Ćwiczenia fizyczne u

pacjentów poddawanych

CABG

Oddział Kardiochirurgii Szpital im J Strusia,

Poznań
Kierownik: Prof. dr hab. Ryszard Kalawski
Katedra i Zakład Chorób Serca
Kierownik: Prof. dr hab. Tomasz Siminiak

Dr Krzysztof Greberski

Operacje wad serca



AVR (aortic valve replacement)



MVR (mitral valve replacement)



operacje tętniaka aorty wstępującej/łuku



korekcja VSD (ventricular septal defect)



plastyka zastawki mitralnej



aneurysmectomia



operacje powikłań mechanicznych zawałów

serca



operacje VSD po zawale



operacje pęknięcia ścian LK

CABG



CABG (coronary-artery by-pass grafting) – pomostowanie
aortalno-wieńcowe

LIMA-LAD

ACVBG

Pacjent kardiochirurgiczy



Pacjent po CABG



Pacjent po CABG

Pacjent kardiochirurgiczy

Problemy rehabilitacyjne w

przypadku chorych

poddawanych CABG



niejednorodny profil chorych
kwalifikowanych do CABG



zróżnicowany tryb kwalifikacji i
przygotowania chorego



odmienności w technice operacyjnej



różnorodność następstw i powikłań
operacyjnych

Niejednorodny profil chorych

kwalifikowanych do zabiegów



zróżnicowany stopień ryzyka operacyjnego i

wystąpienia powikłań okołooperacyjnych



coraz większą grupę (rozwój technik

przezskórnych) stanowią chorzy wysokiego

ryzyka, starsi, z ch. wielonaczyniową, niską

frakcją wyrzutową LK, często z objawami n.

serca współistniejącą DM



przeciwstawną grupę stanowią młodzi, z

izolowanymi, ale nie kwalifikującymi się do

PTCA, zmianami w tt. wieńcowych, bez n. serca

i ch. współistniejących

Niejednorodny profil chorych

kwalifikowanych do zabiegów



stan ogólny chorego determinujący
przebieg o. pooperacyjnego i tempa
postępowania rehabilitacyjnego



stan chorego wymagający
operacyjnego leczenia ch. wieńcowej
zawsze wskazuje na zagrożenie życia
chorego

Zróżnicowany tryb kwalifikacji

i przygotowania chorego



różny sposób kwalifikacji:



pilny – konieczność wykonania zabiegu w ciągu
24h od podjęcia decyzji o zabiegu; brak czasu
na odpowienie fizyczne i psychiczne
przygotaniw pacjenta



przyspieszony – konieczność wykonania zabiegu
w 7-10 dni od decyzji, możliwość przygotowania
pacjenta, ale często niestabilny przebieg
choroby wymaga indywidualizacji postępowania



planowy

Odmienności w technice

operacyjnej



w klasycznej postaci zaliczany do „dużych

zabiegów” – wydłużony w czasie, rozległy i

traumatyzujący (sternotomia, krążenia

pozaustrojowe, „on-pump”)



zabiegi bez krążenia pozaustrojowe na bijącym

sercu „off-pump” surgery – by-pass LIMA-LAD



małoinwazyjne – mini inwasive – z dostępu przez

boczną torakotomię, bez rozcianania mostka



operacje hybrydowe – połączenie technik

kardiochirurgicznych z technikami przezskórnymi

Odmienności w technice

operacyjnej



wykorzystanie naczyń własnych pacjenta – rozszerza

pole operacyjne i wymaga specjalnego postępowania

pielęgnacyjnego i rehabilitacyjnego po zabiegu:



tętniczych (LIMA, RIMA, t. promieniowa)



żylnych (żż odpiszczelowe końzcyn dolnych)



wybór techniki operacyjnej:



sternotomia – problemy z oddychaniem, kaszlem i zmianą pozycji,

konieczność wyłączenia określonych ćwiczeń fizycznych



wykorzystanie LIMA, RIMA – dodatkowe dolegliwości bólowe ze

strony kl. piersiowej i przedłużające zab. czucia powierzchownego



wykorzystanie żył odpiszczelowych – pryejściowy obrzęk kkd, zab.

czucia powierzchownego, linia cięcia przechodząca w okolicy

stawu kolanowego i skokowego – utrudnia gojenie się rany i

utrudnia wczesne uruchomienie

Różnorodność następstw i

powikłań operacyjnych



są uzależnione od stanu chorego przed operacją, przygotowanie

przedoperacyjnego i rodzaju i czasu trwania zbiegu



problemy rehabilitacyjne wynikają z typowych konsekwencji zabiegu



dolegliwości bólowe kl. piersiowej, obręczy barkowej, kręgosłupa i kończyn dolnych,

co utrudnia oddychanie, i powoduje kaszel oraz utrudnia poruszanie się i

samoobsługę



rozległości i lokalizacji ran pooperacyjnych, co wzmaga specyficznej pielęgnacji i

utrudnia stosowanie niektórych ćwiczeń



poważnym problemem są również następstwa uszkodzenia

centralnego i obwodowego UN



zaburzenia mowy, orientacji



uszkodzenie nn. obwodowych – splotu barkowego, newru strzałkwego, niedowład

lub porażenie kopuł przepony



obecności płynu w j .opłucnowych/osierdziu



niedokrwistość



opóźnione gojenie się ran i ich zakażenie



obecności powikłań zakrzepowo-zatorowych

Chorzy po CABG – cele i

metody rehabilitacji



przygotowanie chorego do zabiegu



zapobieganie zaleganiu wydzieliny w
drzewie oskrzelowym i powikłaniom
płucnym



maksymalnie szybkie uzyskane
optymalnej sprawności przez pacjenta



optymalizacja trybu życia

cele rehabilitacji

(przed

zabiegiem)



nawiązanie kontaktu z pacjentem; uświadomienie

choremu, że chociaż wyniki odległe są najczęsciej

bardzo dobre, to w okresie popoeracyjnym może

wystąpić szereg dolegliwości



nauka zasad oddychania, sposobu siadaniu w łóżku z

ochroną mostka



u chorych leżących profilaktyka zakrzepowo-zatorowa

i utrzymanie układu krążenia i oddychania w jak

najlepszej sprawności



jeśli czas i stan chorego pozwala – próba poprawy

wydolności fizycznej; u otyłych redukcja masy ciała



przygotowanie psychiczne

cele rehabilitacji



zapobieganie powikłaniom płucnym i
skutkom unieruchomienia:



jak najszybsze wybudzenie i rozintubowanie
– zwykle jest to możliwe po około 12h



zabiegi pielęgnacyjne i fzjoterapeutyczne
zapobiegające powikłaniom płucnym,
odleżynom, powikłaniom zakrzepowo-
zatorowym, przykurczom i porażeniom nn.
obwodowych

cele rehabilitacji



maskymalnie szybkie uzyskanie
optymalnej sprawności



po stabilizacji krążeniowo-oddechowej jak
najszybsze uruchomienie, tak aby po 7-10 dniach
miał samodzielność pozwalającą na opuszczenie
oddziału



siadanie – doba 0, pionizacja – doba 1

przebieg postępowania

rehabilitacyjnego



okres przedoperacyjny:



operacja w trybie pilnym – ćwiczenia oddechowe,
nauka kaszlu, nauka zabezpieczania klatki
piersiowej w trakcie kaszlu, kichania, zmiany
pozycji ciała w łóżku, czas ćwiczeń 10-15min.



w trybie przyspieszonym – jw + dodatkowo:
ćwicenia rozciągające i wzmacniające mm. kl.
piersiowej i obręczy barkowej, profilaktyka
przecizakrzepowa- ćwiczenia czynne małych i
dużych grup mięśniowych kkg i kkd, ćwiczenia
ogólnousprawniające, a nawet ew. na
cykloergometrze

przebieg postępowania

rehabilitacyjnego



wczesny okres pooperacyjny:



przed rozpoczęciem: informacje od lekarza i pacjenta



u nieprzytomnych ćwiczenia bierne



u pozostałych: ćwiczenia oddechowe, toaleta drzewa

oskrzelowego, układanie kończyny z któej pobrano naczynia

w pozycji ułatwiającej odpływ krwi, ćwiczenia czynne kkg i

kkd, bez rozciągających



ogólne usprawnianie: w 2 dobie w miarę możliwości siadanie

w łóżku z pomocą, opuszczanie nóg i pionizacja, od 2-3 doby

samodzielnie mycie na siedząco, samodzielne przyjmowanie

posiłków, od 3 doby samodzielne siadanie w łóżku (drabinka)



późny okres pooperacyjny



do 3 m-cy bez ćwiczeń rozciągających mostek

Rehabilitacja po zabiegach
kardiochirurgicznych



I Etap – Rehabilitacja szpitalna



Okres I - przed zabiegiem; 3-7 dni;



cel:



nawiązanie kontaktu z pacjentem; uświadomienie choremu, że chociaż wyniki

odległe są najczęściej bardzo dobre, to w okresie popoeracyjnym może wystąpić

szereg dolegliwości



nauka zasad oddychania,



zwiększenie pojemności oddechowej płuc



nauka odkrztuszania



zapewnienie dobrej wentylacji płuc



nauka sposobu siadaniu w łóżku z ochroną mostka



niedopuszczenie do spadku wydolności chorego (roztrenowania ustroju)



u chorych leżących profilaktyka zakrzepowo-zatorowa i utrzymanie układu

krążenia i oddychania w jak najlepszej sprawności



jeśli czas i stan chorego pozwala – próba poprawy wydolności fizycznej; u

otyłych redukcja masy ciała



przygotowanie psychiczne

I Etap – Rehabilitacja szpitalna -
cd



ćwiczenia:



pozycja leżąca, siedząca



1. ćwiczenia oddechowe



2. nauka efektywnego kaszlu



3. ćwiczenia oddechowe za pomocą butli czy piłki



operacja w trybie pilnym – ćwiczenia oddechowe, nauka

kaszlu, nauka zabezpieczania klatki piersiowej w trakcie

kaszlu, kichania, zmiany pozycji ciała w łóżku, czas ćwiczeń

10-15min.



w trybie przyspieszonym – jw + dodatkowo: ćwiczenia

rozciągające i wzmacniające mm. kl. piersiowej i obręczy

barkowej, profilaktyka przeciwzakrzepowa- ćwiczenia czynne

małych i dużych grup mięśniowych kkg i kkd, ćwiczenia

ogólnousprawniające, a nawet ew. na cykloergometrze

Rehabilitacja po zabiegach
kardiochirurgicznych



Okres II – po zabiegu kardiochirurgicznym



cel



zapobieganie zaleganiu wydzieliny w drzewie

oskrzelowym i powikłaniom płucnym - niedodmie,

zmianom zapalnym w płucach, powikłaniom

zakrzepowo-zatorowym - jak najszybsze wybudzenie i

rozintubowanie (zwykle po około 12h)



poprawa pracy przepony, mięśni brzucha i

dodatkowych mięśni oddechowych



korygowanie postawy ciała



maksymalnie szybkie uzyskane optymalnej

sprawności i poprawa ogólnej kondycji pacjenta

Okres II – po zabiegu
kardiochirurgicznym



powikłania mogące wpływać na
spowolnienie procesu rehabilitacji:



zawał okołooperacyjny



odczyn kardiotomijny osierdziowo-płucny



ropienie ran



niestabilny mostek



zaburzenia rytmu serca



powikłania zakrzepowo-zatorowe

Okres II – po zabiegu
kardiochirurgicznym



Doba I - POOP, OIOM



ćwiczenia:



ćwiczenia oddechowe



prowokowanie kaszlu



oklepywanie pleców i klatki piersiowej jako pomoc w

odkrztuszaniu



ćwiczenia czynne drobnych stawów kkg i kkd



ćwiczenia oddechowe za pomocą butelki, piłki lub

specjalnego aparatu



aktywność pacjenta:



ostrożne poruszanie się w obrębie łóżka, zmiana pozycji

ciała, siadanie bierne, za pomocą regulowanego łóżka



powtarzanie ćwiczeń po południu

Okres II – po zabiegu
kardiochirurgicznym



DOBA II- III



ćwiczenia:



ćwiczenia jak poprzednio



stymulowanie kaszlu



nauka siadania z opuszczonymi nogami



pionizacja pacjenta



ćwiczenia drobnych stawów kkg i kkd



ćwiczenia oddechowe zbiorowe



krótkie spacery



ćwiczenia oddechowe za pomocą butelki, piłki lub specjalnego aparatu



aktywność pacjenta:



zmiana pozycji ciała w łóżku



siadanie z opuszczonymi nogami



samodzielna toaleta i spożywanie posiłków



wywożenie wózkiem do toalety

Okres II – po zabiegu
kardiochirurgicznym



DOBA IV-V –

sale chorych, korytarz, gabinet fizjoterapii



ćwiczenia:



ćwiczenia oddechowe indywidualne i zbiorowe – gimnastyka

poranna



spacery z fizjoterapeutą po Sali i korytarzu (zwracanie uwagi na

prawidłową postawę)



oddychanie wybiórcze w zależności od umiejscowienia zalegania



ćwiczenia stawów barkowych



ćwiczenia oddechowe za pomocą butelki, piłki lub specjalnego

aparatu



aktywność ruchowa pacjenta:



siadanie i wstawanie z łóżka



spacery w obrębie Sali i po korytarzu



toaleta przy umywalce lub w łazience (siedzi)

Okres II – po zabiegu
kardiochirurgicznym



DOBA VI-VII



ćwiczenia:



ćwiczenia oddechowe indywidualne i zbiorowe – gimnastyka

poranna



ćwiczenia czynne kkg z kijkiem w pozycji siedzącej



próby chodzenia po schodach – od ½ piętra



ćwiczenia oddechowe za pomocą butelki, piłki



aktywność ruchowa pacjenta:



pełna samoobsługa



samodzielne poruszanie się w obrębie oddziału



chodzenie po schodach



uczestnictwo we wszystkich planowanych ćwiczeniach



powtarzanie porannych ćwiczeń po południu



wychodzenie na spacery na zewnątrz

Okres II – po zabiegu
kardiochirurgicznym



wszystkie ćwiczenia wykonujemy z

kontrolą tętna i ciśnienia: przed, w

trakcie i po zakończeniu sesji



ćwiczenia powinny być wykonywane 2-

3 x dziennie, po 6-8 powtórzeń, a

oddechowe za pomocą butelki z wodą,

aparatu lub piłki 5-6 x na godzinę w

obydwu okresach

II Etap – rehabilitacja wczesna



w warunkach stacjonarnych – do 4 tyg.



w warunkach ambulatoryjnych – 2- 4 tyg.



próba wysiłkowa - 70% tętna max



warunki:



stabilny mostek



brak klinicznych cech niewydolności serca, dobra lub

jedynie nieznacznie upośledzona kurczliwość LK (w

echo)



brak zaburzeń rytmu



zgoda pacjenta

II Etap – rehabilitacja wczesna



W warunkach stacjonarnych:



I tydzień – ćwiczenia na oddziale



oddechowe



p/zakrzepowe



ćwiczenia czynne kkg i kkd



chodzenie po schodach – od 1 dnia, zwykle
od ½ piętra, stopniowo dalej, zwykle piętro
po 3-4 dniach

II Etap – rehabilitacja wczesna



II tydzień



ćwiczenia – zbiorowe na oddziale - jak
dotąd



ćwiczenia grupowe na sali
gimnastycznej - pozycja siedząca,
ćwiczenia z kijkiem

II Etap – rehabilitacja wczesna



III tydzień



próba wysiłkowa – celem indywidualnego doboru

intensywności wysiłku fizycznego (ew.

spiroergometria)



w t.w. zwykle musie osiągnąć 100W



modele C i D



jak w II tygodniu



modele A i B



ćwiczenia na oddziale – pozycja siedząca stojąca



ćwiczenia na cykloergometrze – ze sporttesterami



ćwiczenia grupowe na sali gimnastycznej



ew. ćwiczenia dodatkowe po południu, cykloergometr

II Etap – rehabilitacja wczesna



ustalanie intensywności wysiłku:



na podstawie odsetka tętna maksymalnego w
t.w.



na podstawie tzw. rezerwy tętna (met.
Karvonena)



na podstawie odsetka maksymalnego obciążenia
w t.w.



na podstawie parametrów z spiroergometrii



w oparciu o subiektywną ocenę ciężkości wysiłku
wg skali Borga

ustalanie intensywności wysiłku -
cd



na podstawie tętna maksymalnego w
t.w.



40 – 80% maks. HR w t.w.



wada: małą przydatność u chorych z
dużym HR wyjściowym albo małym HR
maks.



w oparciu o tzw. rezerwę tętna



t.t. = [(t.k – t.p.) x 0,4 – 0,8] + t.p

ustalanie intensywności wysiłku -
cd



na na podstawie odsetka maksymalnego
obciążenia w t.w.



40-70% maks. obciążenia z t.w. (MET lub W)



wada: konieczność korzystania w trakcie
rehabilitacji z urządzeń z wyskalowanym
obciążeniem



na podstawie parametrów z
spiroergometrii



40-80% VO2max

ustalanie intensywności wysiłku -
cd



na podstawie subiektywnej oceny
ciężkości wysiłku wg skali Borga

II Etap – rehabilitacja wczesna



ustalanie intensywności wysiłku - cd:



tętno treningowe (t.t.) – po t.w.



(t.k. – t.w.) x 0,8 (0,6) + t.w. = t.t.



trening ciągły, zaczynamy od 25W,
zwiększanie obciążenia co 1 minutę o
5W do t.t.

III Etap – rehabilitacja
ambulatoryjna późna



8-12 tyg. po zabiegu - ... do końca
życia



submaksymalne tętno - 85-90% HR
max