DIAGNOZA PROWADZĄCA DO DIAGNOZY

Schemat diagnostyczny - plan dochodzenia do rozpoznania

Poziom I. Zbierz kompletną baze danych, włącznie z historią obecnej choroby, wywiadem dotyczącym wcześniejszego stanu zdrowia psychicznego, biografią i historią relacji społecznych, wywiadem rodzinnym i przebytymi chorobami somatycznymi oraz oceną stanu psychicznego.

Poziom II. Zidentyfikuj zespoły. To zbiory objawów, które wspólnie tworzą dającą się rozpoznać chorobę.

Poziom II. Skonstruuj diagnozę różnicową. Jest to określenie wszystkich zaburzeń jakie mogą występować u pacjenta.

Poziom IV. Za pomocą schematu decyzyjnego wybierz najbardziej prawdopodobną wstępną diagnozę do dalszej oceny i leczenia.

Poziom V. zidentyfikuj inne jednostki diagnostyczne, które mogą współwystępować z główną diagnozą.

Poziom VI. Sformułuj konceptualizację w celu zweryfikowania oceny. Ta krótka charakterystyka pacjenta stanowi streszczenie ustaleń i wniosków.

Poziom VII. Dokonaj ponownej oceny diagnoz, gdy pojawią się nowe dane.

POCZĄTEK PRACY ZE SCHEMATEM DIAGNOSTYCZNYM

Informacje, których dostarcza pacjent podczas wstępnego wywiadu, najczęściej stanowią punkt wyjścia w dochodzeniu do diagnozy.

Zbieranie informacji klinicznych zazwyczaj rozpoczyna się od problemu, który był bezpośrednią p Rzyczyną tego, że dana osoba stała się przedmiotem zainteresowania klinicznego. Klinicysta zaczyna zbierać wywiad dotyczący wcześniejszego stanu zdrowia psychicznego, który obejmuje informacje na temat innych problemów psychicznych albo emocjonalnych lub wcześniejszych epizodów danego problemy.

Objawy podmiotowe i przedmiotowe

• Objawy podmiotowe - są tym, na co skarżą się pacjenci

• Są mniej lub bardziej subiektywne

• Objawy przedmiotowe - to to co wiedzą klinicyści

• Dużo bardziej obiektywne

• Klinicysta identyfikuje je na podstawie wyglądu i zachowania pacjenta

Objawy podmiotowe - subiektywne doznanie, uczucie dyskomfortu lub zmiana funkcjonowania, na które skarży się pacjent lub informator.

Objawy przedmiotowe - wskaźnik choroby, który może być zaobserwowany przez innych

Dlaczego potrzebne są nam zespoły?

Objawy podmiotowe i przedmiotowe nie wystarcza do wystawienia diagnozy. Aby postawić diagnozę, która można wykorzystać do sformułowania przewidywań, musimy wziąć pod uwagę okoliczności, w jakich występują zidentyfikowane przez nad objawy przedmiotowe i podmiotowe.

Zespół jest czymś więcej niż tylko zbiorem objawów podmiotowych i przedmiotowych.

Ponieważ przez zespół należy rozumieć objawy podmiotowe, przedmiotowe i zdarzenia, które tworzą rozpoznawalny wzorzec i wskazują na występowanie określonego zaburzenia.

Zespół obejmuje zatem tak różne elementy, jak nagłość początku, wiek pacjenta w momencie pierwszego wystąpienia objawów, obecność czynników wyzwalających, historię wcześniejszych epizodów, czas trwania aktualnego epizodu oraz stopień dezorganizacji życia zawodowego oraz społecznego tej osoby.

Zaletą diagnozy przyczynowej jest to, że dokładnie wskazuje ona klinicyście najlepsza metodę leczenia.

Stworzenie zbioru objawów podmiotowych, przedmiotowych i innych elementów pozwalają na rzetelną identyfikację jednorodnych grup pacjentów.

Następną faza jest ustalenie, czy dany wybór pomoże pomóc w przewidywaniu przyszłości, znaczy czy jest on trafny.

Przypisanie adekwatnej etykiety diagnostycznej zapobiegałoby szkodzie jaką może wyrządzić nieprawidłowe leczenie, które opóźnia zastosowanie tego prawidłowego. Dzięki niej klinicysta mógłby przewidzieć przebieg choroby i doradzić odpowiednią terapię. Opracowane zespoły pozwalają wreszcie na zdefiniowanie nowych metod leczenia.

Im ściślej będą zdefiniowane zespoły , tym dokładniejsze będę oparte na nich prognozy.

METODA DIAGNOSTYCZNA

Dwa sposoby postępowania sa niezbędne do postawienia adekwatnej diagnozy:

• Od samego początku procesu diagnostycznego bierz pod uwagę wszystkie możliwości - myśl o diagnozie różnicowej

• Systematycznie przeszykuj wszystkie dopuszczalne diagnozy - wykorzystaj schemat decyzyjny

Diagnoza różnicowa jest najlepszym sposobem na sporządzenie wyczerpującej listy możliwych przyczyn stanu pacjenta

Schemat decyzyjny 0 to metoda systematycznego przeszukiwania możliwości na tej liście.

Diagnoza różnicowa

To wyczerpująca lista zaburzeń, które mogą być odpowiedzialne za objawy pacjenta.

Hierarchia bezpieczeństwa

Opracowanie diagnozy różnicowej to coś więcej niż tylko sporządzenie listy zespołów. Niezwykle istotne jest ułożenie ich w odpowiednim porządku.

W diagnozie różnicowej musimy ułożyć listę możliwych hipotez w taki sposób, aby nasi pacjenci byli narażeni na możliwe najmniejsze ryzyko nieadekwatnego lub jawnie niewłaściwego leczenia, nieodpowiedniego rokowania, stygmatyzacji społecznej i nieuzasadnionego umieszczenia w placówce.

Hierarchia bezpieczeństwa przyznaje najwyższy priorytet tym zaburzeniom, które wymagają najpilniejszego leczenia z największym prawdopodobieństwem będą podatne na leczenie i mają najbardziej korzystne zejście.

Na samym dole hierarchii znajdują się zaburzenia, w których istnieje małe prawdopodobieństwo, że leczenie przyniesie poprawę a rokowanie jest złe.

Zasady diagnostyczne

• Uporządkuj swoją szeroką diagnozę różnicową zgodnie z hierarchią bezpieczeństwa

• Zaburzenia somatyczne i ich leczenie może powodować lub zaostrzać objawy psychiczne

• Używanie substancji psychoaktywnych, włączenie z lekami przepisanymi przez lekarza może powodować rozmaite zaburzenia psychiczne

Schemat decyzyjny

Jest to narzędzie, które w serii kroków prowadzi użytkownika do jakiegoś celu, takiego jak diagnoza czy metoda leczenia. Na papierze przypomina nieco drzewo

Posługiwanie się schematami polega na udzieleniu odpowiedzi na serię pytań zamkniętych; każda odpowiedź tak/nie decyduje o tym, którą gałąź należy rozważyć w następnej kolejności.

OPRACOWANIE ZEBRANEGO MATERIAŁU

Pierwszym ważnym problemem jest ocena względnej wartości zebranych danych.

Które źródła informacji są ze sobą zgodne

1. Dane na temat rozwoju choroby mają większe znaczenia niż aktualny stan pacjenta

• Adekwatna diagnoza w dużej mierze zależy od wcześniejszego rozwoju zaburzenia psychicznego

2. Nowsze dane na temat przebiegu choroby mają większe znaczenie niż dawne objawy

• Objawy opisywane w początkowej fazie przebiegu choroby mogą nieść z sobą dużo mniej informacji diagnostycznych niż dane późniejsze

• Kiedy starsze objawy zostaną wyjaśnione, nowsze mogą zmienić diagnozę w wpłynąć na leczenie

3. Uzupełniające dane od osób trzecich niekiedy mają większe znaczenie niż dane pochodzące od pacjenta

• Nie popadajmy w przesadę

4. Objawy przedmiotowe mają większe znaczenie niż objawy podmiotowe

• Objawy podmiotowe mogą mieć dwie różne interpretacje

• Objawy przedmiotowe sa bardziej obiektywne i mogą bardziej rzetelnie wskazywać na prawdziwą diagnoze pacjenta

5. Nie ufaj danym pochodzącym z sytuacji kryzysowej

• Kiedy ludzie przeżywają kryzys może to mieć wpływ na percepcję ich otoczenia i samych siebie

6. Ustalenia obiektywne mają większe znaczenie niż subiektywne oceny

• Oprzyj się pokusie intuicyjnej oceny- za podstawę diagnozy przymnij dane obiektywne

• Intuicjom klinicysty nigdy nie należy przyznawać wyższej rangi niż weryfikowalnym informacjom

7. Weź pod uwagę wywiad rodzinny

8. Wybieraj prostsze wyjaśnienia, kierując się Brzytwa Ockhama

• Wybierz diagnozę, która stanowi najprostsze wyjaśnienie danych

• Brzytwa Ockhama - jeśli istnieją dwa możliwe wyjaśnienia jakiegoś zjawiska, należy wybrać prostsze

• Nie może być filarem naszej działalności

Jak radzić sobie z sprzecznymi informacjami

Właściwa diagnoza często wydaje się wyłaniać w sposób instynktowny .

Zasada diagnostyczna: poszukuj sprzecznych informacji, np.: afektu, który nie pasuje do treści myślenia czy objawów, które są niezgodne ze zwykłym przebiegiem zaburzenia.

Symulacja

Niezależnie od tego czy objawy i zachowania zostały wyolbrzymione czy zmyślone klinicyści muszą rozszyć dość szeroką diagnozę różnicową, oprócz symulacji obejmuje ona zaburzenia pozorowane oraz antyspołeczne zaburzenie osobowości. Nieświadomie wyolbrzymione lub zmyślone objawy można spotkać u ludzi z zaburzeniami pod postacią somatyczną i dysocjacyjnymi.

Oznaki symulacji

• Utrata pamięci przy braku zaburzenia poznawczego

• Wybiórcza amnezja

• Wyjątkowo ścisłe opisywanie objawów

• Zachowania przestępcze u hospitalizowanego pacjenta

• Wielokrotne nieudane próby samobójcze

• Niezwykłe objawy

• Brak typowych objawów

• Zmieniające się opowieści

• Wtórna korzyść

• Niezgodność między wywiadem a zwykłym przebiegiem zaburzenia psychicznego

• Brak współpracy

• Niedostosowany afekt

• Sposób zachowania w relacji interpersonalnej

• Wykonanie w standardowych testach pamieci, myślenia lub intelektu poziomu losowego

• Hospitalizacja w wielu miejscach

• Nieskuteczność leczenia, które w normalnych warunkach jest adekwatne

• Wewnętrzne niekonsekwencje w wywiadzie

RADZENIE SOBIE Z NIEPEWNOŚCIĄ

Dlaczego nie mamy pewności

• Albowiem zawsze będą do nas trafiać pacjenci, o których nie będziemy wiedzieć istotnych rzeczy

• Inni pacjenci mogą próbować ochronić siebie lub innych przed możliwą odpowiedzialnością karną

• Inni mogą mieć zaburzenia paranoidalne lub pozorowane

• Inni po prostu nie mówią nam prawdy

• Niepewność działań diagnostycznych

Przezwyciężanie niepewności diagnostycznej

• Przeszłe zachowanie

• Więcej objawów zaburzenia

• Im więcej objawów jakiegoś zaburzenia, tym większe prawdopodobieństwo, ze zostanie ono przyjęte jako diagnoza

• Występowanie cech typowych

• Typowe cechy jakiegoś zaburzenia zwiększają prawdopodobieństwo, ze zostanie ono przyjęte jako diagnoza; w przypadku nietypowych cech szukaj innych informacji

• Wcześniejsza typowa reakcja na leczenie

Znaczenie określenia „bez rozpoznania”

Ilekroć nie możesz być pewien swojej diagnozy użyj określenia „bez rozpoznania”.

Dzięki temu przyznajemy że coś jest nie w porządku, unikamy etykietowania i diagnoz takich jak schizofrenia, które mogłyby wyrządzić krzywdę.

Dlaczego nie możemy postawić diagnozy

• Brak tradycyjnych objawów

• Zbyt mało objawów - dezorientacja

• Niektóre cechy są niezwykłe

• Może mamy do czynienia z chorobą która nie została jeszcze zidentyfikowana

• Niektóre cechy emocjonalne i behawioralne mogą nie dać sie policzyć i ująć w kategorie

• Niektórzy nie wymagają diagnozy

WSPÓŁWYSTĘPOWANIE ZABURZEŃ

Co to jest współwystępowanie zaburzeń?

Kiedy ktoś ma wielorakie zaburzenia. (wooo!)

Mamy z nim do czynienia wtedy , gdy jedno z występujących zaburzeń nie może powodować drugiego. Inaczej: gdy wielorakie zaburzenia u danej osoby są od siebie niezależne.

Dlaczego powinniśmy szukać zaburzeń współwystępujących?

• Znajomość zaburzeń współwystępujących pomaga określić zakres leczenia

• Ma to wpływ na całą kwestię rokowania

• Antycypowanie drugiego zaburzenia może chronić przez przyszłymi powikłaniami

• A może mają wspólną psychopatologie?

Identyfikowanie zaburzeń współwystępujących

Decyzja o postawieniu dodatkowej diagnozy opiera się na kompletnym zbiorze danych, który klinicysta musi uzupełnić znajomością kryteriów diagnostycznych i zrozumieniem zależności przyczynowo-skutkowych.

Jeśli objawów nie można należycie wyjaśnić obecnością pojedynczego zaburzenia weź pod uwagę zaburzenia współwystępujące.

Co należy brać pod uwagę:

• Czy Głowna hipoteza tłumaczy objawy? Nieśli nie rozważ dodatkowa diagnoze

• Jakie będą korzyści z dodatkowej diagnozy? To znaczy czy diagnoza ostrzega przed podatnym na leczenie zaburzeniem, które stanowi zagrożenie dla dobrostanu pacjenta?

• Czy sugerowana dodatkowa diagnoza spełnia kryteria zaburzenia współwystępującego, o jakim myślisz?

Zaburzenie osobowości jako zaburzenia wspówystępujące

Unikaj stawiania diagnozy zaburzenia osobowości, który pacjent ma zaburzenia z osi I w fazie ostrej.

Depresja, myśli wielkościowe w manii, przytłaczający lęk oraz używanie substancji psychoaktywnych niemal idealnie nadają się do maskowania subiektywnych i często subtelnych objawów, które wskazują na zaburzenie osobowości. Z kolei wielu pacjentów z ostrymi zaburzeniami (diagnoza jako zaburzenie osobowości) ostatecznie nie ma tego zaburzenia.

Dodatkowe czynniki, które należy wziąć pod uwagę

• Cechy demograficzne pacjenta

• Używanie substancji psychoaktywnych

Problemy które łatwo przeoczyć:

• HIV/AIDS

• Używanie substancji psychoaktywnych

• psychoza schizofreidalna

• upośledzenie umysłowe i graniczne funkcjonowanie intelektualne

• zaburzenie somatyzacyjne

• brak choroby psychicznej

• bez rozpoznania

• problemy społeczne i środowiskowe

nadużywane jednostki diagnostyczne

• schizofrenia

• dysocjacyjne zaburzenie tożsamości

• osobowość z pogranicza

---