CUKRZYCA A ĆWICZENIA FIZYCZNE

ZAGROŻENIA DLA ZDROWIA

CZYNNOŚĆ WEWNĄRTZWYDZIELNICZA TRZUSTKI- INSULINa

Insulina - w komórkach B trzustki, jest hormonem anabolicznym, który:

• Umożliwia wchłanianie do komórki glukozy, aminokwasów i kwasów tłuszczowych;

• Aktywuje wewnątrzkomórkowe pro- cesy A i hamuje K poprzez fosforylację i defosforylację odpowiednich enzymów;

• Indukuje powstawanie w komórce wysokoenergetycznych substratów przemian metabolicznych.
  
  INSULINA

INSULINA

Receptory insulinowe znajdują się na wielu komórkach, ale funkcjonalnie najważniejsze są te, które znajdują się w:

• tkance tłuszczowej,

• mięśniach,

• wątrobie.

Brak receptorów na komórkach nerwowych i krwinkach czerwonych umożliwia ich odżywianie bez udziału insuliny, co ma określone znaczenie fizjologiczne.

DZIAŁANIE INSULINY W TKANKACH

1.Tkanka tłuszczowa: insulina wpływa bezpośrednio i pośrednio na metabolizm lipidów, hamuje procesy lipolizy wewnątrzkomórkowej, pod jej wpływem gromadzą się trójglicerydy i zmniejsza się ich stężenie we krwi.

2)Tkanka mięśniowa:

• aktywacja procesów transportu do komórki glukozy i aminokwasów,

• Przyśpieszenie metabolizmu glukozy i wytworzenia z niej glikogenu,

• stymulacja wytwarzania białek,

• hamowanie uwalniania z komórek aminokwasów.

DZIAŁANIE INSULINY W TKANKACH

3)Wątroba:

• Stymuluje procesy glikolizy i glikogenogenezy,

• Hamuje glikogenolizę i glukoneogenezę.

Rezultatem jest zwiększone zużycie glukozy i magazynowa-

nie jej w postaci glikogenu.

GLUKAGON

• Hormon peptydowy wytwarzany w komórkach A trzustki regulujący wraz z insuliną gospodarkę węglowodanową, tłuszczową i białkową organizmu.

• Podwyższony poziom glukozy we krwi obniża wydzielanie glukagonu poprzez pobudzenie uwalniania insuliny.

• Duży udział glukagonu w przemianach lipidowych komórki wątrobowej.

INNE HORMONY TRZUSTKI

• Somatostatyna,

• Polipeptyd trzustkowy,

• Amylina.

CUKRZYCA

• Jest najczęstszym przejawem zaburzeń czynności wewnątrzwydzielniczej trzustki.

• Dochodzi w niej do zaburzeń meta- bolizmu węglowodanów, tłuszczów i białek wskutek bezwzględnego lub względnego niedoboru insuliny.

• Wyraźne uwarunkowania genetyczne, ale duża rola przypada czynnikom środowiskowym gł. nieodpowiedniej, doprowadzającej do otyłości diecie.

NORMA STĘŻENIA GLUKOZY WE KRWI: 80 - 120 mg%

Określane w badaniach morfologicznych krwi

PODZIAŁ CUKRZYCY

1)CUKRZYCA TYPU I:

• tzw. zależna od insuliny, nazywana cukrzycą wieku młodzieńczego;10%ch.

• spowodowana rozwojem odpowiedzi autoimmunologicznej (autoagresji) u osób o określonych predyspozycjach genetycznych bądź zakażeniem wirusowym np. świnki lub różyczki. Dochodzi do zniszczenia wysp trzustkowych a tym samym komórek B wytwarzających insulinę;

• charakteryzuje się szybkim narastaniem objawów klinicznych i zaburzeń metab. prowadzących do kwasicy cukrzycowej.

PODZIAŁ CUKRZYCY

2)CUKRZYCA TYPU II:

• tzw. niezależna od insuliny;

• występuje u ok. 90% chorych;

• rozpoczyna się wolno, najczęściej u osób dorosłych;

• początkowo nie występuje prawdziwy brak wydzielania insuliny, ale raczej obniżona wrażliwość receptorów tkankowych na jej działanie;

• duża rola przypada niewłaściwemu odżywianiu i otyłości, aczkolwiek uważa się, że czynnik genetyczny jest bardziej istotny niż w cukrzycy typu I;

PODZIAŁ CUKRZYCY

• rozwija się klasyczne „błędne koło”: zwiększone stężenie glukozy - zwiększone zapotrzebowanie na insulinę - zwiększone stężenie insuliny - zmniejszenie liczby receptorów insulinowych na komórkach tłuszczowych - obniżenie utylizacji glukozy - dalsze zwiększenie stężenia glukozy - dalsze zwiększenie zapotrzebowania na insulinę itd. W pewnym momencie następuje załamanie zdolności adaptacyjnych organizmu, wyczerpanie możliwości wytwarzania insuliny przez wyspy trzustkowe i rozwój cukrzycy;

• podawanie insuliny staje się niezbędne dopiero w ostatnim etapie choroby (wyczerpanie wysp);

• często udaje się zatrzymać a nawet odwrócić „błędne koło” stosowaniem odpowiedniej ubogoenergetycznej diety.

PODZIAŁ CUKRZYCY

• rozwija się klasyczne „błędne koło”: zwiększone stężenie glukozy - zwiększone zapotrzebowanie na insulinę - zwiększone stężenie insuliny - zmniejszenie liczby receptorów insulinowych na komórkach tłuszczowych - obniżenie utylizacji glukozy - dalsze zwiększenie stężenia glukozy - dalsze zwiększenie zapotrzebowania na insulinę itd. W pewnym momencie następuje załamanie zdolności adaptacyjnych organizmu, wyczerpanie możliwości wytwarzania insuliny przez wyspy trzustkowe i rozwój cukrzycy;

• podawanie insuliny staje się niezbędne dopiero w ostatnim etapie choroby (wyczerpanie wysp);

• często udaje się zatrzymać a nawet odwrócić „błędne koło” stosowaniem odpowiedniej ubogoenergetycznej diety.

PODZIAŁ CUKRZYCY

3)CUKRZYCA POWSTAŁA W WYNIKU NIEDOBOROWEGO ŻYWIENIA (MRDM - Malnutrition Related Diabetes Mellitus).

4)CUKRZYCE WTÓRNE lub skojarzone z innymi zaburzeniami:

• zmiany najczęściej dotyczą trzustki (np. zapalenie), gruczołów dokrewnych lub są związane z upośledzoną czynnością receptorów (obniżona wrażliwość na insulinę).

5)CUKRZYCA CIĘŻARNYCH.

ZABURZENIA METABOLICZNE W CUKRZYCY

Zaburzenia metaboliczne powodowane niedoborem insuliny ujawniają się pierwotnie w insulinowrażliwych komórkach, a więc przede wszystkim w tłuszczowych, mięśniowych i wątrobowych. Dotyczą one przemian:

• Węglowodanów - hiperglikemii, która jest bezpośrednią przyczyną występowania trzech głównych objawów cukrzycy: nasilonej diurezy (polyuria; zwiększonej ilości moczu), wzmożonego pragnienia (polydipsia), zwiększonego łaknienia (polyphagia).

ZABURZENIA METABOLICZNE W CUKRZYCY

Tłuszczów - zwiększone wykorzystanie kwasów tłuszczowych jako materiału energetycznego (niemożność użycia glukozy) powoduje nasilone wytwarzanie związków ketonowych. Zwiększone ich ilości we krwi (ketonemia) pojawiają się następnie w moczuZABURZENIA METABOLICZNE W CUKRZYCY

KWASICA CUKRZYCOWA - występuje częściej u pacjentów z I typem choroby, najczęstszą przyczyną jest niepodanie insuliny. Ma dramatyczny przebieg: odwodnienie, wstrząs hipowolemiczny, kwasica metaboliczna, zaburzenia elektrolitowe i białkowe, zaburzenia pracy nerek, śpiączka (nie leczona może spowodować śmierć).

ŚPIĄCZKA HIPEROSMOLARNA - stan śpiączkowy powodowany hiperglikemią, glikozurią, diurezą osmotyczną (powodują nadmierną utratę elektrolitów i są przyczyną hipowolemii i hiperosmolarności krwi).

KWASICA MLECZANOWA - zaburzenia równowagi kwasowo - zasadowej. Występuje odwodnienie, hipotensja i śpiączka. Śmiertelność przekracza 50%.

ZABURZENIA METABOLICZNE W CUKRZYCY

PRZEWLEKŁE ZABURZENIA W CUKRZYCY:

1)MIKROANGIOPATIE CUKRZYCOWE - zmiany patologiczne we włośniczkach. Wywołują:

• Retinopatię;

• Nefropatię;

• Neuropatie.

2)MAKROANGIOPATIE CUKRZYCOWE - rozwijają się w wyniku zaburzeń lipidów. Są to:

• Miażdżyca;

• Stwardnienie tętniczek.

POWIKŁANIA CUKRZYCY SPRAWIAJĄ, ŻE ŚREDNIA DŁUGOŚĆ ŻYCIA CHORYCH NA TĘ CHOROBĘ JEST - MIMO LECZENIA - KRÓTSZA NIŻ ŚREDNIA POPULACJI.

KORZYSTNE HIPOGLIKEMIZUJĄCE DZIAŁANIE AKTYWNOŚCI FIZYCZNEJ JEST JEDNYM Z PODSTAWOWYCH FUNDAMENTÓW POSTĘPOWANIA W CUKRZYCY.

WPŁYW WYSIŁKU FIZYCZNEGO NA ORGANIZM W ASPEKCIE CUKRZYCY:

• Wzmaga wychwyt glukozy przez pracujące mięśnie niezależnie od insuliny;

• Zmniejsza hiperglikemię i hiperinsulinemię;

• Zwiększa powysiłkową wrażliwość na insulinę w wątrobie i w mięśniach;

• Zwiększa ilość receptorów insulinowrażliwych;

• Przyśpiesza odnawianie zasobów glikogenu w mięśniach po wysiłku;

• W miarę wydłużania czasu trwania powoduje rozpad i wzrost zużycia tłuszczów (WKT) jako źródła energii - obniżenie hiperlipidemii, spadek masy ciała.

WYSIŁEK FIZYCZNY W CUKRZYCY TYPU I

Niewiele jest dobrze udokumentowanych dowodów na korzystny wpływ wysiłku fizycznego w poprawie glikemii w cukrzycy typu I. Aczkolwiek są badania (nieliczne) potwierdzające fakt poprawy kontroli metabolizmu u osób z tą chorobą regularnie biorących udział w ćwiczeniach fizycznych.

RYZYKO ZWIĄZANE Z AKTYWNOŚCIĄ FIZYCZNĄ U OSÓB Z CUKRZYCĄ TYPU I

Główne niebezpieczeństwa to:

1)Zaburzenia metaboliczne wynikające ze stosowania insuliny w nadmiernych bądź niewystarczających ilościach i hipoglikemizującego wpływu aktywności fizycznej:

• Hipoglikemia podczas wysiłku (insulina w nadmiernej ilości + wzrost wychwytu glukozy przez mięśnie niezależnie od insuliny);

• Hipoglikemia powysiłkowa (insulina w nadmiernej ilości + zwiększona wrażliwość na insulinę po wysiłku fizycznym + zmniejszone zasoby węglowodanów w organizmie - wytwarzanie glukozy nie może sprostać jej poborowi);

• Hiperglikemia (rzadko; może wystąpić przy niedoborze insuliny pomimo zwiększonego wychwytu glukozy przez mięśnie).

2)Powikłania mikro- i makronaczyniowe.

RYZYKO ZWIĄZANE Z AKTYWNOŚCIĄ FIZYCZNĄ U OSÓB Z CUKRZYCĄ TYPU I

• Najgroźniejsze powikłanie: HIPOGLIKEMIA POWYSIŁKOWA - może wystąpić do 4 godzin po wysiłku.

• HIPOGLIKEMIA Z OPÓŹNIONYM POCZĄTKIEM do 24 godzin po wysiłku.

• Najczęściej pojawia się w nocy (wzmożona powysiłkowa wrażliwość na insulinę, wyczerpanie zasobów glikogenu pogłębiają ten stan) i rano (mogą dodatkowo towarzyszyć niedociśnienie ortostatyczne, zaburzona termoregulacja, neuropatia).

• Chorzy zawsze - a zwłaszcza w czasie ćwiczeń - powinni mieć ze sobą napoje lub pokarm z dużą ilością glukozy.

DOPASOWANIE INDYWIDUALNEGO SCHEMATU PODAWANIA INSULINY DO AKTYWNOSCI FIZYCZNEJ

• Stała kontrola lekarska!

• Bezpośrednia edukacja pacjentów.

• Odpowiednie planowanie leczenia i każdej aktywności fizycznej. Wysiłek nie może być nie zaplanowany, bo wtedy niemożliwe staje się dostosowanie dawki insuliny.

KAŻDY RODZAJ AKTYWNOŚCI FIZYCZNEJ, NAWET PRACE DOMOWE MOGĄ ZMNIEJSZAĆ DZIENNE ZAPOTRZEBOWANIE NA INSULINĘ!

• Metoda prób i błędów.

• Obecnie stosuje się intensywną insulinoterapię z regularną samokontrolą poziomu glukozy: systematyczne wstrzyknięcia w czasie posiłków krótko działających insulin analogowych np. Lispro (początek działania po 15 - 30 min.) lub insulin typu „regular” (początek działania po 30 - 60 min) oraz mniejszą dawkę pośrednio działającej insuliny wstrzykiwaną raz lub dwa razy dziennie dla zapewnienia właściwego podstawowego poziomu stężenia insuliny.

• Odpowiednie miejsce i technika wstrzyknięć: unikać wstrzyknięć w wykonującą ćwiczenia kończynę i domięśniowych. Należy pamiętać, że w wyższej temperaturze otoczenia może zwiększać się wchłanianie insuliny.

• Pompy insulinowe.

KONTROLA METABOLIZMU I POSTĘPOWANIE

MONITOROWANIE

• Ustalić dobrą kontrolę cukrzycy przed ćwiczeniami;

• Ustalić charakter ćwiczeń, warunki otaczające, zmiany ciężaru ciała, nawodnienie;

• Poziom glukozy we krwi >14 mmol/l, ciała ketonowe;

• Poziom glukozy we krwi >17 mmol/l;

• Kontrolować poziom glukozy przed i po wysiłku;

• Ustalić czas i ilość spożywanych posiłków;

• Dostosować dawki insuliny do intensywności wysiłku.

DZIAŁANIE

• Jeśli jest niestabilna unikać wysiłku do uzyskania kontroli;

• Dostosować do warunków otaczających, intensywności gry, aktywności;

• Unikać ćwiczeń fizycznych;

• Unikać ćwiczeń fizycznych;

• Ustalić algorytm i sposób reagowania na wysiłek, zidentyfikować zmiany wymagane przed rozpoczęciem ćwiczeń i objawy hipoglikemii;

• Wziąć pod uwagę opóźnione opróżnianie żołądka, wchłanianie glukozy i dyskomfort. Dostarczyć łatwo dostępne i przyswajalne węglowodany;

Przy umiarkowanym wysiłku pozwolić na zmniejszenie dawki insuliny o 50%. Przy intensywnym / długotrwałym wysKONTROLA METABOLIZMU I POSTĘPOWANIE

MONITOROWANIE

• Ustalić dobrą kontrolę cukrzycy przed ćwiczeniami;

• Ustalić charakter ćwiczeń, warunki otaczające, zmiany ciężaru ciała, nawodnienie;

• Poziom glukozy we krwi >14 mmol/l, ciała ketonowe;

• Poziom glukozy we krwi >17 mmol/l;

• Kontrolować poziom glukozy przed i po wysiłku;

• Ustalić czas i ilość spożywanych posiłków;

• Dostosować dawki insuliny do intensywności wysiłku.

DZIAŁANIE

• Jeśli jest niestabilna unikać wysiłku do uzyskania kontroli;

• Dostosować do warunków otaczających, intensywności gry, aktywności;

• Unikać ćwiczeń fizycznych;

• Unikać ćwiczeń fizycznych;

• Ustalić algorytm i sposób reagowania na wysiłek, zidentyfikować zmiany wymagane przed rozpoczęciem ćwiczeń i objawy hipoglikemii;

• Wziąć pod uwagę opóźnione opróżnianie żołądka, wchłanianie glukozy i dyskomfort. Dostarczyć łatwo dostępne i przyswajalne węglowodany;

• Przy umiarkowanym wysiłku pozwolić na zmniejszenie dawki insuliny o 50%. Przy intensywnym / długotrwałym wysiłku zmniejszyć dawkę o 70 - 90%.

DOPASOWANIE SPOSOBU ODŻYWIANIA DO AKTYWNOŚCI FIZYCZNEJ

• Dopasowanie elementów diety do indywidualnych potrzeb;

• Brać pod uwagę często występujące opóźnienie opróżniania żołądka;

• „Liczenie węglowodanów” jako sposób na dopasowanie dawki insuliny i ilości kalorii: 1 jednostka insuliny na 10 gram węglowodanów z poprawką na intensywność i czas trwania wysiłku;

Zbilansowana dieta powinna dostarczać 60% całkowitego wydatku energetycznego pod postacią węglowodanów przed, w czasie oraz po ćwiczeniach. Oprócz węglowodanów powinno podawać się dodatkowo płyFIZJOLOGIA ĆWICZEŃ FIZYCZNYCH I TRENINGU W CUKRZYCY TYPU II

• Wiele ze skrajnych zmian w metabolizmie obserwowanych w cukrzycy typu I w przypadku cukrzycy typu II ma mniej ostry charakter.

• Współistnieje hiperglikemia i hiperinsulinemia, ale rzadko dochodzi do hipoglikemii.

• Wysiłek doprowadza do zwiększonego wychwytu glukozy w mięśniach, jednakże może dochodzić do znacznego spadku poziomu glukozy oraz insuliny we krwi bez zwiększonego ryzyka hipoglikemii. Dzieje się tak po części z powodu zmniejszonej produkcji glukozy w wątrobie, ale głównie przez zwiększony wychwyt glukozy w mięśniach, będący wynikiem wzrostu dowozu, utleniania i magazynowania węglowodanów.

• Zwiększony wychwyt glukozy utrzymuje się do kilku godzin po wysiłku powodując obniżenie glikemii.

• Występuje zwiększona powysiłkowa wrażliwość na insulinę, zwiększone utlenianie węglowodanów oraz redukcja ciężaru ciała.

• Ćwiczenia sprzyjają zwiększonemu przepływowi krwi, zwiększaniu się ilości receptorów insuliny oraz utleniających i nie utleniających enzymów w mięśniach.

EPIDEMIOLOGIA AKTYWNOSCI FIZYCZNEJ I POPRAWY KONTROLI GLIKEMII

• Liczne badania udowadniają że aktywność fizyczna wyraźnie poprawia kontrolę glikemii w cukrzycy typu II przyczyniając się do obniżenia hiperglikemii, hiperinsulinemii i hiperlipidemii oraz obniżając masę ciała.

• Regularny wysiłek zmniejsza ryzyko rozwoju cukrzycy typu II, zaś jego brak upośledza tolerancję glukozy.

• W kilku dużych badaniach sprawdzono związek między wysiłkiem fizycznym a zapobieganiem wystąpieniu cukrzycy: proste zmiany stylu życia obejmujące dietę i wprowadzenie umiarkowanej aktywności fizycznej spowodowały zmniejszenie wartości glikemii (0,9 mol) i insulinemii (22,5 U/l) - Finlandia; w Chinach przez 6 lat obserwowano 577 osób z upośledzoną tolerancją glukozy. Eksperyment wykazał spadek ryzyka rozwoju cukrzycy o 31%, 46%, 42% odpowiednio w związku z dietą, ćwiczeniami oraz dietą i ćwiczeniami razem.

KORZYŚCI Z ĆWICZEŃ

• Zmniejszenie oraz utrzymanie zmniejszonej masy ciała; krytyczna utrata 4,5kg;

• Zmiany w profilu lipidów, ciśnieniu tętniczym krwi, profilu psychologicznym i objawach zespołu metabolicznego X Reaven'a;

• Zmniejszenie ryzyka związanego z chorobami sercowo - naczyniowymi;

• Zmniejszenie współczynników śmiertelności u osób z upośledzoną tolerancją glukozy.

ZALECANIE ĆWICZEŃ

• Ostrożność w realizowaniu ćwiczeń;

• Wytyczne opracowane wspólnie przez American Diabetes Assocition i American College of Sports Medicine sugerują: łagodna rozgrzewka przez 5 - 10 min., rozciąganie, stopniowe zmniejszanie aktywności przez 5 - 10 min. tak, aby pozwolić na dostosowanie się akcji serca i ciśnienia krwi;

• Wysiłek o intensywności 60 - 80% VO2max (ACSM, 1976);

• Umiarkowany wysiłek przez 5 - 6 dni w tygodniu po 30min. z wprowadzaniem krótszych ćwiczeń o większej intensywności;

• Nie zalecać zbyt wiele, skupić się na tym czy i jak chorzy wykonują zlecone ćwiczenia.

• ny i białko oraz zmniejszyć ilość tłuszczów do mniej niż 30 - 40 g dziennie.

• iłku zmniejszyć dawkę o 70 - 90%.

KORZYSTNE HIPOGLIKEMIZUJĄCE DZIAŁANIE AKTYWNOŚCI FIZYCZNEJ JEST JEDNYM Z PODSTAWOWYCH FUNDAMENTÓW POSTĘPOWANIA W CUKRZYCY.

(ketonuria) oraz w wydychanym powietrzu (w postaci „macierzystej” - aZALECANIE ĆWICZEŃ

• Ostrożność w realizowaniu ćwiczeń;

• Wytyczne opracowane wspólnie przez American Diabetes Assocition i American College of Sports Medicine sugerują: łagodna rozgrzewka przez 5 - 10 min., rozciąganie, stopniowe zmniejszanie aktywności przez 5 - 10 min. tak, aby pozwolić na dostosowanie się akcji serca i ciśnienia krwi;

• Wysiłek o intensywności 60 - 80% VO2max (ACSM, 1976);

• Umiarkowany wysiłek przez 5 - 6 dni w tygodniu po 30min. z wprowadzaniem krótszych ćwiczeń o większej intensywności;

• Nie zalecać zbyt wiele, skupić się na tym czy i jak chorzy wykonują zlecone ćwiczenia.

OCENA I OBSERWACJA PACJENTA

• Aby bezpiecznie uczestniczyć w ćwiczeniach pacjenci powinni być poddawani regularnym badaniom lekarskim.

• Badanie chorych przed ćwiczeniami:

1)Przebieg i czas trwania choroby, wiek, wywiad rodzinny;

2)Badanie fizykalne;

3)Układ sercowo - naczyniowy;

4)Ciśnienie krwi;

5)Badanie siatkówki;

6)Neuropatia;

7)Naczynia obwodowe;

8)Stopy;

9)Test wysiłkowy;

10)Profil lipidów, czynność nerek;

11)Badanie ogólne moczu, glukozuria, białko i ciała ketonowe.

• cetonu).

• Białek - podwyższenie we krwi stężenia związków azotowych (azotemia); ujemny bilans azotowy wyrażający się zmniejszeniem masy ciała.

---