Przyczyny obrzęku limfatycznego:

Bezpośrednie:

• trudności w odpływie chłonki po usunięciu węzłów chłonnych pachy

• zmiany bliznowate w szczycie pachy, które blokują odpływ chłonki

Pośrednie:

• zmiany spowodowane radioterapią

• otyłość

• pooperacyjne unieruchomienie kończyny

Wskazania do masażu w przypadku mastektomii

• blizny pooperacyjne

• bolesność

• obrzęk limfatyczny

• unieruchomienie pooperacyjne kończyny

Przeciwskazania do masażu:

• ostre stany zapalne

• ropne stany zapalne

• choroby zakaźne

• choroby skóry

• zapalenia żył

• gorączka

• krwotoki

• niewyrównane wady serca

Fizjologia układu limfatycznego

Barwa chłonki jest zależna od miejsca z którego jest odprowadzana. Chłonka powstaje z przesączu (ultrafiltracji) płynu tkankowego z układu naczyń krwionośnych z czego 90% powraca w procesie resorpcji do układu żylnego zaś 10% tworzy chłonkę. Ruch chłonki odbywa się dzięki:

• ujemnemu ciśnieniu w klatce piersiowej podczas wdechu,

• skurczom dużych naczyń limfatycznych (limfangiomotoryka), w warunkach fizjologicznych częstotliwość może wzrosnąć do 20/min, a ciśnienie w limfangionie z 10 mmHg do nawet 80 mmHg, aktywność skurczowa naczyń limfatycznych jest również zależna od układu autonomicznego,

• skurczom mięśni szkieletowych,

• działaniu mechanizmu ssącego prądu krwi w miejscach ujścia naczyń limfatycznych,

• pulsacyjnym ruchom tętnic biegnących w ich sąsiedztwie,

• substancjom zwiększającym przepuszczalność naczyń włosowatych,

• substancje wywołujące skurcz mięśni gładkich (↑odpływ chłonki z jelit).

Przyczyny powstawania obrzęków

1. Wzrost ciśnienia hydrostatycznego:

- utrudniony nawrót żylny,

- zastoinowa niewydolność krążenia,

- zaciskające zapalenie osierdzia,

- uciska lub zablokowanie żył - zakrzepy, ucisk z zewnątrz na przykład nowotwór, przedłużająca się unieruchomienie w łóżku,

- poszerzenie tętniczek,

- gorąco,

- czynniki neurohormonalne,

2. Zmniejszone ciśnienie osmotyczne osocza:

- zespół nerczycowy,

- marskość wątroby,

- zaburzenia wchłaniania,

- gastroenteropatie z utratą białka,

3. Zablokowanie odpływu limfy:

- zapalne,

- nowotworowe,

- popromienne,

- pochirurgiczne,

4. Retencja sodu:

- nadmierne pobieranie soli przy niewydolności nerek,

- zwiększona reabsorpcja sodu w kanalikach nerkowych (aldosteron),

5. Zapalne:

- zapalenia ostre i przewlekłe,

- angiogeneza (wpływ VEGF).

W Polsce najczęstrzą przyczyną powstawania obrzęków są przebyte zabiegi mastektomii i urazy.

Choroby nowotworowe - wywoływane przez utrudniony odpływ chłonki w wyniku resekcji guza nowotworowego z groźbą przerzutów wraz z węzłami chłonnymi zazwyczaj pachowe wskutek mastektomii.

Urazy - obrzęki spowodowane urazem powstają na skutek stanu zapalnego wywołanego urazem, a w niewielkim procencie przypadków towarzyszy im niewydolność żylna (niedomykalność zastawek i odpływ wsteczny).

Powikłania:

• Sporadycznie w zmienionych chorobowo tkankach rozwija się mięsak limfatyczny (lymphangiosarcoma) - nowotwór złośliwy o bardzo złym rokowaniu.

• Limfotok, czyli przeciekanie chłonki przez skórę, leczy się przez uniesienie kończyny, zapewniające zmniejszenie ciśnienia hydrostatycznego

• Zastój chłonki powoduje lokalne upośledzenie odporności, dlatego nawet niewielkie uszkodzenie ciągłości skóry może spowodować infekcję

• Słoniowacizna - nasilony obrzęk kończyn na skutek utrudnionego odpływu chłonki (limfy). Spowodowany zaczopowaniem pni chłonnych, masywną niedrożnością wezłów chłonnych lub mniejszychnaczyń limfatycznych.

Kompleksowa terapia przeciwzastoinowa obejmuje:

1. Manualny drenaż limfatyczny

2. Prewencja, profilaktyka, edukacja pacjenta

3. Pielęgnację skóry

4. Kinezyterapię

5. Kompresoterapię (pończochy, masaż pneumatyczny)

Manualny drenaż limfatyczny

Wykonuje się go miejscowo przez około 20-30min. A ruchy prowadzi w bardzo wolnym tempie aby nie spowodować rozgrzania tkanek i zwiększenia obciążenia limfatycznego a tym samym obrzęku.

Pozycja dobierana jest w zależności od opracowywanej części ciała, zaleca się wyższe ułożenie segmentu zajętego obrzękiem aby poprzez działanie grawitacji ułatwić odpływ chłonki.

Kompresoterapia

Obejmuje ona stosowanie bandażowania wielowarstwowego na co dzień,
a także w celu podtrzymania efektu terapeutycznego MDL. Ze względu na trudności w dokładnym dostosowaniu ucisku i niekiedy nierównym przyleganiem bandaża najlepszym rozwiązaniem jest stosowanie rękawów i pończoch elastycznych sklasyfikowanych w różne klasy w zależności od stopnia ucisku. Najlepsze pończochy szyte są indywidualnie na nogę chorego i umożliwiają najlepsze dopasowanie ucisku (zmniejszanie się w kierunku dogłowowym) do stopnia obrzęku i kształtu kończyny. Konieczność noszenia ich w ciągu całego dnia potrzebna jest okresowa ich wymiana (rozciąganie elastycznych włókien) wraz ze zużyciem i cofaniem się obrzęku.

Inną metodą kompresoterapii jest przerywany masaż uciskowy wykonywany za pomocą mankietów jedno- lecz najlepiej wielokomorowych, które naprzemiennie napełniane powietrzem atmosferycznym zaczynając od komór proksymalnych powodują zwiększenie przepływu krwi i limfy. Podczas badań przeprowadzonych
w klinice Reh-Med. w Katowicach na 123 osobach po skręceniu stawu skokowego
z występującym obrzękiem pourazowym po zastosowaniu przerywanego masażu uciskowego odnotowano znaczną redukcję bólu i obrzęku.

1. UKŁAD CHŁONNY

Układ chłonny składa się:

• z naczyń chłonnych włosowatych,

• odprowadzających naczyń chłonnych,

• wielkich pni limfatycznych oraz

• węzłów chłonnych.

a) NACZYNIA CHŁONNE WŁOSOWATE

Występują prawie w każdym narządzie i w każdej tkance, która posiada sieć naczyń włosowatych krwionośnych.

b) NACZYNIA CHŁONNE

Naczyniami chłonnymi nazywamy delikatne cewki w których chłonka przez węzły chłonne odprowadzana jest do wielkich pni i wreszcie do układu żylnego.

c) WĘZŁY CHŁONNE

Są to narządy zamknięte, otoczone torebką i włączone w przebieg naczyń chłonnych.

d) PNIE CHŁONNE

Pień chłonny przeważnie krótki, poprzedzony jest nieraz splotem.

e) PNIE LĘDŹWIOWE

Prawy i lewy wychodzą ze splotów lędźwiowych. Biegną wzdłuż aorty brzusznej i żyły głównej

dolnej ku górze.

f) PNIE JELITOWE

Powstają z bardzo obfitego splotu trzewnego znajdującego się w otoczeniu tętnicy krezkowej i tętniczego pnia trzewnego.

g) PNIE ŚRÓDPIERSIOWE

Wśródpiersiu znajdują się dwa pnie chłonne po stronie prawej i dwa po stronie lewej.

h) PNIE PODOBOJCZYKOWE

Odprowadzają limfę z bocznej okolicy szyi, z przedniobocznej ściany klatki piersiowej i z kończyny górnej.

i) PNIE SZYJNE

Pnie szyjne odprowadzają chłonkę z głowy i szyi.

 

j) PRZEWÓD CHŁONNY PRAWY

Pień podobojczykowy prawy, pień szyjny prawy oraz prawe pnie śródpiersiowe tworzą w okolicy prawego konta żylnego przewód chłonny prawy.

k) PRZEWÓD PIERSIOWY

Jest największym pniem chłonnym. Powstaje z połączenia obu pni lędźwiowych. Przewód piersiowy zbiera chłonkę z trzech czwartych części ciała.

l) NACZYNIA I WĘZŁY CHŁONNE GŁOWY I SZYI

Większość limfy głowy i szyi obustronnie dopływa do węzłów chłonnych szyjnych głębokich

m) NACZYNIA I WĘZŁY CHŁONNE KOŃCZYNY GÓRNEJ

Węzły chłonne kończyny górnej grupują się głównie w jamie pachowej. Zbierają one chłonkę z całej kończyny górnej.

 

n) NACZYNIA I WĘZŁY CHŁONNE KLATKI PIERSIOWEJ, PRZEPONY I GRZBIETU

W obrębie klatki piersiowej wyróżniamy naczynia i węzły chłonne trzewne oraz naczynia i węzły chłonne ścienne.

o) NACZNIA I WĘZŁY CHŁONNE KOŃCZYNY DOLNEJ

Na kończynie dolnej wyróżniamy dwa skupiska węzłów chłonnych. Są to węzły podkolanowe i węzły pachwinowe.

2. ROLA UKŁADU CHŁONNEGO
a) Warunkowanie powrotu białka z przestrzeni pozanaczyniowej do krwioobiegu

b) Transport wody i soli mineralnych oraz drenaż tkanek

c) Usuwanie substancji obcych (np. bakterii)

d) Uczestniczenie w procesach immunologicznych ustroju.

3. CHOROBY PRZEBIEGAJĄCE Z POWIĘKSZENIEM WĘZŁÓW CHŁONNYCH
a) Choroby zakaźne

b) Salkoidoza

c) Szczepienia ochronne

d) Limfadenopatie polekowe

e) Choroby kolagenowe

f) Choroby skóry

g) Choroby nowotworowe układu chłonnego

h) Przerzuty nowotworowe

4. ZASADY STOSOWANIA MASAŻU LIMFATYCZNEGO

a) WSKAZANIA

Wszystkie wskazania do wykonywania masażu klasycznego, którym towarzyszą wysięki, obrzęki, bądź zmiany skórne wynikające z zaburzenia krążenia limfy
b) PRZECIWWSKAZANIA

Obrzęki i wysięki w przebiegu ostrych stanów zapalnych, niewyleczone choroby zakaźne, przerzuty nowotworowe oraz choroby, nowotworowe układy chłonnego.

c) Drenaż limfatyczny wykonujemy od obwodu w kierunku ujść żylnych.

d) Pacjent powinien być w pozycji drenażowej

e) Wolne tempo wykonywania masażu limfatycznego

f) Wszystkie techniki muszą mieć charakter przepychający

g) Czas trwania zabiegu wynosi dla drenażu częściowego maksymalnie 20 minut, dla drenażu ogólnego 60 minut.

h) Drenaż można wykonywać codziennie

i) Ilość zabiegów w serii

j) Obszar ciała objęty masażem

5. DRENAŻ LIMFATYCZNY

W masażu limfatycznym opieramy się na:

a) Głaskaniu

b) Rozcieraniu kolistym

c) Rozcieraniu spiralnym

d) Ugniataniu (tylko w niektórych opracowaniach)

e) Uciskach

Na zakończenie drenażu wykonujemy ogólne przygłaskanie całej kończyny górnej.

PODSUMOWANIE

Znaczna grupa chorób narządów wewnętrznych jest spowodowana zaburzeniami w krążeniu limfy. Celem masażu limfatycznego jest usprawnienie krążenia chłonki w układzie limfatycznym, tzn. od naczyń chłonnych włosowatych do ujść żylnych. Osiągamy to w sposób mechaniczny poprzez przepchnięcie chłonki i udrożnienie węzłów chłonnych. Efektami prawidłowo przeprowadzonych drenaży powinny

być między innymi: poprawa warunków do produkcji limfocytów, transportu wody i soli mineralnych, zwalczanie bakterii oraz następstw zauważalnych na zewnątrz czyli likwidacja obrzęków.

Aby do takiego stanu doprowadzić, należy wykonać drenaż limfatyczny zgodnie z określonymi zasadami i z zastosowaniem następujących technik: głaskanie, rozcierania, ugniatania. Stosowane techniki powinny mieć

charakter wypychający, czyli każda z nich - poprzez odpowiednio rozłożoną siłę nacisku-winna spowodować przepchnięcie limfy we właściwym kierunku.

Siła nacisku na tkanki wzrasta w kierunku wykonywanego chwytu i nie powinna być przyczyną zbytniego wzrostu temperatury tkanek. Należy masować precyzyjnie, miękko i płynnie.

Lipodystrofia (cellulit) (GLD - ganoid lipodystrophy)

Jest to pojęcie używane tylko w kosmetyce

Stanu takiego nie uwzględnia dermatologia

Uwaga praktyczna: należy rozróżniać dwa pojęcia: cellulit i cellulitis

Cellulit to choroba tkanki podskórnej z zachwianiem proporcji między tkanką łączną i tkanką tłuszczową

Cellulitis to stan zapalny tkanki podskórnej

Jedna z typowych, ale nie najwcześniejsza lokalizacja cellulitu

Głębokość i rozmiar zmian wskazują na zaawansowany stan lipodystrofii

Do dobrej diagnozy zmiany cellulitowe wymagają dobrego skośnego oświetlenia

Cellulit o wiele częściej występuje u kobiet, niż u mężczyzn

Zwykle są to kobiety:

• Z nadwagą lub z otyłością

Typowy cellulit, jeżeli już wystąpił, nie ustępuje:

• Pomimo stosowania diety

• Pomimo stosowania ćwiczeń

Występuje zawsze w konkretnym miejscu

Istotą lipodystrofii jest zmiana proporcji pomiędzy tkanką łączną budującą skórę a podskórną tkanką tłuszczową

Tkanka tłuszczowa rozkłada się nierównomiernie

Zaburzenie to ma charakter przewlekły

Skóra w miejscu gromadzenia się tkanki tłuszczowej jest gąbczasta, o nierównomiernych zgrubieniach i bruzdach, przypominająca powierzchnię pomarańczy lub kalafiora

Dlatego często używa się pojęcia „skórka pomarańczowa”

Tkanka tłuszczowa gromadzi się głównie w następujących regionach:

• Uda

• Pośladki

• Biodra

• Kolana

• Ramiona

• Mężczyźni( kark i brzuch)

Pierwsze oznaki cellulitu pojawiają się zwykle na zewnętrznej stronie uda:

Przy napięciu mięśni uda pojawiają się drobne nierówności skóry nad napiętymi mięśniami

1 z 6

---