I. OCENA STANU OGÓLNEGO PACJENTA
Terapeuta na podstawie zlecenia lekarskiego oraz szczegółowego badania wykonanego wg ściśle
określonego schematu dokonuje oceny biomechanicznej oraz funkcjonalnej pacjenta.
Ponieważ ortopedyczne dysfunkcje narządu ruchu będące wynikiem przeciążenia, urazów, mikrourazów bądź zapalenia często obejmują wiele różnych tkanek, to w pierwszym rzędzie należy przeprowadzić szczegółową analizę dolegliwości pacjenta (bólu). Dysfunkcja może dotyczyć stawu, nerwu lub mięśnia albo wszystkich tych tkanek jednocześnie. W tym celu aby nie przeoczyć podczas badania żadnej oceny, poleca się postępowanie według schematycznie ułożonej kolejności z wykorzystaniem wielu precyzyjnych, manualnych testów różnicowych. Wynik całego badania warunkuje podjęcie odpowiedniego leczenia. W zależności od rodzaju dysfunkcji stosuje się różne sposoby terapii. Inne techniki będą stosowane w przypadku leczenia nerwu, inne w przypadku leczenia mięśni, jeszcze inne w przypadku leczenia stawów. Jeżeli dysfunkcja somatyczna związana jest z występowaniem bólu to wykorzystuje się środki uśmierzające ból (II.A.). Jeśli w badaniu stwierdza się ograniczoną ruchomość stawu (hypomobilność), to należy zastosować środki zwiększające ruchomość (II.B.). Jeśli ruchomość jest za duża (hypermobilność) zastosowanie mają środki zmniejszające ruchomość (II.C.). Zasadniczo we wszystkich rodzajach technik unika się bólu.
II. LECZENIE
II.A. Środki uśmierzające ból.
Jeżeli pacjent odczuwa ból spoczynkowy lub ból podczas ruchu to w zależności od tkanki, która wyzwala ten ból oraz od natężenia tego bólu podejmuje się następujące środki przeciwbólowe:
II.A.1. Unieruchomienie
ogólne - leżenie w łóżku itp.
miejscowe - gorsety, plastry, opatrunki gipsowe, pasek OMT, itp.
II.A.2. Środki fizykalne: ciepłolecznictwo , hydroterapia, elektroterapia
II.A.3. Postępowanie specjalne:
ból stawu: trakcja w stopniu I i II w pozycji spoczynkowej, wibracja, oscylacja
· ból nerwu: mobilizacja nerwu bez prowokowania bólu
ból mięśnia: różne formy masażu, relaksacja poizometryczna
mobilizacja układu współczulnego (gdy nie można działać w rejonie uszkodzenia)
II.B. Środki zwiększające ruchomość w stawach = mobilizacja hypomobilności
Jeżeli ból został zniesiony, a ruchomość kości w stawie jest ograniczona to należy wykonać mobilizację (uruchomienie) skróconych tkanek. Ograniczenie ruchomości określa się mianem hypomobilności. Może być ona spowodowana obkurczeniem torebki stawowej, skróceniem mięśni, zrostem osłonki nerwu z tkankami otaczającymi itp. Przyczynę ograniczenia ruchomości stwierdza się na podstawie manualnych testów różnicujących. Potwierdzenie naszego rozpoznania uzyskuje się w oparciu o testy kontrolne warunkujące celowość dalszej terapii. Aby efektywnie rozciągnąć przykurczone struktury tkankowe należy na nie oddziaływać w sposób specyficzny. Ze względu na tą specyfikę działania techniki mobilizacyjne (uruchamiające) podzielone zostały na mobilizacje stawów, mobilizacje nerwów oraz mobilizacje tkanek miękkich.
II.B.1. Mobilizacja stawów - to uruchamianie kostnych członów stawowych, struktur wewnątrzstawowych, torebek stawowych i więzadeł.
Jeżeli uraz, mikrourazy, przeciążenie lub stan zapalny doprowadziły do obkurczenia torebki stawowej lub więzadeł (można to stwierdzić przy pomocy specyficznych testów różnicowych) to należy wykonać mobilizację stawu przy pomocy technik prostolinijnych: trakcji lub ślizgu. Chronią one staw podczas uruchamiania przed kompresją i podwichnięciem. Czasem nieodzowne jest zastosowanie mobilizacji z szybkim impulsem. Przed wykonaniem techniki staw musi być precyzyjnie ustawiony w przestrzeni (w pozycji spoczynkowej lub poza tą pozycją), a ruch wyprowadzany jest w określonym kierunku (prostopadle lub równolegle do płaszczyzny leczniczej) i z odpowiednią siłą (trzeci stopień trakcji lub ślizgu). Aby uniknąć powikłań każdy staw posiada określony sposób uruchamiania. Stosowane dotychczas w kinezyterapii sposoby uruchamiania stawów poprzez ćwiczenia czynne i bierne bądź ćwiczenia redresyjne mogą powodować niestabilność stawu (z powodu wyważania stawu tzn. braku centrowania w stawie podczas ruchu rozciągającego) i warunkować powstawanie w przyszłości zmian zwyrodnieniowych (artrozy stawu) będących wynikiem punktowej kompresji powierzchni stawowych podczas rozciągania.
II.B.2. Mobilizacja nerwów (opony twardej rdzenia, korzeni nerwowych i nerwów)
Podczas poruszania np. kończyną górną nerwy zaopatrujące tą kończynę ulegają napinaniu oraz przemieszczaniu względem innych tkanek. Przemieszczeniu ulegają również poszczególne pęczki włókien nerwowych (aksonów) wewnątrz nerwu. Ruch ten może zostać zaburzony w wyniku zwiększonego nacisku przez tkanki otaczające (osteofit, wypuklina dysku, zbytnio napięty mięsień, blizna) bądź też w wyniku zwłóknień w obrębie nerwu spowodowanych toczącym się tam procesem zapalnym. Jeśli testy napięciowe nerwów potwierdzają wymienione problemy, to w zależności od stanu podrażnienia wprowadzane są stopniowane ruchy uruchamiające. Uzyskując określone ustawienie przestrzenne głowy, tułowia i kończyn można napinać różne struktury nerwowe i prowokować odpowiednie reakcje zarówno diagnostyczne jak i terapeutyczne. Testy różnicowe pomagają odróżnić stan fizjologiczny od patologicznego. Istnieje przypuszczenie, że mobilizacja nerwu może powodować uruchomienie zastojów aksoplazmy w komórce nerwowej przywracając jej zdolność do prawidłowego przenoszenia informacji.
Jeżeli ruchomość nerwu jest ograniczona poprzez otaczające go napięte lub skrócone tkanki miękkie, to wykonuje się ich mobilizację (patrz poniżej: II.B.3 Mobilizacja tkanek miękkich).
II.B.3. Mobilizacja tkanek miękkich
Jeżeli wykonując testy różnicujące stwierdzimy, że ruchomość jest ograniczona poprzez napięte lub skrócone okołostawowe tkanki miękkie (a nie poprzez obkurczoną torebkę stawową), to w zależności od potrzeb wykonuje się ich mobilizację tzn. np.: masaż funkcyjny, masaż poprzeczny, poizometryczną relaksację lub rozciąganie (stretching).
Masaż funkcyjny - to masaż mięśnia oraz innych okolicznych tkanek miękkich w połączeniu z ruchem w stawie. Stosuje się go zarówno w przypadku dysfunkcji mięśnia jak i stawu. Podczas tego masażu mięsień wraz z okolicznymi tkankami jest rozcierany oraz rozciągany. Masaż ten zmniejsza tkliwość tkanek miękkich oraz poprawia ich mobilność.
Masaż poprzeczny - (lub rozcieranie poprzeczne) to punktowe rozcieranie w poprzek przebiegu włókien podrażnionego ścięgna lub brzuśćca mięśnia, przyczepu ścięgna do kości, więzadła itp. Regeneracja tkanki odbywa się w oparciu o następujące efekty:
efekt neurofizjologiczny: hamowanie bólu
efekt biochemiczny: po okresie 3 - 5 minut poprawa ukrwienia i poprawa mobilności
efekt przeciwzapalny: po okresie 15 - 20 minut uruchomienie prawidłowego procesu zapalnego umożliwiającego gojenie się tkanek.
Relaksacja poizometryczna - polega na relaksowaniu (czynnym rozluźnianiu) podrażnionych mięśni po utrzymywaniu ich uprzednio w napięciu izometrycznym. Do relaksacji można wykorzystywać ruchy oddechowe oraz ruchy głowy i gałek ocznych.
Rozciąganie (stretching) - rozciąganie mięśnia lub grupy mięśni odbywa się w oparciu o poizometryczną relaksację. Pacjent napina najpierw izometrycznie mięsień lub grupę mięśni, która będzie poddana rozciąganiu, po czym w fazie rozluźnienia terapeuta stara się ten mięsień lub grupę mięśni rozciągnąć. Po kilku powtórzeniach wymienionej procedury terapeuta wyzwala izometryczne napięcie mięśni antagonistycznych powodując tym samym odruchowe rozluźnienie mięśni rozciąganych oraz zakodowanie informacji o nowo uzyskanym zakresie ruchu w danym wzorcu ruchowym.
Aby utrwalić efekt mobilizacji pacjentowi poleca się samodzielne wykonywanie odpowiednich ćwiczeń uruchamiających lub utrzymujących uzyskany zakres ruchu.
II.C. Środki zmniejszające ruchomość = stabilizacja hypermobilnośći
Jeśli ruchomość w stawie np. z powodu jego nadmiernego rozciągania podczas pracy zawodowej lub urazu jest zwiększona to taki stan określa się mianem hypermobilnośći (wskazana stabilizacja). Hypermobilność spowodowana jest niewydolnością (rozciągnięciem) biernych stabilizatorów stawu (torebki stawowej i więzadeł). W obrębie stawu hypomobilność może dotyczyć jednego kierunku ruchu, a hypermobilność drugiego kierunku - często w przypadku stawów kręgosłupa. W tradycyjnej kinezyterapii w obrębie kręgosłupa często wykonuje się ćwiczenia mięśni przykręgosłupowych, ale jednocześnie uruchamia się nadruchome już stawy międzykręgowe (hypermobilne) pogłębiając tym samym dysfunkcję pacjenta i powodując jego zniechęcenie do terapii z powodu ciągle utrzymującego się bólu. Przed rozpoczęciem terapii ważne jest więc określenie z jaką dysfunkcją mamy do czynienia.
Jeżeli przy pomocy testów na stabilność stawu stwierdzona zostanie hypermobilność tzn. nadmierna ruchomość, to jako leczenie z wyboru stosuje się trening wzmacniający mięśnie stabilizujące staw oraz ćwiczenia odnawiające propriocepcję. Czasem nieodzowne jest zastosowanie stabilizatorów zewnętrznych w połączeniu z ćwiczeniami. Unikać należy ćwiczeń uruchamiających nadruchome już stawy.
II.D. Informacja - instrukcja - trening
II.D.1. Informacja - udzielanie pacjentowi dokładnej informacji na temat zaistniałej dysfunkcji somatycznej w celu przekonania go do podjęcia współpracy w leczeniu.
II.D.2. Instrukcja - udzielanie pacjentowi instrukcji dotyczącej ochrony narządu ruchu oraz zapobiegania nawrotom dysfunkcji: np. nauczenie prawidłowej postawy w ciągu dnia (szkoła pleców) itp.
II.D.3. Trening - ćwiczenie siły mięśniowej, koordynacji, szybkości i wytrzymałości w formie medycznego treningu terapeutycznego. Powyższe działanie obejmuje również autoterapię: automobilizację, autostabilizację, autostretching.