1. Badania laboratoryjne w diagnostyce chorób wątroby oraz ich interpretacja.

Zdiagnozowanie chorób wątroby odbywa się na podstawie objawów, wywiadu i oceny historii chorób pacjenta, badania fizykalnego i testów laboratoryjnych. Jeśli podczas badania okaże się, że wątroba jest twarda i powiększona, zwykle zarządza się badanie krwi.

Początkowe objawy chorób wątroby są mało uchwytne, nietypowe i często nie łączone z niewydolnością wątroby. Są nimi: zaburzenia trawienne wywołujące złe samopoczucie, ogólne zmęczenie bez powodu, bóle głowy, a później bóle brzucha, wzdęcia, zaparcia. W tle tych dolegliwości może pojawić się osłabienie odporności i skłonność do infekcji bakteryjnych, wirusowych i drożdżakowych, czy alergia.

Podstawowe funkcje wątroby można zbadać oznaczając we krwi wskaźniki - tzw. białka osocza, enzymy, takie jak transaminazy, fosfataza zasadowa czy gammaglutamylotransferaza. Razem z określeniem stężenia bilirubiny (główny barwnik żółci) oznaczenia te składają się na badania czasem określane jako tzw. próby wątrobowe, często wykonywane w celach diagnostycznych

Aminotransferaza alaninowa A (ALT, ALAT, GPT)
Jest to enzym wewnątrzkomórkowy. Jego najwyższe stężenia występują w wątrobie, niższe w mięśniach szkieletowych, mięśniu sercowym i nerkach.

Norma: 5-40 U/I

Wzrost aktywności do 400-4000 U/I jest wywołany przez wirusowe zapalenie wątroby, toksyczne uszkodzenie wątroby (tetrachlorek węgla, chloroform, pestycydy).

Wartości w granicach 200-400 U/I mogą być spowodowane: cholestazami wątrobowymi, marskością wątroby.

Wartości 40-200 U/L spotyka się przy fizjologicznym wzroście u noworodków, w chorobach wątroby, zapaleniu trzustki.

Aminotransferaza asparaginianowa (AST, AspAT, GOT)

Jest to enzym wewnątrzkomórkowy. Jego najwyższe stężenia występują w mięśniu sercowym, wątrobie, mięśniach szkieletowych, nerkach i erytrocytach.

Norma: 5-40 U/I

Wzrost aktywności do 400-4000 U/I może być spowodowany wirusowym zapaleniem wątroby, toksycznym uszkodzeniem wątroby, nowotworami wątroby, zapaleniem dróg żółciowych, pozawątrobową niedrożnością kanalików żółciowych, kamicą żółciową, nowotworem trzustki, zwłóknieniem przewodów żółciowych.

Wzrost aktywności do 200-400 U/I może być wywołany: przewlekłym zapaleniem wątroby.

Fosfataza alkaliczna (ALP, Falk, FAL)

Występuje w błonach komórkowych wielu tkanek, ale jej najwyższe stężenia stwierdza się w osteoblastach, wątrobie, kanalikach nerkowych i komórkach epitelialnych jelit.

Norma:

dlanoworodków - 50-165 U/I,

dla dzieci - 20-150 U/I,

dla dorosłych - 20-70 U/l

Nieprawidłowe podwyższenie wartości tego enzymu może być spowodowane chorobami wątroby.

Gamma-glutamylotransferaza (GGT)

Jest to enzym związany z błonami komórkowymi, występuje głównie w wątrobie, nerkach, trzustce i gruczole krokowym.

Norma:

u kobiet - 10-66 U/l,

u mężczyzn - 18-100 U/l

Podwyższenie jego wartości do 120-1000 U/l może być skutkiem: ostrego i przewlekłego zapalenia trzustki; ostrego zapalenia wątroby, infekcji wątroby.

Dehydrogenaza mleczanowa (LDH, LD)

Norma: 120-230 U/l

Wzrost aktywności do 400-2300 U/I obserwuje się już w 12-24 godz. po zawale.

Wśród innych przyczyn nieprawidłowych wartości tego enzymu można wymienić: wirusowe zapalenie wątroby, nowotwory wątroby

Bilirubina

Wzrost wartości stężenia bilirubiny całkowitej może być wywołany następującymi przyczynami: żółtaczka, marskość żółciowa wątroby, stwardniające zapalenie dróg żółciowych, rak dróg żółciowych, alkoholowa choroba wątroby. Stężenie bilirubiny w surowicy krwi podwyższa ponadto wiele leków o działaniu uszkadzającym miąższ wątroby takich jak: erytromycyna, nitrofurantoina, fenotiazyna, fenylobutazon, kwas etakrylowy.

Cholinoesteraza

Wystepuje w surowicy, watrobie, trzustce, mozgu. Oznaczenie aktywnosci tego enzymu jest przydatnym badaniem w ocenie funkcji watroby.

Wzrost aktywnosci:

- okres rekonwalescencji po uszkodzeniu watroby

Spadek aktywnosci:

- marskosc watroby

- ostre zapalenie watroby

Amoniak

U chorego z zaawansowaną niewydolnością wątroby, szczególnie z encefalopatią wątrobową, stwierdza się zwiększenie stężenia amoniaku we krw, jako wyraz upośledzenia zdolności odtruwającej wątroby.

Albuminy

Albuminy - białko, które jest produkowane w wątrobie i odpowiedzialne za utrzymanie objętości krwi i wiązanie hormonów, leków, aminokwasów.

Przyczyną spadku stężenia mogą być choroby wątroby.

Norma: 3,5-5,0 g/dl

Cholesterol

Cholesterol - składnik błon komórkowych, materiał, z którego powstają hormony sterydowe i kwasy żółciowe.

Norma: < 200 mg/dl (< 5,2 mmol/l)

Spadek stężenia cholesterolu wywołują choroby wątroby, takie jak zaawansowana marskość wątroby, ostra i podostra martwica wątroby, toksyczne uszkodzenie wątroby, infekcje związane z uszkodzeniem wątroby.

Sód (Na) i żelazo (Fe)

Wzrost stężenia sodu- marskość wątroby

Wzrost stężenia żelaza- wirusowe zapalenie wątroby, ostre uszkodzenia wątroby (wzrost stężenia żelaza jest proporcjonalny do stopnia martwicy wątroby)

Ferrytyna

Mężczyźni: 15-200 µg/l

Kobiety: 12-150 µg/l

Zwiększony poziom ferrytyny jest spowodowany: w stanach zapalnych, uszkodzeniach wątroby, martwicy komórek szczególnie wątroby.

Fibrynogen

200-500 mg/dl

(2-5 g/l)

Fibrynogen jest to białko produkowane w wątrobie.

Wartości obniżone są spotykane w marskości wątroby.

Serologia wirusowa i diagnostyka immunologiczna

Obecność przeciwciał IgM przeciw poszczególnym znacznikom wirusa świadczy o świeżym zakażeniu; obecność przeciwciał IgG przemawaia za stanem immunologicznym po wcześniejszym zakażeniu.

2. NADCIŚNIENIE WROTNE

Jest to zaburzenie hemodynamiki krążenia trzewnego, będące skutkiem chorób wątroby. Ciśnienie w żyle wrotnej przekracza prawidłowe (5-10 mmHg). Konsekwencjami klinicznymi nadciśnienia są:

• krwawienie z żylaków przełyku,

• wodobrzusze

• encefalopatia wątrobowa.

Jest najczęstszym powikłaniem marskości wątroby.

Krążenie wrotne

Jego wyjątkową cechą jest to, że łączy ono łożyska kapilarne trzewne i sinusoidy wątrobowe. Naczynia wątroby różnią się od innych układów kapilarnych wysoką przepuszczalnością śródbłonka, dzięki temu łożysko to ma stosunkowo niski opór przepływu. Jak we wszystkich układach naczyniowych, wrotny przepływ krwi zależy od wrotnego gradientu ciśnień napędowych i oporu naczyniowego (Q = P/R). W warunkach fizjologicznych główną składową oporu przepływu są naczynia wątrobowe. W odróżnieniu od innych łożysk naczyniowych w układzie wrotnym nie ma autoregulacji. Dlatego skurcz lub rozkurcz arterioli trzewnych jest głównym czynnikiem warunkującym przepływ wrotny. Wzrasta on po spożyciu pokarmu w wyniku rozszerzenia trzewnego łożyska naczyniowego, co z powodu dużej podatności naczyń wątrobowych nie wywołuje zmian ciśnienia wrotnego. Maleje przy aktywacji współczulnej. Szczególnie silnie naczynioskurczowo na naczynia trzewne działa wazopresyna.

Przyczyny nadciśnienia wrotnego

• Wzrost przepływu w żyle wrotnej (Q)

Pierwotnym czynnikiem, który może zapoczątkować nadciśnienie, jest wzrost wrotnego przepływu krwi. Naczynia wątrobowe mają dużą podatność i w początkowym okresie przystosowują się, ale długo trwający zwiększony przepływ powoduje zwiększenie oporu związanego ze wzrostem przepływu. Krążenie w nadciśnieniu wrotnym ma charakter hiperdynamiczny i niski opór przepływu. Rozszerzenie naczyń trzewnych zwiększa częstość skurczów (rośnie indeks sercowy) i jest to spowodowane uwalnianiem hormonów naczyniorozszerzających, jak glukagon, lub spadkiem czułości naczyń na czynniki naczynioskurczowe. Zwiększony przepływ trzewny zapoczątkowuje nadciśnienie i jest ważny w jego utrzymaniu.

• Wzrost oporów przepływu (R)

Może być spowodowany:

- czynnikami śródnaczyniowymi

- przyczynami przedwątrobowymi

- przyczynami pozawątrobowymi

Blok przedwątrobowy

Zakrzepica żyły śledzionowej lub zakrzepica żyły wrotnej:

• u chorych z czerwienicą prawdziwą

• kobiet zażywających doustne środki antykoncepcyjne

• przy zakażeniach pępowiny u noworodków

• przy ucisku na żyłę wrotną przez guz, torbiel trzustki, węzły chłonne

• spowodowana urazami

• w wyniku zapalenia otrzewnej

Blok wątrobowy

• blok przedzatokowy:

• Pierwotna marskość żółciowa

• choroba Wilsona

• schistosomatoza

• blok zatokowy:

• marskość wątroby

• blok zazatokowy:

• uszkodzenie polekowe wątroby

Blok pozawątrobowy

• Zespół Budda-Chiariego

• zaciskające zapalenie osierdzia

Patofizjologia

Prawidłowe ciśnienie w żyle wrotnej wynosi 7-13 mm Hg (0,9-1,7 kPa). W ciągu minuty przez wątrobę przepływa ok. 1500 ml krwi z czego 2/3 pochodzi z żyły wrotnej (pozostała część z tętnicy wątrobowej). Zwiększenie oporu w krążeniu wrotnym prowadzi do rozwoju nadciśnienia wrotnego. Istotna jest różnica ciśnień pomiędzy żyłą główną dolną a żyłą wrotną. W warunkach prawidłowych nie powinna ona przekraczać 5 mm Hg (0,67 kPa). Przy 8 mm Hg rozpoznajemy nadciśnienie wrotne. Przy gradiencie równym 10 mm Hg (1,33 kPa) prawdopodobieństwo powstania żylaków przełyku jest duże (przy 12 mm Hg (1,6 kPa) - zwiększa się ryzyko ich pęknięcia).

Następstwem tego stanu jest rozwój krążenia obocznego:

• krążenie wrotno-żołądkowo-przełykowe z rozwojem żylaków przełyku i dna żołądka

• krążenie okołopępkowe pomiędzy żyłą pępkową a żyłą nabrzuszną powierzchniową z rozwojem tzw. głowy Meduzy

• krążenie pomiędzy żyłami krezkowymi a żyłami odbytu - rozwój żylaków odbytu

• krążenie żołądkowo-przeponowo-nadnerczowe i żołądkowo-przeponowo-nerkowe

Objawy

U części pacjentów brak jest istotnych objawów klinicznych. Niestety u większości zespół ten ma charakter postępujący w miarę narastania ciśnienia w zlewisku żyły wrotnej i objawia się:

1) Rozwojem krążenia obocznego:

żylaki przełyku, żołądka, szczególnie wpustu i sklepienia, odbytu, dwunastnicy, przewodu żółciowego wspólnego, przedniej (głowa Meduzy)i tylnej ściany jamy brzusznej. Niemniej jednak powstanie połączenia żyły śledzionowej z żyłą nerkową lewą w naturalny sposób zmniejsza ciśnienie w zlewisku żyły wrotnej.Wtórnym następstwem krążenia obocznego są: krwotoki, szczególnie z żylaków przełyku,żołądka i odbytu; encefalopatia wrotna; zaburzenia odżywienia, a więc funkcji hepatocytów;zaburzenia metabolizmu niektórych leków, co wymaga korygowania dawek.

Objawy

2) Gastro- ale i entero-, kolopatią wrotną. Wtórnym następstwem mogą być, trudne do opanowania, przewlekłe lub ostre krwawienia ze śluzówki żołądka.

3) Poszerzeniami naczyniowymi w żołądku - obraz „skórki melona"i ich konsekwencjami (krwawienia).

4) Wodobrzuszem. Wtórnym powikłaniem wodobrzusza może być: spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej, niewydolność krążeniowo-oddechowa, zespół wątrobowo-nerkowy, przepukliny.

5) Zastoinową splenomegalią zwykle z objawami hipersplenizmu.

Rozpoznanie

Głównie na podstawie obecności powikłań:

• endoskopia - stwierdzenie żylaków przełyku i dna żołądka

• USG jamy brzusznej - wodobrzusze i hepatosplenomegalia

• USG dopplerowskie - stwierdzenie krążenia obocznego pomiędzy żyłą wrotną a żyłą główną dolną

• inwazyjny pomiar ciśnienia zaklinowania w żyle wrotnej

• angiografia - stwierdzenia krążenia obocznego

Ponadto badania diagnostyczne potwierdzające chorobę podstawową.

Leczenie

• leczenie choroby podstawowej

• krwotok z żylaków przełyku metody endoskopowe (podwiązanie, sklerotyzacja, obliteracja klejem tkankowym), metody farmakologiczne (np somatostatyna), balonikowanie. Zapobieganie krwotokom z żylaków przełyku: β-blokery, azotany.

• Wodobrzusze - ograniczenie podaży sodu, ograniczenie podaży płynów, diuretyki pętlowe

• leczenie encefalopatii wątrobowej

• przeszczepienie wątroby

3. MARSKOŚĆ WĄTROBY

Wątroba ze względu na specyficzną lokalizację

i funkcje, jakie pełni w organizmie, jest narządem

szczególnie narażonym na niekorzystne działanie wielu czynników środowiskowych, które mogą prowadzić do rozwoju poważnych schorzeń tego narządu, np. marskości czy raka wątrobowokomórkowego.

Marskość wątroby ( cirrhosis hepatis ) ma różną etiologię, może być spowodowana przewlekłymi stanami zapalnymi (zarówno wirusowymi, bakteryjnymi, jak i pasożytniczymi), działaniem toksyn lub zaburzeniami metabolicznymi. Jednak najczęściej jej przyczyną jest długotrwałe działanie alkoholu na wątrobę oraz przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B (WZW B) i C (WZW C).

Rozwój marskości wątroby to proces złożony,

a przyczyny i mechanizm powstawania choroby nie są do końca poznane.

Istotą marskości jest obecność nieodwracalnych zmian architektury wątroby, które są końcowym etapem procesów martwiczych i naprawczych (regeneracja, włóknienie) toczących się w tym narządzie. Cechą marskości w badaniu mikroskopowym jest zastępowanie beleczkowatych układów hepatocytów przez chaotyczne skupiska regenerujących się komórek wątrobowych (guzki regeneracyjne). Guzki regeneracyjne są otoczone pierścieniami tkanki łącznej. Ze względu na wielkość guzków wyróżnia się marskość:

• drobnoguzkową (< 3mm)

• wielkoguzkową (>3 mm)

W badaniach makroskopowych można stwierdzić, że wątroba początkowo powiększa się, później zaś staje się mniejsza. Jej powierzchnia jest nieregularna, konsystencja twarda, kolor, jeśli marskości towarzyszy stłuszczenie, bywa żółty.

Przyczyny marskości wątroby

• Zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B (z ewentualnym nadkażeniem wirusem typu D) - jest to jedna z najczęstszych przyczyn marskości wątroby, zwłaszcza w południowo-wschodniej Azji. Zakażenie to jest mniej powszechne w Ameryce i Europie, ze względu na lepszą dostępność szczepionki. Wirus HBV powoduje zapalenie wątroby, które przekształca się w marskość po upływie wielu, bo nawet kilkudziesięciu, lat. Wirus HDV nie powoduje zapalenia samodzielnie, ale koinfekcja tym patogenem w przypadku obecnego już zakażenia wirusem B przyspiesza postęp choroby.

• Marskość z autoimmunizacji - spowodowana wytworzeniem przez organizm przeciwciał skierowanych przeciw własnej wątrobie. Konsekwencją jest uszkodzenie tego narządu, zapalenie, powstawanie blizn łącznotkankowych i zwłóknienie.

• Zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu C - najczęstsza obok alkoholu przyczyna marskości i zapalenia wątroby w kręgu cywilizacji zachodniej. Zakażenie tym patogenem powoduje przewlekłe zapalenie miąższu i uszkodzenia, które po upływie wielu lat prowadzą do zwłóknienia. Wirus typu C jest szczególnie niebezpieczny, ponieważ obecnie nie ma na niego szczepionki i jest stosunkowo oporny na sterylizację, tak że możliwe jest zakażenie się przez niedokładnie wyjałowione narzędzia, np. u dentysty lub w studio tatuażu.

• Stłuszczenie wątroby - nadmierne gromadzenie tłuszczu w wątrobie powoduje jej bliznowacenie. Stłuszczenie wątroby występuje w przebiegu cukrzycy, w niedoborach białka, otyłości, chorobie wieńcowej, podczas leczenia preparatami steroidowymi.

• Choroby genetyczne - powodują uszkodzenia funkcji metabolicznych wątroby lub jej zdolności do przechowywania metali, białek, enzymów i innych cząsteczek np.:

-niedobór alfa-1 antytrypsyny

-hemochromatoza (patologiczna akumulacja żelaza)

-choroba Wilsona (patologiczna akumulacja miedzi)

-galaktozemia

-upośledzenie przechowywania glikogenu

-mukowiscydoza

• Leki lub toksyny

• Niektóre pasożyty np. motylica wątrobowa

• Choroby powodujące zamknięcie przewodów żółciowych - w wyniku nadmiernego gromadzenia się żółci powstaje uszkodzenie wątroby np.:

-u niemowląt - przewody żółciowe bywają zablokowane lub nie wykształcają się wcale

-u dorosłych najczęstszą przyczyną jest zwłóknienie przewodów żółciowych z ich zapaleniem i bliznowaceniem

-wtórne zwłóknienie przewodów żółciowych może wystąpić po operacji wycięcia pęcherzyka żółciowego, jeśli przypadkowo ulegną one uszkodzeniu

Patofizjologia marskości wątroby

Wątroba odgrywa kluczową rolę w syntezie białek

(np. albumin, dopełniacza, czynników krzepnięcia) i detoksykacji, pełni też funkcję magazynową

(np. dla witaminy A). Uczestniczy także w metabolizmie tłuszczów i węglowodanów. Niezależnie od przyczyn, zwłóknienie często poprzedzone jest zapaleniem l

ub stłuszczeniem wątroby. Jeśli na którymś z tych etapów powstrzyma się działanie czynnika etiologicznego, powstałe zmiany są jeszcze w pełni odwracalne.

Cechą charakterystyczną marskości jest patologiczny rozwój tkanki łącznej (ta sama tkanka odpowiada za proces bliznowacenia), która stopniowo zastępuje normalny miąższ, utrudnia przepływ krwi przez organ i powoduje upośledzenie funkcji.

Centralną rolę w marskości odgrywają komórki, które w warunkach fizjologicznych przechowują witaminę A (Komórki Ito), występujące w przestrzeniach Dissego. Uszkodzenie miąższu wątrobowego powoduje bowiem aktywację tych komórek, w wyniku której rozpoczynają produkcję kolagenu, który powoduje włóknienie przestrzeni Dissego.

Oprócz tego dochodzi także do zamknięcia przestrzeni w nabłonku okienkowym sinusoid, oraz do nadmiernej aktywacji komórek Browicza-Kupffera, które mają właściwości żerne. Komórki Ito wydzielają też TGF-β1, czynnik stymulujący proliferację tkanki łącznej. Produkcja TGF-β1 powoduje także zaburzenie równowagi między metaloproteinazami substancji międzykomórkowej, a ich naturalnie występującymi inhibitorami (TIMP 1 i 2). Prowadzi to do załamania funkcji naturalnej wątrobowej substancji międzykomórkowej i jej zastąpienia przez substancję produkowaną przez komórki tkanki łącznej.

Tkanka włóknista, tworząc węzły, powoduje degradację naturalnej zrazikowej struktury wątroby i utrudnia przepływ krwi. śledziona ulega przekrwieniu, czego konsekwencją jest hipersplenizm i nadmierne niszczenie elementów morfotycznych krwi. Większość powikłań związanych z marskością wątroby wynika z wykształcenia się nadciśnienia wrotnego.

4.ENCEFALOPATIA WĄTROBOWA

• Encefalopatia wątrobowa(EW) - zespół neurologiczny, polegający na zaburzeniu funkcjonowania centralnego układu nerwowego na skutek działania toksyn, pojawiających się w układzie w związku z uszkodzeniem wątroby przez niektóre leki, substancje toksyczne, ostre zakażenia podczas innych chorób wątroby, krwotoki do przewodu pokarmowego, wirusy i alkohol.

• Podstawowymi przyczynami doprowadzającymi do EW są choroby wątroby:

1. Ostra niewydolność wątroby

2. Marskość wątroby

Patogeneza

1.Encefalopatia wątrobowa spowodowana przez ostrą niewydolność wątroby, charakteryzuje się wysoką śmiertelnością( bez przeszczepu wątroby umiera około 80% chorych). Jednak u tych, którzy wyzdrowieli, rokowania są pomyślne.

2. Przy marskości wątroby, encefalopatia wątrobowa stanowi najważniejsze, ale niestety -niepomyślne - powikłanie.

Patogeneza encefalopatii w marskości wątroby jest wieloczynnikowa. Największe znaczenie przypada wrotno-układowemu krążeniu obocznemu(przeciekanie krwi z żyły wrotnej do krążenia układowego) i upośledzonej funkcji klirensowej wątroby.

Na skutek zaburzonej detoksykacji w organizmie powstaje wiele substancji, mających szkodliwy wpływ na czynność układu nerwowego. Należą do nich:

• Amoniak(w większości jako produkt metabolizmu flory jelitowej)

• Mangan

• Merkaptany

• Kwasy tłuszczowe

• Aromatyczne aminokwasy

• cytokiny

• Opioidy

• Związki benzodiazepinowe

• W większości są to związki lipofilne, łatwo przedostające się do centralnego układu nerwowego(CUN).

• Związki te łatwo hamują funkcje CUN, gdzie pełnią funkcję „fałszywych neuroprzekaźników”.

• Dochodzi również do zwiększenia

gęstości receptorów dla

kwasu γ-aminomasłowego

i nadmiernej stymulacji układu

GABA-ergicznego

• Najwcześniejszą zmianą w CUN jest obrzęk komórek glejowych, odpowiedzialnych za komunikację międzyneuronalną i pobór glukozy z krwi kapilarnej.

• Obrzęk astrocytów jest rezultatem zwiększonego stężenia glutaminy, a także hiponatremii(obniżony poziom sodu we krwi) i obecność prozapalnych cytokin.

• Wśród neurotoksyn najważniejszą jest amoniak. W zdrowym organizmie utrzymuje się równowaga pomiędzy jego tworzeniem i neutralizacją.

Amoniak przenika do mózgu, gdzie wywołuje efekt neurotoksyczny: obniża się synteza podstawowego źródła energii komórek - ATP, zostaje zachwiana równowaga metaboliczna i czynnościowa komórek nerwowych. Oprócz amoniaku do grupy neurotoksyn endogennych należą też merkaptany i kwasy tłuszczowe. Substancje te są produktami metabolizmu bakteryjnego w jelicie grubym. W warunkach prawidłowych są one unieczynniane przez wątrobę.

Postacie EW

• Utajona (60-70% chorych) - dyskretne objawy neuropsychiczne, zauważalne dopiero w specjalnych badaniach psychometrycznych

• Jawna:

• ostra encefalopatia wątrobowa: gwałtowne objawy, najczęściej związane z jakimś czynnikiem wyzwalającym:

a) krwawienie z przewodu pokarmowego

b) przedawkowanie diuretyków

c) zakażenie bakteryjne, wirusowe

d) nadmierne spożycie białka

e) zaparcia

f) zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej wywołane wymiotami, biegunkami

• przewlekła encefalopatia wątrobowa

• Objawy neuropsychiczne encefalopatii wątrobowej mają różne nasilenie: od stadiów lekkich do głębokiej śpiączki. Objawy encefalopatii wątrobowej są określone klinicznie i obejmują :

a) zaburzenia cyklu snu i czuwania

b) zaburzenia uczenia się, zapamiętywania, koncentracji

c) zaburzenia orientacji przestrzennej

d) zaburzenia nastroju - apatia, nadpobudliwość

e) asterixis (grubofaliste drżenie rąk)

f) foetor hepaticus (Odór wątrobowy)

g)zmiany w zapisie EEG- początkowo zwolnienie czynności podstawowej, następnie ogniskowe lub uogólnione fale wolne, fale trójfazowe, wyładowania napadowe iglic lub fal wolnych

h) zwiększone stężenie amoniaku we krwi

i) w ostatnim etapie śpiączka wątrobowa, głębokie zaburzenia metaboliczne (kwasica metaboliczna)

Stopnie kliniczne

Stopień	Świadomość	Intelekt	Zachowanie	Zaburzenia neurologiczne
0	bez zmian	prawidłowy	prawidłowe	bez zmian
1	zaburzenia rytmu snu i czuwania	zaburzenia koncentracji, trudności w wykonywaniu działań arytmetycznych, zapominanie	euforia, słowotok, drażliwość	ataksja, zaburzenia pisma
2	dezorientacja, przymglenie, letarg	zaburzenia pamięci, niezorientowanie co do czasu	zaburzenia osobowości, nieadekwatne zachowania	Asterixis(drżenie rąk i palców),dyzartria(dysfunkcja apar. mowy), osłabione odruchy ścięgniste
3	senność, splątanie, półstupor(osłupienie)	otępienie	lęk, urojenia, gniew	wygórowane odruchy ścięgniste, odruchy patologiczne, oczopląs, objawy pozapiramidowe
4	śpiączka	niemożliwy do oceny	niemożliwe do oceny	sztywność odmóżdżeniowa, szerokie źrenice bez reakcji na światło

Objawy EW

• Wyszczególnia się również encefalopatię wątrobową utajoną (EWU), kiedy objawy kliniczne encefalopatii wątrobowej są nieobecne, ale przy badaniach dodatkowych ( np. test łączenia punktów, test labiryntu, test gwiazdy)można stwierdzić szereg zaburzeń neuropsychicznych, w tym np.: obniżenie szybkości percepcji i precyzji ruchów.

• EWU jest rozpatrywana jako stadium poprzedzające jawną EW.

Diagnostyka

• Określenie poziomu amoniaku

• Testy psychometryczne

• Elektroencefalografia

• Wywołane możliwości mózgu (WM). Potencjały wywołane mózgu

• Spektroskopia magnetyczno-rezonansowa (SMR). Rezonans magnetyczny.

Leczenie

• W przypadku ostrej EW:

• dieta "0" przez 24-48 h, potem dieta ubogobiałkowa (ma na celu zmniejszenie powstawania amoniaku w jelicie grubym)

• środki przeczyszczające - laktuloza

• Neomycyna

• jeżeli zachodzi prawdopodobieństwo spożycia przez chorego nadmiernych ilości barbituranów - flumazenil

• asparaginian ornityny - przy zwiększonym stężeniu amoniaku we krwi

• W przewlekłej EW:

• dieta ubogobiałkowa

• Laktuloza

• przy braku efektów leczenia przewlekłe stosowanie antybiotyków - neomycyna, metronidazol, rifaksymina

• asparaginian ornityny

Najbardziej skuteczną metodą w leczeniu przewlekłej encefalopatii wątrobowej jest przeszczepienie wątroby.

5. Wirusowe zapalenie wątroby

Definicja

• Jest to rozlana zapalna choroba miąższu wątroby, wywołana przez specyficzne wirusy.

• Stanowi ważną grupę chorób wątroby z podobnymi objawami klinicznymi, biochemicznymi i morfologicznymi, choć wywoływanymi przez różne wirusy.

charakte-rystyka choroby	WZW typu A	WZW typu B	WZW typu C	WZW typu D		WZW typu E	WZW typu G
czynnik etiologiczny	HAV	HBV	HCV	HDV		HEV	HGV
genom	RNA	DNA	RNA	RNA		RNA	RNA
główna droga zakażenia	pokarmowa	pozajelitowa	pozajelitowa	pozajelitowa		pokarmowa	pozajelitowa
okres inkubacji choroby	15-60 dni	30-180 dni	15 - 360 dni	20 - 90 dni		15 - 60 dni	7 - 140 dni
Występowa-nie żółtaczki	u 10% dzieci i 70 - 80% dorosłych	u 20% chorych	u 10 - 25% chorych	zmiennie		głównie u młodzieży	nie występuje
markery zakażenia	anty-HAV, anty-HAV IgM	HBsAg, anty-HBs, HBcAg, anty-HBc, anty-HBc IgM, HBxAg, anty HBx, HBV DNA, polimeraza DNA	anty-HCV, HCV RNA	HDAg, anty-HDV, anty-HDV IgM, HDV DNA		HEVAg	anty-HGV, HGV RNA
śmiertelność w ostrym okresie choroby	0,2-0,6%	1-2%	<1%	1-40%		30%	brak danych
nosicielstwo	nie występuje	10-90%	40-75%	70-90%		nie występuje	75-95%
odporność po przechoro-waniu	swoista, prawdopodobnie całe życie				brak danych

WZW typu A

Opis choroby:

• Nazwa potoczna żółtaczka pokarmowa

• Jest typową chorobą „brudnych rąk”, gdyż zakażenie następuje najczęściej poprzez spożycie zakażonej żywności

• Zakażenie następuje poprzez przewód pokarmowy, przez kontakt z wydzielinami chorego lub produktami zakażonymi (epidemie mleczne, wodne itp.)

• Okres wylęgania wynosi 15-49 dni

• Wirus bardzo krótko występuje we krwi chorego, natomiast na około 2-3 tygodnie przed objawami klinicznymi oraz przez około tydzień w czasie pełnych objawów jest wykrywalny w stolcu

• WZW A nie powoduje przewlekłego zapalenia wątroby, jednak sama choroba może utrzymywać się dłużej niż 6 miesięcy

• WZW A występuje endemicznie na rozległych obszarach świata - Azja (z wyjątkiem Japonii), Ameryka Środkowa i Południowa, Meksyk oraz Europa Środkowowschodnia

• Na uwagę zasługuje fakt, że HAV może przez długi czas utrzymywać się w środowisku przy dużej wilgotności

• Zachorowania występują głównie latem i wczesną jesienią, najczęściej u dzieci, młodzieży i ludzi starszych

Przebieg i objawy choroby

• Wirus namnaża się najpierw w przewodzie pokarmowym, następnie dochodzi do wiremii, po czym dochodzi do zakażenia wątroby i powstania objawów chorobowych. W wyniku tego zakażenia dochodzi do zapalenia wątroby.

• Objawy wywoływane przez wirusa to osłabienie, senność, bóle głowy, brak apetytu, wstręt do potraw tłustych, czasami gorączka, pod koniec pobolewanie wątroby, żołądka, żółtaczka.

Profilaktyka i wykrywanie

• Profilaktycznie przeciw WZW A stosuje się szczepienia ochronne; szczepienia są szczególnie zalecane dla osób podróżujących po świecie. Niemniej, najważniejszym sposobem zapobiegania rozpowszechnianiu się HAV jest higiena.

• Wirusa można wykryć za pomocą testu ELISA lub innych metod, wykorzystujących swoiste względem wirusa przeciwciała. Dodatkowo można wykorzystać testy na stężenie bilirubiny oraz transaminaz (ich wyższe stężenie świadczy o chorobach wątroby).

WZW typu B

Opis choroby

• Wirusowe zapalenie wątroby typu B to choroba, która może prowadzić do śmierci. Wirus, który ją wywołuje może powodować powikłania prowadzące do marskości lub pierwotnego raka

• Okres wylęgania od 6 tygodni do 6 miesięcy

• Objawy chorobowe wywołane są reakcją układu odpornościowego niszczącego zakażone komórki wątrobowe

• U większości osób przebieg kliniczny jest bezżółtaczkowy lub w ogóle bez objawów choroby; żółtaczka występuje u około 10-15% zakażonych

• U około 10% dorosłych i do 90% dzieci zakażonych w pierwszym roku życia rozwija się nosicielstwo lub przewlekłe zapalenie wątroby

Drogi zakażenia

• Poprzez kontakt z krwią

• Szczególnie narażone są osoby stosujące narkotyki drogą dożylną

• Zakażenia okołoporodowe

• Droga płciowa - możliwa, choć ryzyko jest bardzo niewielkie

• Zakażenia wewnątrzrodzinne (mechanizm nie jest do końca wyjaśniony)

Objawy choroby

• Występują objawy podobne jak w WZW A dodatkowo objaw "pulsowania" w brzuchu po spożyciu posiłku.

• Ból wątroby może być mylony czasem z bólem serca lub żołądka - bywa kłujący i promieniuje do lewej strony i tyłu klatki piersiowej.

• Czasem pojawia się nieustępująca długo wysypka zlokalizowana głównie na kończynach górnych i tułowiu

• Okres żółtaczkowy może trwać od 1 do 7 tygodni

• U większości chorych objawy są słabo wyrażone lub nie ma ich wcale. Nigdy też nie występują wszystkie równocześnie

• Po latach może występować skrzywienie kręgosłupa w stronę lewą na odcinku lędźwiowym spowodowane odruchowym przekrzywianiem ciała w celu odciążenia powiększonej wątroby.

Profilaktyka i leczenie

• Ostre WZW typu B podlega administracyjnemu obowiązkowi leczenia szpitalnego.

• Leczenie trwa od 2 do 12 tygodni, jest zasadniczo leczeniem objawowym: podaje się witaminy, przy bardzo ciężkim przebiegu czasem sterydy.

• Przewlekłe zapalenie wątroby typu B leczone jest przy użyciu interferonu alfa.

• Nie każdy chory może być zakwalifikowany do leczenia, u dorosłych wymagane jest wykonanie biopsji wątroby; ponadto leczenie jest kosztowne, czasem źle tolerowane przez chorego, a jego skuteczność nie przekracza 20-40%.

Wykrywanie

• Wykrywanie zakażeń HBV opiera się na: badaniach serologicznych, badaniach biochemicznych (enzymy wątrobowe oraz badaniach pomocniczych (morfologia, OB, hormony, krzepliwość, białko i inne)

• Oznacza się też DNA wirusa we krwi (pDNA, HBVDNA)

• Badaniach obrazowych i histologicznych (USG, biopsja, RTG)

WZW typu C

Opis choroby:

• Wirus HCV wrażliwy na działanie podwyższonej temperatury i formaliny. Wykazuje dużą wrażliwość na środki i metody dezynfekcyjne, większą niż HBV.

• Wirus jest zdolny do wywołania nosicielstwa

• Zakazić się można przez wnikniecie wirusa do organizmu przez uszkodzone tkanki lub kontakt seksualny.

• Źródło zakażenia stanowią ludzie chorzy na WZW i nosiciele. HCV przenosi się podczas kontaktu krwi własnej z krwią nosiciela

• Wirus przenosi się w czasie zabiegów medycznych: pobierania i transfuzji krwi, zabiegów operacyjnych i innych, a także przez zabiegi niemedyczne, takie jak wykonywanie tatuażu, wstrzykiwanie narkotyku niesterylną igłą lub strzykawką itd.

Objawy i przebieg

• Średni czas trwania zakażenia HCV, od momentu wniknięcia wirusa do ustroju do poważnych problemów zdrowotnych wynosi 5 do 35 lat

• U 50-75% osób po przechorowaniu przechodzi w stan przewlekły

• Większość (96%) zakażonych nie jest świadoma swojego stanu, ponieważ zazwyczaj przewlekła infekcja jest skąpoobjawowa i trwa latami

• Choroba często kończy się marskością i rakiem wątroby, poprzedzonymi poważnymi komplikacjami, uniemożliwiającymi normalne funkcjonowanie (wodobrzusze, żylaki i krwawienia przełyku, żółtaczka, problemy z krzepliwością krwi, zaburzenia psychiczne, do śpiączki wątrobowej włącznie)

• Zapaleniu wątroby, wywołanemu przez HCV, często towarzyszą choroby autoimmunologiczne

• Żółtaczka występuje u ok. 25% chorych

Profilaktyka i wykrywanie

• Choroby nie diagnozuje się testami serologicznymi w okresie ostrym, a jedynie po przechorowaniu

• Jak dotąd nie znaleziono skutecznej szczepionki przeciw HCV. W wielu przypadkach możliwe jest zahamowanie działalności wirusa w organizmie, a nawet zahamowanie procesu jego namnażania, dzięki takim środkom jak interferon.

WZW typu D

• Wirus zapalenia wątroby typu D, nazywany też wirusem delta, jest małym, kolistym wirusem RNA.

• Wirus HDV jest prawdopodobnie wirusem roślinnym (wiroidem), który pierwotnie trafił do człowieka zainfekowanego HBV

• Zakażenie następuje drogą pozajelitową przez zakażone igły, strzykawki, narzędzia chirurgiczne i stomatologiczne, przetaczanie krwi zakażonej wirusami oraz wydzieliny organizmu.

• Zakażenie może nastąpić jako jedna z 2 możliwości: zakażenie równoczesne HBV i HDV z przebiegiem ostrego WZW znacznie cięższego lub piorunującego oraz nadkażenie po uprzednim zakażeniu HBV z przewlekłym nosicielstwem HDV lub ostrym zapaleniem wątroby o ciężkim przebiegu.

• Śmiertelność dochodzi do 30%.

• Zachorowania występują szczególnie w basenie morza Śródziemnego

WZW typu E

• Wirus HEV jest wirusem RNA pierwotnie hepatotropowym

• Przenosi się z osoby na osobę drogą fekalno-oralną oraz przez zakażoną wodę(epidemie wodne), podobnie jak wirus HAV

• Okres wylęgania 15-65 dni

• Jest on sprawcą dużych epidemii w Azji, Płn. Afryce, Meksyku, dolinie Amazonki, wsch. Europie

• Atakuje osoby w grupach młodych i w średnim wieku

• Przebieg choroby łagodny (jak WZW A), bez nosicielstwa

• Zakażenie kobiet w ciąży kończy się w 10-20% poronieniem, przedwczesnym porodem i zgonem wśród objawów śpiączki.

• Nie opracowano jeszcze szczepionki przeciwko temu wirusowi, bronić się można, przestrzegając takich samych zasad jak w przypadku WZW A

WZW typu G

• HGV to jednoniciowy wirus RNA o budowie genomu zbliżonej do wirusa HCV

• Tylko 25% zakażonych wirusem HGV ma we krwi przeciwciała, co utrudnia zdiagnozowanie zakażenia.

• Droga transmisji tego wirusa jest podobna do tej, jaką ma HCV

• Czas inkubacji wynosi 4-12 tygodni

• Wirus ten prawdopodobnie nie wywołuje żadnych objawów chorobowych.

1

---