Diagnostyka ogólna

chorób wewnętrznych

Zakład Profilaktyki Chorób Układu

Krążenia

dr. med. Krzysztof Greberski

Tematy:



Badanie podmiotowe



Badanie przedmiotowe



Badanie przedmiotowe ogólne



Badanie przedmiotowe szczegółowe



Układ oddechowy



Układ krążenia



Układ trawienny



Pozostałe układy

Badanie lekarskie



Badanie podmiotowe



Badanie przedmiotowe



Badania dodatkowe

Badanie podmiotowe
(anamneza)



wywiad



spostrzeżenia pacjenta i ew. jego otoczenia



inteligencja pacjenta



zdolność samoobserwacji



środowisko pochodzenia



stan psychiczny



lekarz powinien pozwolić najpierw

wypowiedzieć się choremu, a potem przez

zadawanie odpowiednich pytań starać się

naprowadzić odpowiadanie na właściwe tory

Badanie podmiotowe - uwagi



„by wejść w świat chorego trzeba
przede wszystkim zdobyć jego
zaufanie”



„zrozumienie drugiego człowieka
rozgrywa się nie tylko w płaszczyźnie
intelektualnej, może nawet
ważniejsza jest płaszczyzna
uczuciowa”

Badanie podmiotowe



Skarga główna



Przeszłość dotycząca aktualnej choroby aż
do teraźniejszości



Wywiady dotyczące pozostałych układów



Wywiady dotyczące życia chorego
(anamneza osobista) –



Anamneza rodzinna – ch. rodziców,
rodzeństwa, dzieci

Skarga główna



chory został przyjęty do szpitala z
powodu....



chory zgłosił się do lekarza z powodu.....



chory wezwał karetkę

z powodu....

Przeszłość dotycząca aktualnej choroby

aż do teraźniejszości



dopiero potem pytamy o historię
dotyczącą choroby podawanej w
skardze głównej



jeżeli cierpi z powodu danego układu,
to w tym momencie wyczerpujemy
pytania dotyczące tego układu

Przeszłość dotycząca aktualnej choroby

aż do teraźniejszości



obecne dolegliwości



kiedy się zaczęły



okoliczności towarzyszące początkowi

dolegliwości



pozwalamy się wypowiedzieć choremu co do

przebiegu choroby i objawów podmiotowych i

przedmiotowych jakie zauważył



niejednokrotnie jesteśmy zmuszeni przerywać

wypowiedź chorego aby zadać mu pytanie celem

precyzyjniejszego określenia podawanych przez

niego skarg

Wywiady dotyczące pozostałych układów



po kolei:



układ oddechowy i krążenia



układ pokarmowy



układ moczowo-płciowy



układ ruchu



dolegliwości nerwowe ogólne



skóra, stan odżywienia i ww. chłonne

Anamneza osobista



choroby przebyte (które nie mają związku
z obecnym schorzeniem)



operacje



zawód



służba wojskowa



warunki mieszkaniowe



leki



nałogi odżywianie

Układ oddechowy i krążenia



niedrożność nosa



kaszel



od kiedy, częstość, związek z wysiłkiem?, nocny, napadowy, suchy

wilgotny - odkrztuszanie plwociny – jaka, kaszel napadowy, stały



duszność



spoczynkowa, wysiłkowa, wdechowa, wydechowa, duszność stała,

napadowa nocna, pozycja w czasie duszności, objawy towarzyszące

(kaszel, lęk, granie w kl. p., plwocina, rodzaj, oddech świszczący?, czas

trwania, częstotliwość



skojarzone objawy – duszność z kaszlem i pienistą plwociną



słyszalność odgłosów z kl. piersiowej – oddycha a „w środku wszystko

piszczy”



plwocina – charakter



Krwotok płucny



wygląd krwi, częstość, związek z kaszlem?, objawy towarzyszące?

Układ oddechowy i krążenia -
cd



bóle w kl. p



bicie serca – uczucie bicia serca



związek z wysiłkiem, stresem, bólem w kl.p., czas trwania,

częstotliwość, okoliczności poprzedzające, czas trwania, szybkie

miarowe/niemiarowe?



ciśnienie krwi



obrzęki



sinica



obwodowa



centralna; „blue babes”



omdlenie/utrata przytomności



informacje od świadków zdarzenia

Układ trawienny



ból



lokalizacja



promieniowanie – kolka wątrobowa, nerkowa



charakter bólu: kłujący, piekący, ucisk; stały, kolkowy



łaknienie



brak, wilczy głód (hipertyreoza), wstręt do mięsa lub

pewnych potraw (rak żołądka)



pragnienie



wzmożone



osłabione



odbijanie



zgaga

Układ trawienny cd



utrudnienie połykania (dysfagia)



od kiedy?, pokarmy stałe czy też płynne



uwypuklenie w trakcie połykania?



zwracanie/zarzucanie/kaszel/nawracające

infekcje dd. oddechowych



nudności



wymioty



żółtaczka



stolce

Układ moczowo-płciowy



ból



lokalizacja



charakter



ilość oddawanego moczu



częstotliwość – ciężarne, ch. przeziębieniowa



ilość



normonuria, oliguria, anuria, poliuria (moczówka prosta)



nycturia – przerost prostaty/niewyd. serca



sposób oddawania moczu (z przerwami?), zatrzymanie moczu?



objawy dyzuryczne



cechy moczu



wygląd - ciemny, mętny



krwiomocz



ropomocz



pienienie się moczu – białkomocz



barwa popłuczyn mięsnych – (KZN)

Układ ruchu



bóle stawów, mięśni, ścięgien, kości i
obrzmienie stawów



upośledzenie zakresu ruchów
biernych i czynnych



zaniki mięśniowe

Dolegliwość nerwowe ogólne



zab. świadomości, splątany? – możemy wyciągnąć

wnioski c odo wiarygodności informacji z wcześniej

zebranego wywiadu



samopoczucie



pobudzenie psychiczne/apatia/śpiączka



pamięć



bóle głowy



ruchy mimowolne



zaburzenia chodu



omdlenia



senność/bezsenność

Badanie przedmiotowe



w badaniu przedmiotowym
posługujemy się naszymi zmysłami



badanie



oglądaniem



dotykiem (palpacja)



opukiwanie



osłuchiwanie

Badanie przedmiotowe



badanie ogólne



badanie szczegółowe

Badanie ogólne



ustalenie świadomości (omdlenie, sopor, śpiączka)



stan ogólny (zachowanie, pozycja chorego, ułożenie)



wiek, budowa, ciężar ciała, wzrost, odżywienie proporcje,

stan po amputacji



pozycja



dowolna



przymusowa – orthopnoe, opisthotonus



skóra



bladość, zaczerwienienie, żółtaczka, malinowa, wilgotna (gorączka,

wstrząs), sucha (schorzenia metaboliczne, hiperglikemia,

mocznica) blizny, obrzęki



węzły chłonne



ciepłota ciała

Badanie szczegółowe



Głowa i szyja



Klatka piersiowa



Jama brzuszna



układ moczowo-płciowy



układ ruchu

Badanie głowy i szyi



Głowa



wielkość i kształt czaszki (średnio-, długo- i

krótkowymiarowa, stożkowata, kwadratowa, wodogłowie,

akromegalia)



mimowolne ruchy głowy



bolesność uciskow i opukowa czaszki – gałązki n. V,

bolesność opukowa zatok obocznych nosa



rysy twarzy – twarz maskowata bez mimiki, sztywna -

parkinsonizm, wyraz nieruchomy, fłady wokół wygładzone,

układające się wokół ust, skóra napięta, błyszcząca –

twardzina, asymetria – porażenie n. VII, twarz w pełni

księżyca – z. Cushinga



obrzęk twarzy – z. nerczycowy, obrzęk Quinkego, z. żyły

głównej górnej

Głowa -cd



oczy



wytrzeszcz



obustronny – ch. Graves-Basedowa, oksycefalia, zakrzepica zatoki

jamistej



jednostronny – guz oczodołu, tętniak ,ropowica



zapadnięcie gałki ocznej



z. Hornera (porażenie n. współczulnego) – myosis, ptosis,

enophtalmus,



opadnięcie powieki



porażenie n. okoruchowego



porażenie n. VII



mysthenia gravis



oczopląs



objawy oczne ch. Graves-Basedowa – Graefego, Kochera,

Moebiusa, Stellwaga

Głowa -cd



źrenice



prawidłowo: równe, symetryczne,

okrągłe z prawidłową r. na światło



rozszerzenie – atropina, napad jaskry,

wstrząs



zwężone – morfina, ch. oczu lub OUN



niesymetryczne – udar mózgu



zbaczanie gałek ocznych w stron

ogniska – udar krwotoczny

Głowa - cd



Nos



Uszy



guzki złogów moczanowych



bolesność skrawków



wyciek ropny z ucha



J. ustna



wargi – sinica warg



język



błona śluzowa j. ustnej



uzębienie



gardło – angina (angina ropna, białaczka, agranulocytoza)



szczękościsk



ślinianki

Szyja



ruchomość



symetria



tarczyca



ww. chłone



żył szyjne (zastój żyny, tętnienie żył
szyjnych)

Klatka piersiowa



oglądanie



palpacja



opukiwanie



osłuchiwanie

Klatka piersiowa - oglądanie



kształt, zachowanie się części

miękkich pokrywających kl.p.,

oddychanie, wysklepienie,

symetryczność budowy



klatka beczkowata



płaska



szewska



kurza



kifoskoliotyczna

Klatka piersiowa

Klatka piersiowa



oddychanie



typ oddychania



częstość



częstość



symetryczność ruchów kl. piersiowej



zaciąganie międzyżebrzy

Klatka piersiowa - palpacja



uderzenie koniuszkowe



tętnienie przestrzeni międzyżebrwoych



mruki



drżenie głosowe

Klatka piersiowa - opukiwanie

Opukiwanie cd



porównawcze



topograficzne – granice płuc

opukiwanie cd

BADANIE BRZUCHA

• oglądanie okolic topograficznych

• osłuchiwanie kolejnych okolic

• obmacywanie (powierzchowne i

szczegółowe)

Oglądanie



Poszukuje się:



rozciągnięcia powłok brzusznych,



patologicznych oporów,



widocznej perystaltyki,



rozstępów



blizn.



Rozciągnięcie powłok brzusznych wskazuje

na obecność tkanki tłuszczowej, płynu

(wodobrzusze, duża torbiel jajnika, pęcherz

moczowy), płodu, gazów w przewodzie

pokarmowym (zaparcie lub niedrożność) bądź

mas kałowych. Uwypuklenie pępka obserwuje

się w wodobrzuszu (pofałdowanie poprzeczne)

i w ciąży (pofałdowanie podłużne). Pogłębienie

lordozy lędźwiowej można błędnie rozpoznać

jako rozciągnięcie powłok brzusznych dość

powszechne w zespole jelita drażliwego.



Opory patologiczne
Czasami spostrzegane są duże guzy
patologiczne w obrębie jamy
brzusznej.



Rozstępy skórne przemawiają za
świeżymi zmianami w objętości
brzucha, wywołanymi ciążą,
wodobrzuszem lub wyniszczeniem.
Rozstępy purpurowe są typowe dla
zespołu Cushinga.



Blizny świadczą z reguły o przebytej
operacji.

Obmacywanie



Należy się upewnić, czy ręce badającego są ciepłe,

celem uniknięcia napinania powłok brzusznych przez

pacjenta, co powoduje zamazanie objawów.



Podczas badania powinno się usiąść lub przyklęknąć

z boku chorego, tak aby przedramię badającego było

położone poziomo. Ułatwia to palpację, którą należy

wykonywać dłonią położoną płasko na brzuchu i

zginającą się w stawach śródręcznopaliczkowych.



Nie należy mocno naciskać bez upewnienia się,

obserwując twarz chorego, czy badanie palpacyjne

nie jest bolesne.

Opory patologiczne



Należy uważnie zbadać każdy
kwadrant brzucha w celu stwierdzenia
jakichkolwiek oporów. Należy ustalić
ich etiologię, uwzględniając wielkość,
kształt i spoistość, lokalizację,
ruchomość związaną z oddychaniem
oraz odgłos opukowy.

Tkliwość



Jeśli pacjent uskarża się na ból brzucha, należy
wybadać tkliwe miejsce. Należy stwierdzić, czy
dolegliwości się nasilają, czy też osłabiają przy
raptownym odrywaniu palców od powierzchni
brzucha (objawy otrzewnowe), oraz czy
podczas palpacji brzuch jest miękki czy też
twardy (obrona mięśniowa), oraz czy nie jest
napięty z powodu mimowolnego skurczu mięśni
ściany brzusznej.

Objawy patologiczne



Objaw Blumberga

Jest to pojawienie się większej bolesności przy

szybkim oderwaniu ręki od brzucha aniżeli przy ucisku

– sugeruje zapalenie otrzewnej.



Objaw Rowsinga

Uciska się brzuch głęboko w lewym dolnym

kwadrancie, a następnie nagle unosi rękę. Ból w

przeciwległym prawym dolnym kwadrancie brzucha

podczas ucisku na lewy dolny kwadrant, a także przy

nagłym zaprzestaniu ucisku, jest dodatnim objawem

Rowsinga. Sugeruje ostre zapalenie wyrostka

robaczkowego.



Objaw Chełmońskiego

Służy on do badania bolesności wątroby. Lewą dłoń

umieszcza się płasko nad dolną częścią klatki

piersiowej od przodu ponad wątrobą, a następnie

dłoń tę uderza się drugą ręką. To samo dla

porównania wykonuje się po stronie lewej.

Chory wskazuje po której stronie odczuł większą

bolesność.



Objaw Goldflama

Lewą dłoń przykłada się w najwyższym punkcie kąta

kręgosłupowo – żebrowego po stronie lewej, a później

po stronie prawej. W grzbiet przyłożonej dłoni uderza

się zwiniętą w pięść prawą ręką. Wyraźna bolesność

w tym teście sugeruje ostre zapalenie nerek.



Objaw Murphy’ego

Przy ucisku kciukiem pod prawy łuk żebrowy, w

czasie głębokiego oddychania, często powstaje silny

ból i z tego powodu przerwanie oddechów.

Jest to dodatni test dla rozpoznania ostrego

zapalenia pęcherzyka żółciowego.



Objaw chełbotania

W płynie obecnym w jamie brzusznej wzbudza się

falowanie, uderzając krótko i sprężyście w boczną

stronę brzucha opuszkami 2-3 palców. Falowanie

badający wyczuwa, przykładając rozwartą dłoń po

stronie przeciwnej. Następnie poleca się choremu,

aby silnie ucisnął zewnętrznym brzegiem swojej

dłoni brzuch w linii pośrodkowej. Ucisk uniemożliwia

przepływ fali, badający jej nie czuje.

Opukiwanie



Opukując wątrobę i śledzionę, jeżeli jest badalna,

stwierdza się stłumienie wypuku, nad nerkami natomiast

występuje z reguły wypuk jawny.

Przy wodobrzuszu stwierdza się przemieszczające się

stłumienie. Odgłos opukowy nad jednym bokiem zmienia

się ze stłumionego na jawny po obróceniu się pacjenta

na drugi bok, gdy wypełnione gazami jelita unoszą się

nad pozostałą zawartością jamy brzusznej. Objaw

pluskania można wywołać, ale tylko jeśli wodobrzusze

jest ewidentne, co sprawia, że próba ta staje się

zbyteczna.

W niedrożności bądź zaparciu wypuk znad jamy

brzusznej może być bębenkowy (nadmiernie jawny).

Osłuchiwanie



W rozpoznawaniu chorób przewodu pokarmowego

osłuchiwanie ma ograniczoną wartość.

U osób szczupłych może być słyszalny w

nadbrzuszu szmer pochodzący z aorty, który

jednak niekoniecznie świadczy o chorobie aorty.

W przypadku zaparć odgłosy jelitowe są zwykle

głośniejsze, o wyższym natężeniu i częstsze, w

odróżnieniu do niedrożności jelit, gdzie

perystaltyka jest osłabiona, a nawet zniesiona.

Badanie per rectum



Pacjent powinien w tym celu leżeć na lewym boku, z

nogami zgiętymi w stawach biodrowych. Należy pacjenta

poinformować o wykonaniu zamierzonej czynności.

Wstępnie ogląda się okolicę okołoodbytniczą, poszukując

ewentualnych nieprawidłowości (znamion, przetok,

guzków krwawniczych zewnętrznych, szczelin, otarcia).

Następnie wprowadza się delikatnie do kanału odbytu

naoliwiony palec w rękawicy. Palpacyjnie poszukuje się

patologicznych oporów (np. rak, polip), obrzęku,

stwardnień (nieswoiste zapalenia jelit) lub

nieprawidłowych stolców (zaparcia, biegunki). U mężczyzn

bada się wcześniej gruczoł krokowy, a u kobiet szyjkę

macicy.



Obecność świeżej krwi lub ropy na rękawicy

(po badaniu) stwierdza się u pacjentów z

rakiem lub zapaleniem śluzówki, smolisty

stolec natomiast u chorych z krwawieniem z

górnego odcinka przewodu pokarmowego.

Badanie per rectum może być pomocne w

postawieniu rozpoznania u pacjentów z bólem

brzucha. Wykazanie miejscowej wrażliwości

pozwala podejrzewać zapalenie wyrostka

robaczkowego bądź choroby zapalne w

obrębie miednicy.

BADANIE NEUROLOGICZNE



Objawy oponowe

Do najważniejszych objawów oponowych zalicza się:

- sztywność karku (opór przy biernym pochyleniu

głowy ku przodowi)

- objaw karkowy Brudzińskiego (odruchowe zgięcie

kolan przy biernym pochyleniu głowy ku przodowi u

leżącego chorego)

- objaw Kerniga (odruchowy kurcz mięśni zginaczy w

obrębie kończyn dolnych). Objaw Kerniga bada się u

chorego leżącego na wznak. Zgina się kończynę

dolną w biodrze i kolanie pod kątem prostym, a

następnie próbuje się prostować ją w kolanie.



Stwierdzenie objawów oponowych
nasuwa przede wszystkim
podejrzenie zapalenia opon i mózgu
lub krwotoku podpajęczynówkowego.
Występują one również w przebiegu
uszkodzeń pourazowych mózgu i
niekiedy w guzach śródczaszkowych.