Kwestie płci w DSM-IV

RUTH Ross, ALLEN FRANCES I THOMAS A. WIDIGER

Jak rozumieć różnice w rozpowszechnieniu zaburzeń u kobiet i mężczyzn

Kilka zaburzeń psychiatrycznych ma zauważalnie różną częstość występowania u

kobiet i mężczyzn. Nie jest jasne, czy różnice te wynikają z rzeczywistych różnic psychopato-

logicznych między kobietami a mężczyznami, czy też może są sztucznym rezultatem uprze-

dzeń w ustalaniu, definiowaniu i ocenie zaburzeń (Brown, 1986; Davidson i Abramovitz,

1980; Deaux, 1985; Earls, 1987; Hamilton i in., 1986; Kaplan, 1983; Lewine i in., 1984; Loring

i Powell, 1988; Russell, 1985; Sherman, 1980; Smith, 1980; Snyder i in., 1985; Widiger i

Nietzel, 1984; Widiger i Settle, 1987; Widiger i Spitzer, 1991; Widom, 1984; Zeldow, 1984).

Różnice między kobietami i mężczyznami w zwracaniu się po poradę do specjalisty lub

odsyłaniu do specjalisty przez lekarza rodzinnego mogą wyjaśniać odmienne dla kobiet i

mężczyzn współczynniki występujące w badaniach epidemiologicznych oraz w badaniach

prowadzonych na bardziej wyselekcjonowanych próbach klinicznych. I tak, na przykład,

współczynnik występowania poważnych zaburzeń depresyjnych u kobiet jest wyższy w pró-

bach klinicznych niż w próbach epidemiologicznych, co może być spowodowane faktem, że

kobiety częściej niż mężczyźni rozpoznają depresję i częściej przyznają się do niej.

Tymczasem odsetek mężczyzn ze schizofrenią jest wyższy w próbach klinicznych niż w

próbach epidemiologicznych, być może dlatego, że mężczyźni cierpiący na schizofrenię są

bardziej destrukcyjni i częściej wymagają interwencji medycznej. Istnieją również dane

wspierające pogląd, że wyższy odsetek poważnych zaburzeń depresyjnych u kobiet jest

wynikiem realnym, a nie sztucznie wykreowanym. Uprzedzenia w definiowaniu zaburzeń

mogą również wpływać na różnice między płciami w rozpowszechnieniu zaburzeń. Te

ostatnie różnice mogą również wynikać z uprzedzeń stawiającego diagnozę specjalisty,

ponieważ uprzedzenia mogą prowadzić do błędnej interpretacji kryteriów diagnostycznych.

Prawdopodobne jest, że istnieją również rzeczywiste różnice w występowaniu zaburzeń,

przynajmniej dla niektórych przypadków (na przykład zaburzeń zachowania, osobowości

antyspołecznej), które odzwierciedlają różnice między kobietami i mężczyznami.

PŁEĆ A KRYTERIA ZABURZEŃ OSOBOWOŚCI

Kolejną, wyjątkowo kontrowersyjną kwestią jest pytanie o możliwość odmiennego

traktowania płci w zestawie kryteriów zawartym w DSM-III-R, zwłaszcza w opisie

histrionicznego zaburzenia osobowości i zaburzeń osobowości zależnej (Hirschfeld i in.,

1991, 1996; Pfohl, 1996). Obydwa te zaburzenia diagnozowane są o wiele częściej u kobiet niż

u mężczyzn. Najwyraźniej wiążą się, przynajmniej częściowo, ze stereotypowymi cechami

kobiecymi (Kapłan, 1983; Sprock i in., 1990; Walker, 1994), i w systemie odmiennie

traktującym kobiety i mężczyzn mogłyby zostać mylnie uznane za zaburzenia osobowości.

Inni z kolei badacze dowodzili, że histrioniczne zaburzenia osobowości i zaburzenia

osobowości zależnej częściej rozpoznaje się u kobiet nie ze względu na uprzedzenia zawarte w

definicji lub towarzyszące stawianiu diagnozy, ale właśnie dlatego, że te zaburzenia osobo-

wości dotyczą nieprzystosowanych wariantów stereotypowych cech kobiecych. Podobnie

osobowość antyspołeczna i zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne wiążą się z nieprzystoso-

wanymi wariantami stereotypowych cech męskich i częściej są rozpoznawane u mężczyzn

(Widiger i Spitzer, 1991; Widiger i in., 1994; Williams i Spitzer, 1983). Nie ma powodu, by

zakładać, że wszystkie zaburzenia osobowości muszą występować z taką samą często-

tliwością u mężczyzn i u kobiet. W takim stopniu, w jakim niektóre cechy osobowości

pojawiają się częściej u jednej płci (na przykład Eagly i Crowley, 1986; Eagly i Steffen,

1986), można oczekiwać, że zaburzenia osobowości związane z nieprzystosowanymi lub

przejaskrawionymi wariantami tych cech będą występowały częściej u tej właśnie płci.

Niemniej jednak zrozumiałe są obawy co do odmiennego traktowania płci. Kryteria zaburzeń

osobowości zawarte w DSM-III i DSM-III-R tworzone były w większości przez mężczyzn i w

niewielkim stopniu uwzględniały wyniki badań empirycznych. Nie jest wykluczona sytuacja, w

której klinicyści-mężczyźni demonstrują niższy próg tolerancji dla przejawów nieprzysto-

sowania kobiecego niż dla przejawów nieprzystosowania męskiego.

Należy również zagwarantować, by kryteria empiryczne uzyskiwane w wyniku badań,

które niemal w całości prowadzone są nad przedstawicielami jednej tylko płci, nie wymuszały

ani nie wyolbrzymiały wielkości różnicy między płciami. Ryzyko to najłatwiej chyba pokazać

na przykładzie zaburzeń osobowości antyspołecznej. Otóż dla wygody, badania nad tym

zaburzeniem często ograniczano tylko do mężczyzn. W rezultacie najlepiej sprawdzającymi

się kryteriami diagnostycznymi były kryteria dotyczące mężczyzn z tym schorzeniem. Jest

więc możliwe, że kryteria zaburzeń osobowości antyspołecznej zawarte w DSM-III-R, z

takimi zachowaniami, jak wymuszanie stosunków płciowych u osób w wieku poniżej

piętnastu lat i bicie żony lub męża przez osoby w wieku powyżej piętnastu lat, nierówno

traktują płcie, ponieważ tworzono je na podstawie wyników badań prowadzonych niemal

wyłącznie w grupie mężczyzn. Mężczyźni mogą rzeczywiście cierpieć na zaburzenia

antyspołeczne częściej niż kobiety, jednak ponieważ kryteria diagnostyczne oparto na bada-

niach ograniczających się do mężczyzn, kryteria te mogą prowadzić do zaniżonej liczby

diagnoz osobowości antyspołecznej u kobiet. Co więcej, istnieją dowody, że osobowość

antyspołeczna u kobiet może być mylnie diagnozowana jako histrioniczne zaburzenie

osobowości (Ford i Widiger, 1989; Hamilton i in., 1986).

Grupa robocza zaburzeń osobowości pracująca nad DSM-IV odniosła się do tego

problemu na kilka sposobów. Przeprowadzone na potrzeby DSM-IV badania terenowe nad

zaburzeniami osobowości antyspołecznej analizowane były oddzielnie dla mężczyzn i kobiet,

aby ocenić, czy proponowane poprawki do tekstu DSM niekorzystnie wpłyną na diagno-

zowanie zaburzeń osobowości antyspołecznej u kobiet. Ponadto zrewidowano poszczególne

kryteria tak, by ich sformułowania były bardziej neutralne ze względu na płeć. Na przykład

zawarty w DSM-III-R element opisu kategorii „histrionicznego zaburzenia osobowości

„[osoba taka] jest niepoprawnie uwodzicielska w wyglądzie lub zachowaniu" (American

Psychiatrie Association, 1987: 349) zastąpiono słowami: ,,[u takiej osoby] interakcje z innymi

często charakteryzują się niepoprawnym, uwodzicielskim lub prowokacyjnym zachowaniem

zawierającym podteksty seksualne" (American Psychiatric Association, 1994: 657). Celem tej

poprawki było podkreślenie uwodzicielskiego lub prowokacyjnego zachowania, aby odróżnić

go od wyglądu, ponieważ normalną atrakcyjność seksualną można łatwo pomylić z

uwodzeniem o charakterze seksualnym i ponieważ wygląd kobiet, ze względu na społeczną

presję dotyczącą ich fizycznej atrakcyjności, bywa częściej postrzegany jako uwodzicielski z

podtekstami seksualnymi. Tak więc prowokacyjne lub uwodzicielskie zachowanie jest chyba

mniej podatne na stronnicze przypisywanie go danej płci niż uwodzicielski wygląd. Na

podobnych zasadach częściowo zrewidowano zestaw kryteriów zaburzeń zachowania, aby

uwzględnić zachowania antyspołeczne, które najczęściej występują u kobiet (na przykład

powroty do domu późno w nocy dziewcząt poniżej trzynastego roku życia), mimo zakazu

rodziców.

Zróżnicowania płci w obrazie zaburzeń osobowości omawiane są także w części DSM

zatytułowanej „Specyficzne cechy związane z kulturą, wiekiem i płcią", omawiającej te

zaburzenia. Na przykład w opisie histrionicznego zaburzenia osobowości zauważa się, że

behawioralne przejawy histrionicznego zaburzenia osobowości mogą zależeć od stereotypów

ról płciowych. Na przykład, mężczyzna z tym zaburzeniem może ubierać się i zachowywać w

sposób często uznawany za „męski" i dążyć do znajdowania się w centrum zainteresowania,

przechwalając się własnymi umiejętnościami sportowymi, podczas gdy kobieta może, na

przykład, wybierać wyjątkowo kobiece stroje i opowiadać o tym, jak wielkie wrażenie

wywarła na swoim instruktorze tańca (American Psychiatrie Association, 1994: 656).

Zawarte w tekście omówienia ostrzegają również przed przyjmowaniem założeń

wynikających ze stereotypowego postrzegania płci przy stawianiu diagnozy zaburzeń

osobowości. Wyrażano obawy, iż „diagnoza zaburzeń osobowości antyspołecznej może być

zbyt rzadko stawiana u kobiet, zwłaszcza z powodu podkreślania elementów agresywnych w

opisie zaburzeń zachowania" (American Psychiatrie Association, 1994: 647), albo ostrzegano,

że w zaburzeniach osobowości zależnej „społeczeństwo może odmiennie zachęcać kobiety i

mężczyzn do zachowań zależnych i odmiennie do nich zniechęcać" (American Psychiatrie

Association, 1994: 667).

W takim zakresie, w jakim istnieją jasno ustalone różnice między płciami w przejawach

zaburzeń osobowości (lub innych zaburzeń), autorzy przyszłego DSM-V mogą ewentualnie

rozważyć opracowanie odrębnych zestawów kryteriów dla kobiet i dla mężczyzn. Zrobiono to

już dla zaburzenia tożsamości płciowej, w przypadku którego różnice tkwią w samym zabu-

rzeniu. Jednak obecnie nie dysponujemy dostateczną liczbą badań, które uzasadniłyby takie

podejście w DSM-IV

ZABURZENIA OSOBOWOŚCI AUTODESTRUKCYJNEJ

Umieszczenie zaburzeń osobowości autodestrukcyjnej (początkowo nazywanych

zaburzeniami osobowości masochistycznej) w załączniku do DSM-III-R wywołało znaczne

kontrowersje (Caplan, 1987; 1991; Rosewater, 1987; Walker, 1987; 1994). Przed podjęciem

decyzji o utrzymaniu zaburzeń osobowości autodestrukcyjnej w załączniku do DSM-IV,

grupa robocza do spraw zaburzeń osobowości i zespół autorów DSM dokładnie

przestudiowały pojęciowe i empiryczne podstawy tego zaburzenia. W wyniku przeprowa-

dzonego przez siebie przeglądu, grupa robocza do spraw zaburzeń osobowości zapropono-

wała, by nie umieszczać kategorii zaburzeń osobowości autodestrukcyjnej ani w samym

tekście, ani w załączniku do DSM-IV (Widigier, 1998).

Wyniki przeglądu literatury poświęconej zaburzeniom osobowości autodestrukcyjnej

(Fiester, 1996) wskazywały, że ta niedawno zaproponowana kategoria diagnostyczna spotkała

się z niewielkim zainteresowaniem badaczy i że istnieje zaledwie kilka analiz przypadków

pacjentów (garstka dostępnych badań skupiała się raczej na opisie lub diagnozowaniu

przypadków ilustrujących przykłady kategorii). Grupa robocza wyrażała również obawy

dotyczące trudności związanych z właściwym rozpoznaniem zaburzeń osobowości

autodestrukcyjnej funkcjonującej w surowym środowisku oraz w sytuacji współwystępowania

innych zaburzeń psychiatrycznych. Z badań klinicznych wynikało, że zaburzenia osobowości

autodestrukcyjnej w znacznym stopniu nakładałyby się na jedenaście innych zaburzeń

osobowości wyliczanych w DSM-III-R, a to oznaczałoby stworzenie systemu niewygodnego

w praktyce klinicznej i badawczej oraz prowadziło do złożonych diagnoz.

Bez względu na przydatność pojęcia masochizmu w praktyce psychoterapeutycznej,

dyskusje grupy roboczej pokazały, że występują strukturalne problemy uniemożliwiające

proste przełożenie psychodynamicznego konstruktu „masochizm” na psychiatryczną diagnozę

zaburzenia osobowości. Zestaw kryteriów definiujących zaburzenia osobowości autodes-

trukcyjnej stanowił próbę stworzenia opisowej operacjonalizacji psychodynamicznego

konstruktu, według którego podświadome siły mogą prowadzić do masochistycznego wzoru i

zachowań relacji interpersonalnych. Literatura analityczna przypisuje ten masochistyczny

wzór szeregowi podświadomych motywacji, jak na przykład karaniu samego siebie

wynikającemu z patologii superego, zewnętrznemu ponownemu odgrywaniu wczesnych

relacji sadomasochistycznych, jako obronie przed sadyzmem oraz patologicznemu narcyz-

mowi. W sytuacji psychoterapeutycznej, ocena podświadomych motywów zazwyczaj

wymaga starannej i długotrwałej oceny tych postaw i zachowań pacjenta, które mogą być

uznane za przeniesienia zaistniałe podczas leczenia. Ocena ta w dużym stopniu zależy od

wiedzy na temat zjawiska przeniesienia oraz umiejętności wnioskowania i zwykle może być

potwierdzona tylko poprzez leczenie masochistycznego zachowania pacjenta, a nie tylko w

drodze oceny problemów przedstawionych w wywiadzie diagnostycznym. Kryteria zaburzeń

osobowości autodestrukcyjnej stanowią próbę opisania zespołu zachowań i kryteriów inter-

personalnych, która mogłaby ująć zewnętrzne manifestacje przypuszczalnych, nieświadomych

motywacji zachowań masochistycznych. A to okazało się zadaniem dosłownie niemożliwym

do wykonania. Nie można bowiem na podstawie inferencji na temat podświadomych

motywacji masochistycznych przekształcić tego określonego konstruktu psychodyna-

micznego w zestaw kryteriów behawioralnych (i mniej inferencyjnych), który nie miesza się z

interakcjami jednostki z otoczeniem. Wysiłki te spełzły na niczym dlatego, że zadanie jest

niewykonalne, a nie ze względu na jakiekolwiek braki stworzonego zestawu kryteriów

zaburzeń osobowości autodestrukcyjnej. Problem nie sprowadza się bowiem do badania i

ulepszania istniejącego już zestawu kryteriów. Podstawową kwestią jest tu fakt, że większość

zachowań „autodestrukcyjnych" ma miejsce z innych przyczyn niż konkretne, podświadome

motywacje „masochistyczne", które mają stanowić trzon osobowości autodestrukcyjnej.

Zazwyczaj kontekst ogólnej oceny psychiatrycznej nie pozwala na ustalenie, czy wzór

autodestrukcyjnego zachowania jednostki stanowi wyraz podświadomej motywacji, która od-

działuje wciąż od nowa, bez względu na środowisko, w którym funkcjonuje jednostka, czy też

może „autodestrukcyjny" wzór zachowania jest zrozumiałym i być może adaptacyjnym

wynikiem potrzeby przetrwania w surowym i karzącym środowisku.

Ponadto, wiele zaburzeń umysłowych charakteryzuje się zachowaniami, które są „auto-

destrukcyjne" w skutkach, jednak nie „masochistyczne” w podświadomych motywacjach.

Dotyczy to zwłaszcza chronicznej depresji, jednak odnosi się także do wielu innych zaburzeń

psychiatrycznych. Pojęcie zaburzeń osobowości autodestrukcyjnej z natury rzeczy miesza się

z autodestrukcyjnymi aspektami wtórnych konsekwencji innych zaburzeń umysłowych. Nie

było też żadnych badań dokumentujących, że diagnoza opisywała wzór zachowania, który nie

jest w sposób dostateczny opisany przez istniejącą już diagnozę. Chociaż zachowania autode-

strukcyjne występują wystarczająco często w praktyce klinicznej, nie jest pewne, że diagnoza

zaburzeń osobowości autodestrukcyjnej dokładnie ujmuje centralną lub dominującą patologię

we wszystkich tych przypadkach.

Kolejną poważną obawą, którą brano pod uwagę przy rozważaniu proponowanej diagnozy

zaburzeń osobowości autodestrukcyjnej była możliwość, że diagnoza ta będzie wykorzy-

stywana do obarczania winą za przemoc (małżeńską) ofiary tej przemocy (Fiester, 1991;

Widiger, 1995; Widiger i Frances, 1989). Proponowany zestaw kryteriów zawierał kryterium

wyłączania, według którego nie uznawałoby się za obecne elementów, jeśli wystąpiły

wyłącznie w reakcji na molestowanie fizyczne, seksualne lub psychiczne. Jednak wiele

instrumentów opracowanych do oceny zaburzeń osobowości autodestrukcyjnej nie

uwzględniło tego kryterium wyłączania, a wiele ofiar niechętnie przyznaje się do bycia

molestowanymi. Badania nad zaburzeniami osobowości autodestrukcyjnej często nie

uwzględniały usytuowania osoby w roli ofiary i wpływu tego zjawiska na diagnozę (na

przykład Spitzer i in., 1989), a badania nad usytuowaniem osoby w roli ofiary nie ustaliły

dostatecznie roli i wpływu cech osobowości autodestrukcyjnej (na przykład Walker, 1984).

Chociaż niewątpliwie istnieją jednostki charakteryzujące się wzorami osobowości

autodestrukcyjnej, użyteczność i trafność tego konstruktu jako diagnozy psychiatrycznej nie

zostały jeszcze ustalone i Grupa Robocza ds. Zaburzeń Osobowości doszła do wniosku, że

umieszczenie kategorii osobowości autodestrukcyjnej w załączniku do DSM-IV przydałoby

tej diagnozie wiarygodności i uznania, których jeszcze nie dowiedziono. Diagnoza, która

przedstawia ryzyko niewłaściwego stosowania musi być poddana wyjątkowo starannemu

sprawdzeniu, zanim nada się jej status oficjalny. Niemniej jednak pojecie podświadomych

motywacji autodestrukcyjnych bywa przydatne w zrozumieniu i leczeniu poszczególnych

przypadków w praktyce klinicznej.

ZABURZENIA OSOBOWOŚCI SADYSTYCZNEJ

Kategorię osobowości sadystycznej umieszczono w załączniku do DSM-III-R niemal

wyłącznie na podstawie doniesień na temat poszczególnych przypadków. Przed podjęciem

decyzji o umieszczeniu jej w załączniku do DSM-IV, Grupa Robocza ds. Zaburzeń

Osobowości dokonała przeglądu literatury na temat osobowości sadystycznej (Fiester i Gay,

1991). W wyniku tego przeglądu ustalono, że zostały przeprowadzone nieliczne badania nad

osobowością sadystyczną oraz że opublikowano jedynie badania autorów postulujących

istnienie tego zaburzenia (tj. Fiester i Gay, 1991; Gay, 1997; Spitzer i in., 1991). Biorąc pod

uwagę brak systematycznych badań nad tą diagnozą oraz potencjalną możliwość jej

niewłaściwego stosowania, Grupa Robocza ds. Zaburzeń Osobowości zaleciła, by nie

umieszczać kategorii osobowości sadystycznej w załączniku do DSM-IY (Widiger, 1995).

PRZEDMIESIĄCZKOWE ZABURZENIA ZACHOWAŃ

Jak wspomniano wcześniej, umieszczenie dysforycznego zaburzenia późnej fazy lutealnej

w załączniku do DSM-III--R wywołało jeden z najzacieklejszych sporów wokół publikacji

DSM-III-R (Chait, 1986; Eckholm, 1985; Hamilton i Gallant, 1988; Holtzman, 1988; Reid,

1987). Zwolennicy utrzymywali, że dysforyczne zaburzenie późnej fazy lutealnej jest

klinicznie znaczącym stanem, który znajduje wsparcie w literaturze badawczej i klinicznej, a

jego pominięcie może doprowadzić do nierozpoznawania zaburzeń, błędów diagnostycznych,

braku odpowiedniego leczenia oraz piętnowania i obwiniania poszczególnych kobiet za

problemy wynikające z tych symptomów. Przeciwnicy wskazywali na ubóstwo literatury

klinicznej i badawczej oraz ostrzegali, że włączenie tej kategorii do listy zaburzeń może

doprowadzić do niewłaściwej diagnozy i leczenia. Zwracali też uwagę, że uznanie tego

zaburzenia może prowadzić do piętnowania kobiet w ogóle. Dawano wyraz obawom, czy

istnieją dostateczne dane do stworzenia przekonującego i rzetelnego zestawu kryteriów tego

zaburzenia. Stawiano też pytania o zasadność przedstawiania problemu w kategoriach

zaburzenia psychicznego (w odróżnieniu od endokrynologicznego czy ginekologicznego) oraz

zasadność wyróżniania zaburzenia związanego z hormonami męskimi.

Stworzono Zespół Roboczy ds. Późnej Fazy Lutealnej, który miał za zadanie na podstawie

danych empirycznych wypowiedzieć się, czy dysforyczne zaburzenie późnej fazy lutealnej

powinno zostać umieszczone w załączniku do DSM-IV, w głównym tekście podręcznika, w

części „Inne klinicznie znaczące przypadki, które mogą stanowić przedmiot zainteresowań

klinicznych", czy też może powinno się z tej kategorii całkowicie zrezygnować (American

Psychiatrie Association, 1991). Aby wywiązać się z tego zadania, Zespół roboczy

przeprowadził wyczerpujący przegląd literatury obejmujący prace kliniczne i badawcze na

temat zarówno syndromu przedmiesiączkowego, jak i dysforycznego zaburzenia późnej fazy

lutealnej. Ponieważ dysforyczne zaburzenie późnej fazy lutealnej po raz pierwszy pojawiło się

w nomenklaturze zawodowej w 1987 roku, liczba prac stosujących kryteria tego zaburzenia

podawane w DSM-III-R była ograniczona, jednak wzrosła w trakcie prowadzenia przeglądu w

latach 1988-1992 (Gold i in., 1998). Celem tego przeglądu literatury było ustalenie, „czy

istnieje klinicznie znaczące zaburzenie psychicznie kojarzone z cyklem miesiączkowym, które

można oddzielić od innych zaburzeń psychicznych" (Gold, 1998). Przeanalizowano ponad

pięćset artykułów na temat syndromu przedmiesiączkowego i dysforycznego zaburzenia

późnej fazy lutealnej, badając informacje na temat częstości występowania, skojarzeń z in-

nymi istniejącymi zaburzeniami psychicznymi, przebiegu choroby i rokowań, czynników

rodzinnych, badań biologicznych i dokumentacji leczenia, jak również czynników

społecznych, sądowych i zawodowych. Zespół roboczy wskazał na kilka problemów

metodologicznych występujących w literaturze: różne lub niejasno sprecyzowane definicje

syndromu przedmiesiączkowego, małą wielkość badanych prób, brak grup kontrolnych, brak

kalendarium codziennych objawów uporządkowanych ze względu na dokuczliwość,

możliwość nieobiektywnego doboru prób, brak określenia czasu występowania i czasu

trwania symptomów oraz brak dostatecznych prób hormonalnych. Jednak zespół ustalił, że

mimo tych braków, przegląd literatury daje podstawę do stwierdzenia, że względnie

ograniczona (mniej więcej 3-5%) grupa kobiet cierpi na poważne i klinicznie znaczące

zaburzenia związane z okresem przedmiesiączkowym.

Zespół roboczy przeprowadził również ponowną analizę poprzednio zebranych danych na

temat ponad sześciuset pacjentek z pięciu ośrodków badawczych (Hurt i in., 1992; Severino i

in., 1998). Wyniki tej analizy wsparły zestaw kryteriów dla dysforycznego zaburzenia późnej

fazy lutealnej, jednak sugerowały pewne zmiany w rozkładzie akcentów, które odzwier-

ciedlałyby fakt, że zaburzenie to jest bliżej powiązane z zaburzeniem nastroju i podkreślały

dysforyczny charakter symptomów. Zaproponowane, nowe kryteria wymagają poważnego

umniejszenia znaczenia symptomów fizycznych oraz ich zminimalizowania.

Przegląd literatury wraz z ponowną analizą danych przekazano z prośbą o uwagi i krytykę

trzydziestu sześciu doradcom, których dobrano z uwzględnieniem różnych perspektyw

badawczych, włącznie ze specjalistami, którzy prowadzili już badania na temat dys-

forycznego zaburzenia późnej fazy lutealnej oraz tymi, którzy zgłaszali obawy wobec

możliwości niewłaściwego stosowania diagnozy. Zespół roboczy dążył do stworzenia zestawu

kryteriów, który byłby optymalny dla celów badawczych i jednocześnie mógłby być łatwo i

konsekwentnie stosowany przez klinicystów. Skupił się na tym, w którym miejscu klasyfikacji

zaburzenie to powinno być umieszczone i jak powinno się je nazwać (Gold, 1998). W końcu

członkowie zespołu doszli do wniosku, że nazwa dysforyczne zaburzenie póź nej fazy lutealnej

jest niezręczna i poniekąd myląca (ponieważ symptomy mogą być niezwiązane z

endokrynologicznymi

zmianami

późnej

fazy

lutealnej)

i

zaproponowali

nazwę

przedmiesią czkowe zaburzenia zachowań (tamże).

Szczegółowe omówienie prac zespołu roboczego i przesłanki ostatecznej decyzji grupy

autorów DSM-IV zostaną opublikowane w czwartym tomie Source-book (tamże). Zgodnie z

tą decyzją zaburzenie, pod nową nazwą przedmiesiączkowych zaburzeń zachowań należy

umieścić w załączniku do podręcznika, nie umieszczając jeszcze w oficjalnej nomenklaturze.

Ponieważ wspomniane zaburzenia sugerują znaczną obecność czynnika nastroju, postano-

wiono traktować przedmiesiączkowe zaburzenia zachowań jako zaburzenia o charakterze

depresyjnym, nie określane dodatkowo dla celów diagnozy różnicowej i równocześnie nie

traktować ich jako nie określanych dodatkowo zaburzeń psychicznych. Załącznik, w którym

umieszczono przedmiesiączkowe zaburzenia zachowań jest zatytułowany „Zestawy kryteriów

i osie do dalszych badań". Wstępny komentarz do tego załącznika stwierdza, że „zespół

autorski ustalił, iż nie ma wystarczających informacji, by umieścić te propozycje jako

oficjalne kategorie lub osie w DSM-IV" (American Psychiatrie Association, 1994: 703).

Podkreśla się, że „elementy, progi i okresy trwania zawarte w zestawach kryteriów

badawczych mają na celu stworzenie wspólnego języka dla badaczy i klinicystów, którzy są

zainteresowani badaniem tych zaburzeń. Mamy nadzieję, że takie badania pomogą ustalić

możliwą użyteczność proponowanych tu kategorii i doprowadzą do ulepszenia zestawów

kryteriów" (American Psychiatrie Association, 1994: 703). Decyzja o umieszczeniu

przedmiesiączkowych zaburzeń zachowań w załączniku do DSM-IV odbiła się szerokim

echem w środkach masowego przekazu (na przykład Alvardo, 1993; Seligman i Gelman,

1993; Spam, 1993). Niektóre z tych relacji uczciwie i w wyważony sposób opisywały kwestie

związane z omawianą decyzją (Spam, 1993). Niestety, wiele artykułów podawało

niedokładne informacje i zwiększało kontrowersje wokół sprawy sugerując, że autorzy DSM-

IV usiłowali uznać za patologiczną znaczną część populacji kobiet. Często pojawiały się

stwierdzenia, że przedmiesiączkowe zaburzenia zachowań pojawią się w głównej części

podręcznika jako oficjalna jednostka chorobowa, a jeszcze częściej twierdzono, że system

diagnostyczny DSM-IV uzna za zaburzenie psychiczne o wiele częściej pojawiający się syndrom

przedmiesiączkowy.

Tymczasem część „Diagnoza różnicowa" towarzysząca proponowanemu zestawowi

kryteriów badawczych dla przedmiesiączkowych zaburzeń zachowań w załączniku do DSM-

IV stwierdza, że:

„przejściowe zmiany nastroju, których doświadcza wiele kobiet w okresie okołomie-

siączkowym nie powinny być uznawane za zaburzenie psychiczne. Przedmiesiączkowe

zaburzenia zachowań powinny być brane pod uwagę, tylko jeśli symptomy wyraźnie

kolidują z pracą lub nauką albo negatywnie wpływają na zwykłe działania społeczne i

relacje z innymi (na przykład unikanie działań społecznych, zmniejszona produktywność i

wydajność w pracy lub szkole). Przedmiesiączkowe zaburzenia zachowań można odróżnić

od częściej występującego „syndromu przed-miesiączkowego” przy użyciu kalendarium

objawów oraz wymienionych poniżej ścisłych kryteriów. Różni się od „syndromu

przedmiesiączkowego" charakterystycznym wzorem symptomów, ich nasileniem oraz

wynikającym z tego pogorszeniem stanu pacjentki (American Psychiatrie Association,

1994: 716).

Chociaż brak jest spójnej definicji syndromu przedmiesiączkowego, proponowany zestaw

kryteriów dla zespołu przedmiesiączkowych zaburzeń zachowań stanowi próbę zdefiniowania

poważnego zaburzenia dysforycznego, które powoduje klinicznie znaczące pogorszenie stanu

zdrowia i nie może być mylone z łagodniejszym syndromem przedmiesiączkowym. W tekście

opisującym przedmiesiączkowe zaburzenia zachowań stwierdza się wyraźnie, że:

według szacunkowych danych, co najmniej 75% kobiet zgłasza drobne lub sporadyczne

zmiany przedmiesiączkowe. Ograniczona liczba badań sugeruje występowanie (różnie

definiowanego) „syndromu przedmiesiączkowego" u 20-50% kobiet oraz że 3-5% kobiet

doświadcza symptomów, które mogą spełniać kryteria proponowanego tu zaburzenia

(American Psychiatrie Association, 1994: 716).

Między innymi, właśnie ze względu na tymczasowy charakter kryteriów postanowiono

umieścić przedmiesiączkowe zaburzenia zachowań w załączniku do DSM-IV, aby dalsze

badania na większych populacjach mogły sprawdzić trafność i rzetelność dobranych elemen-

tów oraz ich potencjał do odróżnienia symptomów przedmiesiączkowych zaburzeń zachowań

od łagodniejszego syndromu przedmiesiączkowego.

Według proponowanego w DSM-IV zestawu kryteriów, przedmiesiączkowe zaburzenia

zachowań można stwierdzić, jeśli w większości cyklów miesiączkowych w ciągu ostatnich

dwunastu miesięcy, przez większą część czasu ostatniego tygodnia fazy lutealnej, obecnych

było przynajmniej pięć z poniższych symptomów, w tym przynajmniej jeden z pierwszych

pięciu (American Psychiatrie Association, 1994: 717):

(1) poczucie smutku, bezradności lub niższej wartości własnej; (2) uczucie napięcia,

niepokoju, znajdowania się „na krawędzi"; (3) wyraźna labilność nastroju, której

towarzyszą częste napady płaczu; (4) uporczywa podatność na rozdrażnienie i złość oraz

zwiększony poziom konfliktów interpersonalnych; (5) zmniejszone zainteresowanie

zwykłymi działaniami, któremu może towarzyszyć wycofywanie się z relacji społecznych;

(6) trudności z koncentracją; (7) poczucie zmęczenia, braku energii, letarg; (8) wyraźna

zmiana apetytu, której może towarzyszyć objadanie się lub ochota na określone produkty

żywnościowe; (9) hipersomnia lub bezsenność; (10) subiektywne poczucie braku kontroli

lub bycia przytłoczonym przez okoliczności; oraz (11) symptomy fizyczne, takie jak

tkliwość uciskowa piersi lub swędzenie piersi, bóle głowy, wrażenie „wzdęcia" lub

przybierania na wadze, któremu towarzyszy poczucie uwierania przez dopasowany strój,

buty i pierścionki. Mogą również występować bóle mięśni i stawów. Symptomom tym

mogą towarzyszyć myśli samobójcze (American Psychiatrie Association, 1994: 715).

Symptomy powoli ustępują w ciągu kilku dni po rozpoczęciu fazy pęcherzykowej i

ustąpić w ciągu tygodnia po zakończeniu miesiączki. Zaburzenia muszą wyraźnie

kolidować z pracą, nauką lub innymi działaniami społecznymi i nie mogą być

zaostrzeniem symptomów innego zaburzenia umysłowego. Podane w zestawie symptomy

muszą być potwierdzone kalendarium objawów w czasie co najmniej dwóch kolejnych

cykli symptomatycznych. Zestaw kryteriów opisuje wzór symptomów o wiele ostrzejszych

od tego, co zwykle nazywa się syndromem przedmiesiączkowym i znacznie bardziej niż

on zakłócających normalne funkcjonowanie pacjentki - niezależnie od sposobu definio-

wania syndromu przedmiesiączkowego. DSM-IV stwierdza, że symptomy przedmiesiącz-

kowych zaburzeń zachowań są „zwykle [...] porównywalne gdy idzie o nasilenie (ale nie

czas występowania) z symptomami poważnego epizodu depresji" (American Psychiatrie

Association, 1994: 715).

ZABURZENIA DYSOCJACYJNE

Większe zainteresowanie amnezją dysocjacyjną i dysocjacyjnym zaburzeniem tożsamości

(poprzednio określanym jako przypadek zaburzeń osobowości wielorakiej) doprowadziło do

zaciętej dyskusji wokół pytania, czy znaczenia tych zaburzeń poprzednio nie doceniano, czy

może obecnie rozpoznaje się je zbyt często. Pytanie to wiąże się z niniejszym tekstem,

ponieważ obydwa te zaburzenia rozpoznawane są częściej u kobiet i obydwa mogą wiązać się

z wykorzystywaniem seksualnym w dzieciństwie. Przygotowując tekst opisujący te

zaburzenia, podjęto próbę bezstronnego poinformowania klinicystów o związanych z nimi

kwestiach. I tak, na przykład, w części „Rozpowszechnienie”, opis amnezji dysocjacyjnej,

zawiera następujące stwierdzenie:

W ostatnich latach, w Stanach Zjednoczonych zanotowano wzrost przypadków amnezji

dysocjacyjnej związanej z uprzednio zapomnianymi urazami okresu dziecięcego. Wzrost

ten różnie interpretowano. Według jednych, większa świadomość tego zaburzenia wśród

specjalistów w dziedzinie zdrowia psychicznego doprowadziła do identyfikacji przypadków,

które uprzednio nie były zdiagnozowane. Według innych, z kolei, syndrom ten jest zbyt

często stwierdzany u jednostek wyjątkowo podatnych na sugestię (American Psychiatrie

Association, 1994: 479).

Natomiast w części „Diagnoza różnicowa" tekst opisujący amnezję dysocjacyjną zawiera

następujące ostrzeżenie:

Ze szczególną ostrożnością należy oceniać wydobywane z pamięci wspomnienia,

ponieważ informatorzy są często bardzo podatni na sugestię. Istnieją znaczne kontrowersje

na temat amnezji związanej z deklarowanym wykorzystywaniem seksualnym lub

molestowaniem fizycznym, zwłaszcza jeśli domniemywane wykorzystywanie miało

miejsce we wczesnym dzieciństwie. Niektórzy klinicyści są przekonani, że wielu takich

przypadków nie zgłaszano, zwłaszcza dlatego, że ofiarami są dzieci, a sprawcy często

zaprzeczają ofiarom lub zniekształcają ich zeznania. Jednak są też klinicyści, według

których przypadki takie zgłaszane są bezpodstawnie lub zbyt często, zwłaszcza wobec

nierzetelności wspomnień z dzieciństwa. Obecnie nie dysponujemy metodą pewnego

ustalenia dokładności wydobywanych z pamięci wspomnień przy braku potwierdzających

dowodów (American Psychiatrie Association, 1994: 480-481).

Część tekstu opisującego rozpowszechnianie dysocjacyjnych zaburzeń tożsamości zawiera

stwierdzenie podobne w treści do tego zamieszczonego w opisie amnezji dysocjacyjnej, a w

części „Diagnoza różnicowa" zawarto następujące uwagi:

Występują kontrowersje na temat diagnozy różnicującej dysocjacyjne zaburzenia

tożsamości od wielu innych zaburzeń psychicznych, w tym schizofrenii i innych

zaburzeń psychotycznych, zaburzenia dwubiegunowego z szybkimi zmianami cyklu

zaburzeń lękowych, zaburzeń zsomatyzowanych i zaburzeń osobowości. Niektórzy

klinicyści wyrażają przekonanie, że często nie rozpoznaje się istniejącego

dysocjacyjnego zaburzenia tożsamości (na przykład obecność więcej niż jednej

rozszczepionej osobowości może być błędnie uznawana za urojenie lub komunikacja

jednej tożsamości z drugą może być błędnie uznawana za halucynacje słuchowe, co

prowadzi do mylenia tych zaburzeń z zaburzeniami psychotycznymi; przejścia między

stanami tożsamości mogą być mylone z cyklicznymi zmianami nastroju, co prowadzi do

mylenia dysocjacyjnego zaburzenia tożsamości z zaburzeniem dwubiegunowym). Inni

specjaliści wyrażają natomiast obawy, że w porównaniu z innymi zaburzeniami

psychicznymi, diagnoza dysocjacyjnego zaburzenia tożsamości może być nadużywana,

ze względu na znaczne zainteresowanie środków masowego przekazu oraz podatność

jednostek na sugestię. Czynnikami mogącymi wspierać diagnozę dysocjacyjnego

zaburzenia tożsamości są: obecność wyraźnych symptomów dysocjacyjnych z nagłymi

zmianami stanów tożsamości, odwracalna amnezja i wysokie wyniki na skalach

mierzących dysocjację i podatność na hipnozę u jednostek, które nie przejawiają

objawów charakterystycznych dla innych zaburzeń psychicznych (American Psychiatrie

Association, 1994: 487).

WNIOSKI

W wypadku większości kategorii diagnostycznych zawartych w DSM-IV, nacisk na

dokumentację i dane empiryczne sprowokował wyjątkowo mało kontrowersji. Jednak

problem płci związany z rozpoznaniami, które już wcześniej wywoływały spory, wywoływał

kontrowersje również wokół czwartej edycji podręcznika. Po części może to wynikać z faktu,

że systematyczne badania nad różnicami miedzy kobietami i mężczyznami rozpoczęto dopiero

niedawno Jednak szersze pytania natury społecznej, których dotykają te kwestie, utrudniają

umieszczenie ich wyłącznie na gruncie empirycznym, a nawet osiągnięcie wspólnej

interpretacji dostępnych danych. W ostatecznym rozrachunku ocenią to inni, jednak my

jesteśmy przekonani, że proces tworzenia DSM-IV charakteryzował się poważnym wysiłkiem

zmierzającym do oparcia propozycji kategorii diagnostycznych na bezstronnej i

zrównoważonej interpretacji dostępnych danych na temat kwestii związanych z rolą płci w

procesie diagnostycznym. Mamy nadzieję, że część „Specyficzne cechy związane z kulturą,

wiekiem i płcią", zamieszczona w wielu tekstach opisujących poszczególne zaburzenia,

pomoże uwrażliwić klinicystów na związane z płcią kwestie obrazu choroby oraz możliwe

pułapki procesu stawiania diagnozy, wynikające z różnic miedzy kobietami i mężczyznami.

Jednak najpoważniejszym chyba osiągnięciem DSM-IV w sprawie różnic między płciami jest

stymulowanie dyskusji nad problemami związanymi z uwzględnianiem płci przy stawianiu

diagnozy. Mamy nadzieję, że skoro tekst podręcznika wskazuje na ewentualne problemy przy

diagnozowaniu określonych zaburzeń, wynikające z istnienia płci, podjęte zostaną badania

nad tymi właśnie zaburzeniami, których wyniki znajdą odzwierciedlenie w kolejnym DSM,

co doprowadzi do powstania dokładniejszej informacji diagnostycznej.

Najważniejsze pytania na temat związków między płcią a diagnozą psychiatryczną

pozostają nadal bez odpowiedzi. Wcale nie jest jasne, czy wyraźna różnica między kobietami

i mężczyznami w liczbie przypadków określonych zaburzeń odzwierciedla prawdziwą różnicę

między płciami, czy może jest artefaktem powstałym w następstwie definiowania lub oceny

zjawiska. W wypadku tych różnic między płciami, które wytrzymają próbę większego rygoru

metodologicznego w diagnozowaniu, kolejnym krokiem będzie odkrycie mechanizmów

powstawania psychopatologii związanych z tymi różnicami.