Współczesne postępowanie lecznicze w urazach kręgosłupa i rdzenia

Paweł Baranowski

z Oddziału Neuroortopedii Centrum Rehabilitacji im. prof. Mariana Weissa w Konstancinie
Dyrektor: dr n. med. Janusz Garlicki

Wstęp

Budowa anatomiczna kręgosłupa oraz jego cechy biochemiczne pozwalają na ogromny zakres jego ruchomości nawet podczas normalnego ruchu i obciążenia. Ta niezwykle skomplikowana, a zarazem delikatna architektura kostna kręgosłupa, jego trzonów, nasad, wyrostków stawowych oraz łuków i wyrostków kolczystych, jak również słabo rozwinięty gorset mięśniowy szyi i/lub tułowia oraz duży zakres ruchomości sprawia, że przy nadmiernym ruchu i działaniu gwałtownych sił może dojść do przekroczenia jego wytrzymałości, uszkodzenia jego budowy anatomicznej i naruszenia funkcji stabilności i funkcji ochrony rdzenia i naczyń krwionośnych (18). Dzieje się tak dlatego, że kręgosłup, będąc kolumną wspierającą gorset mięśniowy, jest pod ciągłym obciążeniem ciężaru ciała. Jak podaje Roaf (33), główne siły zewnętrzne powodujące uraz kręgosłupa to kompresja, rozciąganie oraz skręcenie dośrodkowe i odśrodkowe. Siły te mogą działać zarówno w pozycji wyprostowania lub zgięcia, jak i rotacji kręgosłupa.

Gdy kręgosłup na skutek obciążeń fizjologicznych we wszystkich stopniach swobody nadmiernie zwiększa swoją ruchomość mówimy o jego niestabilności. W zależności od poziomu anatomicznego kręgosłupa skutki niestabilności mogą być różne. Pod tym względem każdy segment kręgosłupa posiada swoją specyfikę, zarówno ortopedyczną, jak i neurologiczną. Odcinek szyjny odpowiada za ruchy głowy, piersiowy za utrzymanie żeber i ochronę klatki piersiowej, natomiast lędźwiowy zapewnia ruchy lokomocyjne. Złożoność unerwienia całego ciała przez rdzeń kręgowy sprawia, że im wyżej jest zlokalizowany uraz rdzenia, tym poważniejsze są następstwa dla obwodowego układu nerwowego, z trwałym kalectwem lub śmiercią pacjenta włącznie.

Postępowanie przedoperacyjne

Niezwykle ważne jest właściwe postępowanie od chwili wypadku, poprzez transport, postępowanie diagnostyczne, leczenie operacyjne, właściwą opiekę medyczną i rehabilitację (14, 17, 20, 22, 34, 36). Takie postępowanie jest niezbędne, szczególnie we wczesnym etapie leczenia, gdyż od 3 do 25% urazów rdzenia kręgowego powstaje w okresie po pierwotnym urazie rdzenia. Są to uszkodzenia wtórne, do których dochodzi w czasie transportu lub podczas udzielania pierwszej pomocy (32).

Wczesna pomoc zaczyna się zaraz na miejscu wypadku, co jest związane z postawieniem pierwszej diagnozy i zakwalifikowaniem chorego do odpowiedniego środka transportu. Każdego nieprzytomnego należy traktować jako potencjalnego pacjenta z urazem rdzenia (18, 19). W pierwszym okresie, jeśli stwierdza się uraz rdzenia, należy go traktować jako uszkodzenia niepełne.

Jeżeli pacjent jest przytomny, przy badaniu należy uwzględnić skargi pacjenta na ból w szyi, w plecach i w kończynach. Mogą występować: słabość mięśni, porażenie lub zmienione czucie na tułowiu i/lub na kończynach (22). Nie wolno zapominać, że objawy mogą być bardzo dyskretne, tak więc badanie neurologiczne powinno być pełne i dokładne.

Przy badaniu należy uwzględnić zewnętrzne rany, a w przypadku kręgosłupa widoczne skręcenie i zbyt duży kąt pochylenia w jednym kierunku (36). Brak tych objawów nie przesądza jednak o możliwości występowania uszkodzenia kręgosłupa (34). Urazy te mogą być bowiem zamaskowane przez współistniejące obrażenia innych narządów, np. głowy, czy klatki piersiowej i brzucha, jak również spożyte środki odurzające, jak alkohol czy narkotyki (19) lub środki przeciwbólowe.

Każdy pacjent z podejrzeniem urazu rdzenia kręgowego powinien dostać tlen podczas transportu. Podczas reanimacji głowę należy utrzymywać w pozycji neutralnej (tj. nie wykonywać ruchów maksymalnego przygięcia i odgięcia).

We wstrząsie neurogennym należy ograniczyć płyny podawane dożylnie, gdyż może to doprowadzić do przeciążenia układu krążenia i spowodować niewydolność krążeniowo-oddechową (obrzęk płuc, zawał mięśnia sercowego) (2). Niezwykle istotne jest prowadzenie bilansu płynów.

Najważniejsze jest jednak natychmiastowe włączenie Solu-Medrolu (metylprednisolon) w zalecanych dawkach (zob. poniżej).

Celem priorytetowym postępowania szpitalnego przedoperacyjnego jest przywracanie tzw. homeostazy fizjologicznej. Istotne jest normalizowanie funkcji życiowych organizmu i poziomu tlenu w krwi oraz ułożenie pacjenta w neutralnej, fizjologicznej pozycji (19, 26). Często w przypadkach urazów rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym dochodzi do niewydolności krążeniowo-oddechowej. W takim przypadku najlepiej jest dokonać intubacji chorego i prowadzić oddech kontrolowany. Jeżeli u chorego objawy te utrzymują się dłużej, najlepiej wykonać tracheostomię (10, 22). U pacjentów z urazem wielonarządowym niezbędne jest zastosowanie intubacji nosowo-żołądkowej w celu odbarczenia żołądka i zabezpieczenia dróg oddechowych przed wymiotami, kontynuowanie bilansu płynnego oraz założenie cewnika do pęcherza (15, 27). Pomiary gazometryczne krwi są niezbędnym badaniem u tych chorych. Według niektórych autorów (36) stanowi to najważniejszy czynnik w leczeniu uszkodzonej tkanki nerwowej, oprócz usunięcia mechanicznego ucisku na rdzeń i naczynia krwionośne. Niedokrwienie wraz z niedotlenieniem stanowi bowiem jedną z głównych przyczyn niepowodzenia w leczeniu chorego po urazie rdzenia kręgowego (19).

Obserwacje kliniczne prowadzone w wielu krajach na świecie, jak również obserwacje własne udowodniły, że niezwykle istotne jest właściwe stosowanie metylprednisolonu (Solu-Medrol). Czas odgrywa ogromną rolę, przy czym najbardziej istotna jest pomoc w tzw. pierwszej złotej godzinie po urazie. Według badań amerykańskich w programie NASCIS I i II włączenie leczenia farmakologicznego Solu-Medrolem, przy stwierdzeniu objawów uszkodzenia rdzenia, powinno nastąpić jak najszybciej, nie dłużej niż do trzech godzin od urazu. Maksymalnie czas ten nie powinien przekroczyć 8 godzin (11, 12, 13). Po tym okresie podawanie Solu-Medrolu jest bezpodstawne (30).

Solu-Medrol powinien być podany w dawce wstępnej tzw. bolus 30 mg/kg przez 15 minut, a następnie po 45 minutach we wlewie ciągłym w dawce 5,4 mg/kg przez 23 godziny, najlepiej w pompie infuzyjnej (11). Wszelkie zmniejszanie lub zwiększanie dawki wpływa negatywnie na skutki leczenia i może nie przynosić zamierzonego efektu terapeutycznego (ryc. 1).

Ryc. 1. Efekty podawania metylprednisolonu na poziom enzymów oksydacyjnych w rdzeniu kręgowym (z: Hall 1992, za zgodą autora).

Korzystne wyniki leczenia preparatem obserwowano zarówno w częściowych, jak i całkowitych uszkodzeniach rdzenia kręgowego. Średnio wynik leczenia przy podawaniu Solu-Medrolu jest lepszy o około 20%, niż u chorych, którzy nie otrzymali takiego leczenia (7, 12, 13).

Ostatnie badania NASCIS III wykazały, że chorzy, u których leczenie Solu-Medrolem włączono do trzech godzin, powinni otrzymywać ten lek przez 24 godziny, natomiast chorzy, którzy otrzymali leczenie po trzech ale przed ośmioma godzinami powinni mieć podtrzymaną dawkę preparatu przez 48 godzin (12, 13). Autorzy zauważają, że w tych przypadkach efekt terapeutyczny jest statystycznie korzystniejszy, ale wzrastają również efekty uboczne. Przypominają również, że postępowanie farmakologiczne ma na celu zmniejszenie wtórnych uszkodzeń rdzenia poprzez blokadę reakcji lawinowych uszkodzeń błon komórkowych w niedokrwionym rdzeniu. Nie jest to środek leczący rdzeń z już doznanych obrażeń, ale blokujący rozwój wtórnego uszkodzenia rdzenia (12, 13, 25).

Zalecana jest ocena stanu neurologicznego pacjenta, o ile to możliwe według międzynarodowej, standardowej klasyfikacji neurologicznej urazów rdzenia kręgowego (4, 6, 28). Częste powtarzanie badań w celu odnotowania poprawy czy pogorszenia w funkcjach neurologicznych jest warunkiem koniecznym trafnej diagnozy i kwalifikacji do operacji (38).

Jak słusznie uważają Haher i wsp. (24), niezwykle ważne jest to, aby wszystkie badania były wykonane - o ile to możliwe - przez jedną i tę samą osobę, gdyż daje to bardziej wiarygodną ocenę wyników leczenia.

W diagnostyce radiologicznej po urazie kręgosłupa zwykłe zdjęcia rentgenowskie stanowią podstawowy i najszybszy sposób oceny stanu kostnego kręgosłupa. Badanie MRI stanowi obecnie najlepszą technikę, gdyż ocenia nie tylko stan kostny kręgosłupa, ale również zakres uszkodzeń tkanki nerwowej. Jest to badanie, które umożliwia chirurgowi postawienie właściwej diagnozy i podjęcie decyzji co do rodzaju i rozległości interwencji chirurgicznej.

Leczenie chirurgiczne

Podjęcie decyzji dotyczącej leczenia operacyjnego jest uzależnione od rodzaju stwierdzonego uszkodzenia struktur kostnych i układu nerwowego.

W literaturze światowej można znaleźć podzielone zdania na temat warunków wskazujących na konieczność ingerencji chirurgicznej (18). Niektórzy autorzy uważają, że operacja chirurgiczna u osób z lekkimi urazami rdzenia bez ewidentnych cech przemieszczeń kostnych nie prowadzi do poprawy stanu neurologicznego pacjenta (14, 21), a w związku z tym nie jest wskazana. Inni zaś twierdzą, że mimo braku ciężkich uszkodzeń tkanki nerwowej przy istniejących uszkodzeniach kostnych konieczna jest interwencja chirurgiczna, prowadząca do stabilizacji kręgosłupa, która umożliwia wczesne uruchomienie chorego oraz zapobiega wtórnym deformacjom kostnym (3, 18).

Bezwzględnym wskazaniem do interwencji chirurgicznej jest ucisk struktur naczyniowo-nerwowych lub niestabilność kręgosłupa. W tych przypadkach należy pamiętać o „złotej zasadzie neuroortopedii” - najpierw należy wykonać odbarczenie struktur naczyniowo-nerwowych, a potem wykonać dobrą stabilizację (23). Prowadzone badania własne wykazały, że takie postępowanie nie tylko przynosi poprawę stanu neurologicznego pacjenta (5), ale także daje mu szansę na prawie natychmiastową rehabilitację, sprzyjającą lepszej jakości życia i warunkującą pełniejszą reintegrację chorego ze społeczeństwem (16, 31).

Aspekty neurochirurgiczne i ortopedyczne

Głównym zadaniem dla neurochirurgów jest przeciwdziałanie postępującemu deficytowi neurologicznemu, który jest spowodowany kompresją rdzenia przez elementy kostne, chrzęstne i więzadłowe (40). Zadaniem ortopedów jest wykonanie stabilizacji kręgosłupa. Zdaniem współczesnych neuroortopedów amerykańskich (19) najbardziej skuteczne w tym zakresie są dwie techniki:

- dostęp przedni do kręgosłupa z odbarczeniem przedniej powierzchni rdzenia i jednoczesną stabilizacją, który dotyczy odcinka szyjnego i piersiowego (29, 35),

- dostęp tylny w przypadkach urazów w dolnym odcinku piersiowym i lędźwiowym w celu wykonania odbarczenia i stabilizacji tylnej (1).

Na uwagę zasługuje fakt, że w odcinku szyjnym i piersiowym odbarczenie przedniej powierzchni rdzenia z jednoczesną spondylodezą daje lepsze wyniki niż laminektomia lub leczenie zachowawcze (8). Laminektomia jest konieczna wtedy, gdy wystąpi przemieszczenie fragmentów kostnych czy więzadłowych, albo gdy stworzy się krwiak na tylnej powierzchni rdzenia. Jednak laminektomię stosuje się rzadko. Jest to związane z faktem, że w większości przypadków urazów rdzenia kompresja występuje na przedniej powierzchni. W takiej sytuacji usunięcie tylnej części struktury kostnej może doprowadzić do pogorszenia niestabilności i deficytu neurologicznego (37).

Po wykonaniu odbarczenia przedniej powierzchni rdzenia należy zapewnić stabilność kręgosłupa poprzez spondylodezę kręgów, aby zapobiec wtórnej niestabilności i uszkodzeniu rdzenia (34).

W odcinku dolnym piersiowym i lędźwiowym przy istniejącym ucisku rdzenia dostęp tylny jest szerzej polecany i stosowany niż dostęp przedni. Sprawa dostępu w tym rejonie zależy w dużej mierze od doświadczeń chirurga w zakresie znajomości technik operacyjnych i rodzaju stabilizacji.

W materiale własnym wszyscy chorzy leczeni operacyjnie po wykonaniu odbarczenia rdzenia i korzeni mieli stosowane przeszczepy kostne oraz stabilizację wewnętrzną, w kręgosłupie szyjnym płytą szyjną, zaś w piersiowym w zależności od dostępu stosowano płytę piersiową lub stabilizację transpedikularną (7).

W odcinku lędźwiowym najczęściej stosowano dostęp tylny ze stabilizacją transpedikularną, w nielicznych przypadkach jednoczasowo stabilizację tylną i przednią (5).

Powikłania

Nie wolno zapomnieć o możliwości wystąpienia powikłań związanych z samym urazem, czasami bardzo groźnych dla życia i zdrowia. Należą tu między innymi:

- powikłania płucne, szczególnie w przypadku całkowitego uszkodzenia rdzenia kręgowego, które wymagają w razie potrzeby intubacji i terapii tlenowej. Należy zwrócić uwagę opiece pielęgniarskiej na wydolność oddechową pacjenta, bowiem w każdej chwili może dojść do zatrzymania akcji oddechowej, nawet kilka godzin po urazie.

- zaburzenia urologiczne ze szczególnym uwzględnieniem niemożności wydalania moczu i związane z tym zagrożenia zakażeniem dróg moczowych. Ważne jest nie tylko właściwe cewnikowanie, ale również wyjęcie cewnika we właściwym momencie i ewentualne leczenie antybiotykowe (15).

- odleżyny, które są spowodowane koniecznością przebywania chorego w pozycji leżącej, najczęściej na dość twardym podłożu, przy czym niemożność zmiany pozycji przez samego chorego sprzyja rozwojowi odleżyn. Profilaktyka odleżyn to przede wszystkim terapia ułożeniowa, właściwa pielęgnacja.

Mogą również zaistnieć powikłania związane z przeprowadzonym zabiegiem chirurgicznym, uszkodzenia jatrogenne, ropienie rany oraz mechaniczne uszkodzenia stabilizatorów. Są to jednak przypadki bardzo rzadkie i wymagają odpowiedniego postępowania leczniczego.

Rehabilitacja

Żaden nowoczesny program leczenia chorych z urazami kręgosłupa i rdzenia kręgowego nie może obejść się bez właściwej, wprowadzonej stosunkowo jak najwcześniej i dobranej do potrzeb pacjenta rehabilitacji. Należy ją ukierunkować na cele:

- fizykalne, czyli usprawnienie nienaruszalnych części ciała, tym samym umożliwiając jak najwcześniejsze uruchomienie pacjenta po zabiegu oraz zapobieganie wtórnych powikłań w formie przykurczy, zaników mięśni oraz zaburzeń hemodynamicznych,

- neuropsychologiczne, czyli naukę radzenia sobie z powstałymi w następstwie urazu ograniczeniami osobistymi i społecznymi poprzez naukę strategii rozwiązywania problemów (31).

Tylko takie postępowanie gwarantuje optymalne podniesienie jakości życia pacjenta w dość trudnym dla niego okresie po wyjściu ze szpitala oraz jego pełniejszą reintegrację ze społeczeństwem.

Wnioski

1. Każdy przypadek urazu rdzenia do 8 godzin od urazu należy traktować jako potencjalne niepełne uszkodzenie rdzenia kręgowego i operować jak najszybciej razem z podawaniem dożylnym Solu-Medrolu.

2. Po 8 godzinach od urazu jak najszybciej należy operować przypadki częściowego uszkodzenia rdzenia, natomiast całkowite uszkodzenie rdzenia wtedy, gdy pozwala na to stan ogólny chorego. W tych przypadkach nie należy podawać Solu-Medrolu, gdyż nie ma on większego wpływu na stan końcowy chorego.

3. Leczenie operacyjne powinno prowadzić do odbarczenia rdzenia, korzeni i naczyń krwionośnych oraz do dobrej stabilizacji uszkodzonego odcinka kręgosłupa.

4. Współczesne metody stabilizacji kręgosłupa pozwalają na szybkie uruchamianie chorego po operacji, a rehabilitacja u chorych po urazie rdzenia kręgowego lub korzeni rdzeniowych powinna być rozpoczęta prawie natychmiast. Zapobiega to wtórnym powikłaniom takim jak: powikłania płucne, odleżyny, zmiany stawowe, przykurcze, zaburzenia hemodynamiczne.

---