SCHEMAT HISTORII CHOROBY

BADANIE PODMIOTOWE

Dane pacjenta

1. Imię i nazwisko

2. Wiek

3. Płeć

4. Wzrost

5. Masa ciała

6. Miejsce zamieszkania

Skargi główne

1. Rodzaj dolegliwości

2. Czas trwania

Rozwinięcie skarg głównych

1. Okoliczności, w jakich wystąpiły dolegliwości

1. błąd dietetyczny

2. uraz

3. wysiłek fizyczny

4. „przeziębienie”

5. alkohol

6. stres

2. Przebieg choroby i ewolucja objawów

3. Wystąpienie w czasie choroby innych dolegliwości

4. Podjęte próby leczenia (i jaki skutek)

Dolegliwości ze strony innych układów

1. Głowa

1. bóle głowy

2. zawroty głowy

3. bóle w okolicach zatok

4. urazy

2. Oczy

1. bóle oczu

2. stan zapalny spojówek

3. podwójne widzenie

4. wzrok - czy używa okularów (jakich)

3. Uszy

1. słuch

2. bóle uszu lub kości

3. wyciek z ucha

4. Nos

1. węch

2. utrudnione oddychanie przez nos

3. krwotoki z nosa

4. nieżyt nosa

5. 
   urazy

5. Jama ustna

1. uzębienie (braki)

2. dziąsła (krwawienia)

3. język

4. zaburzenia smaku

5. przykry zapach z ust

6. zapalenie gardła

7. migdałki

6. Układy: oddechowy i krążenia

1. duszność

• w spoczynku lub po wysiłku (jakim)

• duszność nocna

• pozycja w czasie duszności (siedząca, leżąca)

• objawy towarzyszące - lęk, kaszel, odkrztuszanie plwociny (pienistej, śluzowej, różowej, ciągnącej się, innej), zimne poty, bladość, sinica, ból w klatce piersiowej, oddech świszczący

• czas trwania, częstość, okoliczności

• kaszel

• od kiedy

• częstość, nasilenie po wysiłku fizycznym

• po zmianie pozycji

• nocny

• napadowy

• suchy / z odkrztuszaniem plwociny

• plwocina:

• ilość dobowa

• jakość (ropna, śluzowa, krwawa, cuchnąca, odpluwana pełnymi ustami, przy zmianie pozycji lub przy szczególnym ułożeniu)

• krew (świeża, zakrzepła, żyłki krwi)

• plwocina: rdzawa różowa i pienista, malinowa

• krwotoki płucne

• wygląd krwi (czerwona, pienista, skrzepła)

• ilość krwi

• częstość krwotoków, związek z kaszlem

• objawy towarzyszące - kłucie w boku, gorączka i in.

• chrypka

• kłucie, bóle w klatce piersiowej

• w jakiej okolicy klatki piersiowej

• związane z oddychaniem lub nie

• przy ruchach kończyn górnych

• przy kaszlu

• stałe czy zmienne

• związek z wysiłkiem / czy ustępuje w spoczynku

• dreszcze, gorączka, poty (nocne)

• bicie (kołatanie) serca

• w spoczynku, po wysiłku, w stresie

• pod wpływem alkoholu, nikotyny

• długość trwania napadu, jego początek i koniec (nagły czy powolny). Bicie serca miarowe, niemiarowe, szybkie

• ból i ucisk w okolicy serca

• 
  umiejscowienie bólu

• charakter bólu (kłujący, ściskający, gniotący)

• czas trwania bólu

• promieniowanie bólu (do lewej / prawej ręki, do krtani, żuchwy, zębów, pod łopatki, wzdłuż przedniej ściany klatki piersiowej, do lewej nogi)

• natężenie bólu (bardzo silne - nie do zniesienia, średnie, słabe)

• zależność od wysiłku fizycznego, stanu psychicznego, innych czynników (nikotyna, alkohol), występowanie w spoczynku, w nocy

• ustępowanie bólu po nitroglicerynie, środkach przeciwbólowych (morfina) lub samoistnie (w spoczynku)

• ciśnienie krwi

• obrzęki

• na kostkach nóg, na kończynach dolnych, w okolicy krzyżowej, na twarzy, na całym ciele. Powiększenie obwodu brzucha

• omdlenia

• okoliczności

• czas trwania

• utrata przytomności zupełna lub częściowa

• powrót do przytomności samoistny lub po działaniu leczniczym

• objawy towarzyszące (bladość, sinica, drgawki, przygryzienie języka, oddanie moczu i kału pod siebie, potłuczenie, oddanie czarnego stolca, bóle sercowe)

• objawy naczynioruchowe

• cierpnięcie palców rąk i stóp

• zimne ręce i nogi, „martwe palce”

• bóle w kończynie dolnej podczas chodzenia, ustępujące po zatrzymaniu

• nagłe zaczerwienienie skóry twarzy i tułowia

• uderzenia gorąca do głowy

• napadowe oddawanie dużych ilości jasnego moczu

• Układ trawienia

1. łaknienie (brak, wilczy apetyt, głód, wstręt do mięsa lub pewnych potraw)

2. pragnienie (prawidłowe, zwiększone, zmniejszone)

3. utrudnienie połykania

• pokarmów stałych, płynnych

• miejsce, w którym chory odczuwa utrudnienie połykania

• kula histeryczna (globus hystericus)

• odbijanie

• puste, kwaśne, gorzkie, spożytymi pokarmami, zgniłymi jajami

• po jedzeniu, niezależnie od jedzenia, po zdenerwowaniu

• zwracanie pokarmów

• zgaga (po jakich pokarmach)

• bóle

• lokalizacja

• zależnie czy niezależnie od jedzenia

• w jakim czasie po jedzeniu, po jakich pokarmach

• stres lub inne okoliczności

• charakter i nasilenie bólu (gniecenie, ucisk, ból silny lub słaby)

• czas trwania bólu

• ustępowanie bólu (samoistne, po zażyciuNaHCO₃ lub innych środków alkalizujących, po wymiotach, po kompresie)

• promieniowanie bólu pod lewą, prawą łopatkę, wzdłuż przedniej ściany klatki piersiowej, w dół, do krzyża, do pachwin

• częstość występowaniu bólu, zależność od pory roku, pory dnia

• 
  nudności (częstość, stopień nasilenia

• wymioty

• rano, na czczo, po jedzeniu (jakie pokarmy), inne okoliczności

• wymiociny (ilość, wygląd, fusowate, krwią, pokarmami, cieczą, treścią zalegającą)

• czkawka, wzdęcia

• stolce

• częstość (normalne, biegunkowe, zaparte

• ilość (obfite, skąpe)

• jakość (zbite, papkowate, wolne, płynne, bobkowate, ołówkowate)

• kolor (ciemnobrązowe, czarne, krwawe, odbarwione, jasnożółte)

• domieszki (śluz, ropa, krew, robaki, nie strawione resztki)

• woń (kwaśna, gnilna, cuchnąca, bezwonne)

• parcie na stolec, bóle, gazy, zatrzymanie gazów, obfite gazy

• krwawienie z odbytnicy

• żółtaczka (czas trwania, okoliczności)

• dieta

• Układ moczowo-płciowy

1. mocz

• dobowa ilość

• częstość oddawania

• nocne oddawanie moczu

• sposób oddawania moczu (normalny, z przerwami)

• zatrzymanie moczu

• bezwiedne oddawanie moczu

• wygląd moczu (jasnożółty, wodnisty, krwawy, zabarwiony po lekach, ciemnopiwny, ropny, spieniony)

• osad (ceglasty - moczany, mleczny - fosforany)

• u kobiet:

• pierwsza miesiączka

• ostatnia miesiączka

• zaburzenia miesiączkowania

• ciąże i porody (powikłania, poronienia)

• Układ ruchu

1. bóle stawów, mięśni, ścięgien, kości

2. upośledzenie ruchów / bolesność

• Układ nerwowy

1. samopoczucie

2. pamięć

3. nerwowość / podniecenie / apatia

4. bezsenność / senność

5. lęki

• Układ endokrynny

1. zmiana napięcia nerwowego

2. polidypsja / poliuria

3. wzmożone łaknienie / brak łaknienia

4. zmiany masy ciała

• Choroby przebyte

1. cukrzyca

2. nadciśnienie

3. krzywica, krztusiec, odra, błonica, płonica

4. gruźlica, gorączka reumatyczna, zapalenie gardła, zapalenie płuc

5. 
   żółtaczka

6. zimnica

7. choroba wrzodowa

8. choroby układu nerwowego

9. kiła, rzeżączka

10. zabiegi operacyjne

• Hospitalizacje

• Wywiad epidemiologiczny

1. żółtaczka i inne choroby zakaźne

2. kontakt z osobami chorymi zakaźnie w ciągu ostatnich 4 tygodni

• Wywiad osobisty

1. miejsce zamieszkania

2. warunki mieszkaniowe

3. zawód / praca

4. kawa, alkohol, papierosy

5. sen

• Wywiad genetyczny

1. występowanie nowotworów

2. występowanie nadciśnienia

3. występowanie choroby wrzodowej

4. występowanie chorób układu krążenia

5. występowanie chorób umysłowych

• Wywiad rodzinny

1. rodzice (czy żyją, na co chorowali, na co zmarli, w jakim wieku)

2. rodzeństwo (liczba, czy żyją, na co chorowali, na co zmarli, w jakim wieku)

3. dzieci (liczba, czy zdrowe, w jakim wieku)

BADANIE PRZEDMIOTOWE

Wygląd ogólny

1. Stan przytomności (przytomny, omdlenie, somnolencja / letarg / narkolepsja, stupor, stan pomroczny, delirium, sopor, coma)

2. Stan psychiczny (nerwice / fobie, omamy, urojenia, natręctwa, depresja, euforia, zaburzenia pamięci, zaburzenia uczuciowe)

3. Mowa

1. chrypka

2. zaburzenia mowy (dyzartia, anartia, afazja, mowa skandowana / wybuchowa, niewyraźna)

4. Zmiana chodu

1. z powodu bólu (oszczędzanie)

2. z powodu zmian kostnych, stawowych. mięśniowych

• skrócenie / zniekształcenie kości

• sztywność / zniekształcenie / rozluźnienie stawu

• dystrofia mięśniowa / miopatia

• z przyczyn neurogennych i psychogennych (chód połowiczo niedowładny, koszący, móżdżkowy, parkinsonowski, tabetyczny, histeryczny, kaczkowaty, chód w ukłonie przy zapaleniu nerwu kulszowego)

5. Układ ciała w pozycji leżącej (ułożenie wysokie / półleżące, ułożenie płaskie, ortopnoe, opisthotonus, pozycja skulona, kuczna)

6. Wiek, budowa (asteniczna, atletyczna, pykniczna), ciężar ciała (BMI), wzrost, odżywienie (prawidłowe, nadmierne, upośledzone)

7. Skóra

1. budowa (elastyczność, grubość, zaniki)

2. 
   pocenie

3. barwa

4. ucieplenie

5. ciepłota (nadcieplność, ciepłota obniżona, typy gorączki)

6. wykwity skórne, odleżyny, świąd, blizny

8. Sinica (centralna, obwodowa, centralno - obwodowa)

9. Obrzęki (umiejscowienie, twardość, zabarwienie skóry)

10. Włosy (łysienie, hirsutyzm)

11. Ręce, paznokcie

12. Węzły chłonne (powiększenie wielkość, spoistość, ruchomość, powierzchnia, bolesność, chełbotanie, przetoki)

Głowa

1. Czaszka (kształt, wielkość, symetria, mimowolne ruchy, bolesność palpacyjna i opukowa, bolesność punktów wyjścia nerwu trójdzielnego)

2. Twarz

3. Oczy

1. wytrzesz (obustronny, jednostronny), wpadnięcie gałki do oczodołu

2. powieki (opadnięcie, obrzęki, wywinięcie, podwinięcie)

3. zmiany twardówki (niebieskie, żółte)

4. zmiany rogówki (blizny, obwódka starcza, żółto-zielono-brunatny pierścień)

5. oczopląs

6. objawy oczne nadczynności tarczycy (Graefego, Kochera, Moebiusa, Stellwaga)

7. odruch rogówkowy

8. podwójne widzenie

9. pole widzenia

10. źrenice (rozszerzenie, zwężenie, nierówność, sztywność; reakcja na światło pośrednia i bezpośrednia)

4. Nos (kształt, wielkość, symetria, wielkość, drożność, oddychanie skrzydełkowe, krwotok, wyciek)

5. Uszy (symetria, osadzenie, guzki moczanowe w małżowinach, wyciek)

6. Jama ustna

1. wargi (bladość, sinica, opryszczka, rozpadliny)

2. język (wielkość, ruchomość, wilgotność, kolor, nalot, owrzodzenia)

3. błona śluzowa (zabarwienie, naloty, owrzodzenia, plamy)

4. podniebienie (rozszczep, wysokie - łukowate podniebienie, nalot)

5. uzębienie (braki w uzębieniu, kształt zębów, zabarwienie szkliwa, próchnica)

6. dziąsła (zmiany zapalne, krwawienia, owrzodzenia, rąbek ołowiczy)

7. choroby przyzębia (odstająca kieszonka, po uciśnięciu wycieka ropa; ząb chwiejny)

8. gardło (migdałki - wielkość, zabarwienie, czopy ropne, naloty)

7. Szczękościsk

8. Ślinianki przyuszne, podżuchwowe, podjęzykowe (powiększenie, bolesność)

Szyja

1. Kręgosłup szyjny (ruchomość, zniekształcenie)

2. Tarczyca (wielkość, kształt / symetria, powierzchnia, ruchomość, konsystencja, bolesność, szmer naczyniowy)

3. Żyły szyjne (wypełnienie)

4. Tętnice szyjne (poszerzenia tętniakowate, tętno)

Narządy płciowe

Sutki




Klatka piersiowa - układ oddechowy

1. Kształt (beczkowata, płask, kurza, gruszkowata, szewska)

2. Symetria, wypukłość, kąt żebrowy

3. Oddychanie

1. tor oddychania (brzuszny, piersiowy)

2. częstość oddechów

3. patologiczne typy oddychania (Cheyene'a - Stokesa, Biota)

4. Bolesność uciskowa żeber

5. Drżenie piersiowe

6. Opukiwanie płuc - w pozycji stojącej (siedzącej)

1. porównawcze (nadgrzebieniowo, międzyłopatkowo, pod kątem łopatki; okolice nad- i podobojczykowe, I mż - l. śr. ob., IV mż - na zewn. od l. śr. ob., VI mż - l. p. śr.); jeżeli zmiany szczegółowe opukanie okolicy

2. topograficzne - granice płuc

• prawe płuco (l. mostkowa VI, l. śr. ob. VI, l. VIII, l. łop. X, l. przykr. X)

• lewe płuco (l. śr. ob. IV, l. p. śr. VIII, l. łop. X, l, przykr. XI)

• ruchomość - na zatrzymanym, głębokim wdechu i wydechu (8 cm)

7. Osłuchiwanie w miejscach opukiwania

8. Osłuchiwanie mowy i szeptu

Układ krążenia

1. Okolica przedsercowa

1. uderzenie koniuszkowe (widoczne / wyczuwalne, lokalizacja, rozległość, wzmożenie / osłabienie, podwójne)

2. mruki, tętnienie w okolicy dużych naczyń

3. garb sercowy

2. Opukiwanie

1. stłumienie bezwzględne (l. brzeg mostka IV - VI, dolny brzeg IV chrząstki, wypukły łuk od IV chrząstki do V przestrzeni mż między linią przymostkową a śródobojczykową)

2. stłumienie względne (0,5 cm na zewn. od prawej l. mostkowej, III mż, 1 cm do wewn. od l. śr. ob.)

3. Osłuchiwanie (tony podstawowe, ich zmiany patologiczne, zjawiska osłuchowe dodatkowe)

4. Tętno (częstość, wypełnienie, napięcie, chybkość, miarowość, symetria na tętnicach jednoimiennych)

5. Osłuchiwanie tętnic

6. Tętno żylne

Jama brzuszna

1. Wysklepienie powłok nad powierzchnię klatki piersiowej

2. Objawy krążenia obocznego

3. Opukiwanie

4. Osłuchiwanie

5. Badanie palpacyjne powierzchowne, napięcie powłok (twardość), bolesność uciskowa

6. Objaw Blumberga, Chełmońskiego, Goldflamma, Jaworskiego, balotowanie nerki

Układ kostno - stawowy

1. Kręgosłup (kształt, ruchomość, bolesność palpacyjna, skrzywienie, garb, usztywnienie)

2. Kończyny (kształt, wielkość, ruchomość czynna i bierna, bolesność przy ucisku)




Orientacyjne badanie neurologiczne

1. Objawy oponowe

2. koordynacja wzrokowo - ruchowa

3. 
   Czucie powierzchowne

4

---