Diagnostyka: czy mężczyźni i kobiety traktowani są odmiennie w Podręczniku diagnostyki i

statystyki zaburzeń psychicznych (DSM-IV) Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego z

1994 roku?

Kwestia odmiennego traktowania kobiet i mężczyzn w psychoterapii jest zagadnieniem budzącym

duże kontrowersje i sięga początków współczesnego ruchu kobiet. Klasyczne już badanie Inge

Broverman i jej współpracowników (1970), które sugerowało, iż terapeuci mają odmienne standardy

zdrowia psychicznego dla mężczyzn i kobiet, dostarczyło argumentów tym krytykom, którzy oskarżali

psychoterapię o seksizm. Badaniu Broverman zarzucono błędy metodologiczne (Widiger i Settle,

1987), a późniejsze jego powtórzenia nie przyniosły wyników wskazujących na odmienne traktowanie

płci (Philips i Gilroy, 1985). Może to sugerować, iż wśród specjalistów zajmujących się zdrowiem

psychicznym zmalał seksizm. Jednakże istnieje również taka możliwość, że model badania

proponowany przez Broverman i zespół nie jest już dość wrażliwy, by wychwytywać subtelne

przejawy odmiennego traktowania kobiet i mężczyzn w działaniu współczesnych terapeutów, którzy

odwołują się do bardziej wyrafinowanych metod i pracują w klimacie bardziej uwrażliwionym na

kwestie dyskryminacji płci.

Wiele z niedawno zgłaszanych zastrzeżeń wobec odmiennego traktowania kobiet i mężczyzn w

psychoterapii skupia się wokół Diagnostic and Statistical Manuał ofMental Disorders (Podręcznik

diagnostyki i statystyki zaburzeń psychicznych; DSM) Amerykańskiego Towarzystwa Psy-

chiatrycznego. Pierwsze wydanie DSM, opublikowane w 1952 roku, stanowiące próbę standaryzacji

terminologii psychiatrycznej, zidentyfikowało pięćdziesiąt dziewięć zaburzeń psychiatrycznych. Od

tamtego czasu, kilkakrotnie modyfikowano i uzupełniano tekst: DSM-II opublikowano w 1968 roku,

DSM-III w 1980 i DSM-IV w 1987 roku. Aktualny, liczący osiemset osiemdziesiąt sześć stron tekst

DSM-IV (1994) wylicza ponad trzysta chorób i zaburzeń. Fakt umieszczenia jakiegoś zaburzenia w

DSM, bądź jego pominięcia, może decydować na przykład o tym, czy ubezpieczyciel pokryje koszty

leczenia pacjenta. Praktyczne znaczenie treści DSM ilustrowane jest choćby faktem, że wprowadzona

do tekstu DSM w 1987 roku zmiana kryteriów oceny osobowości schizoidalnej doprowadziła do 800-

procentowego wzrostu pacjentów spełniających kryteria choroby w następnym roku (Morey, 1988).

W odróżnieniu od DSM-III-R, gdzie niewiele uwagi zwracano na rolę kultury, wydanie z 1994 roku

zawiera informacje na temat wpływu kultury i pochodzenia etnicznego zarówno na diagnozę, jak i na

leczenie. Wyróżniane są obecnie syndromy powiązane z zapleczem kulturowym pacjenta. I tak, na

przykład, kategoria nervios, zdefiniowana jako odczuwanie stresu i częste zmiany nastrojów, zwykle

związana jest z jednostkami pochodzenia latynoskiego zamieszkującymi południowo-zachodnie obszary

Stanów Zjednoczonych i Amerykę Środkową (Ginorio i in., 1995; Hughes i Wintrob, 1995). Tekst

wskazuje również na „problemy związane z dostosowaniem się do wymogów kulturowych" jako nową

kategorię, bez konieczności identyfikowania tych problemów jako zaburzeń psychicznych (Lu i in., 1995).

Jednakże osoby nastawione krytycznie nadal atakują sposób, w jaki DSM traktuje kobiety. Dotychczas,

w różnych okresach, szczególnie zwracano uwagę na pięć kategorii DSM, identyfikując je jako

potencjalne zagrożenie dla kobiet. Chodziło tutaj o zaburzenia osobowości typu borderline [osobowości

granicznej - przyp, red.], histrioniczne zaburzenia osobowości [od łac. histrio - stałe używanie wyglądu

zewnętrznego do przyciągania uwagi - przyp, red.], zaburzenia osobowości zależnej, zaburzenia

osobowości autodestrukcyjnej oraz przedmiesiączkowe zaburzenia zachowań. Kroll (1988) twierdzi, że

definicje zaburzeń osobowościowych krytykowano za odmienne traktowanie kobiet i mężczyzn, ponieważ

odzwierciedlają one raczej konwencje społeczne niż jednostki chorobowe. Twierdzono na przykład

(Becker i Lamb, 1994), że podstawowe wyróżniki zaburzeń osobowości granicznej - „nasilający się

wzorzec niestabilności wyobrażenia o sobie, relacji interpersonalnych i uczuć" - stosowany jest w

stosunku do kobiet częściej niż w stosunku do mężczyzn w proporcji od 2 : 1 do 9 : 1 (1994: 55).

Nic dziwnego, że dwa z tych zaburzeń, które stanowią przesadzone wersje cech kobiecych, są o wiele

częściej diagnozowane u kobiet niż u mężczyzn. Pacjent cierpiący na histrioniczne zaburzenie osobowości

„zwykle zwraca na siebie uwagę innych, zbytnio dramatyzuje, jest przesadnie towarzyski, uwodzicielski

[...] próżny i wymagający". Z kolei osobowość zależna obejmuje wzór przesadnej zależności od innych,

który znajduje odzwierciedlenie w skłonności jednostki do pozwalania, by inni podejmowali ważne

decyzje, [...] do tolerowania niewłaściwego traktowania siebie i braku właściwej asertywności" (Frances i

in., 1995: 373, 377).

Psycholożki i psychologowie zorientowani feministycznie zwracali uwagę na fakt, że wiele sytuacji,

które DSM klasyfikuje jako zaburzenia osobowości, stanowi reakcję na problemy sytuacyjne, a nie trwałe

cechy osobowościowe. Ich zdaniem, na przykład, tolerowanie niewłaściwego traktowania siebie może być

właściwą strategią radzenia sobie przez kobietę maltretowaną przez męża, która obawia się, że

jakiekolwiek oznaki asertywności doprowadzą do jeszcze większych cierpień fizycznych. Co więcej, wiele

cech kojarzonych z zaburzeniami osobowości zmniejsza natężenie lub zanika całkowicie, kiedy na

pacjentkę przestaje oddziaływać toksyczna sytuacja (Committee on Women in Psychology, 1985).

Podobną krytykę wygłaszano przeciwko umieszczeniu osobowości z zaburzeniami autodestrukcyjnymi

w aneksie do DSM-III-R (1987), jako kategorii diagnostycznej wymagającej dalszych badań. Wśród

kryteriów wskaźników tego rodzaju zaburzeń znalazło się pomaganie innym kosztem osiągania własnych

celów oraz zbytnie poświęcanie się. Zjawisko to było początkowo nazywane „masochistycznym

zaburzeniem osobowości", jednak zmieniono nazwę, aby uniknąć bliskich skojarzeń z freudowskim

pojęciem masochizmu moralnego, w przypadku którego jednostka czerpie podświadomą przyjemność z

cierpienia. Jak wskazała Carol Tavris (1992), stawianie innych ludzi na pierwszym miejscu jest w gruncie

rzeczy jednym z wymogów stawianych kobietom w naszej kulturze. Burza krytyki i oskarżenie, że

diagnozowanie zaburzeń osobowości autodestrukcyjnej jest równoznaczne z obwinianiem ofiary, zmusiły

Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne do usunięcia tego zaburzenia z DSM w 1994 roku (Caplan,

1995).

Jednak podobne wysiłki zmierzające do usunięcia ze spisu przedmiesiączkowych zaburzeń zachowań

w DSM-IV spełzły na niczym. Dyskusja toczona wokół tego zaburzenia, które nadal figuruje w aneksie

jako wymagające dalszych badań, odzwierciedla zasadność wielu zarzutów o nierówne traktowanie kobiet

w zapisie DSM. Krytycy utrzymują, że nie tylko nie ma dostatecznych naukowych dowodów na

przedmiesiączkowe zaburzenia zachowań, ale też diagnozowanie tego stanu jako zaburzenia patologizuje

wiele kobiet z problemami przedmiesiączkowymi (Caplan, 1995). Obrońcy, z kolei, argumentują, że

kryteria ustanawiają wysoki próg objawów, który może stosować się zaledwie do 3-5% kobiet (Frances i

in., 1995).

W poniższym tekście Terry Kupers dowodzi, że nie udało się wyeliminować odmiennego traktowania

kobiet i mężczyzn z tekstu DSM i że nadal przedstawia on jako patologiczne zachowania i postawy nie

mieszczące się w głównym nurcie zachowań i postaw społecznych. Ruth Ross wraz z kolegami prezentuje

przeciwną opinię. Dochodzą oni do wniosku, że autorom DSM-IV udało się stworzyć tekst, który w

większym stopniu i z większym niż dotychczas pożytkiem może być stosowany do leczenia zarówno

mężczyzn, jak i kobiet.