DSM - IV i ICD -10

Istnieją dwa najszerzej stosowane systemy klasyfikacji diagnostycznej zaburzeń psychicznych;

1. MIĘDZYNARODOWA KLASYFIKACJA CHORÓB (ICD - International Classification of Diseases);

2. PODRĘCZNIK DIAGNOSTYCZNY I STATYSTYCZNY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH (DSM - Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders).

Międzynarodową klasyfikację chorób wprowadzono w Europie w 1900 roku; system ten nigdy nie był rozpowszechniony w USA. W celu stworzenia spójniejszego podejścia Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne w 1952 roku wprowadziło system DSM - IV. Od tej pory system ten był kilkakrotnie rewidowany i poprawiany. W 1994 roku ukazał się system DSM- IV, który na razie pozostaje „biblią diagnostyczną”. Nie ulega jednak wątpliwości, że niektóre kategorie diagnostyczne w DSM -IV nie mają mocnych podstaw empirycznych. Należą do nich przede wszystkim zaburzenia osobowości. DSM -IV nie uwzględnia ich „dymensionalnej natury” - inaczej: cechy osobowości zwykle tworzą kontinuum (np. od skrajnego optymizmu do skrajnego

pesymizmu). Większość ludzi mieści się gdzieś pośrodku. Nie ma wyraźnego punktu, od którego zaczyna się „nienormalność”.

Klasyfikacją centralną w Europie pozostaje ICD (ostatnia wersja - 10).

W klasyfikacji tej dla psychologów interesująca jest umiejętność diagnozowania i interwencji w zespołach behawioralnych, zaburzeniach zachowania, zaburzeniach osobowości, nerwicowych, niedorozwojach umysłowych, zaburzeniach lękowych, adaptacyjnych, zaburzeniach zachowania uwarunkowanych OUN itp.

Klasyfikacja ICD -10 rozumie przez osobowość zespół trwałych wzorców myślenia, odczuwania i zachowania, charakteryzujący indywidualny styl i sposób adaptacji jednostki.

Jest on efektem współdziałania czynników konstytucjonalnych, rozwojowych i doświadczeń społecznych.

Natomiast zaburzenia osobowości i zachowania - to rozmaite rodzaje funkcjonowania, będące wyrazem indywidualnego stylu jednostki, sposobu odnoszenia się do siebie samego i do innych ludzi, mające jakość choroby. „Specyficzne zaburzenia osobowości” są głęboko zakorzenionymi i utrwalonymi wzorcami zachowania mającymi charakter sztywnych, nie dostosowanych do sytuacji reakcji na rozmaite okoliczności, zarówno zachodzące w życiu psychicznym jednostki, jak i w interakcjach społecznych. Reakcje te skrajnie różnią się od tego, jak przeciętna w danej kulturze jednostka spostrzega, myśli, czuje a w szczególności wchodzi w związki międzyludzkie.

Do tej grupy zalicza się także zaburzenia nawyków i popędów, zaburzenia identyfikacji płciowej, zaburzenia preferencji seksualnych, zaburzenia związane z rozwojem i orientacją seksualną oraz „kształtowanie objawów somatycznych z przyczyn psychologicznych” i „ zamierzone, pozorowane zaburzenia”.

Zaburzenia osobowości uważa się przede wszystkim za jedną z przyczyn powstawania innych chorób: nerwic, psychoz, uzależnień itp. Niektóre z nich uznaje się za odrębne jednostki chorobowe ( np. „nerwica roszczeniowa”).

Niektóre zaburzenia osobowości łączone są raczej z zaburzeniami psychotycznymi niż nerwicowymi. Osobowości określane jako „cyklotymiczna”, „padaczkowa” (epileptoidalna) uważane są za takie formy organizacji osobowości, które stanowią swojego rodzaju potencjalną predyspozycję do powstawania reakcji psychotycznych, za ich poronną postać, lub za zaburzenie wiążące się z występowaniem choroby. W związku z tym obecnie klasyfikuje się niektóre z nich wśród odpowiednich zaburzeń psychotycznych - np. afektywne zaburzenia osobowości, oznaczające skłonność do naprzemiennych stanów lekkiego podniecenia i wesołości oraz stanów przygnębienia. Zrezygnowano z określeń takich jak „ osobowość hipomaniakalna” w odniesieniu do osób zawsze nieco pobudzonych, wylewnych, pełnych radości, energii, optymizmu i towarzyskich oraz „ osobowość depresyjna” oznaczającego jednostki skłonne do przygnębienia, pesymizmu, samotności.

Przewlekły przebieg, brak wyraźnego początku zaburzeń i niewielkie ich nasilenie powodują traktowanie ich raczej jako zaburzenie osobowości.

Z drugiej strony, bardzo wiele form i odmian osobowości, wymienionych w różnych systemach klasyfikacyjnych jako „typy osobowości”, nie ma wymiaru chorobowego, ani nie jest podłożem powstawania zaburzeń zdrowia. Na przykład skrajna ekstrawersja czy skrajna introwersja nie powodują znaczniejszych zakłóceń, wymagających leczenia.

Zaburzenia osobowości, rozumiane jako zaburzenia funkcjonowania jednostki w jej środowisku społecznym, mogą - podobnie jak inne zaburzenia czynnościowe - wynikać przede wszystkim z uszkodzenia somatycznego. W takich przypadkach - stwierdzenia uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego przyjęło się w Polsce użycie (skądinąd wieloznacznego) terminu „charakteropatia”, dla odróżnienia od innych zaburzeń uwarunkowanych psychospołecznie, przede wszystkim związanych z zachowaniami antyspołecznymi. W obecnej klasyfikacji ujmowane są w odrębnej grupie :

„zaburzenia osobowości i zachowania spowodowane chorobą, uszkodzeniem lub dysfunkcją mózgu” (F07); obejmującej organiczne zaburzenia osobowości, zespół po zapaleniu mózgu, zespół po wstrząśnieniu mózgu ( dawniej encefalopatia) i inne.

Nomenklatura zaburzeń osobowości zmienia się zresztą dość często, co jest najprawdopodobniej wyrazem niedostatecznej wiedzy o nich.

Teraz trochę więcej na temat specyficznych zaburzeń osobowości ( F 60.0 -60.9).

Osobowość paranoiczna - dawniej nazywany paranoidalny typ osobowości cechuje się nadmierną podejrzliwością, brakiem tolerancji na krytykę, zawziętością, skłonnością do interpretowania neutralnych zachowań otoczenia jako wrogich, obraźliwych i mała tolerancję niepowodzeń. Łączy się to z zaburzeniem oceny rzeczywistości. Często u tych osób spostrzega się nadmierne poczucie własnej wartości, postawę wyższościową i nieustępliwość w obronie własnych praw, bezwzględność w realizowaniu własnych celów. Osoby takie są zazwyczaj skryte, egocentryczne, zazdrosne, nietolerancyjne, fanatyczne, skłonne do pieniactwa.

Osobowość schizoidalna (schizotymiczna) cechuje się tendencją do izolowania się, niewytwarzania silnych związków oraz wycofywania się z kontaktów emocjonalnych i społecznych. Przy dużej wewnętrznej wraźliwości wyrażanie uczuć jest ograniczone, co powoduje pozorny chłód i dystans, brak syntonii w relacjach z innymi. Częste jest przy tym poczucie osamotnienia i niezrozumienia przez otoczenie, nieśmiałość i podejrzliwość, niemożność odczuwania przyjemności. Ludzie tacy na ogół działają samotnie, są ambitni, skłonni do introspekcji.

Osobowość dyssocjacyjna - specyficzne dla tego typu osobowości jest lekceważenie zobowiązań społecznych, nieliczenie się z innymi ludźmi i powszechnie przyjętymi normami. Niska tolerancja na frustrację łączy się z łatwością uruchamiania zachowań agresywnych, często mających charakter czynów gwałtownych. W myśleniu tych osób spotyka się tendencje do pogardzania innymi ludźmi i uznawania ich za winnych konfliktów.

Nieuwzględnieniu powszechnych zasad współżycia często towarzyszy niezdolność do tworzenia silnych związków z innymi ludźmi. W szczególnej formie tych zaburzeń określanych jako „asocjalność” dochodzi do powstawania silnych więzi z otoczeniem przestępczym, z marginesu społecznego. Osobowości „asocjalne” spotyka się często w zorganizowanych grupach przestępczych, gangach młodzieżowych. Osoby te łatwo wybuchają gniewem, nie kontrolują przy tym swoich reakcji. Niekonsekwentni w zachowaniu, są nieobliczalni i skłonni do dominowania nad otoczeniem. Taka socjopatia nierzadko prowadzi do konfliktów z prawem.

Niekierowanie się zasadami etycznymi czyni z tych osób jednostki ogromnie uciążliwe dla najbliższych. Często jest teatralne popisywanie się niezależnością, nieraz spotyka się skłonność do oszukiwania, kłamstw i naciągania. Osoby tego rodzaju określano często jak „psychopatów”, pojęcie to jednak wychodzi z użycia między innymi z powodu jego nadużywania i określanie tym terminem różnych form zaburzeń osobowości.

Osobowość chwiejna (niestała) emocjonalnie - u osób tego typu dominuje tendencja do impulsywnych działań i nieliczenia się z ich konsekwencjami. Nastrój jest zmienny i nieprzewidywalny, niezależny od okoliczności. Niekontrolowane wybuchy emocjonalne, kłótliwość, prowadzą do konfliktów z otoczeniem. W tej grupie zaburzeń wyróżnia się:

1. typ impulsywny - charakteryzujący się brakiem stałości emocjonalnej i kontroli popędowej. Dominuje w nim niestałość i zmienność nastroju, drażliwość i skłonność do ekspresji wrogości. Ograniczone przewidywanie konsekwencji zachowań prowadzi do konfliktowości.

2. Typ borderline („pograniczny”) - impulsywności i upośledzeniu kontroli popędów towarzyszy zaburzenie obrazu siebie i swoich celów. W związkach międzyludzkich nastawienie wyższościowe i skłonność do manipulacji otoczeniem. Często stwierdza się zaburzenie myślenia i tendencje autodestrukcyjne - samouszkodzenia i usiłowania samobójcze. Zaburzenia afektu mogą mieć charakter depresji lub wybuchów gniewu. Przystosowanie społeczne jest zazwyczaj pozornie dobre, mimo, że zaburzenia te przyczyniają się do wchodzenia w konflikty z otoczeniem.

Do tej grupy zalicza się także „osobowości agresywne” i „eksplozywne”.

Osobowość histrioniczna - określana tez jako niestała emocjonalnie, manifestująca się płytkością i chwiejnością uczuć, skłonnością do dramatyzowania i teatralności - przesadą w ekspresji emocjonalnej, ekshibicjonistycznymi i egocentrycznymi zachowaniami, „odgrywaniem ról” związanym z dążeniem do zwracania na siebie uwagi, tendencja do manipulowania otoczeniem. Erotyzacja kontaktów ( przy niedojrzałości i chłodzie seksualnym) łączy się z potrzebą uzyskiwania wyrazów admiracji, aprobaty, uznania i podziwu oraz silnych podniet. Nastrój zmienia się szybko. Wybuchy gniewu czy rozpaczy przeplatają się z radością i są na ogół wywoływane przez błahe okoliczności zewnętrzne. Działania są nieobliczalne i brak im konsekwencji. Trudno pohamować dążenia do natychmiastowego zaspokojenia potrzeb i nieumiejętność odraczania zaspokojenia ich a przy tym nieuwzględnienie potrzeb innych. Ten rys niedojrzałości, infantylności, ujawnia się również w potrzebie uzależnienia się od jakiejś osoby z otoczenia. Osoby histrioniczne mają skłonność do fantazjowania, nieraz uznawanego za prawdę, mieszają marzenia z realnością.

Osobowość anankastyczna - dominuje poczucie niepewności, obowiązku i odpowiedzialności; pedantyczność, skrupulatność, drobiazgowość, ostrożność, silne przywiązanie do sztywnych zasad moralnych i prawnych, wysoki stopień samokontroli. Przed każdą decyzją powstają długotrwałe wątpliwości i wahania, jednak w realizacji decyzji taka osoba okazuje się uparta i wytrwała. Uderza trudność w zmianie raz określonego kierunku działania, nawet wtedy gdy decyzja była błędna. Zamiłowanie do porządku i dokładności, drobiazgowe sprawdzanie każdej czynności utrudnia działanie i sprawia, że w dążeniu do perfekcji gubi się właściwy cel. W przeżywaniu pojawiają się myśli natrętne. Zajmowanie się szczegółami utrudnia ogarnięcie całości.

Osobowość „lękliwa” - na pierwszy plan wysuwa się ciągłe uczucie napięcia i lęku, niepewność, poczucie niższości, pragnienie akceptacji i uznania, wrażliwość na odrzucenie i krytykę, ograniczenie więzi społecznych, unikanie działań w związku z przesadną oceną zagrożeń i ryzyka stwarzanego przez codzienne sytuacje życiowe. Zaburzenia osobowości przypominają więc nerwicowy zespół lękowy, także osobowość schizoidalną. Wymaga to uważnej diagnostyki różnicowej !.

Osobowość zależna - są to zaburzenia osobowości, w których dominuje bierne, bezwolne opieranie się na innych osobach oraz skłonienie ich do podejmowania decyzji, podporządkowanie się tym osobom i obawa przed porzuceniem przez nie, poczucie bezradności i braku kompetencji, uległość wobec autorytetów, brak napędu i własnej inicjatywy. Ograniczenie odczuwania przyjemności. Wahania i wątpliwości przed podjęciem decyzji często paraliżują działanie. Mała dynamika życiowa , niepewność i nieśmiałość w kontaktach społecznych. Duża wrażliwość, zainteresowania intelektualne, skłonność do introspekcji prowadzą do wycofywania się z kontaktów społecznych.

Wiele cech jest tu podobnych do osobowości anankastycznej, dlatego też stwarza to trudności w jednoznacznej klasyfikacji osób mających tego typu zaburzenia.

Inne określone zaburzenia osobowości -

Osobowość ekscentryczna - przesadny o odmienny od powszechnie przyjętego styl zachowania, o wyższościowych systemach wartości, nieraz opartych na fantazjach i mających charakter przeświadczeń o fanatycznym zabarwieniu.

Osobowośc typu „haltlose” - tzw. „niepohamowana” - na pierwszy plan wysuwa się brak zahamowań i kontroli popędowej, niepowstrzymywanie pragnień i impulsów, nie liczenie się z zasadami moralnymi.

Osobowość niedojrzała - wyraża się w infantylności przeżywania, połączonej z dziecięcymi zachowaniami. Przewaga emocjonalnych aspektów przeżywania i otwarte ich wyrażanie, brak mechanizmów radzenia sobie z ograniczeniami w zaspokajaniu potrzeb i nieuwzględnianie wymogów realności, brak kontroli nad sobą i poczucia odpowiedzialności za siebie i otoczenie. „Niedojrzałość” jest relatywna: młodzieńcze sposoby przeżywania i zachowania świadczą o dojrzałości nastolatka, a o niedojrzałości osoby dorosłej np. 30 - latka. Także dojrzałość bywa relatywna - dojrzałość do czego? Np. wcześnie następująca dojrzałość do życia seksualnego i prokreacji nie implikuje automatycznie dojrzałości do założenia rodziny, pełnienia ról rodzicielskich.

Dojrzałość najczęściej rozumie się jako zaawansowanie procesu integracji osobowości, a niedojrzałość - jako brak takiej integracji, jakiej należy oczekiwać ze względu na wiek biologiczny.

Osobowość niedojrzała ma wiele cech wspólnych z osobowością histrioniczną (psychoinfantylną).

Osobowość narcystyczna - zawyżona ocena własnej wartości i znaczenia, niemal ekshibicjonistyczna ekspresja potrzeby uznania i koncentrowania uwagi na sobie - tak określa się osobowość narcystyczną. Chęć uzyskiwania szczególnych świadczeń ze strony otoczenia, prowadzi do eksploatowania innych ludzi bez zwracania uwagi na ich prawa i odczucia. Częste są także zazdrość i brak empatii.

Osobowość bierno - zależna - dominująca w przeżywaniu wrogość wyraża się poprzez rozmaite formy bierności. Na pierwszy plan w zachowaniu wysuwa się nieustępliwość, ponurość. Odwlekanie decyzji powoduje nieskuteczność działania. Osoby bierno - agresywne cechuje domaganie się pomocy i oparcia, domaganie się możliwości uzależnienia. Wiąże się to z odczuwaniem wrogości do osób, które zostają uwikłane w udzielenie pomocy.

Osobowość agresywna - w zaburzeniu tym na pierwszy plan wysuwa się dążenie do dominowania, połączone z drażliwością i wybuchowością, zwłaszcza gniewem. Ludzie tacy często narzucają decyzje, nieproszeni wydają polecenia innym, krytykują istniejący porządek, łatwo podejmują rywalizację. Łączy się to z poczuciem wszechmocy i zarazem lękiem przed uzależnieniem.

Osobowość psychoneurotyczna - stanowi predyspozycję do powstawania zaburzeń nerwicowych, nie są dotąd, wystarczająco określone. Mogą to być konstelacje rozmaitych cech. Skądinąd za predyspozycję do powstawania zaburzeń nerwicowych uważa się często specyficzne zaburzenie osobowości - histrioniczność, anankastyczność, niedojrzałość itp.

Jak się wydaje, osobowość psychoneurotyczną cechuje przede wszystkim nieadekwatność mechanizmów obronnych ( słabe ego), brak odporności i elastyczności, wrażliwość emocjonalna i skłonność do fantazjowania (jak u osób niedojrzałych), słaba kontrola emocjonalna, naiwność, czynnościowe obniżenie sprawności intelektualnej (tzw. ogłupienie nerwicowe).

1

6

---