Knurów,

WNIOSEK O OTWARCIE PRÓBY

NA STOPIEŃ HARCERZA ORLEGO / HARCERKI ORLEJ

Imię i nazwisko wędrownika:
Data urodzenia:
Stopień harcerski, rozkaz, data:
Stopień instruktorski, rozkaz, data:
Przydział służbowy:
Pełnione aktualnie funkcje:
Dane kontaktowe:	Adres: Numer telefonu: e-mail: komunikator internetowy:

Data przyznania naramiennika wędrowniczego, przez kogo nadany, bądź palnowany termin zakończenie próby:
Proponowany termin zamknięcia próby na stopień wędrowniczy:
Wędrownik ma otwartą próbę na stopień instruktorski:	TAK/NIE

OPIEKUN PRÓBY:

Imię i nazwisko:
Stopień harcerski:
Stopień instruktorski:
Dane kontaktowe:	Adres: Numer telefonu: e-mail: numer gg:

własnoręczny podpis kandydata, data: ………………………………………............................

4. Decyzje Kapituły
a) otwarcie próby
Po zapoznaniu się z wnioskiem i kartą próby Kapituła Stopnia Harcerza Orlego postanawia
otworzyć próbę na stopień Harcerza Orlego / Harcerki Orlej.		odmówić otwarcia próbę na stopień Harcerza Orlego / Harcerki Orlej. Uzasadnienie:
	(data, podpis)		(data, podpis)

---