompulsywne zachowania, wiązało się z wykorzystaniem seksualnym w dzieciństwie. Substancje i zachowania pełnią w ich życiu różne role.

• Zwiększają zdolność i stopień dysocjacji, pozwalając unikać emocji i związanych z wiktymnizacją lub redukować je.

• Wzmacniają blokowanie pamięci traumatycznych wydarzeń z dzieciństwa lub osłabiają je.

• Dają ofiarom pewien poziom dobrego samopoczucia, lub pozwalają pozostawać w stanie neutralnym.

• Odblokowują czucie i wyrażanie trudnych emocji, jak ból, smutek czy złość.

• Odblokowują zdolność seksualnej ekspresji zarówno w aspekcie potrzeby bliskości i miłości, jak i rozładowania wrogich uczuć.

• Wciągają w grupy społeczne, które stawiają mało wymagań, ale często powielają pierwotny, wykorzystujący system rodzinny.

Według tradycyjnego, medycznego modelu uzależnień, wydają się mieć silną tendancję do przechodzenia z pokolenia na pokolenie z pewnymi czynnikami biologicznymi i genetycznymi. Wiemy na pewno, że 15% dzieci alkohilików również staje się alkoholikami (Winoker, Cadoret, Dorzab i Baker, 1971). Inne opracowania stwierdzają ich większą fizjologiczną podatność na uzależnienia (Goodwin, 1979; Polloch, Schneider, Gabrielli i Goodwin, 1987; Schukitt, Goodwin i Winoker, 1972).

Nie wolno nam jednak ignorować innych potężnych wpływów jakie istnieją w wykorzystujących systemach rodzinnych i przekłądają się na późniejszą skłonność dzieci do nałogów. Najważniejszym być może z takich mentalno-rodzinnych czynników są psychologiczne i fizyczne nadużycia, połączone z ich pre-patologicznym zaniedbaniem dzieci alkoholików przez ich pijących rodziców.

Podobnie jak pijący czy ćpający rodzice zwiększają ryzyko swoich dzieci na uzależnienia chemiczne, na tę samą podatność ofiar w późniejszym życiu przekłada się ich wykorzystanie seksualne w dzieciństwie. Badania przeprowadzane wśród obciążonych tą traumą klientek ośrodków pomocy społecznej i interwencji kryzysowej dziesięciokrotnie częściej stwierdzają u nich narkomanię i ponad dwukrotnie częściej alkoholizm niż u nie wykorzystywanych kobiet z grup kontrolnych (Briere i Runtz, 1989).

Leczenie dorosłych ofiar za pomocą tradycyjnego modelu opartego na 12 krokach nie prowadzi tak łatwo do celu. Nadużywanie substancji chemicznych jest w ich przypadkach o wiele głębiej zakorzenione w pierwotnym systemie rodzinnym i dużo intensywniej stosowane, gdyż ma na celu przetrwanie potraumatycznego stresu. Jako klinicyści musimy pamiętać, że o ile jedni nałogowcy używają substancji, by podbić sobie nastrój, o tyle ofiary wczesnych nadużyć z dzieciństwa biorą je aby przetrwać. Ignorowanie tego podstawowego rozróżnienia to prowokowanie nawrotów u pacjentów i antyteza odpowiedniego leczenia.

John Breire (Breire i Runtz, 1992) rozszerza definicję uzależnień o pewnę liczbę kompulsywnych zachowań służących blokowaniu wspomnień wykorzystania i redukcji potrauamtycznego stresu poprzez uśmierzanie, oddalanie, znieczulanie i inne formy dysocjacji. Pośród tych zachowań są: erotomania czyli „uzależnienie” od seksu; obżarstwo, bulimia i anoreksja, samookaleczenia, pracoholizm i podejmowanie wysokiego ryzyka. Briere wymienia dające się stosunkowo łatwo przewidzieć kroki prowadzące do tego rodzaju uzależnionych zachowań:

1. Dorosła ofiara wykorzystania doświadcza lub prowokuje interpersonalne napięcia - stresory - wskutek domniemywania porzuceń, niesprawiedliwości lub zdrad ze strony partnera bądź osoby w pozycji autorytetu.

2. Stresory te wywołują u niej zrozumiałą i stałą dysforię, która z powodu podobieństwa do traumy z dzieciństwa restymuluje (rozjątrza na nowo) nie rozwiązane uczucia wściekłości, lęku i pustki, co w końcowym efekcie daje niewspółmiernie silne reakcje na te stresory

3. Napięcie psychiczne, połączone ze wzdraganiem się ofiary przed bolesnymi uczuciami i jej niezdolnością regulowania emocji, prowadzi do: (a) dysocjacji oraz wyłączania ze świadmości skutków autodestrukcyjnych zachowań; i (b) rozpaczliwego poszukiwania sposobu na redukcję napięcia

4. Proces ten uruchamia jedno lub więcej takich zachowań, obliczonych na przynajmniej niektóre z poniższych celów: okresowe oderwanie się; przerwanie stanu dysocjacji lub dysforii; znieczulenie bólu psychicznego; przywrócenie kontroli; pobudznie sensoryczne odwrotne do cierpienia; okresowe poczucie pustki; uśmierzenie i ukojenie emocji, ulgę od poczucia winy lub nienawiści do samego siebie; spełnienie potrzeby ukarania się

Owe redukujące napięcie zachowania zostały wyuczone w dzieciństwie podczas traumatyzujących przeżyć oraz późniejszej konieczności radzenia sobie z nimi, gdyż dla małego dziecka natychmiastowa ulga była podstawą przetrwania. Z powodu przytłaczających cierpień i nawyku odwoływania się ofiary do tych raczej prostych obron, niewiele zostaje jej motywacji do uczenia się na etapach swojego rozwoju bardziej rozsądnych reakcji na stres. W takich wypadkach klinicysta może odczuwać leczenie jako powolne i frustrujące, a tzw. opór klienta błędnie uważać za manipulacyjny.

Diagnoza uzależnionej chemicznie osoby dorosłej z traumą seksualną

Biorąc pod uwagę fakt, że zdecydowana większość uzależnionych chemicznie i szukających pomocy ludzi doświadczało w dzieciństwie nadużyć, w tym nadużyć natury seksualnej, oraz to że większość molestowanych ofiar stosuje różne zachowania zmniejszające ból i napięcie - w tym często alkohol i narkotyki - ważne jest, byśmy mieli pod ręką praktyczny i wiarygodny zestaw instrumentów diagnostycznych, tak w zakresie uzależnień, jak i zaburzeń psychiatrycznych. Wobec niektórych uzależnionych chemicznie klientów niedobrze byłoby zacząć pracę nad traumą od razu w początkowym okresie ich absynencji. U wielu innych potraumatyczne symptomy pojawiają się wkrótce lub zaraz po odstawieniu substancji, więc w ich przypadku odkładanie pracy nad skutkami nadużyć seksualnych nie jest ani możliwe, ani właściwe klinicznie.

Wszystkie szukające pomocy ofiary wykorzystania w dzieciństwie muszą zostać najpierw zbadane pod kątem nadużywania alkoholu i narkotyków (w tym leków), gdyż substancje te nie tylko znoszą pozytywny wpływ terapii, ale też zagrażają elementarnej równowadze psychicznej, a nieraz i życiu klienta. Klinicysta - czy to z obszaru odwykowego, czy psychiatrycznego - musi więc zawsze przeprowadzić na początku leczenia podwójne testy: zarówno na obecność uzależnień, jak i wczesnej traumy seksualnej.

Diagnoza uzależnienia chemicznego

Ocena obecności uzależnienia chemicznego wymaga praktyki i dobrego wyczucia czasu. Klinicysta powinien zadawać pytania praktyczne, np. o to, co klient pije, ile, jak często, przy jakich okazjach i gdzie, oraz w jaki sposób używanie substancji powoduje probemy w życiu i zdrowiu klienta. Pytania w rodzaju: „Jak się czujesz, kiedy wypijesz / zażyjesz?” „Co daje ci alkohol / narkotyk / lek - co takiego możesz wtedy czuć, jaki być, co robić, czego nie możesz lub brakuje ci na trzeźwo?” lub „W jakich sytuacjach najbardziej chce ci się pić / wziąć?” mogą dostrczyć mnóstwa informacji. Istnieją też liczne pisemne testy. Klinicyści mogą zwrócić się do lokalnych ośrodków leczenia uzależnień po ich udostępnienie i opinię odnoście ich specyfiki i efektywności. Zdecydowanie namawiam i zachęcam, aby przeprowadzając badania pod kątem uzależnień chemicznych, każdy klinicysta liczył się z tym, że siedzący przed nim klient najprawdopodobniej jest ofiarą jakiejś traumy i stosowanie używek może mieć dla niego wyjątkowe znaczenie w radzeniu sobie z potraumatycznym stresem i symptomami.

Diagnoza seksualnej traumy

Pod kątem doświadczeń wykorzystania seksualnego z dzieciństwa opracowano wiele instrumentów do ich oceny. Podaje je zarówno fachowa literatura z tego zakresu (Briere, 1989; Briere i Runtz, 1992;, Courtios, 1988), jak i znane książki samopomocowe (Bass i Davis, 1988; Blume, 1990). Podobnie jak w przypadku uzależnień, badając obecność wczesnej traumy u klienta, stosujemy pytania praktyczne i konkretne. Musimy jednak pamietać, że podobnie jak alkoholicy, ofiary nadużyć seksualnych mają tendencje do zaprzeczania swojej wiktymizacji. Mogą nie uważać swoich wspomnień za wykorzystanie, poza tym mogą mieć te wspomnienia całkiem wyparte, mogą z różnych powodów unikać ujawnienia lub nie łączyć swoich problemów w dorosłym życiu z dziecięcą wiktymizacją. Prócz tego, ponieważ większość ofiar rozwinęła wysoką tolerancję na nietolerowalne zdarzenia i zachowania, jako klinicyści musimy dokładnie opisywać im te, które oznaczają wykorzystanie seksualne, zamiast stawiać proste pytanie: „Czy byłeś(aś) molestowany(a) w dzieciństwie?” i zadowalać się przeczącą odpowiedzią. Przekonaliśmy się, że wstępne badanie klienta pod kątem seksualnej traumy zazwyczaj nie odsłania żadnych znaczących wydarzeń lub co najwyżej szczątkowe, a prawda o nich ukazuje się później i stopniowo w trakcie leczenia. Opóźnienie ujawnienia może wynikać też z tego, że często terapia musi najpierw uporać się z zaprzeczaniem i stłumieniem, co wiąże się z koniecznością oczyszczenia systemu nerwowego z substancji chemicznych (zażywanych bądź produkowanych pod wpływem kompulsywnych zachowań), i/lub z potrzebą zbudowania przymierza terapeutycznego, zaufania i poczucia bezpieczeństwa (co w przypadku ofiar może być bardzo czasochłonne).

Przed przystąpieniem do procesu stawiania diagnozy, klinicysta powinien przyswoić kilka ogólnych postaw:

1. Staraj się normalizować traumę seksualną. Wyjaśniaj klientowi, że osoby uzależnione, jak i te z problemami emocjonalnymi, bardzo powszechnie noszą nie odkryte i/lub nie uleczone urazy psychologiczne z dzieciństwa.

2. Bądź osiągalny i podążaj za ujawnianiem traumatycznych doświadczeń. Jeśli ograniczony jest wasz czas, twoje wyszkolenie lub możliwości ośrodka, może być lepiej jeśli podkreślisz fundamentalne znaczenie wykorzystania dla bieżących problemów klienta i wskażesz mu formy pomocy, jakie możesz zrealizować ty lub polecone osoby.

3. Pozwól, by diagnoza krystalizowała się z czasem i przybierała taką formę, jaka najlepiej „pracuje” dla klienta. Z powodu jego przewidywalnych trudności z zaufaniem, metabolizowaniem uczuć, jak i pamięcią seksualnych nadużyć czy ich percepcją, uzależniona ofiara może niczego nie ujawniać w początkach leczenia. Wplataj więc elementy diagnozowania stopniowo w toczący się proces terapii. Używaj pisemnych testów i kwestionariuszy jako insrumentów oceny kliniczej szacującej sitnienie i stopień PTSD, dysocjacji, DES i stosuj zalecane procedury.

4. „Po pierwsze nie szkodzić.” To podstawowe i znane stwierdzenie może się wydawać zbędne, jako klinicyści musimy jednak wykazywać głęboki szacunek dla doświadczeń klienta, pamiętając, że pytamy go o najbardziej przerażające najbardziej zawstydzające i najboleśniejsze, sprawy. Musimy dobierać pytania z wielką empatią i ostrożnością.

5. Unikaj „polowań na czarownice.” W przenośni i dosłownie. Wielu terapeutów nadmiernie angażuje się w szukanie i uzyskiwanie ujawnień seksualnej traumy z dzieciństwa, przez co może mimowolnie sugerować klientom, że ich bieżące problemy wiążą się z jakimś ciężkim, nie odkrytym nadużyciem. W czasach narastającej obecnie nagonki na ofiary wykorzystania i ich terapeutów, gdy chwieje się nasza wiarygodność i bezpieczeństwo prawne, musimy być ostrożni, by nie sugerować obecności wypartych z pamięci nadużyć seksualnych, sadystycznych lub klutowych zanim nie poświadczy ich świadectwo kliniczne i wywód rozumowy.

Kiedy, w opisanej postawie, stosujemy już diagnostyczne zalecenia, możemy zacząć zadawać bardziej bezpośrednie pytania o wczesną traumę seksualną. Poniżej podaję kilka podstawowych pytań, jakie są zadawane we wczesnym okersie leczenia, bez względu na rodzaj terapii.

1. Czy w dzieciństwie lub okresie dojrzewania ktokolwiek całował cię w sposób powodujący dyskomfort lub zmuszający do zachowania tajemnicy?

2. Czy w dzieciństwie lub okresie dojrzewania ktokolwiek dotykał twojego ciała w sposób powodujący dyskomfort lub zmuszający do zachowania tajemnicy?

3. Czy w dzieciństwie lub okresie dojrzewania ktokolwiek skłaniał cię do dotykania go (lub innych) w sposób powodujący dyskomfort lub zmuszający do zachowania tajemnicy?

4. Czy w dzieciństwie lub okresie dojrzewania ktokolwiek patrzał na ciebie seksualnie, podglądał cię lub w inny sposób naruszał twoją intymną prywatność?

5. Czy przy okazji jakiegokolwiek z powyższych zachowań stosowano wobec ciebie przemoc fizyczną, szantaż lub groźby?

Dalsze pytania mogące dać pewność seksualnej wiktymizacji w dzieciństwie mogą dotyczyć stereotypowych ról męskich lub żeńskich, udziału konkretnych osób, np. przybranego rodzica, nie chroniącego rodzica, rodziców (ojczymów i macoch) „nieobecnych” z powodu uzależnienia, chorób lub problemów emocjonalnych, socjalnej i emocjonalnej izolacji w rodzinie lub między rodzeństwem, niejasności i naruszania granic oraz nadużyć ze strony osób obcych i stojących w pozycji władzy lub autorytetu.

Wiele ofiar używa alkoholu, narkotyków lub leków psychiatrycznych w celu zapanowania nad pamięcią traumy wykorzystania. Część z nich uzależnia się, część nie. Niektórzy wymagają długiego okresu trzeźwości, zanim podejmą zdrowienie z dysfunkcji dzieciństwa, a niektórzy są w stanie lub muszą rozpocząć je równolegle z absynencją lub zaraz po jej ustabilizowaniu. W określaniu, kto, kiedy i jak powinien podejść do terapii swoich nadużyć pomagają trzy modele sytuacyjne: aktywne uzależnienie / stłumiona trauma; aktywne uzależnienie / aktywna trauma; oraz aktwna trauma / reaktywne uzależnienie.

Aktywne uzależnienie / stłumiona trauma

W historii rodzin dorosłych ofiar plasujących się w modelu: aktywne uzależnienie / stłumiona trauma, daje się zauważyć zazwyczaj genetyczną predyspozycję do uzależnień i/lub alkoholizmu. Wykazują one zwiększającą się z czasem tolerancję na substancje chemiczne i slniejsze objawy fizycznego odstawienia, gdy trucizny te opuszczaja ciało. W przypadku substancji wymagających od pół do półtora roku na pełną fizyczną detoksykację, ustanowienie abstynencji jest dla tych osób priorytetem. W tym okresie zwykle nie występują u nich potraumatyczne symptomy (retrospekcje afektywne, wtargnięcia, ostre lęki wywoływane przez bodźce podobne do okoliczności wiktymizacji seksualnej). Ofiary te mogą opowiadać o tych wspomnieniach bez uczuć i obojętnie (amnezja emocjonalna), lub mogą tkwić w całkowitej amnezji. Wskutek intensywnej intoksykacji substancjami lub zachowaniami izolowały się one przed bodźcami ukatywniającymi pamięć traumy i towarzyszącą im dysforią. Wyzwalacze te dochodzą u nich do głosu w późniejszych fazach zdrowienia, dzięki długofalowemu zaangażowaniu się w ten proces.

Dorosłe ofiary z tej grupy powinny otrzymać informację przestrzegającą, że ich traumatyczne seksualne doświadczenia z dzieciństwa moją ujawnić się na dalszym etapie trzeźwienia, rodząc nowe problemy. Ofiary z pełną amnezją muszą zawczasu wiedzieć, że zagrażające trzeźwości wspomnienia wczesnych nadużyć wypływają nieraz dopiero po latach i wymagają wtedy poważnej terapeutycznej uwagi. W przepowiedzeniu takiej sytuacji wybitnie pomagają testy na obecność PTSD (Briere i Runtz, 1988), jednak doświadczenia kliniczne dowodzą, że u tej grupy ofiar należy stosować te instrumenty diagnostyczne nieco później, gdyż w pierwszych tygodniach po detoksie nie są one miarodajne.

Ponieważ u tej grupy uzależnionych ofiar pierwszorzędnym celem jest osiągnięcie i stabilizacja abstynencji, podejścia terapeutyczne realizowane są w zamkniętych lub dziennych ośrodkach leczenia uzależnień, w terapii indywidualnej i grupowej, oraz na mityngach AA lub innych odpowiednich wspólnot pracujących na 12 krokach. Pacjenci ci powinni być zachęcani do zajęcia się seksualną traumą z dzieciństwa tylko wtedy, gdy ich trzeźwość już jest ugruntowana, lub gdyby zagrażały jej ujawniające się symptomy potraumatycznego stresu.

Aktywne uzależnienie / aktywna trauma

Pod względem dziedzicznej predyspozycji do uzależnień, wyższej tolerancji na intoksykację i silniejszych objawów fizycznego odstawienia, dorosłe ofiary plasujące się w modelu: aktywne uzależnienie / aktywna trauma przypominają osoby z poprzedniego modelu. Ucieczki i ulgi od symptomów stresu potraumatycznego szukają w substancjach, zażywanych lub generowanych endogennie, a gdy ich organizm oczyszcza się chemicznie, stłumione nimi uczucia i wspomnienia (PTSD, ciężka depresja, zaburzenia lękowe, koszmary, ataki paniki) szybko wypływają na wierzch, dając podstawę do podwójnej diagnozy: uzależnienia i wiktymzacji w dzieciństwie. Aby leczenie mogło prowadzić do sukcesu, oba te problemy muszą być leczone równolegle, gdyż w tej grupie pacjentów istnieje wysokie ryzko powrotu do czynnego uzależnienia, jeśli nie otrzymają oni skutecznej pomocy w radzeniu sobie z konsekwencjami i objawami swojej traumy.

Osoby te powinny otrzymać kompleksową diagnozę nadużyć seksualnych z dzieciństwa i wgląd w kluczową rolę, jaką uzależnienia odgrywały w dysocjowaniu od dawnych uczuć, znieczulaniu dysforii i tłumieniu wspomnień. Chociaż ustabilizowanie trzeźwości wciąż jest priorytetem dla tej grupy ofiar, również ich pourazowe symptomy, fałszywe przekonania i kompulsje odreagowujące muszą być od początku objęte leczeniem, by nie wciągały ich w chemiczne i uzależnione sposoby „radzenia sobie” z nimi. Stosowaniu terapii indywidualnej i grupowej do leczenia traumy nadużyć, powinna towarzyszyć praca nad wychodzeniem z uzależnienia oraz uczestnictwo w grupach wsparcia dla ofiar i grupach 12 króków. Osoby wykorzystanie mogą jednak odkryć, że pewne podstawowe dogmaty 12 kroków stoją w sprzeczności z ich terapią i potrzebami jako ofiar, jak np. filozofia „wad charakteru,” rezygnacja z kierowania własnym życiem czy powierzenie się tzw. sile większej.

Aktwna trauma / reaktywne uzależnienie

Dorosłe ofiary z aktywnymi potraumatycznymi objawami i ich reaktywnym regulowaniem za pomocą nałogów, szukają w nich uśmierzenia bólu swojej wczesnej wiktymizacji, ale ich uzależnienia nie stają się progresywnie i samoistne. Lecząc bezpośrednio pourazowe dysfunkcje i symptomy tych osób, zmniejszamy stopniowo ich potrzebę sięgania po chemiczne i nałogowe „rozwiązania.” Ponieważ jednak alkohol, leki, narkotyki lub głęboko destrukcyjne zachowania niszczą pozytywne efekty terapii, również w tej grupie zalecana jest od początku bezwzględna abstynencja.

Ponieważ uzależniające uśmierzanie nieznośnych objawów traumy jest u tych osób reakywne, najlepiej jest gdy diagnoza i podejście terapeutyczne są zorientowane na traumę nadużyć. Należy jednak przestrzegać je przed groźbą wpadnięcia w nałóg i informować o wymogu abstynencji w trakcie terapii, jak też potem, gdyż substancje chemiczne i głęboko destrukcyjne zachowania hamują proces powracania pamięci oraz zaburzają regulację emocjonalną. Podejście terapeutyczne w tej grupie polega z jednej strony na uczestnictwie w samopomocowych grupach ofiar i z drugiej na stosowaniu różnych głębokich form terapii grupowej i indywidualnej, które rozumieją i uwzlędniają też mechanizmy uzależnień.

ROZWOJOWY MODEL ZDROWIENIA

Liczni autorzy wykazują, że w leczeniu wczesnodziecięcych urazów najlepiej działa podejście rozwojowe (Brown, 1988; Herman, 1992a; Putnam, 1989; Sgroi, 1989; van der Har, Brown, & van der Kolk, 1989). Większość z nich opiera ten model na silnym przymierzu terapeutycznym i na redukcji symptomów, na co następnie nakłada się eksploracja dzieciństwa i „metabolizowanie” wspomnień oraz pozytywna przemiania osobowościowa. Model rozwojowy jest szczególnie przydatny w przypadkach tych ofiar seksualnej traumy, które uzależniły się od substancji chemicznych, gdyż wydatnie zmniejsza ryzyko powrotu do czynnego nałogu. Stosowany w leczeniu uzależnień system Terrence'a Gorskiego (1989), wymienia zadania terapeutyczne, jakie klienci muszą wypełnić, według rosnącego stopnia ich trudności. Model rozwojowy, jaki opisuję poniżej, jest przystosowany do stosowania równolegle z systemem Gorskiego zorientowanym na osiągnięcie i utrzymanie abstynencji, redukcję stresu i zapobieganie nawrotom poprzez monitoring sygnałów ostrzegawczych. Opracowany pod kątem uzależnionych ofiar model rozwojowy zawiera pięć faz: okres przejściowy, stabilizację, wczesne zdrowienie, zaawansowane zdrowienie i stały postęp. Każda z tych faz buduje się na poprzedniej i pozwala zdrowiejącej ofierze, zależnie od jej potrzeb, poruszać się po tym modelu naprzód i wstecz.

Okres przejściowy: dojrzewanie do leczenia

Jest to czas poprzedzający terapię, kiedy ofiara traumy doświadcza symptomów przytłaczającego stresu, z którymi próbuje sobie radzić za pomocą dawnych, tracących skuteczność obron, jak substancje chemiczne, izolacja,i inne zachowania łagodzące napiecie. Typowymi objawami okresu przejściowego są:

Zwiększenie objawów pourazowych. Mamy tu całe pasmo symptomów, od retrospekcji i intruzywnych obrazów (wtargnięć), poprzez problemy ze snem i ataki paniki, aż po nasilenie seksualnych kompulsji/dysfunkcji. Owe stany i zachowania, dawniej być może sporadyczne i o lżejszym przebiegu, stają się na tyle drastyczne, by zachwiać codziennym życiem uzależnionej i zagrozić ważnym związkom. To, co było kiedyś używaniem alkoholu czy narkotyków do chwilowego oddalenia bólu psychicznego, staje się teraz poważnym nałogiem. Życie ofiary skupia się na szukaniu, używaniu i leczeniu kaców po substancjach i/lub kompulsywynych zachowaniach. Niekiedy wchodzi ona w destrukcyjne grupy społeczne, bardzo przypominające jej pierwotny, wykorzystujący system rodzinny, w których doznaje ona rewiktymizacji.

Kryzys rodzinny. Wychowywanie się w rodzinach gdzie dochodzi do seksualnych nadużyć sprawia, że dziecko (a potem dorosłe dziecko) staje się hiperczujne i nieufne. W efekcie ofiary zazwyczaj mają wielkie problemy z budową zdrowych relacji i intymnych związków, wchodząc z takie, gdzie są zaniedbywane, zdradzane, wykorzystywane lub maltretowane. W poprzedzającym leczenie przejściowym okresie, mogą prowadzić seksualne wojny z partnerem, podlegać szantażom i groźbom porzucenia, lub tkwić we współuzależnieniu tak silnym, że rodzącym ciężką depresję. Wiele osób przejawiających wysoką tolerancję na agresję mogło być w dzieciństwie ofiarami domowej przemocy.

Bodźce wyzwalające pamięć. Część dorosłych ofiar pamięta, i zawsze pamiętała, przynajmniej niektóre traumatyczne doświadczenia z dzieciństwa. Inna część wyparła je i/lub odłączyła się o nich. Ich powracanie wyzwalają różne bodźce - proces dojrzewania, uzyskanie emocjonalnego, niekiedy fizycznego bezpieczeństwa od oprawcy (oprawców) czy wejście w godną zaufania dorosłą relację. Chociaż powracanie wspomnień wypartej traumy wydaje się być uwarunkowane uzyskiwaniem przez ofiar poczucia bezpieczeństwa, jednak wspomnienia te sieją spustoszenie w jej relacjach i związkach. Retrospekcje wykorzystania mogą się wdzierać, i wdzierają się, do jej świadomości w czasie miłosnych aktów. Mężowie, do tej pory darzeni zaufaniem jako oddani i kochający ojcowie, zaczynają być traktowani przez żony z podejrzliwością. Żony wykorzystanych w dzieciństwie mężczyzn nie są w stanie pojąć, jak mogą oni być tacy niepozbierani życiowo i zaburzeni.

Blokady rozwojowe. Rozwijając się, istoty ludzkie przechodzą przez przewidywalne i konieczne etapy rozwoju. W okresie poprzedzającym leczenie, blokady w tym procesie dają o sobie znać w postaci nasilonej niezdolności ofiar do ustanawiania i egzekwowania granic - własnych i wobec innych. Nie potrafią one działać w życiu z pozycji niezaeżnych, odrębnych jednostek ani znajdować zdrowych sposobów troszczenia się o siebie, także gdy chodzi o tworzenie sieci wsparcia.

Załamanie się mechanizmów radzenia sobie (konsekwencje uzależnień). Obrony takie jak, zaprzeczanie, dysocjacja i minimalizowanie służą ofiarom w dzieciństwie, ale ich skuteczność wyczerpuje się z czasem i gdy dziecko dojrzewa, zaczyna wchodzić w bardziej skomplikowane związki i kontakty interpersonalne, zaczynają przynosić ujemne skutki. Podobnie jest w przypadku pierwotnie znieczulającego lub pobudzającego emocje działania substancji chemicznych, które ustaje i przeradza się w przykre konsekwencje w postaci rozbitych związków i obniżonej wydolności w pracy.

Uzależnione ofiary zazwyczaj trafiają na leczenie z powodu konsekwencji stosowania substancji lub kompulsywnych zachowań, i dopiero gdy znajdą się w procesie leczenia, mogą uprzytomnić sobie istnienie innych przyczyn bezsilności wobec nałogu i utraty kontroli nad własnym życiem. Typowymi, związanymi z traumą czynnikami, jakie motywują ofiarę nadużyć do podjęcia terapii, mogą być jej dysfunkcje i uzależnienie seksualne, ciąża, aborcja lub dziecko przypominające o wczesnej wiktymizacji, konfrontacja z dawnym oprawcą bądź jego śmierć. Okres przejściowy kończy się, gdy ofiara wyciąga z konsekwencji swych uzależnień naukę, że dłużej nie jest w stanie bezpiecznie używać substancji ani kompulsywnych zachowań i że jej dotychczasowe strategie radzenia sobie ze stresem załamały się. Trafia wtedy na właściwe dla siebie grupy 12 kroków, program leczenia w odpowiednim ośrodku i/lub na terapię indywidualną.

Stabilizacja

Ta faza zdrowienia jest być może najważniejsza w całym modelu rozwojowym. To w niej zaczyna się zdrowienie oparte na trzeźwości chemicznej i następuje redukcja symptomów budujących się wokół traumy. Uzależnione ofiary muszą dostrzec konsekwencje stosowania substancji i innych przymusowych zachowań oraz uznać swoją utratę kontroli nad nimi. Muszą odkryć i nazwać funkcję, jaką chemia i kompulsje pełniły w oddalaniu napięć, oraz znaleźć efektywne i niedestrukcyjne sposoby radzenia sobie zarówno ze stresem codziennego życia, jak związanymi z traumą wspomnieniami wyzwalanymi przez różne bodźce. Krótki czas i inne ograniczenia terapii zmuszają wielu klinicystów do wypisywania ofiar z ośrodka, gdy tylko zmniejszą one poleganie na zachowaniach redukujących napięcie i osiągną trzeźwość. Osoby pod dłuższą opieką, okazuje się, wielokrotnie wracaćją do tej fazy, gdyż zachowania te dają im natychmiastową, chwilową ulgę, wobec niewielu jeszcze dostępnych konstruktywnych rozwiązań. Niektóre z zadań fazy stabilizacji podaję niżej.

Wyjście z zaprzeczania: wywiad i diagnoza. Z każdą ofarą należy przeprowadzić wywiad pod kątem jej uzależnień, doświadczeń wykorzystania seksualnego i stopnia w jakim nakłada się ono na zadania konieczne we wczesnym zdrowieniu Diagnoza stawiana na podstawie zachowań ofiar lepiej oddaje ich doświadczenia, niż diagnoza na podstawie klasyfikacji patologii. Potrzebne jest wyczerpujące objaśnienie typowych objawów i mechanizmów PTSD oraz innych diagnoz psychiatrycznych i podkreślenie, że są objawy te normalnymi i zrozumiałymi rakcjami na seksualną traumę.

Rozpoznanie zmniejszających napięcie czynności. Zachowania takie, jak używanie substancji chemicznych, samookaleczenia, kompulsywna aktywność seksualna, chroniczne objadanie się i bulimia są przykładowymi sposobami ofiar na odrywanie się i uśmierzanie w obliczu przygniatającego terroru i zamętu wskutek dawnych urazów seksualnych. Zazwyczaj uruchamia je jakiś interpersonalny wyzwalacz, oznaczający dla ofiary chwilowe cierpienie, któremu towarzyszy restymulacja związanych z traumą nieprzeżytych i nieprzepracowanych emocji. Niezdolność do zniesienia tak silnego napięcia psychicznego, w połączeniu z niezdolnością kierowania gwałtownymi uczuciami, wtrąca ofiarę w stan odłączenia/dysocjacji. Stan ten odcina ją także od dostrzegania potencjalnie negatywnych skutków jej autodestrukcyjnych zachowań i od szukania innych dostępnych sposobów wyjścia z niego. Kompulsywne zachowania odreagowujące, choć mają natychmiastowy skutek, wywołują w ofierze wstyd, samoobwinianie i wzrost poczucia utraty kontroli nad sobą, gdy tylko wypływają kwestie nadużyć. Wzmacnia to w niej złudzenie, że lepiej nie dotykać jakichkolwiek spraw związanych z jej pierwotną traumą seksualną.

Na tym odcinku stabilizacji zadanie polega na interwencjach tam, gdzie klient może sobie radzić poprzez: (a) zauważanie jakie bodźce wyzwalają w nim autodestrukcyjne reakcje; (b) naukę regulowania emocji poprzez odczulanie, głębokie oddechy, wizualizacje, i równoważenie silnych uczuć; (c) pracę poznawczą nad uświadamianiem sobie spaczonych przez wykorzystanie fałszywych przekonań i zastępowaniem ich prawdziwymi; (d) naukę wspierających siebie zachowań, przy równoczesnym podważeniu i tamowaniu strumienia wewnętrznej krytyki i rozwijaniu technik ugruntowujących i pomagających oddalać intruzywne myśli i obrazy.

Opanowanie szoku i stresu poprzez tworzenie bezpieczeństwa. Odkryciu faktów wykorzystania seksualnego w dzieciństwie towarzyszy zazwyczaj potężny szok, żal i poczucie straty. Aby sobie poradzić, dzieci starają się nadawać doświadczanym nadużyciom jakiś sens i logikę. Robią to poprzez zachowywanie nieskazitelnego obrazu rodziców i obwiniając siebie za doznawane krzywdy, które przyjmują jako karę za jakieś swoje „wykroczenia” i „wady.” Przyglądanie się traumie zmusza dorosłe ofiary do przewartościowania i przemianowania wszystkiego, co nauczyły się myśleć o sobie, swoich oprawcach i otaczającym świecie. Rodzi to olbrzymi stres zarówno poznawczy, jak i emocjonalny, tak że stan ofiary nieraz wydaje się psychotyczny. Bezpieczeństwo może zostać stworzone w leczeniu na gruncie przekonać i postaw demonstrowanych przez personel terapeutyczny. Ofiary uczone są metod powstrzymywania się od autodestrukcyjnych zachowań. Można uważnie dobrać im odpowiednie leki, pomagające zatrzymać emocje groźne dla chemicznej abstynencji, lub stosować w tym celu techniki relaksacyjne i oddechowe, gdyż stres musi zostać ograniczony do minimum. Priorytet otrzymuje zmiana stylu życia; ofiary uczą się oznaczających opiekę nad sobą i niedestrukcyjnych zachowań, łącznie ze sposobem odżywiania, dbania o sen, i ustanowienia bezpieczeństwa środowiskowego przez zagrażającymi wpływami i ludźmi.

Przyjęcie identyfikacji osoby wiktymizowanej. Grupy oparte na 12 krokach zawdzięczają swoją skuteczność między innymi temu, że poprzez dzielenie się własnymi doświadczeniami, uczuciami i przekonaniami oraz poprzez specyficzny język dotyczący danej substancji lub kompulsywnych zachowań, dają uczestnikom przestrzeń na utożsamienie się ze wspólnym problemem. Podobnie działają grupy dla ofiar nadużyć. Kiedy klient Zidentyfikuje się z sobą jako ofiarą, grupa zmniejsza jego poziom zaprzeczania traumie seksualnej, pozwala mu na zrozumienie zachowań, obron i uczuć jakie z niej wynikają, oraz wyposaża go w „mapę podróżną” przebiegu zdrowienia dzięki świadectwom tych, którzy przed nim przeszli tę drogę.

Ustanowienie przymierza terapeutycznego. Zadanie to obejmuje i włącza filozofię zdrowienia, strukturę terapeutyczną, i ustanowienie celów leczenia. Filozofia leczenia powinna być podejściem fenomenologicznym, to znaczy traktować symptomy ofiary jako jej pragmatyczne reakcje na potraumatyczny stres, a nie poatologiczne zaburzenia. Strukturę terapeutyczną określamy poprzez zapewnienie bezpieczeństwa (np. terapia w żaden sposób nie powinna powielać wzorców pierwotnej zdrady, jaką było wykorzystanie); należy więc wytyczyć granice i oczekiwania wobec terapii. Rola terapeuty kształtuje się w formie wspierającego, empatycznego i rozumiejącego świadka, a nie eksperta od psychaitrycznej patologii, i definiuje parametry terapii bardziej na zasadzie równości, wzajemnego zaangażowania i stania po stronie sukcesów klienta.

Udane dopełnienie fazy stabilizacji w leczeniu seksualnej traumy następuje, kiedy ofiara zyska zdolność kojenia samej siebie, tolerancję na bolesne emocje i chociaż w pewnym stopniu zbuduje sobie sieć wsparcia. Inne krótoterminowe cele związane z tą fazą zdrowienia, to stworzenie wewnętrznego i zewnętrznego bezpieczeństwa, poprawa funkcjonowania ofiary w świecie, nauka obchodzenia się z bolesnymi wspomnieniami i emocjami, nauka samouśmierzania, psychoedukacja z zakresu dłgoterminowych skutków traumy z dzieciństwa, nauka redukowania stresu, umiejętnego obchodzenia się z lekami i z samym sobą.

Cele fazy stabilizacji w leczeniu uzależnień chemicznych to: (a) uzskanie jasności myślenia, zdolności, rozpoznawania i przeżywania uczuć, wyrobienie sobie właściej oceny i zapanowanie nad swoimi zachowaniami; (b) opanowanie kryzysu, który zmusił ofiarę do podjęcia leczenia; (c) nabranie zdolności radzenia sobie z każdym bólem psychofizycznym i problemem psychospołecznym, który mógłby zagrozić wczesnej abstynencji, na czele z emocjami poodstawieniowymi.

Zespół poodstawieniowy - grupa objawów abstynencyjnych - może przypominać objawy PTSD, depresji i zaburzeń dysocjacyjnych. Do tych symptomów należy niezdolność do jasnego myślenia, problemy z pamięcią, emocjonalna nadreaktywność lub odrętwienie, zaburzenia snu, nieodporność na stres i problemy z koordynacją ruchową. Klinicyści powinni więc wstrzymać się ze stawianiem diagnoz PTSD czy innych, aż miną pierwsze tygodnie abstynencji i organizm oczyści się z toksyn chemicznych. Ofiary powinny dowiedzieć się, czym jest zespół poodstawieniowy oraz że ich leczenie to także nauka codziennego radzenia sobie ze stresem, zdrowego odżywiania, zażywania ruchu, proatykowania ćwiczeń fizycznych oraz relaksacji.

Dwanaście kroków AA

W praktyce 12 kroków, kroki 1-3 pomagają w okresie przejściowym i fazie stabilizacji. Krok pierwszy zachęca uzależnione ofiary do ustanowienia na pozionie intelektualnym i emocjonalnym związku między używaniem substancji, a doświadczanymi problemami. Krok drugi wspiera zrozumienie, że ich „pomieszanie zmysłów” jest przynajmniej cześciowo pochodzenia chemicznego, i zobaczenie własnych postaw i przekonań utrudniających zwracanie się o pomoc z zewnątrz, bez której nie są w stanie się ocalić. Krok trzeci pomaga uzależnionym ofiarom przyjąć zasady i klimat 12 kroków, język, identyfikację i przewodnictwo grupy na drodze do trzeźwości.

Wsród AA odnotowuje się największy odsetek suksesów, jeśli chodzi o zachowanie abstynencji i wielu uważa, że jest najlepszą drogą do chemicznej trzeźwości. Zdrowiejące z uzależnienia ofiary nadużyć seksualnych zachęcane są do jak najgruntowniejszego przerobienia programu 12 kroków. Należy jednak pamiętać, że kroki te zostały napisane pod pod kątem alkoholizmu, a nie poskaładania się w całość potwornie wykorzystywanych dzieci i dorosłych dzieci, które obok tego mają jeszcze kilka innych dróg wyjścia. Kiedy pewne idee lub zasady 12 kroków zagrażają ofierze w jakiś sposób - lub co gorsza są w sprzeczności z wymogami terapii zorientowanej na wczesną traumę - paln jej leczenia należy skorygować.

Wczesne zdrowienie

Faza ta skupia się na odzyskiwaniu wspomnień wczesnej traumy, kierując uwagę do wewnątrz, by ofiara mogła rozwijać samoświadomość i zaufanie do siebie, a następnie do innych. Wielu klinicystów specjalizjących się w nadużyciach seksulanych z dzieciństwa dopytuje się o właściwy moment oraz kolejność dociekania tych urazów z przeszłości. Generalnie mają oni tendencję do rozważania zasięgu intruzywnych symptomów potraumatycznych łacznie z ostrymi objawami odstawienia, stopniem dysocjacji od retrospekcji lub chemicznie wywołanego zamętu, uciążliwością stanów afektywnych (lęków, depresji, złości, itd.), przytłaczając tym ofiarę ponad jej psychiczne możliwości „metabolizowania” i dostępne zasoby (funkcjonowanie mentalne, zdolność kojenia siebie i sięgania po wsparcie). Jeśli uzależniony klient jest w kryzysie, w głębokiej dysocjacji, w ostrych objawach odstawienia, w stanach indukowanych traumą, w izolacji społecznej lub nie wspierającym, toksycznym środowisku domowym, rozsądnie jest, by pracował dalej nad fazą stablizacji i budowaniem sieci wsparcia. Terapeuta skupia się wtedy na utrzymaniu abstynencji i potrzebnych w tym celu podstawowych krokach zdrowienia, na normalizowaniu bieżących doświadczeń, potwierdzaniu i docenianiu dotychczasowych sukcesów w leczeniu oraz na pracy nad zwiększeniem poczucia bezpieczeństwa i kontroli nad sytuacją. Dopiero, gdy ofiara staje się zdolna bezpiecznie pracować nad materiałem emocjonalnym związanym z traumą wykorzystania, zalecane są dalsze, następujące kroki:

Poznanie, poprzez rekonstrukcję dawnych traumatycznych doświadczeń, że to one są korzeniem jej głównych problemów. Jednym z celów takiej rekonstrukcji jest zintegrowanie różnych aspektów świadomości i osobowości ofiary (pamięci obrazowej, związanychz nią uczuć, doznań kinestetycznych oraz znaczeń przypisanych urazowym zdarzeniom) - aspektów, które musiały zostać oddzielone, by wktymizowane dziecko mogło przetrwać (zob. Steele & Clorain, 1990). Innym celem jest odkrycie przez ofiarę wystarczająco wielu nadużyć, by mogła ona zrozumieć przyczyny i rozmiary jej bieżących problemów w życiu oraz nabrać tolerancji na wysoki poziom emocji towarzyszących procesowaniu wspomnień. Jeśli to uodpornianie emocjonalne i korekta poznawcza przebiegają w warunkach terapii, mają uzdrawiający wpływ i dają ofierze siłę do metabolizowania wspomnień, jakie będą do niej wracały po zakończeniu ograniczonego czasowo leczenia.

Istnieją zasadniczo dwa typy wspomnień: te które są dostępne i te, które zostały pofragmentowane i odłączone od świadomości. Wspomnienia dostępne wskazują, co wdarzyło się w dzieciństwie ofiary, jak się wtedy z tym czuła i jak postrzega ich obecny wpływ na siebie. Procesowanie tych wspomnień mija się z sensem, jeśli nie następuje odpowiednio głębokie uwolnienie emocjonalne o charakterze katharsis i korekta wypaczeń poznawczych.

Wspieranie procesu powracania pofragmentowanych i/lub odłączonych wspomnień wymaga zazwyczaj pewnych wyzwalających bądź stymujących je technik, jak regresji wiekowej, łączenia bieżących uczuć z pierwotnymi, indukowania podobnych stanów afektywnych, hipnozy oraz terapii zorientowanych na ekspresję. Techniki te należy jednak stosować ostrożnie, gdyż psychiczna kurtyna zasłaniająca wspomnienia ma zawsze funkcję ochronną i zbyt gwałtowne jej rozdarcie może mieć dewastujący wpływ na psychikę ofiary. Etyczny klinicysta jest oczywiście wyczulony na swoje postawy i potrzeby związane z odkrywaniem traumatycznych wydarzeń. Generalnie, póki bieżący poziom dysfunkcyjności ofiary wiąże się bezpośrednio z obrona przez pamięcią konkretnych nadużyć, najlepiej jest postępować zachowawczo, ze skąpym stosowaniem intruzywnych technik.

Ważny w procesowaniu pamięci jest dobór odpowiedniego tempa i kolejności postępowania. Zalecane jest poświecanie pierwszej części sesji na aktualne sprawy wiążące się z trzeźwością i bieżącymi symptomami potraumatycznymi, by przejść od nich, w dalszej części sesji, do spraw i wydarzeń z dzieciństwa oraz rekonstrukcji pamięci, kończąc powrotem do teraźniejszości i planów klienta na zaopiekowanie się sobą i ochronę abstynencji.

Nadawanie znaczenia doznanym urazom. Mówi się nieraz, że trauma jednej osoby, to zły dzień drugiej. Ważne, abyśmy pamiętali, że u ofiar leczymy przede wszystkim ich spaczone postrzeganie dawnych doświadczeń. Dlatego musimy pieczołowicie sprawdzać wiele rzeczy: indywidualne znaczenia jakie każda z nich powiązała ze swoim wykorzystaniem, rodzaj i siłę relacji jaką miała czy ma ze swoim oprawcą, kwestie narosłe wokół zaufania i zdrady, poziom wstydu i poczucia winy, oraz sprawy zewnętrzne i moralne, dotyczące człowieczeństwa, przyczyn i skutków, bezpieczeństwa w świecie, dobra i zła, itd.

Przedefiniowanie obron jako strategii radzenia sobie. Praktycznie nie istnieją symptomy potraumatyczne, których nie możnaby przedefiniować w stronę rozumienia ich jako adaptacyjnych sposobów dziecka na uzyskanie poczucia bezpieczeństwa w wykorzystującym je otoczeniu. Dlatego stosowane w grupach 12 kroków pewne określenia, jak np. „wady charakteru” czy „pomieszanie zmysłów,” stające na przeszkodzie tej idei poprzez obwinianie ofiar, muszą zostać przemianowane na potrzeby ofiar i interpertowane jako normalne strategie przetrwania. Klienci z traumą seksualną muszą zrozumieć, że ich obronne i odreagowujące zachowania były zrozumiałymi, normalnymi reakcjami na nienormalne sytuacje i w terapii należy ich zatrzymywać w miejscach pokazujących im, że dziś mają lepszą kontrolę nad własnym życiem i więcej opcji w radzeniu sobie.

Główne cele, biegnącej nieraz równolegle, fazy wczesnego zdrowienia z uzależnień chemicznych i/lub behawioralnych, polegają na zaakceptowaniu przez klientów nałogu jako choroby i nauce funkcjonowania bez niego. Tak samo ważna, jak zrozumienie bieżących symptomów pochodzenia potraumatycznego jest dla ofiary edukacja w zakresie uzależnienia jako choroby i wynikających z niej problemów w życiu. Ustrukturyzowane programy leczenia pozwalają osiągnąć zarówno fizyczną poprawę zdrowia, jak i docenić wartość trzeźwego życia. Na tym etapie wychodzenia z uzależnień pomocne są kroki czwarty i piąty programu AA lub pokrewnego.

Krok czwarty pomaga nałogowcom sporządzić obrachunek moralny, uwzględniający zarówno ich słabe jak i mocne strony. Sporządzenie takiej inwentury konfrontuje ich zazwyczaj z sysemem obron przed dokładnym przyjrzeniem się samemu sobie (zaprzeczanie, pycha, itd.), zmuszając do wybrania zaufanej osoby towarzyszącej w tym procesie, zrobienia listy wartościujących pytań o własne czyny i postawy we wszystkich dziedzinach życia oraz wyselekcjonowania na tej podstawie swoich słabych i mocnych stron. Istnieje wiele źródeł pomocy w tym zadaniu, począwszy od materiałów AA i tzw. Wielkiej Księgi. Ofiarom nadużyć z dzieciństwa zaleca się jednak unikać brania do siebie zwrotów mówiących o „wadach charakteru,” rozumianych w AA jako zbiór destrukcyjnych myśli, uczuć, postaw i zachowań, które napędzają psychiczny ból, a w konsekwencji nawrót czynnego nałogu. Mimo, że pewne z tych „defektów” mogły powstać wskutek używania substancji czy kompulsywnych zachowań - tzn. ofiara traumy nie cierpiałaby na nie, gdyby się w życiu nie uzależniła - wiele innych jej cech osobowości okazuje się w istocie naturalnymi, niezawinionymi i adaptacyjnymi reakcjami na potraumatyczny stres. Także na swój nałóg może ona spojrzeć jako na sposób zablokowania wspomnień traumy seksualnej w czasie, kiedy nie była jeszcze gotowa lub nie miała warunków, by się z nią zmierzyć i uzdrowić.

Doświadczeni klinicyści, specjalizujący się w traumie i nadużyciach, zdecydowanie kwestionują tradycyjne diagnozy psychiatryczne, które stworzono nie biorąc pod uwagę długofalowych skutków seksualnego molestowania i innych nadużyć popełnianych na dzieciach. Wiele różnych objawów, składających się na przykład na rozpoznanie psychozy czy osobowości borderline, pochodzi w linii prostej z wczesnych urazów w życiu jednostki i jest objawami jej potraumatycznych obron i reaktywności (Herman, 1992a). Dla ofiar jest więc najwłaściwsze, gdy w inwenturze czwartego kroku skupią się na zobaczeniu i odczuciu tego, w jakim stopniu ich defensywne zachowania były właściwymi reakcjami na chroniczny, nieunikniony stres nadużyć, na docenieniu ile odporności, bohaterstwa i sił kosztowało je przetrwanie dzieciństwa i dotrwanie do leczenia, jak nadal są one przywiązane do toksycznych członków rodziny i stają po ich, a nie po swojej stronie, oraz jak mogą teraz wyjść z pozycji wyuczonej bezradności w stronę identyfikacji nie tylko z wrażliwością, ale i z własną mocą. W istocie chodzi tu o takie konstruktywne i wspierające przetworzenie myśli, uczuć, przekonań i postaw wobec własnej osoby, innych ludzi i wobec świata, by spojrzeć na siebie z nowej perspektywy - perspektywy trzeźwości i ocalenia.

Krok piąty AA sugeruje uzależnionym wyznanie drugiej osobie obrachunku moralnego dokonanego w poprzednim kroku, aby doznać uwolnienia od ciężaru swojej przeszłości. Choć brzmi to prosto, wyznaniu takiemu towarzyszą zazwyczaj silne emocje związane z zupełnym odsłonięciem się. Jednakże dla sukcesu w zdrowieniu jednostka musi ujawnić tajemnice gromadzące w niej pokłady wstydu i poczucia winy. Wiele uzależnionych osób, które przeszły krok piąty, mówiło mi potem, że tak naprawdę udało się im zrobić go do końca dopiero, gdy ujawniły swoją seksualną traumę z dzieciństwa. Należy mieć nadzieję, że ofiary wykorzystania zadbają o to, by odbiorcami ich piątego kroku były osoby doświadczone nie tyle w tradycyjnym, „aowskim” rozumieniu kroku piątego i skupione na konsekwencjach chemicznej intoksykacji, ile rozumiejące i współczujące dla niszczących skutków seksualnej wiktymizacji. Udanemu przyjmowaniu kroku piątego musi towarzyszyć autentyczna troska, ciepło i szacunek dla cierpień i zmagań ofiary. Wtedy może ona odczuć bezwarunkową akceptację, pomocną w przełamaniu jej izolacji, jaka była potrzebna dla przetrwania traumy.

Pośrednie zdrowienie

Ta faza uzdrawiania seksualnej traumy z dzieciństwa skupia się na odżałowaniu strat poniesionych przez ofiarę wskutek bezpośrednich działań jej oprawców oraz zachowań innych osób, które choć nie wykorzystywały bezpośrednio, wystawiały ją na nadużcia, nie chroniły jej i/lub nie uwierzyły jej - tak w czasach wiktymizacji, jak i późniejszych. Ofiara nabiera bardziej obiektywnego, dorosłego spojrzenia na swoją rodzinę, redefiniując seksualne wykorzystanie jako wyłączną winę i odpowiedzialność oprawcy oraz w dalszej kolejności osób, które zawiodły pod względem ochrony i opieki. Faza zaawansowanego zdrowienia składa się z następujących etapów:

Rozpoznanie wykorzystującego/kazirodczego systemu rodzinnego. Na tym etapie ofiara poznaje i przepracowuje różne aspekty dynamiki, przekonań i destrukcyjnych zachowań oprawców i pierwotego systemu rodzinego - zwłaszcza gdy jej trauma miała charakter kazirodczy. Osiąga świadomość różnych form tego, w jaki sposób jej dziecięce, normalne potrzeby zaufania, bezpieczeństwa, ciepła i więzi zostały wypaczone i wykorzystane przez dorosłych do zaspokajania ich perwersyjnych potrzeb. Zaczyna rozumieć, na czym polega „normalny” wzrost i rozwój dziecka, pogłębiając empatię dla samej siebie i strategii obronnych, które pozwoliły jej przetrwać. Ofiary odżałowują i wypłakują stratę „prawdziwych” matek i ojców, stratę iluzji ich miłości, a co więcej stratę przywiązania także do wyimaginowanych, dobrych postaci rodziców, które jak się okazuje nie istniały, a więc również nie kochały w sposób spełniający dziecięce fantazje pomagające przetrwać dzieciństwo mimo braku warunków do przetrwania. Odżałowują utratę cielesnej i psychicznej integralności, zdrowej seksualności, zaufania i szans na intymną bliskość. Na tym etapie każda z ofiar koi ten ból, zaczynając cenić własną płeć i cieszyć się rozkoszą jaką daje podniecenie i pieszczoty z partnerem, jakiego sobie wybrała.

Z powodu olbrzmiego ciepienia i uczuciowego zamętu, część ofiar broni się przed wejściem w fazę opłakiwania i żałoby. Wielu z nich łatwiej jest osłaniać ból pancerzem złości i urazy do swoich oprawców lub nie chroniących opiekunów. Inne wzbraniają się przed dopuszczeniem żalu, gdyż wciąż muszą lub chcą utrzymywać więź z dawnymi opresorami, a emocjonalne uznanie strat mogłoby wyzwolić uprawomocnioną wściekłość na nich, burząc pozory miłości, jakie im jeszcze mogły zostać. Opór przed poczuciem i odżałowaniem strat może wyglądać następująco:

• Zranię cię równie głęboko jak ty mnie. (izolujące przed uczuciami poszukiwanie zemsty)

• Przebaczam ci. (potrzeba zachowania lojalności wobec oprawców, zapomnienia ich przestępstw oraz zminimalizowania lub zracjonalizowania sobie doznanych krzywd i szkód)

• Postawię cię przed sądem i wsadzę do więzienia. (ofiara zasklepia się w procesach karnych zamiast procesować swoją traumę)

Zwrócenie odpowiedzialności i winy oprawcom. Briere i Runtz (1992) oraz ini badacze mówią o „dychotomii seksalnego wykorzystania.” System przekonań, jaki przyjmuje wktymizowane dziecko, wygląda następująco:

Cierpię bo jestem zły (zła). Ponieważ rodzice zawsze mają rację i robią wszystko dla mojego dobra, to karzą mnie glatego, że jestem czemuś winien (wina). To moje błędy, wady i wykroczenia zmuszają ich do tego co oni mi robią. Najwidoczniej jestem tak zły (zła), jak surowe są te kary. Ponieważ karzą mnie często i mocno, muszę być jakimś potworem.

Dychotomia ta wynika z głębokiej potrzeby dziecka, by zrozumieć logikę własnej sytuacji i nadać jej sens. Radzi ono sobie z obłędem, okrucieństwem, perfidią i nieobliczalnością nadużyć, przyjmując, że jest złe i zasługuje na taki los, dzięki czemu może zachować pozytywny obraz rodziców, jakiego potrzebuje by przetrwać. Altrenatywa jest bowiem zbyt przerażająca. Dziecko wchodzi przy tym w konflikt z własnymi uczuciami i zapiera się swoich potrzeb, zwracając się emocjonalnie i poznawczo przeciw samemu sobie. Jako dorosła i zdrowiejąca osoba, badając swoje obronne myślenie i postawy oraz osiągając świadomość wiktymizacji, staje się zdolna porzucić wiarę we własną winę i zepsucie.

Podważenie wyuczonej bezradności. Wykorzystywane dziecko nie ma innego znaczącego wyboru jeśli chodzi o radzenie sobie z nadużyciami, niż zgadzanie się z nimi i przystosowywanie się to wszystkiego w celu zachowania elementarnej opieki i bezpieczeństwa, bez czego nie przeżyłoby fizycznie. Prowadzi je to do wiary, że jest w życiu bezradne w zakresie skutecznych działań i wyborów. Teraz, na etapie zaawansowanego zdrowienia, konfrontuje się ze swoim poczuciem bezsilności i podważa je, odnajdując na nowo zainteresowanie swoim dzisiejszym życiem, by móc zmieniać je na lepsze i patrzeć z nadzieją w przyszłość.

W analogicznej fazie jeśli chodzi o zdrowienie z uzależnień, celem jest wyjście poza wczesne, intensywne etapy ustrukturalizowanego programu zdrowienia, pomagającego osiągnąć i ustabilizować abstynencję, by dojść do bardziej zbalansowanego stylu życia i trzeźwości. Zinteresowanie chorego przestaje obracać się wokół przeżycia dnia bez sięgnięcia po ulubioną substancję czy kompulsywne zachowania, by coraz bardziej skupiać się na zwykłych zajęciach, pracy zawodowej, rodzinie, relacjach z bliskim i przyjaciółmi, jak też znajdować czas na dbanie o siebie - relaks, zdrowe odżywianie, ćwiczenia i aktywność ruchową.

Wczesne leczenie, zarówno z uzależnień jak i traumy seksualnej, skupia się odpowiednio na osiągnięciu abstynencji i ustabilizowaniu potraumatyczncyh symptomów. Abstynencja wspierana jest przez programy zdrowienia, jak np. 12 kroków, zaś stabilizacja emocjonalna przez psychoterapię zorientowaną na dawną traumę i wynikające z niej symptomy. W tej wczesnej fazie, wspomnienia wiktymizacji są intencjonalnie odzyskiwane, uświadamiane i analizowane. Przyswojenie sobie podwójnej tożamości, jako osoby uzależnionej (np. alkohlolika czy erotomana) i wykorzystywanej w dzieciństwie ofiary, jest dla klienta wsparciem w tym okresie. Trzyma się on zasad proponowanych przez 12 kroków, a specyfika grup wsparcia prowadzi go na tych etapach.

Zdrowienie zaawansowane, inaczej niż poprzednia faza wczesnego leczenia, jest zwykle mniej intensywna. W polu zainteresowania traumą są mniej doświadczenia wewnętrzne, a bardziej sprawy zewnętrzne, jak dynamika rodzinna, jaka wspierała i osłaniała seksualne gwałty i molestowanie, podczas gdy w dziedzinie uzależnień - zrównoważone, trzeźwe życie. Kroki szósty i siódmy wspierają proces śledzenia, które z dawnych mechanizmów przetrwania i obron (nazywanych w żargonie AA „wadami charakteru”) wciąż trwają, powodując problemy w codzienym życiu i nakładając się na relacje, związki i cele.

Aby móc rzeczywiście zrozumieć, kim jest osoba ocalona z traumy - „ocaleniec” - trzeba najpierw zrozumieć i poczuć własną wiktymizację, czyli utożsamić się z byciem ofiarą i bólem jako to oznacza. Niektóre ofiary trzymają się mocno swoich obron i nieraz nawet czują się do nich uprawnione. Na przykład jedna z moich klientek uważała, że jej przyjacółki powinny być dostępne dla niej cały czas i domagała się tego, bo jako mała dziewczynka nie miała przy sobie nikogo. Musiałyśmy przejść długą i pełną pokonywania jej oporów pracę nad uświadomieniem, że nikt nie będzie w stanie zmienić tego, jak była traktowana w przeszłości i że nie jest to realistyczne oczekiwanie i żądnie od innych, że wyrównają tamte straty.

W kroku szóstym uzależnione ofiary zachęcane są do przyjrzenia się tym aspektom własnej osobowości, które już nie działają w życiu. Dla określenia emocjonalnej treści tego kroku, używa się czasem sloganu: „Jestem chory i zmęczony byciem chorym i zmęczonym.” Dorosła ofiara musi, sama i w asyście innych, przyjrzeć się swoim zachowaniom, by określić, które z nich przestały się sprawdzać. Jeśli miały one charakter adaptacyjny i pomagały przetrwać w traumatyzyjących warunkach, należy je rozeznawać pod kątem ich okresowej przydatności. Większość uzależnionych ofiar czuje się zagrożona perspektywą rezygnacji z tych strategii, jednak nie będzie mogła dalej wzrastać, jeśli ich nie porzuci.

Krok siódmy jest naturalną kontynuacją szóstego. Zdrowiejąca osoba prosi w nim Boga o pomoc w usuwaniu tych aspektów osobowości, które blokują jej samoświadomość i pokorę. W kroku szóstym chodziło o rozeznanie własnych destrukcyjnych mechanizmów i znalezienie gotowości do wewnętrznej przemiany. W siódmym ofiary zdają sobie sprawę, że nie dokonają tej przemiany samotnie i w izolacji, więc proszą o pomoc. Uświadamiają sobie, że nie będą zdolne prowadzić pełnego i spełnionego życia bez zdobycia się na pokorę - na uczciwe stwierdzenie tego, kim w istocie są w swoich słabościach i mocnych stronach.

Zaawansowane zdrowienie

Ta faza zdrowienia jest nieraz daremnie wyczekiwana przez ofiary na początku drogi. Dopiero jednak teraz, kiedy skonfrontowały się one z przestępstwami seksualnymi, jakich dokoknano na nich w dzieciństwie i dopuściły wszystkie związane z tym uczucia, mogą ostatecznie odłączyć się od toksycznego systemu rodzinnego i rozpocząć długofalową pracę nad przemianą swojej osobowości, by móc rozwinąć poczucie własnego, prawdziwego ja. Jest to faza odbudowy więzi z samym sobą oraz ze zwykłością i niezwykłością codzienego życia. Mamy tu zasadniczo dwa etapy: konfrontację i oddzielenie się, oraz bezternimowe rozwijanie własnego ja.

Konfrontacja i oddzielenie się. Uważam, że dla wszystkich ofiar traumy najwłaściwsza jest symboliczna konfrontacja z oprawcami i/lub nie broniącymi opiekunami. Kilkoro moich klientów próbowało bezpośrenio skonfrontować swoich napastników z dzieciństwa i wszyscy spotykali się z bardzo natarczywym w słowach zaprzeczaniem, strofowaniem, ostrzeżeniami i - niestety - także z seksualnym i fizycznym napastowaniem. Judith Herman (1992a) przestrzega klinicystów, by nigdy nie ignorowali ani nie umniejszali bieżącego zagrożenia ze strony dawnych oprawców, nawet jeśli od nadużyć minęły dziesiątki lat. Zamiast bezpośredniej, ofiara może przeprowadzić symboliczną konfrontację w postaci napisania nie kryjącego prawdy i uczuć listu do napastnika i odczytania go przed swoją grupą wsparcia. Może też zechcieć odegrać psychodramę z udziałem wybranych uczestników, reprezentujących poszczególnych członków rodziny i „porozstawiać” ich. Konfrontacja musi jasno wyrazić, że cała wina i odpowiedzialność leży po stronie oprawcy i dorosłych „wystawiających” mu ofiarę, a nie dziecka, które w sytuacji molestowania nigdy nie ma żadnej mocy sprawczej. Pomaga to jej oddzielić się od traumatycznych doświadczeń, zdemoralizowanego systemu wartości, kłamstw i wstydu oprawcy, jakim została obarczona. Celem konfrontacji jest też porzucenie wszystkich oznak nadziei, że napastnik pokocha swoją ofiarę lub uszanuje ją wreszcie tak, jak zawsze marzyła.

Rozwijanie własnego ja. Osoby wykorzystane w dzieciństwie stają w końcu przed zadaniem porzucenia swojej początkowej identyfikacji ofiary i rozwinięcia nowego ja. Muszą one oddzielić od siebie te aspekty ich osobowości, które wciąż są „reaktywne” lub ukształtowały się w celu blokowania wspomnień traumy. Muszą też rozejrzeć się za nowymi sposobami ufania, odczuwania i działania według własnych wyborów. Jednym z głównych obszarów tej ciężkiej pracy jest objęcie w posiadanie swojej seksualności. Do tej pory bowiem mogły tam rządzić retrospekcje seksualne, wtargnięcia, blokady i wykluczenia pewnych pieszczot i praktyk, a także lęk, wstyd i poczucie zbrukania. Na tym etapie ofiary uczą się przejmować kontrolę nad własnymi reakcjami, pragnieniami seksualnymi i wzorcami podniecania się, wybierając takie zachowania, które są dla nich przyjemne i nie kryją wstydu.

Cele leczenia w sferze uzależnień są bardzo podobne do celów, jakie stawia leczenie traumy, łącznie ze zmianą osobowości umożliwiającą pozytywny stosunek i szacunek klienta do siebie, zdrową intymnośc i bliskość oraz produktywne, szczęśliwe życie. Ludzie uzależnieni muszą zrozumieć dynamikę swoich dysfunkcyjnych rodzin pierwotnych, aby mieć jasność, jakie dawne przekonania, uczucia i przekazy mogą zagrażać ich trzeźwości. W odkrywaniu toksycznych reguł i zachowań panujących w dysfunkcyjnych domach oraz tego, jak przechodzą one na dzieci, bardzo pomocne są grupy wsparcia takie jak DDA, DDD czy DDK.

W tej fazie zdrowienia kroki ósmy i dziewiąty AA starają się okreslić zadania dla uzależnionych ofiar. Pomagają im wyłuskać ludzi zranionych przez skutki ich czynnego nałogu, jak też tych, którzy ucierpieli w wyniku ich potraumatycznej reaktywności, by stały się gotowe osobiście im zadośćuczynić. Nie chodzi tu o krótkie, łatwe przeprosiny, lecz o proces uczciwego uświadomienia sobie, że choć były pierwotnie ciężko zranione i choć zdrowiejąc zadośćuczyniają samemu sobie, to też i same poraniły innych, którym powinny okazać wolę zrobienia wszystkiego, co możliwe, by naprawić skutki tych krzywd.

Krok ósmy jest prosty i nie wymaga szerszej interpretacji. Uzależnione ofiary sporządzają listę osób dotkniętych ich zachwaniami i określają, co mogą zrobić dla nich jako zadośćuczynienie. Robią też listę osób, które ich zraniły w życiu i określają, jak powinny najlepiej dla siebie ustawić te relacje. Krok ten kończy się rozeznaniem konsekwencji, jakie zadośćuczynienie może mieć dla każdej ze stron. W kroku dziewiątym uzależnione ofiary badają najpierw stabilność swojej trzeźwości, gdyż jeśli będą działać nierozważnie, to emocje związane z zadośćuczynianiem mogą pchnąć ich w stronę nawrotu. Robią więc konkretny plan, określający kiedy i jak udać się do osób ze swojej listy. Następnie przyznają wobec nich osobiście rzeczywistość swojego uzależnienia i szkód jakie nim spowodowali, deklarując zaangażowanie w ich naprawę.

Zdrowiejąca ofiara mogą odnieść proces zadośćuczyniania do osób i szkód jakie im wyrządziła dysfunkcjami spowodowanymi przez wykorzystanie seksualne. Mogą to być kwestie narosłe wokół zaufania, seksu, wybuchów złości czy emocjonalnego porzucenia w ważnych związkach. Powinna też wyjaśnić, że zachowania te pochodziły z pierwotnej traumy nadużyć, jakich doznała w dzieciństwie i że obecnie zdolna są do bardziej zrównoważonych, dojrzałych wyborów, reakcji i interakcji.

Większość zdrowiejących ofiar ma ogromne zastrzeżenia do koncepcji przebaczania, panującej w grupach 12 kroków. Koncepcja ta mówi, że jeśli zostałeś zraniony, masz dwa wyjścia: przebaczyć, albo ugrzęznąć w urazie. Urazę zaś program ten rozumie jako recyrkulującą złość, wywołującą dodatkowy stres, który narastając nieznośnie, prowadzi do nawrotu nałogu. Dlatego z prespektywy leczenia uzależnień wybaczenie jest warunkiem zachowania trzeźwości. Jednakże z punktu leczenia ran seksualnej wiktymizacji z dzieciństwa, proponowanie ofiarom, by przebaczyły swoim oprawcom, wtrąca je w rozpacz, depresję, uczucie zdrady i wściekłość, nieraz odbierając im wiarę w cały program 12 kroków. Z perspektywy leczenia uzależnień wybaczanie jest warunkiem zachowania trzeźwości. Jednak z perspektywy seksualnej wiktymizacji, proponowanie ofiarom, by wybaczyły swoim oprawcom, wtrąca je w rozpacz, i odstręcza od całego programu 12 kroków.

Moje doświadczenie wskazuje, że większość ofiar chce wykluczyć przebaczenie przynajmniej do czasu, gdy dawny oprawca przyzna się do winy, podejmie leczenie i zechce wyrazić skruchę. Ponieważ prawdopodobieństwo takiej sytuacji jest znikome, osobiście proponuję ofiarom opcję oddzielenia się. Zamiast pomijać swoje uczucia i silić się na słowa: „przebaczam ci,” ofiary mogą powiedzieć: „Oddzielam się od ciebie, od krzywd jakie mi wyrządziłes(aś), od twojego wstydu, kłamstw i poniżenia. Ufam, że najlepiej rozliczy cię z tego Siła Wyższa. Puszczam cię wolno i odchodzę.” Większość terapeutów uzależnień jednak nalega na przebaczenie, nie biorąc pod uwagę spraw traumy i wyktymizacji. Proponują oni klinetowi napisanie, do osób którym chce on wybaczyć, niewysłanego listu mówiącego, że to, co mu zrobiły było krzywdzące i opisującego, jak się czuł wtedy, jak się czuje dzisiaj, oraz że im przebacza. Osobiście też często proponuję formę takiego listu, ale jeśli mam do czynienia z ofiarą nadużyć, nalegam by ofiara zaznaczyła wyraźnie, że całą winę i odpowiedzialność za wykorzystanie zwraca swojemu oprawcy. List taki może zaowocować odwróceniem postawy i odkryciem przez ofiarę, że jest na tyle mocna i wolna, by przekroczyć potrzebę zemsty.

Wiele ofiar doświadcza oporu przed porzuceniem zemsty. Wtedy, zamiast sugerować im, by stłumiły mściwe myśli i fantazje, lepiej jest pomagać dopuścić je do siebie i wzmocnić, by mogli je opowiedzieć z detalami i wyrazić z całą emocjonalną i fizyczną siłą. Takie rozliczenie się i pokonanie dawnego oprawcy na grupie lub w czasie sesji, wzmacnia w kliencie poczucie siły i sprawczości, wydatnie zmniejszając potrzebę zemsty.

Ostatnim punktem, jaki chcę omówić w związku z fazą zaawansowanego zdrowienia, jest to, że w początkach leczenia ofiary z reguły chcą się szybko i bezpośrednio konfrontować ze swoimi opresorami, upierając się przy tym, że nie mają żadnych oczekiwań co do wyniku. Nadal w to powątpiewam. Zazwyczaj klienci chcą uzyskać zadośćuczynienie, przeprosiny lub oferty jakiejś pomocy czy rekompensaty. Niektórzy liczą na to, że uda się im zranić napastnika tak samo mocno i wyrównać rachunki. Inni chcą zmusić dawnego oprawcę do podjęcia leczenia, by mogli zbudować z nim nową realcję. Jednakże zanim ofiary zaczną snuć plany jakiejkolwiek bezpośredniej konfrontacji lub uzyskania zadośćuczynienia, muszą w tym celu zapewnić sobie najpierw fizyczne i psychiczne bezpieczeństwo. Konieczne też jest bezwzględne odłożenie konfrontacji do czasu, aż uzależniony klient ustabilizuje swoją trzeźwość i w wystarczającym stopniu nauczy się koić siebie i radzić sobie z silnymi uczuciami, aby jakikolwiek przebieg i wynik nie zagroził mu poważnie.

Stały postęp

Zanim uzależnione ofiary osiągną ten poziom, mija od dwóch do pięciu lat. Faza stałego postępu w zdrowieniu nie jest ograniczona w czasie i może trwać nieprzewanie do końca życia. Niegdyś napiętnowane, wyizolowane, tonące we wstydzie, symptomach i rozpaczy, dorosłe ofiary zaczynają teraz nawiązywać reklacje z innymi ludźmi. Wiele z tych osób uczestniczących w prowadzonych przeze mnie grupach, zaczęło mi mówić po kliku latach terapii, że dopiero teraz zaczyna szukać przyjaciół BEZ historii witymizacji. Początkowo czują się winne z tego powodu, jakby dopuściły się nielojalności lub zdrady i dopiero z czasem odkrywają, że wyrosły z ograniczeń swojej identyfikacji związanej z przeszłością. Do fazy stałego postępu należy nauka budowania i respektowania granic, tworzenia zdrowych związków partnerskich i przyjaźni oraz przekazywanie innym swoich doświadczeń i wiedzy w intencji ochrony następnych pokoleń przed nadużyciami.

Nauka ustanawiania granic. Wskutek wiktymizacji seksualnej pogwałcone i zniszczone zostają wszystkie granice dziecka. Na obecnym etapie ofiary przekonują się o konieczności posiadania i stawiania granic innym dla własnego fizycznego, emocjonalnego i seksualnego bezpieczeństwa. Uczą się też, że granice mogą być elastyczne i mniej lub bardziej przepuszczalne, zależnie wobec kogo są stawiane i w jakiej społecznej sytuacji. Często ofiara podejmuje eksperymenty z granicami w relacjach z ukochanym człowiekiem i wtedy wstrząsy i wrzenia w związku są spodziewaną normą. Nie jest to łatwe dla żadnego partnera ofiary, który może czuć się wtedy np. używany do nauki nieskrępowanej ekspresji seksualnej lub ustawiany i zmuszony wysłuchiwać, że musi zmienić się lub zachowywać inaczej dla umocnienia relacji. Ofiary uczą się też na tym etapie respektować granice innych oraz odróżniać ludzi godnych zaufania od niepewnych i zdradliwych, zamiast jak dawniej ufać bezgranicznie każdemu i wpuszczać go na osobisty teren.

Nauka tworzenia i bycia w zdrowych związkach. Proces ten polega po prostu na ocenianiu, czy dany związek jest wsparciem i zachętą dla ciągłego postępu w zdrowieniu. Jeśli jest, ofiara pracuje nad rozszerzeniem jego obszaru funkcjonowania. Jeśli nie jest, rozpada się lub musi zostać zakończony, a ofiara zaczyna budować nowy związek, obustronnie zdrowy i nie powielający/reaktywujący dawnej, kazirodczej dynamiki ani schematów toksycznej bliskości z poprzedniego. Budowanie i bycie w związku potęguje trudności drastycznie, gdy tworzą go dwie ofiary wykorzystania, choć i tak trudne przedsięwzięcia mają szansę powodzenia w fazie stałego postępu. Istnieje mnóstwo książek i poradników dla zdrowiejących osób, pomocnych w kszałtowaniu zdrowych relacji (zob. Hunter, 1992).

Przekazywanie doświadczeń - ochrona przyszłych pokoleń. Wiele dorosłych ofiar przysięga sobie, że łańcuch dziedziczenia nadużyć seksualnych zatrzyma na swoim pokoleniu. Chociaż taka deklaracja zawsze jest godna pochwały, musimy zapytać jak dana osoba chce to osiągnąć. Są różne drogi. Niekiedy ofiara zaczyna mówić swoim dorastającym dzieciom o własnych urazach seksualnych z dzieciństwa. Droga ta powinna mieć jednak na celu wzmocnienie ich bezpieczeństwa, a nie zemstę na oprawcach poprzez okrężne ujawnienie. Zadśćuczynienie dzieciom na polu problemów związanych z traumą molestownia jest na pewno ważne. Zdrowiejąca ofiara może chcieć uczulić resztę rodziny na niebezpieczeństwo ze strony tego lub innego napastnika seksualnego, który wciąż ma dostęp do dzieci. Inną drogą jest angażowanie się w akcje społeczne i polityczne łączące indywydualne wysiłki ukrócenia seksualnej wiktymizacji dzieci. Może to mieć formę pomagania innym ofiarom, prowadzenia edukacji społecznej czy naciskania na zmianę przepisów i procedur prawnych pod kądem dobra i bezpieczeństwa dzieci. Każda z tych dróg przyczynia się do wzbudzania społecznej świadomości.

Zdrowienie z uzależnień obraca się w fazie stałego postępu wokół utrzymywania kontaktu z programem, monitorowania sygnałów ostrzegawczych, produktywnego życia i rozwiązywania codziennych roblemów. Zadania te ujęte są w krokach: dziesiątym, jedenastym i dwunastym.

Zaleca się, aby bieżącą inwenturę kroku dziesiątego robić rano i wieczorem. W obrachunku porannym, uzależnione ofiary określają, czego im potrzeba bo przeżycia dnia w trzeźwości, równowadze i odpowiedzialności. Obrachunek wieczorny ukazuje, co udało im się zrobić dobrze, a co się nie powiodło i jak mogą to w przyszłości naprawić. Stała inwentura osobista pozwala też monitorować sygnały ostrzegawcze dotyczące nawrotu zarówno uzależnienia, jak potraumatycznych stanów emocjonalnych, symptomów i zachowań, oraz zaplanowania koniecznej interwencji. Takie interwencje winny stać się częścią praktyki życia zdrowiejącej ofiary, aby gdy pojawią się problemy, mogły one zostać z miejsca zauważone i rozwiązane, zanim znikną w zaprzeczaniu lub dysocjacji. Wiele ofiar, nieraz od samego począku zdrowienia, porowadzi w tym celu osobiste dzienniczki i są one istotną jego częścią. Ukazuje się w nich zarówno postęp, jak i wzorce czy sytuacje wymagające antynawrotowych interwencji.

Krok jedenasty dotyczy duchowości. W pierszych trzech krokach uzależnione ofiary znajdują wiarę w Siłę Wyższą, co pozwala im wytrzeźwieć. Odkrywają wtedy na ogół, że Siła ta jest całkiem inna niż dawniej posiadany obraz Boga, często będący powiększeniem postaci toksycznego rodzica, Wiele ofiar wykorystywanych seksualnie w dzieciństwie, musiało czcić swoich oprawców, więc doświadcza oporu przed przyjęciem koncepcji bezwarunkowo miłującego Boga, który jest źródłem odwagi, siły i nadziei. Dla ofiar szczególnie ważne jest, by była to postać przyjazna, więc nie powielająca dawnej dynamiki, aby mogły bezpiecznie umacniać głęboką, osobistą więź, opartą na modlitwie, medytacji i współdziałaniu. Program zachęca je do zauważania zmian jakie dzięki tym duchowym doświadczeniom zachodzą w nich i w ich życiu. Na początku leczenia ofiary często omijają ideę „powierzenia się” Sile Wyższej i zaufania, że otrzymają od Niej duchowe wsparcie w trudnych chwilach, gdyż proces ten łatwo ożywia w nich uczucia związane z wiktymizacją. Muszą one wzmacniać w sobie poczucie, rozumienie Siły Wyższej to ich wolny wybór dokonywany w paśmie między religijnymi obrazami Boga, a siłami natury.

Podstawowy slogan AA mówi: „Abyś mógł to zachować, musisz przekazywać to dalej.” Oddaje to sens kroku dwunastego, w którym uzależnione ofiary dostrzegają, że poprzez praktykowanie poprzednich jedenastu kroków, doznały pewnego rodzaju przebudzenia duchowego, a dzieląc się swoją siłą i nadzieją, przekazują ją innym uzależnionym ofiarom. Opowiadając, jak doświadczały nałogu i jak cierpiały wskutek zagrażających zdrowiu i życiu skutów seksualnej traumy, przemawiają do ich potrzeby wytrzeźwienia i ocalenia z pourazowych symptomów. Mogą też pokazać, jak w praktyce modelują swoje wybory, by wieść przytomne, poukładane i pełne sensu życie. Tego procesu dzielenia się zdrowieniem nie wiążą z żadnymi osobistymi korzyściami, lecz z postawą pokory. W dalszym ciągu chodzą na spotkania i grupy wsparcia, żyją wdeług programu i dzielą się sobą. Starają się dostosować zasady 12 kroków do swoich specyficznych doświadczeń i potrzeb zdrowienia z traumy. Ocalałe ofiary zdają sobie sprawę że nie osiągną doskonałości, ale mogą robić stałe postępy w swoim rozwoju.

PRZEBIEG NAWROTÓW

Zdrowienie z uzależnień chemicznych, jak i z traumy seksualnej, nie przebiega według liniowego wzrostu. Większość osób odsyskuje siebie etapami, na których za pierwszym „podejściem” zaczyna rozumieć charakter swoich nałogów i dynamikę dziecięcej wiktymizacji seksualnej, po czym wnosi tę wiedzę w codzienne życie, stosując ją i intergując, by „wysprzęglić” na pewien czas, zanim na nowo napłynie potrzeba dalszego rozwoju. Zdrowiejący ludzie od czasu do czasu cofają się nieco w tył - zazwyczaj wtedy, gdy wypróbowują nowo zdobyte zdolności lub gdy przechodzą szczególnie silne spiętrzenia stresu. Taki cyklicznie startujący i zatrzymujący się proces jest zjawiskiem normalnym i należy go oczekiwać.

Niektóre ofiary jednak nie „przekopują” się do końca przez proces zdrowienia; nieruchomione perspektywą przemiany, grzęzną i ostatecznie zamiast znów ruszyć do przodu, wpadają w dawne reaktywne zachowania, które dostarczają chwilowej psychicznej ulgi, lecz na dłuższą metę niosą jeszcze gorsze problemy. Do niektórych, często spotykanych „miejsc unieruchomienia” należą: (a) zaprzeczanie lub minimalizowanie siły i skutków wiktymizacji seksualnej, (b) uporczywa wiara ofiary, że wykorzystanie było jej własną winą, (c) kontynuacja redukujących napięcie, kompulsywnych zachowań, (d) angażowanie się w życie i potrzeby innych bardziej niż we własne, (e) izolowanie się i odsuwanie od siebie osób mogących dać terapeutyczne wsparcie, (f) przechodzenie przez kryzysy życiowe, jak ciężka depresja, próby samobójcze, ciągi intoksykacji czy autodestrukcji.

Jeśli miejsca unieruchomienia nie są w porę rozbrajane, by zdrowienie mogło znów ruszyć do przodu, pełnowymiarowy nawrót puka do drzwi. Określenie „nawrót” pochodzi z języka terapii zależnień i oznacza zaczęcie na nowo używania substancji po pewnym okresie trzeźwości. I chociaż uzależnione ofiary mogą w ten sposób wracać do swojego nałogu, wracają też często, zamiast tego, do dawnych stanów i transów potraumatycznej reaktywności - klasycznego PTSD, redukujących napięcie kompulsji, czy sytuacji odtwarzania pierwotnej dynamiki i doznawania rewiktymizacji. Generalny kierunek zmierzania ku nawrotowi biegnie przez zaprzeczanie sile i konsekwencjom (nałogu lub traumy seksualnej), na które nakłada się rozjątrzenie jednego lub kilku czynników wysokiego ryzyka. Wystarczy wtedy niewielki „zapalnik” by uruchomić „bombę” nawrotu.

Nawrót jest wynikiem nagromadzenia nakładających się na siebie i przyczynowo powiązanych zdarzeń, które, zostawione swojemu biegowi, kulminują w używaniu substancji lub wykwicie potraumatycznych symptomów. Podatność ofiar na nawrót zależy od rodzaju czynników wysokiego ryzyka, jakie wnoszą one za sobą w proces leczenia, jak i od indywidualnej odporności na uruchamiające zdarzenia i bodźce. Niewłaściwe obchodzenie się z uruchamiającymi zdarzeniami i bodźcami z otoczenia może prowadzić do: (a) wewnętrznej dysfuncji (trudności z jasnym myśleniem, modulowaniem uczuć, przechowywaniem materiału pamięciowego, opanowywaniem stresu, wstydem i samoobwinianiem), (b) zewnętrzej dysfunkcji (unikanie i zachowania symptomatyczne, kryzysy, paraliż woli, hiperczujność i lęk, odstawienie socjalne, zamęt i niewspółmierna reaktywność, wyuczona bezradność), (c) utraty kontroli (zanik granic, osądzanie, autodestrukcyjność, załamania fizyczne i psychiczne, oraz (d) deterioracji (próby samobójcze, depresje, ciągi intoksykacji, psychozy). Kluczem do inetrwencji przeciwnawrotoewj jest w przypadku ofiar identyfikacja indywidualnych czynników wysokiego ryzyka, opanowanie związanych z traumą, uruchamiających bodźców, oraz nauka „czytania” sygnałów ostrzegawczych zwiastujących kłopoty. Typowe czynniki wysokiego ryzyka i uruchamiające zdarzenia, jak też typowa progersja od wewnętrzej dysfunkcji do ciężkich zachowań nawrotowych, przedstawiam poniżej.

Czynniki wysokiego ryzyka

Podejmując leczenie, dorosłe ofiary wnoszą ze sobą nieuchronnie różne przeszkody, o które potem nieraz zawadzają. Same czynniki ryzyka nie wpędzają ofiary w nawrót; zwiększają tylko jego prawdopodobieństwo. Oto niektóre z najczęściej spotykanych czynników zwiększających to ryzyko:

1. Historia ciężkich nadużyć z dzieciństwa. Dotyczy to najbardziej tych ofiar, których trauma seksualna zaczęła się jeszcze w niemowlęctwie, trwała przez długi czas i wydarzała się często, oznaczając wymuszone siłą penetracje, głeboką zdradę zaufania i która zadawana była przez oprawców mających największą przewagę rangi i wieku.

2. Ostre symptomy potraumatyczne. Retrospekcje i wtargnięcia (wizualne, słuchowe, węchowe, relacyjne i kinestetyczne), koszmary nocne, ataki paniki, powiktymizacyjny wstyd i wina, itd., są tak poważne, że powodują znaczne rozdarcie codziennego życia ofiary.

3. Historia rytualnych nadużyć sadystycznych. Ten rodzaj traumy niemal zawsze zawiera też nadużycia fizyczne. Cechami szczególnymi są także quasi-religijne rytuały i kult zła, obejmujący zarówno torturowanie i zabijanie stworzeń, jak i pełną kontrolę nad psychiką ofiar. Oprawcy często też podają alkohol czy narkotyki w celu znieczulenia lub wywołania dysocjacji.

4. Chroniczne, redukujące napięcie, zachownia. Zależność od kompulsywnych zachowań nie pozwala nauczyć się nowych, rozsądniejszych sposobów redukowania stresu. Stałe połączenie autodestrukcyjnych zachowań z powtarzającymi się obsesyjnymi myślami, jeszcze głębiej zakorzenia negatywne przekonania o sobie i wstyd.

5. Izolacja, życie w pozycji ofiary i zaniedbywanie siebie. Nowe zdolności i zmiany nabyte dzięki terapii szybko ulegają wymazaniu jeśli ofiary wciąż zachowują łączność ze swoimi oprawcami. Podobnie, jeśli zaniedbują swoje podstawe potrzeby emocjonalne, duchowe i fizyczne, jak sen, odżywianie czy opieka medyczna, to psychika i ciało pozbawione są energii, jakiej wymaga zdrowienie.

6. Odwoływanie prawdy. Odmowa lub wycofywanie się z uznania doświadczonej traumy seksualnej i powrót do zaprzeczeń, to bardzo częsta, naturalna taktyka molestowanych dzieci, które muszą zachować lojalność wobec swoich oprawców. Także dorosłe ofiary nieraz wycofują się z dokonanych, ujawnionych, a nawet potwierdzonych odkryć, zaprzeczając im, co rodzi przytłaczający emocjonalny dysonans.

Uruchamiające zdarzenia i bodźce

O tym, czy dana osoba zacznie zmierzać w stronę nawrotu, decyduje związek między liczbą czynników wysokiego ryzyka a konkretnym wyzwalaczem. Przy mniejszej liczbie czynników wysokiego ryzyka, do wywołania wewnętrznych problemów potrzeby jest silniejszy stresor. Jeśli jednak ich liczba jest duża, wystarcza niewielki „zapalnik,” by wywołać zakłócenia myśleniu i modulowaniu uczuć. Typowe dla zdrowiejących ofiar uruchamiające zdarzenia i bodźce leżą przedze wszystkim na polu interpersonalnym, powodując podejrzenia o zdradę, groźby, szantaże, opuszczenie, lęk bądź ostry konflikt z ukochaną osobą lub ważnym autorytetem. Wydarzenia te mieszczą się zwykle w następujących kategoriach:

1. Akty seksualne. W wielu dorosłych ofiarach doświadczenia pieszczot miłosnych i seksu budzą koszmarne uczucia i reakcje związane z dziecięcą wyktymizacją, jak dysocjacja, klasyczne objawy PTSD, wtargnięcia czy retrospekcje wykorzystania.

2. Zabiegi lekarskie. Konieczne w życiu różne procedury medyczne (zwłaszcza zabiegi gnekologiczne, dentystyczne, żenujące testy lub intruzywne badania jak intubacja) także mogą wywoływać PTSD oraz uczucia pogwałcenia i bezradności takie, jak w czasie nadużyć seksualnych w dzieciństwie.

3. Spotkanie z dawnym agresorem. Ofiary ulegają w efekcie emocjonalnej regresji do wieku wykorzystania i znów czują się jak wtedy: zamrożone, zalęknione i zawstydzone. Reaktywuje się w nich także zakłamane, oprawcze myślenie na własny temat i temat wiktymizacji.

4. Śmierć pierwotnego oprawcy. Takie ostatecznie fizyczne oddzielenie często zdejmuje z ofiary dużą część wyparcia lub stłumienia, wywołując liczne przypomnienia dawnych nadużyć i związanych z nimi stanów emocjonalnych.

5. Otwarcie pamięci. Przychodzące na świat dzieci ofiary, ich wejście w określony wiek, lub ujawnienie przez nie własnej witymizacji seksualnej (często ze strony tego samego napastnika), otwiera w dorosłym rodzicu pamięć własnego wykorzystania.

6. Ujawnianie traumy seksualnej. Potraumatyczne stany mogą reaktywować się u dorosłych ofiar także wskutek negatywnej reakcji otoczenia na ujawnienie przez nie dawnej wiktymizacji seksualnej, lub wskutek ujawniania jej przez obce osoby, dzieci lub krewnych.

7. Rewiktymizacje. Wiele ofiar gwałtów, molestowania i domowej przemocy doznaje w wieku dorosłym podobnych napaści na siebie i przeżywa - podczas nich lub po - uwolnienie stłumionej pamięci nadużyć z dzieciństwa.

8. Ingerencje środków masowego przekazu. Po obejrzeniu filmu lub programu, usłyszeniu audycji lub przeczytaniu artykułu o nadużyciach seksualnych ściśle odzwierciedlających własną traumę, wiele ofiar doświadcza symptomów pourazowych i nieraz trafia w rezultacie na terapię.

Wewnętrzna dysfunkcja Doświadczanie jakiejkolwiek z powyższych sytuacji uruchamiających może wywoływać poważny stres. Praca potrzebna do opanowania tych wyzwalaczy polega na identyfikowaniu ich, rozumieniu ich dawnego, specyficznego znaczenia i wpływu na życie, uwspółcześnianiu go z perspektywy dzisiejszego tu-i-teraz oraz planowaniu na tej podstawie skuteczniejszego radzenia sobie z podobnym stresem w przyszłości. Obok pracy z terapeutą, niezastąpioną pomocą w tym zadaniu wydaje się uczestnictwo w samopomocowych grupach ofiar. Ignorowanie tych wyzywalających bodźców lub dysocjowanie od nich, a co gorsza odpędzanie tego stresu za pomocą kompulsywnych zachowań odreagowujących, wywołuje w danej osobie symptomy wewnętrznej dsyfunkcji. Należą do nich:

1. Trudności z jasnym myśleniem. Przejawiają się w postaci dysocjacji (poczucie odłączenia, przebywania poza ciałem, nie czucia i odrętwienia), „logiki transowej” (spaczenia percepcyjne, które z perspektywy dziecka wyjaśniały wykorzystanie), obsesyjność myślenia i utrata zdolności racjonalnego wnioskowania.

2. Trudności z modulowaniem uczuć. Naturalne uczucia złości, niepokoju i lęku przybierają tu formę niekontrolowanej furii, fobii i ataków paniki.

3. Trudności z przechowywaniem materiału pamięciowego. Kiedy retrospekcyjne obrazy, uczucia i doznania fizyczne wdzierają się w życie ofiary, traci ona kontakt z rzeczywistością i zapomina, że obecnie jest dorosła i bezpieczna.

4. Trudności z jedzeniem i snem. Potraumatyczne symptomy mogą uniemożliwić sen bez budzenia się i koszmarów oraz wywołać zaburzenia jedzenia, które stają się kojącą pociechą lub sposobem surowej kontroli.

5. Trudności z opanowywaniem stresu. Wskutek szczególnie wysokiej tolerancji na stres, większość ofiar ma skłonność do utrzymywania stanu silnego napięcia i jest w stanie „odpuścić sobie” lub „zwolnić” nieco dopiero, gdy dopada je jakieś nieszczęście: wypadek, ciężka choroba lub załamanie nerwowe.

6. Trudności ze wstydem i samoobwinianiem. Uruchamiające sytuacje i bodźce mogą reaktywować w dorosłej ofierze wykwity wstydu, toksycznej krytyki wewnętrznej, samoobwniania i nienawiści do siebie.

7. Trudności z właściwym przypisaniem odpowiedzialności. Oznacza to osunięcie się z powrotem w zaprzeczanie zarówno, jeśli chodzi o wyłączną odpowiedzialność oprawcy za nadużycia, jakich dokonał, jak i odpowiedzialność ofiary za jej wybory jeśli chodzi o jej wyzdrowienie.

Zewnętrzna dysfunkcja Jeśli problemy zewnętrzne nie są w wystarczającym stopinu rozwiązywane, ofiara może zacząć wykazywać oznaki dysfunkcji świadczące o załamywaniu się jej życia. Przejawia się to w narastaniu uczuć i zachowań, płynących z chronicznego napędzania stresu oraz ignorowania lub zaprzeczania sygnałom ostrzegawczym świadczącym o istnieniu dysfunkcji wewnętrznej. Oto niektóre z typowych problemów dysfunkcji zewnętrznej:

1. Unikanie i zachowania symptomatyczne. Ofiara wikła się w zmniejszające napięcie i blokujące zachowania, obliczone na unikanie uczuć i wspomnień nadużyć seksualnych. Mamy tu całe pasmo różnych aktywności, od odreagowywania na zewnątrz (obsesyjne związki i promiskuityzm, zagrożenia i ryzyko, ciągi obżarstwa) po odreagowywanie do wewnątrz (depresja, samookaleczenia, izolowanie się, anoreksja), przy jednoczesnym oporze przed zadaniami, jakie stawia zdrowienie.

2. Kryzysy. Ze względu na słonność do życia w ciągłym stresie, wiele ofiar dostaje etykietującą diagnozę borderline, która dodatkowo utwierdza i zatrzymuje je w kryzysie. Znamienne, że niemal wszystkie kryteria składające się na akademicki opis zaburzenia osobowości z pogranicza, pokrywają się z klinicznymi reakcjami na seksualną traumę z dzieciństwa. Wobec obcości harmonizujących doświadczeń zdrowienia, kryzysy są dla ofiar pociągające ze względu na znajomość skoków adrenaliny i chaosu.

3. Paraliż woli. Wewnętrzny i zewnętrzny chaos łatwo wtrąca ofiary w stan unieruchomienia i stają się one niezdolne do jakichkolwiek istotnych, posuwających naprzód działań. Często następuje wtedy ciężka depresja.

4. Hiperczujność i lęk. Owo unieruchomienie i depresyjność wywołuje nieraz lękową potrzebę zachowywania hiperczujności i podejrzliwości wobec innych, nawet (lub zwłaszcza) jeśli niosą oni wsparcie i pomoc.

5. Odstawienie socjalne. Ofiary w tym stanie izolują się od swoich grup 12 kroków, grup wsparcia, przyjaciół, pomocnych członków rodziny, terapeutów i programów leczenia, a niekiedy nawet tracą psychiczną zdolność do pracy.

6. Zamęt i niewspółmierna reaktywność. Myślenie dorosłych ofiar w stanie nawrotowym jest oderwane od rzeczywistości i mniej sprawne. Wpadają one w zamęt i reagują obronnie na przyjazne sytuacje i ludzi.

7. Wyuczona bezradność. Postawa ta wypływa z nieskuteczności lub niezdolności ofiary do opanowania chaosu i wprowadzania zmian w traumatyzujące ją skutki nadużyć seksualnych z dzieciństwa. Z drugiej strony zasila tę postawę pozycja buntu i niesubordynacji.

Utrata kontroli

Jeśli symptomy zewnętrznej dysfunkcji nie zostaną opanowane w leczeniu, następuje behawioralna utrata kontroli. Ofiary w takim stanie nie potrafią opanować własnych destrukcyjnych zachowań ani odpowiednio zatroszczyć się o siebie. Skutki zazwyczaj są następujące:

1. Utrata własnych granic. U ofiar może ona mieć formę pozwalania innym na intruzywne zachowania i kontakty, lub stawiania własnym dzieciom nieodpowiednich wymagań.

2. Upośledzona ocena sytuacji. Ofiary zaczynają podejmować złe wybory pod względem swojego bezpieczeństwa, wchodzenia w związki, opieki nad sobą, itd.

3. Niezdolność zwracania się o pomoc. Ofiary zaprzeczają ostatecznie swojej potrzebie leczenia i pomocy i odrzucają wszelkie konstruktywne propozycje.

4. Zawężenie skali wyborów. Ofiara zaczyna czuć, że nie ma dla niej innego wyjścia, jak choroba psychiczna i psychiatryk, samobójstwo lub powrót do chemicznego uzależnienia.

5. Emocjonalne i/lub fizyczne załamanie. Może ono mieć postać ciągłych ataków paniki, psychoz, ciężkich depresji i innych zaburzeń psychiatrycznych lub somatyzującej stres, poważnej choroby.

6. Rewiktymizacje i reaktywacje traumy. Wskutek kombinacji utraty granic, upośledzenia oceny i przymusu unikania, ofiary często doznają rewiktymizacji w formie gwałtów, fundamentalnych zdrad zaufania, przemocy domowej lub niewolnictwa seksualnego.

Deterioracja

W tej sytuacji dorosłe ofiary sięgają po ostateczne środki i drastyczne rozwiązania. Zazwyczaj podejmują próbę samobójczą lub usiłują zabójstwa, wracają do narkotyków, prostytucji czy alkoholu, bądź fundują sobie poważne zaburzenia psychiatryczne wymagające hospitalizacji.

Zapobieganie nawrotom - monitoring sygnałów ostrzegawczych.

Uzależnione chemicznie ofiary nadużyć seksualnych mają silną skłonność do ulegania nawrotom, zarówno jeśli chodzi o nałóg, jak i o wczesnodziecięcą traumę. Odpowiednia interwencja podjęta przez daną osobę i jej sieć wsparcia może przerwać nawrót zanim konsekwencje staną się tragiczne, lub wręcz mu zapobiec. Omówione niżej kroki dla ofiar wykorzystania seksualnego biegną równolegle do planu przeciwnawrotowego dla osób uzależnionych chemicznie:

Stabilizacja - odzyskanie kontroli. Te same zadania uzależnione ofiary podejmowały na początku leczenia, łącznie z ujęciem treści emocjonalnej, roztoczeniem opieki nad sobą, opanowaniem kryzysu oraz przewartościowaniem i przemianowaniem treści poznawczej. Aby zredukować stres dominimum, może być konieczne czasowe zwiększenie liczby mityngów, spotkań grup wsparcia i sesji terapeutycznych.

Ocena sytuacji - zobaczenie, co się stało. Wymaga to zazwyczaj wyśledzenia zdarzeń i bodźców, jakie uruchomiły progresję nawrotu oraz rozplątania kłębowiska dysfunkcyjnych myśli, uczuć i zachowań jakie jej towarzyszyły. Ważna jest też ocena bieżącego poziomu troski o siebie i odporności na czynniki wysokiego ryzyka. Edukacja. Niezbędne jest, aby uzależnione ofiary poznały mapę procesu zdrowienia i mechanizmy powstawania nawrotów, czy to chemicznych czy zachowań ogreagowujących i potraumatycznych symtomów. Muszą one zrozumieć, w jaki sposób ostre objawy odstawienia i klasyczne PTSD mogą zakłócać zdrowienie.

Identyfikacja syganłów ostrzegawczych. Jest to fundament dla planowania strategii przeciwnawrotowej. Sygnały ostrzegawcze są jak żółte światło na skrzyżowaniu, które sygnalizuje istnienie zagrażających problemów, często wywoływanych przez czynniki wysokiego ryzyka. Uzależnionym ofiarom sugeruje się podjęcie następujących zadań:

• Przejrzyj listę sygałów ostrzegawczych według wyżej przedstawionej progresji (od dysfunkcji wewnętrznej aż do deterioracji);

• Postaw „ptaszka” przy nie więcej niż trzech sygnałach dotyczących twojej sytuacji;

• Opisz te sygały własnymi słowami;

• Opowiedz terapeucie lub grupie historię ich manifestowania się w twoich doświadczeniach, oraz historię prawdopodobnych wydarzeń w przyszłości, gdzie mogłyby znów wystąpić;

• Zidentyfikuj swoje myśli, uczucia i przymusowe zachowania towarzyszące sygnałom ostrzegawczym.

Opanowanie syganłów osrzegawczych. Gdy są już one rozpoznane, musi powstać plan działania. Ofiary muszą nauczyć się identyfikować, przewidywać i reagować tak, aby unikać ich wystąpienia lub integrować je na bieżąco w codziennym życiu. Czynniki wysokiego ryzyka zostają określone i złagodzone. Codzienny plan działań pomaga ustrukturyzować uruchamiające sytuacje i ryzykowne zachowania.

Codzienny przegląd zdrowienia. Zapobieganie nawrotom wspomaga planowanie podstawowych zajęć na każdy dzień, co pozwala wykorzystanym osobom lepiej radzić sobie z trudnymi sytuacjami, wspomnieniami i emocjami. Chodzi przede wszystkim o sesje terapeutyczne, spotkania grup samopomocowych, pisanie dziennika uczuć, snów i/lub autoafirmacji.

Włączenie ważnych osób. Uzależniona chemicznie ofiara nie może wyzdrowieć w pojednykę. Potrzebny jej jest rozbudowany system wsparcia, by tworzące go osoby wiedziały na bieżąco o jej syganłach ostrzegawczych i mogły występować z sugestiami interwencji.

Kontynuacja i umacnianie się. Kiedy zdrowiejące ofiary nawiązują bliższe relacje i intymne związki, zaczynają odkrywać nowe, uruchamiające reakcje potraumatyczne i nawrototwórcze mechanizmy pochodzące z przeszłości, co będzie wymagało stałej, bieżącej obserwacji sygnałów ostrzegawczych. Mogą też wyznaczyć sobie punkty kontrolne, np. co trzy miesiące, by podsumowywać tę ocenę i wprowadzać konieczne korekty.

Spojrzenie w przyszłość - potrzeba dwutorowego planu zdrowienia

W tym rozdziale wykazałam konieczność leczenia długofalowych skutków traumy seksualnej równolegle do programu odwykowego. Większość ludzi uzależnionych dźwiga różne rodzaje zranień z dzieciństwa, które bardzo często mają postać wykorzystania seksualnego. Część uzależnionych ofiar doświadcza poważnych symptomów potraumatycznych już na początku abstynencji, inni dopiero później lub znacznie później. Zadaniem dla klinisycty pracującego zarówno w obszarze uzależnień jak i obszarze zdrowia psychicznego, jest przeprowadzenie w każdym przypadku indywidualnego, dwutorowego rozpoznania i zapewnienie odpowiedniego leczenia dla każdej diagnozy.

Ta ludzka, empatyczna równowaga konieczna jest zarówno dla klinicznego osiągnięcia trzeźwości, jak dla szacunku i uprawomocnienia dla tragicznej historii dzieciństwa wszystkich klientów. Każdy tych odmiennych nurtów leczenia musi zaprzestać bronienia swojej filozofii i terytorium przed drugim, lecz wnieść na nie własne doświadczenia i osiągnięcia oraz przyjąć to, co przed czym się broni. Wymaga to pokory, otwartości umysłu i wzajemnego szacunku, a niekiedy też poczucia humoru… Kiedy dorosłę ofiary otrzymują z każdego nurtu to, co najlepsze, spełnia się dla nich obietnica pogady ducha, następująco opisana przez program 12 kroków:

W okresie gdy kończę pisać ten rozdział, „nasza” dziedzina leczenia osób molestowanych w dzieciństwie staje w obliczu powszechnej nagonki, napędzanej doktryną „syndromu” fałszywej pamięci. Debaty naukowe i nienaukowe na temat prawdziwości wypartych i odzyskiwanych wspomnień to tylko jedna z wielu metod, jakimi nagonka stara się zniechęcić do mówienia światu przerażającej prawdy przez tych, którzy mają odwagę opowiadać swoje historie seksualnej wiktymizacji. Uderza to również w profesjonalistów i jako klinicyści oddani leczeniu ofiar traumy nigdy przedtem nie przeżywaliśmy tak ciężkich opresji. Dlatego powinniśmy zakończyć wewnętrzne spory i połączyć siły, znosząc nieznośną polaryzację na wyżej opisane nurty.

Wyobrażam sobie rosnącą świadomość potrzeby ekspansywnego podejścia do leczenia wczesnodziecięcej traumy i jej przejmujących konsekwencji. Moja wizja dotyczy zasypania wąwozu między oboma nurtami, aby zdrowiejące z traumy i uzależnień osoby mogły czerpać ze wszystkich dostępnych kierunków terapeutycznych. Moja wizja dotyczy powszechnego zrozumienia natury zaburzeń dysocjacyjnych i roli substancji chemicznych i uzależnień w „radzeniu sobie” z nimi. Dotyczy także specyfiki pamiętania/wypierania traumy i jej tendencji do wypływania na wierzch w późniejszych okresach życia, jak i specyfikiadaptacji osobowościowych koniecznych ofiarom do przetrwania. Z takim zrozumieniem zaczniemy być może traktować zdrowienie jako immanentnie mądrą podróż do ocalenia, angażującą i wspierającą krok po kroku coraz liczniejsze rzesze ludzi. Być może zaczniemy wtedy traktować tzw. nawroty jako stany potrzebne nam w rozwoju i napędzające go, zamiast zagorzale starać się im zapobiegać.

W obliczu czasów stawiających nam dziś szczególne wyzwanie, wierzę że praca w tym kierunku ma nie tylo wartość i sens, ale też olbrzymie społeczne i polityczne rozgałęzienia wybiegające z pomocą do krzywdzonych dzieci na całej planecie Ziemia. Ilekroć czuję się przytłoczono orgomem ich cierpienia i stojącego przed nami wyzwania, pocieszam się historią o turyście i rybaku na plaży całej zasłanej rozgwiazdami wyrzuconymi przez morze. Widząc go niosącego pieczołowicie jedną z rozgwiazd z powrotem do wody, turysta zapytał, jaka to różnica wobec tysiąca innych tych stworzeń, które tymczasem wysychają na śmierć od palącego słońca? Rybak odrzekł: Dla tej, która ocaleje, to olbrzymia różnica; póki co, pozostałe będą żyły w niej."

---