Operacje wad zastawkowych serca u pacjentów z niską frakcją wyrzutową lewej komory

Cardiac valve surgery in patients with depressed ejection fraction

Małgorzata Pastuszek, Kazimierz Suwalski, Jan Heybowicz, Ryszard Jackowski, Cezary Szymczak, Beata Gutowska

z II Kliniki Kardiochirurgii Instytutu Kardiologii w Warszawie
Kierownik Kliniki: doc. dr hab. n. med. Kazimierz Suwalski

Wstęp

Operacje wad zastawkowych serca u pacjentów z niską frakcją wyrzutową EF < 30% budziły i budzą liczne kontrowersje. Do niedawna uważano, że ryzyko operacji u chorych z tak zaawansowaną wadą jest bardzo wysokie, a wyniki leczenia operacyjnego nie zadowalające (6). Ugruntował się pogląd, że najlepsze wyniki występują w przypadku operacji przeprowadzonych odpowiednio wcześnie, zanim dojdzie do objawów niewydolności lewej komory (2, 5). W ośrodkach o dużym doświadczeniu śmiertelność związana z planową operacją wymiany zastawki u pacjentów z prawidłową frakcją wyrzutową wynosi 2-5% w zależności od rodzaju wady i chorób współistniejących. Pacjenci z istotnym upośledzeniem czynności lewej komory EF < 30% są obciążeni większym ryzykiem operacyjnym.

Ryzyko to wzrasta do 15% jeśli równocześnie istnieje konieczność pomostowania tętnic wieńcowych.

Celem omawianej pracy była ocena wyników operacyjnego leczenia wad zastawkowych u chorych z niską frakcją wyrzutową EF < 30%.

Materiał i metodyka

W latach 1996-1998 w II Klinice Kardiochirurgii w Warszawie operowano 45 chorych z wadą zastawkową i EF < 30%. Stanowi to 7,64% wszystkich operacji wykonanych z powodu wady serca w tym okresie. Operowano 25 kobiet i 20 mężczyzn w wieku 52-68 lat (średnia wieku 58 lat). W omawianej grupie było 27 chorych z wadą aortalną, 6 z wadą mitralną, a u 12 pacjentów występowała wada aortalna łącznie z wadą mitralną. U 6 pacjentów współistniała istotna niedomykalność trójdzielna wymagająca plastyki zastawki trójdzielnej, a u 1 pacjenta wszczepienia sztucznej zastawki w ujście trójdzielne. W omawianej pracy nie uwzględniono chorych ze współistniejącą chorobą wieńcową, którzy oprócz wymiany zastawek wymagali wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych. Wszystkich pacjentów przed operacją kwalifikowano wg NYHA do grupy wydolności krążenia.

Pacjenci mieli wykonywany RTG klatki piersiowej, badanie EKG, ECHO z Dopplerem i koronarografię, u części - wentrikulografię. Przed operacją wszyscy pacjenci znajdowali się w III lub IV grupie NYHA. Na podstawie RTG klatki piersiowej oznaczano wskaźnik względnej objętości serca RHV. W badaniu elektrokardiograficznym zwracano uwagę na cechy przerostu i przeciążenia lewej komory. Frakcja wyrzutowa EF była określana na podstawie badania echokardiograficznego i dodatkowo u 15 chorych na podstawie wentrikulografii. Badaniem echokardiograficznym oznaczano również wymiar rozkurczowy lewej komory LVDD, wymiar skurczowy LVSD, grubość tylnej ściany lewej komory w rozkurczu PWD, wymiar lewego przedsionka LA.

Wyniki

W omawianej grupie w trakcie zabiegu operacyjnego stosowano kardioplegię krystaliczną podawaną w zależności od wady doopuszkowo lub bezpośrednio do ujść naczyń wieńcowych w początkowej dawce 1000 ml zapewniającej zatrzymanie czynności serca i wystąpienie linii izoelektrycznej w EKG. Następnie dodawano kardioplegię co 30 min. w ilości 500 ml w zależności od czasu zakleszczenia aorty. W omawianej grupie wykonano zabiegi przedstawione w tabeli 1.

Tabela 1.

Rodzaj zabiegu operacyjnego	Liczba zabiegów
AVR	27
MVR	2
MVR+TVP	4
AVR+MVR	10
AVR+MVR+TVR	1
AVR+MVR+TVP	1

AVR - wszczepienie sztucznej zastawki w ujście aortalne, MVR - wszczepienie sztucznej zastawki w ujście mitralne, TVR - wszczepienie sztucznej zastawki w ujście trójdzielne, TVP - plastyka zastawki trójdzielnej.

Zastosowanie katecholamin po operacji było konieczne u 38 chorych (w 84,4% przypadków). U 31 pacjentów katecholaminy włączono na sali operacyjnej, a u 7 na OIOM-ie w ciągu 2-6 godzin po operacji. Średni czas stosowania katecholamin wyniósł 74 godziny. Po operacji u pacjentów wykonywano badanie RTG klatki piersiowej, EKG, ECHO.

Badania pooperacyjne wykonywano w okresie wczesnym tj.1-2 tyg. po operacji i w okresie odległym-12 miesięcy po zabiegu operacyjnym. U zdecydowanej większości chorych po operacji uzyskano istotną poprawę kliniczną i hemodynamiczną (ryc. 1).

Ryc. 1.

U większości pacjentów obserwowano obniżenie wskaźnika względnej objętości serca, natomiast cechy przerostu lewej komory w zapisie EKG utrzymywały się. W badaniu echokardiograficznym zarejestrowano następujące zmiany podane w tabeli 2.

Tabela 2.

Grupa chorych	Liczba chorych	EF wartość śr. (%)		LVDD wartość śr. (mm)		LVSD wartość śr. (mm)		PWD wartość śr. (mm)		LA wartość śr. (mm)
				Przed operacją	Po operacji	Przed operacją	Po operacji	Przed operacją	Po operacji	Przed operacją	Po operacji	Przed operacją	Po operacji
Wada aortalna	27	25	48	71,4	62,2	56,3	48,2	16,3	13,2	48,2	43
Wada mitralna	6	28	46	68,3	62,3	52,2	46,4	12,5	12,4	55,2	46,4
Wada mitralna i wada aortalna	12	26	50	70,8	61,9	55,1	48,2	15,8	13,7	52,6	44,3

Śmiertelność okołooperacyjna wyniosła 8,88%. Spośród 4 pacjentów, którzy zmarli dwóch operowano z powodu wady mitralnej, jednego z wadą aortalną i jednego pacjenta ze złożoną wadą mitralno-aortalną.

Charakterystyka pacjentów, którzy zmarli przedstawiono w tabeli 3.

Tabela 3.

Grupa chorych	Liczba chorych	EF (%)	LVDD (mm)	LVSD (mm)	PWD (mm)	LA (mm)
Wada aortalna	1	24	72,3	57,1	17,3	48,3
Wada mitralna	2	25 26	70,2 69,3	53,2 53,1	15,5 14,6	54,6 53,8
Wada aortalna i wada mitralna	1	24	71,2	56,4	17,4	53,5

Omówienie

Ocena wyników leczenia operacyjnego wad zastawkowych serca u pacjentów z niską frakcją wyrzutową EF < 30% wykazała poprawę kliniczną i hemodynamiczną po operacji. U większości pacjentów ustąpiły objawy niewydolności lewokomorowej, bóle wieńcowe, omdlenia. 43 pacjentów tj. 95,5% znalazło się w I lub II grupie wydolnościowej wg NYHA już we wczesnym okresie po operacji. Na podstawie echokardiografii dopplerowskiej oceniano stopień zaawansowania wady, monitorowano przebieg pooperacyjny. W pooperacyjnym badaniu echokardiograficznym stwierdzono u większości pacjentów zmniejszenie wymiaru wewnętrznego lewej komory w rozkurczu i w skurczu, wzrost frakcji wyrzutowej lewej komory, oraz zmniejszenie grubości tylnej ściany lewej komory w rozkurczu. Zmiany te stwierdzono u większości pacjentów dopiero przy ponownym badaniu tj.12 miesięcy po zabiegu operacyjnym.

Wyniki naszych badań są zgodne z doniesieniami piśmiennictwa, które w większość stwierdzają, iż okres największych zmian naprawczych po wszczepieniu sztucznej zastawki następuje do końca pierwszego roku po przebytej operacji (3, 4). Wskazuje się na duże potencjalne możliwości mięśnia sercowego w odwracalności zaburzeń hemodynamicznych (7, 8, 10).

Za korzystny wynik leczenia operacyjnego wad zastawkowych u pacjentów z niską frakcją wyrzutową lewej komory przyjmuje się w piśmiennictwie zmianę grupy wydolnościowej na I i II wg NYHA oraz uzyskanie co najmniej 45% EF po operacji (9).

W omawianej grupie chorych lepsze wyniki uzyskano w przypadku operacji chorych z wadą aortalną, niż w przypadku wady mitralnej. Wiąże się to ze zmianami jakie powstają w mięśniu sercowym w miarę postępu wady. Ocena nie jest jednak miarodajna ze względu na rozbieżności liczbowe- wada aortalna występowała u 27 chorych, podczas gdy zaawansowaną wadę mitralną stwierdzono u 6 chorych w tym okresie.

Jednocześnie z poprawą parametrów hemodynamicznych w badaniu echokardiograficznym obserwowano obniżenie wskaźnika względnej objętości serca w badaniu radiologicznym klatki piersiowej, natomiast w zapisie EKG u większości pacjentów po operacji utrzymywały się cechy przerostu lewej komory.

U 38 chorych tj. aż w 84,4% przypadków konieczne było włączenie katecholamin w przebiegu pooperacyjnym (1). Ułatwiło to stabilizację hemodynamiczną w tym trudnym, bezpośrednim okresie pooperacyjnym. Spośród 45 chorych operowanych zmarło czterech, co stanowi 8,88%. Wszyscy zmarli z powodu objawów niewydolności wielonarządowej.

Cechował ich masywny przerost mięśnia sercowego, u dwóch chorych stosunkowo długi czas zaklemowania aorty, co związane było z masywnymi zwapnieniami zastawki aortalnej i tym samym trudniejszymi warunkami operacyjnymi.

Wnioski

U pacjentów operowanych z powodu wad zastawkowych z niską frakcją wyrzutową lewej komory wyniki leczenia operacyjnego są korzystne. U większości chorych w wyniku wszczepienia sztucznej zastawki uzyskuje się istotną poprawę kliniczną i hemodynamiczną. Korzystne jest zatem kierowanie pacjentów do operacji wad zastawkowych z współistniejącą niską frakcją wyrzutową lewej komory.

---