Integracja sensoryczna, a trudności w uczeniu się - przegląd literatury
Autor: Zbigniew Przyrowski (Polskie Stowarzyszenie Terapeutów Integracji Sensorycznej)
Pierwsze doniesienia o badaniach dotyczących zaburzeń integracji sensorycznej u dzieci z trudnościami w uczeniu się (dysleksją) to lata sześćdziesiąte, kiedy to dr Ayres opublikowała wyniki kolejnych badań. W latach sześćdziesiątych dr J. Ayres publikuje po raz pierwszy w książce Readings i Learning Disability będącej pracą zbiorową wyniki badań Południowo-Kalifornijskimi Testami Integracji Sensorycznej grupy dzieci z trudnościami w uczeniu się (dysleksją) i dzieci bez takich zaburzeń. Wyniki badań wskazały, że różnicują one te dwie grupy dzieci i cztery czynniki, które nazwała: obronnością dotykową, deficytem obustronnej koordynacji ruchowej, apraksją i dysfunkcjami percepcji pozycji formy w przestrzeni dwuwymiarowej - występują tylko u dzieci z trudnościami w uczeniu się. J. Ayres prowadząc analizę wyników tych badań doszła do wniosku, że problemy percepcyjno-motoryczne łączą się z integracją informacji wejściowych z więcej niż jednego systemu zmysłowego. Każdy czynnik, który został odkryty wiązał się z przynajmniej dwoma systemami sensorycznymi. Tak, więc na podstawie wyników badań można było przyjąć, że dzieci te nie miały jednomodalnych zaburzeń sensorycznych. Wyłonione dysfunkcje wiązały się, więc z integracją intersensoryczną i przyczyniały się do powstawania zaburzeń w uczeniu się. Idea ta stała się myślą przewodnią teorii integracji sensorycznej. W 1967 roku Ayres publikuje wyniki kolejnych badań przeprowadzonych na dzieciach podejrzanych o uszkodzenia lub dysfunkcje ośrodkowego układu nerwowego i trudnościami w uczeniu oraz dzieciach które ani uszkodzeń ani trudności w nauce nie miały. Wyniki testów integracji sensorycznej wyraźnie różnicowały te dwie grupy dzieci. Badania te sugerowały również, że dysfunkcje ośrodkowego układu nerwowego są przyczyną trudności w uczeniu się. W 1969 (The Development of Sensory Integrative Theory and Practice) dr Ayres bada grupę dzieci z trudnościami w uczeniu się 64 testami badającymi procesy integracji sensorycznej, inteligencji, funkcji percepcyjnych, umiejętności czytania i liczenia. Założeniem badań było określenie neurobiologicznych parametrów zaburzeń występujących u dzieci z trudnościami w uczeniu się. Na podstawie analizy wyników badań wyodrębniła syndromy związane z zaburzeniami integracji sensorycznej występujące u dzieci z trudnościami w uczeniu się. W 1972 roku publikuje książkę Sensory Integration and Learning Disorders (Integracja sensoryczna i zaburzenia uczenia się), w której opisuje wyniki badań i syntetyzuje je w spójną teorię integracji sensorycznej. Wskazuje na możliwość korzystania z testów integracji sensorycznej w diagnozowaniu przyczyn trudności w uczeniu się, przedstawia jednocześnie odpowiednie techniki terapeutyczne w wypadku stwierdzenia takich zaburzeń. Przedstawiając wyniki swoich badań oraz powołując się na doniesienia innych podkreśla, że u dzieci z trudnościami w uczeniu się można obserwować występowanie zaburzeń w zakresie napięcia mięśni, reakcji równoważnych, ruchów oczu, obustronnej koordynacji ruchowej, integracji odruchów, kokontrakcji, przekraczania linii środkowej ciała, planowania ruchów i schematu ciała. Dr Frank i dr Levinson (1973) publikują badania grupy dzieci z dysleksją. Wnioski wskazują, że u 97% tych dzieci występują zaburzenia przedsionkowo-móżdżkowe. Po drugie zaburzenia te wiążą się z właściwą integracją aktywności oczu, ruchów głowy i napięcia mięsni karku, które mają wpływ na wzrokową fiksację i sekwencyjne skanowanie . W latach 1974-1976 Ayres przeprowadziła badania nad efektywnością terapii integracji sensorycznej. Badania były prowadzone na grupie dzieci z dysleksją i miały dać odpowiedź na pytanie, czy terapia integracji sensorycznej wpływa na poprawę procesów uczenia się u dzieci, które mają z tym problemy. Wyniki badań wskazały, że istnieje szczególnie podatna grupa dzieci z trudnościami w uczeniu się na ten typ terapii. Tą szczególną grupą są dzieci z zaburzeniami procesów przetwarzania bodźców przedsionkowo-proprioceptywnych. Istnienie związków pomiędzy zaburzeniami zachowania a występowaniem przetrwałych odruchów /ATOS, STOS, TOB/ u dzieci z trudnościami w uczeniu się (dysleksją) zaobserwowała na podstawie wyników badań Finocchiaro (1974). Zauważyła różnice w rodzaju przejawów zaburzeń zachowania i nasilenia ich występowania między grupą dzieci z trudnościami w uczeniu się prezentujących przetrwałe odruchy, a grupą dzieci u których nie obserwuje się tych odruchów. Zauważyła również, że Asymetryczny Toniczny Odruch Szyjny występuje z większym nasileniem wśród dzieci z dysleksją. Dr De Quiros J.B. (1976) prowadził badania nad identyfikacją zaburzeń układu przedsionkowego u dzieci z trudnościami w uczeniu się. W oparciu o uzyskane wyniki podkreśla, że zaburzenia w przetwarzaniu informacji przedsionkowych nie tylko mają wpływ na zaburzenia motoryki, ale również wpływają na kształtowanie się specyficznych trudności w uczeniu się. Wskazuje, że stosowanie proponowanych przez niego metod badawczych może przyczyniać się do wczesnej diagnozy pozwalającej na antycypację późniejszych trudności w uczeniu się i odpowiednio wcześniejsze podjęcie terapii przed pójściem dziecka do szkoły. W 1977 r. Ayres publikuje wyniki badań przeprowadzonych wśród dzieci z trudnościami w uczeniu się nowym Południowo-Kalifornijskim Testem Oczopląsu Porotacyjnego. Ten nowy test jej autorstwa mierzy długość trwania odruchowych ruchów gałek ocznych indukowanych poprzez rotację i wskazuje na funkcjonowanie układu przedsionkowego, którego zaburzenia często obserwuje się u dzieci z trudnościami w uczeniu się. Wyniki badań wskazywały na występowanie skróconego oczopląsu porotacyjnego u dzieci z trudnościami w uczeniu się. Prof. Ottenbacher (1978) po serii badań mających na celu identyfikację zaburzeń w obrębie układu przedsionkowego publikując wyniki pisze, że u dzieci z zaburzeniami w uczeniu się obserwuje się dysfunkcje w układzie przedsionkowym przejawiające się skróconym oczopląsem porotacyjnym, obniżonym napięciem mięśniowym i słabszą równowagą.

Efektywność terapii integracji sensorycznej interesowała nie tylko J. Ayres, ale również innych badaczy tego zjawiska. Dr Week (1979) z Uniwersytetu w Indianie dokonując analizy porównawczej wyników badań nad efektywnością terapii integracji sensorycznej ze szczególnym uwzględnieniem stymulacji przedsionkowej wśród dzieci z upośledzeniem umysłowym, zaburzeniami emocjonalnymi, trudnościami w uczeniu się zauważyła, że istnieje pozytywny wpływ tej stymulacji na rozwój ruchowy, wyhamowanie przetrwałych odruchów, płynności mowy i percepcji słuchowej u tych grup dzieci.
Rok później (Ottenbacher K. 1979 r.) publikuje wyniki badań nad grupą dzieci z trudnościami w uczeniu się i problemami fiksacji wzrokowej wynikającymi z zaburzeń integracji sensorycznej w obrębie przetwarzania bodźców przedsionkowo - proprioceptywnych. Wyniki badań wskazują, że pod wpływem terapii integracji sensorycznej u dzieci z podwrażliwym układem przedsionkowym następuje poprawa fiksacji wzrokowej, co ma wpływ na jakość czytania. Badania Ottenbacher, Watson i Short (1979) dzieci z trudnościami w uczeniu się i zaburzeniami zachowania wskazały, że chłopcy z tej grupy mają również zaburzenia integracji bodźców przedsionkowych.
W następnym roku Ottenbacher (1980) zbadała grupę dzieci z normą intelektualną zdiagnozowanych jako mających trudności w uczeniu się Południowo Kalifornijskimi Testami Integracji Sensorycznej i Południowo Kalifornijskim Testem Oczopląsu Porotacyjnego. Konkluzją badań było stwierdzenie, że istnieje również grupa dzieci z trudnościami w uczeniu się (dysleksją) mająca wydłużony oczopląs porotacyjny wskazujący na inny typ zaburzeń w opracowywaniu informacji przedsionkowych.
Koordynację ruchów oczu i głowy jako przejaw zaburzonej integracji sensorycznej u dzieci z trudnościami w uczeniu się badała J.L. Petri i M.E. Anderson (1980). Autorki badań zauważyły istotne różnice w mechanizmach kontroli koordynacji ruchów oczu i głowy u dzieci z trudnościami w uczeniu się i tych, które takich problemów nie miały. Petri i Anderson podkreślały, że różnice te mogą być związane z nieprawidłowym działaniem układu przedsionkowego - zaangażowanego w kontrolę koordynacji ruchów oczu i głowy - u dzieci z trudnościami w czytaniu. Również w latach osiemdziesiątych Knickerbocker (1980) opisała sposoby prowadzenia diagnozy i terapii z uwzględnieniem integracji sensorycznej wśród dzieci z trudnościami w uczeniu się.
Conrad, Cermak i Drake (1983) przedstawiają proces diagnozowania dyspraksji wśród dzieci z trudnościami w uczeniu się uwzględniając model różnicowania apraksji zaproponowany przez Łurię. Autorki wykorzystały Test do badania praksji oparty na doniesieniach Łurii, Berges and Lezine, Kaplan, i Ayers. Wyniki badań wskazały między innymi na to, że niektóre podtesty Optic-Spatial i Dynamic Tests badając dyspraksję jeden z przejawów zaburzonej integracji sensorycznej, różnicują chłopców z trudnościami w uczeniu się i chłopców z normą.
Mayberry i Gilligan (1985) przeprowadziły badania nad ruchami oczu u dzieci z upośledzeniem umysłowym, mózgowym porażeniem dziecięcym i dzieci z trudnościami w uczeniu się. Badano następujące aspekty ruchów śledzących: płynność ruchu, przekraczanie linii środkowej ciała, ruch obuoczny, niezależność ruchu oczu od ruchu głowy. Wszystkie grupy dzieci uzyskały niższe wyniki niż dzieci z tzw. normą. Zauważono również korelację między reakcjami posturalnymi, a ruchami oczu. Nie zaobserwowano wyraźnych korelacji między oczopląsem porotacyjnym, a ruchami śledzącymi oczu.
Dr Cermak i Ayers (1986) zauważyły, że dzieci z trudnościami w uczeniu się i bez tych trudności można różnicować pod względem zdolności do przekraczania linii środkowej ciała. Wyniki przeprowadzonych przez nie badań wskazały na istotną różnicę pod względem przekraczania linii środkowej ciała między tymi dwoma grupami dzieci. Autorki tłumaczyły trudności w przekraczaniu linii środkowej ciała słabą komunikacją półkulową u dzieci mających trudności w czytaniu.
Badaniami nad wyborem aktywności podczas terapii integracji sensorycznej przez dzieci z trudnościami w uczeniu się zajmowała się Kinnealey (1986) i jej współpracownicy. Na podstawie wyników tych badań określiła, które aktywności stymulujące układ przedsionkowy są najczęściej preferowane przez dzieci z trudnościami w uczeniu się i jak to wpływa na postępy terapii.
W końcu lat 80 tych na podstawie wyników badań dr Fisher i inni (1987) zauważyli istotne różnice w rozwoju reakcji równoważnych (łączonych z zaburzeniami integracji sensorycznej) między grupą dzieci z trudnościami w uczeniu się i grupą dzieci w normie. Zaobserwowali, że istnieją również pewne różnice w wynikach prób badających równowagę w grupie chłopców z trudnościami w uczeniu się. Przyjęto, że są dwie grupy chłopców z zaburzeniami równowagi i trudnościami w nauce. Jedna to ta, u której występowały zaburzenia równowagi wiążące się z dysfunkcjami układu przedsionkowego, druga mająca zaburzenia równowagi bez wyraźnych oznak zaburzeń układu przedsionkowego.
O'Brien V., Cermak S, Murray E. (1988) publikują wyniki badań wśród grupy dzieci z trudnościami w uczeniu się i zaburzeniami integracji sensorycznej przejawiającymi się dyspraksją. Podkreślają, że stopień zaburzeń integracji sensorycznej (dyspraksji) koreluje ze stopniem zaburzeń w zakresie percepcji wzrokowej i koordynacji wzrokowo-ruchowej.
Fisher, Murray i Bundy /1991/ publikują wyniki badań nowymi testami (Southern California Praxis Tests), opisując szczegółowo zaburzenia i metody terapii integracji sensorycznej. W swej książce opisują nie tylko wyniki badań wielu podgrup dzieci m.in. z autyzmem, upośledzeniem umysłowym, nadpobudliwością ruchową i wreszcie z trudnościami w uczeniu się, ale również opisują strategie terapeutyczne stosowane przy występowaniu różnych zaburzeń integracji sensorycznej.
W 1995 r. Blanche, Botticelli i Hallway publikują wyniki wieloletnich obserwacji i własnych doświadczeń w terapii dzieci autystycznych, dzieci z kruchością chromosomu X, dzieci z zespołem Downa oraz dzieci z trudnościami w uczeniu się (dysleksją) metodą integracji sensorycznej. Jednocześnie wskazują na możliwość łączenia Metody NDT /Neurodevelopmental Treatment/ i Terapii Integracji Sensorycznej przy usprawnianiu dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym.
Kranowitz (1998) opisuje w swojej książce objawy zaburzeń integracji sensorycznej występujące u dzieci z trudnościami w uczeniu się. Opisując je i wskazuje na możliwe sposoby działania w wypadku stwierdzenia takich przejawów. Podkreśla istotny związek między zaburzeniami integracji wewnątrzmodalnej i intermodalnej układu przedsionkowego, proprioceptywnego i dotykowego z niektórymi trudnościami w uczeniu się.

W Polsce pierwszy artykuł krótko sygnalizujący problematykę integracji sensorycznej ukazuje się w 1993 r. w specjalistycznym periodyku Wspólna Troska skierowanym do terapeutów zajmujących się dziećmi z uszkodzeniami ośrodkowego układu nerwowego. Dr Kałużna (1993 r.) przedstawia krótko teorię integracji sensorycznej. Kolejnym przybliżeniem problematyki integracji sensorycznej jest artykuł Przyrowskiego (1995 r.) w Biuletynie Polskiego Towarzystwa Dysleksji w którym w ogólnym zarysie przedstawia zaburzenia integracji sensorycznej u dzieci z trudnościami w uczeniu się (dysleksji) po raz pierwszy w Polsce zwracając uwagę pedagogów i psychologów na rolę teorii integracji sensorycznej w terapii dzieci z dysleksją. Można przyjąć, że ten artykuł w periodyku kierowanym do osób specjalizujących się w terapii dzieci z dysleksją rozpoczął torowanie drogi do świadomości terapeutów terapii integracji sensorycznej.

W 1998 roku Maas w swojej książce Uczenie się przez zmysły (w polskim tłumaczeniu Z. Przyrowskiego, E. Grzybowskiej i M. Ślifirskiej) po raz pierwszy nieco szerzej przedstawia teorię integracji sensorycznej w Polsce. Autorka opisuje różne typy zaburzeń integracji sensorycznej szczególnie podkreślając ich występowanie u dzieci z trudnościami w uczeniu się. W tym samym roku w książce pod redakcja dr E. Mazanek, Z. Przyrowski przedstawia w oparciu o przegląd literatury i własne doświadczenia zaburzenia integracji sensorycznej, z jakimi można się spotkać u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym. Autor przedstawia tam również ten typ zaburzeń integracji sensorycznej, który najczęściej występuje również u dzieci z dysleksja , a mianowicie zaburzenia posturalne i dyspraksję.
W 2001 roku w publikacji pod redakcją prof. Szmigla Podstawy Diagnostyki i Rehabilitacji Dzieci i Młodzieży Niepełnosprawnej Z. Przyrowski opisuje proces diagnozy zaburzeń integracji sensorycznej z pomocą prób klinicznej obserwacji opracowanych przez Ayers oraz publikuje Kwestionariusz do badania rozwoju sensomotorycznego dziecka, Prone extension test i Skalę do mierzenia Asymetrycznego Tonicznego Odruchu Szyjnego.
Początki XXI wieku to coraz większy wysyp publikacji w języku polskim wskazujących na różne dysfunkcje integracji sensorycznej u dzieci z dysleksją jednak główne zręby pod wiedzę o typach zaburzeń integracji sensorycznej położyli wyżej wymienieni autorzy rozwijając teorię stworzona przez dr J. Ayres.

Podsumowując przegląd badań - na pewno nie jest pełnym zbiorem opublikowanych badań dotyczących dzieci z trudnościami w uczeniu się - nad integracją sensoryczną i jej zaburzeniami u dzieci z trudnościami w uczeniu się można przyjąć, że u dzieci z dysleksją występują:

• nieprawidłowości w integracji niektórych odruchów tonicznych najczęściej Tonicznego Odruchu Błędnikowego, Asymetrycznego Tonicznego Odruchu Szyjnego, Symetrycznego Tonicznego Odruchu Szyjnego,

• zaburzenia w rozwoju reakcji posturalnych w tym reakcji równoważnych, reakcji obronnych, reakcji posturalnych w tle, kokontrakcji,

• zaburzenia regulacji napięcia mięśniowego najczęściej o charakterze hipotonii,

• nieprawidłowy rozwój ruchów oczu w tym odruchu przedsionkowo-okoruchowego

• skrócony oczopląs porotacyjny,

• zaburzenia w przekraczaniu linii środkowej ciała,

• dysfunkcje w rozwoju obustronnej koordynacji ruchowej i różnicowaniu prawo-lewo,

• nieprawidłowy rozwój koordynacji ruchów i koordynacji wzrokowo-ruchowej;

Zaburzenia te w głównej mierze jak piszą Ayers, Fisher, Murray, Ottenbacher, Montgomery, Quiros wiążą się z procesami przetwarzania i integracji głównie wejściowych informacji przedsionkowych i proprioceptywnych ale też w pewnym stopniu również dotykowych.

Terapia integracji sensorycznej może być pomocna w poprawie mechanizmów uczenia się. Ponieważ mechanizmy o których mowa rozwijają się na długo zanim dziecko pójdzie do szkoły może być również metodą wczesnej interwencji. Oczywiście terapia integracji sensorycznej nie zastąpi terapii pedagogicznej szczególnie u starszych dzieci (9 i więcej lat), ale może ja wspierać i przyśpieszać postępy. Jednak by była skuteczna musi nastąpić po wcześniejszych kompleksowych badaniach, rozpoznaniu typu zaburzeń i opracowaniu programu terapii właściwego dla konkretnego dziecka (zindywidualizowanego).

---