………………, dn……………………

……………………………………….

/Imię, nazwisko/

………………………………………

/Adres zamieszkania/

Oświadczenie

Oświadczam, że nie pobierałem dotychczas zasiłku macierzyńskiego za okres urlopu ojcowskiego na dziecko …..................................................................................................... /imię i nazwisko dziecka/ urodzonego w dniu …............................................................

…..........................................

/podpis pracownika/

---