Pierwotne kostne nowotwory kręgosłupa- diagnostyka obrazowa.
Michał Olszewski
Zakład Radiodiagnostyki Centrum Onkologii-Instytut
Warszawa ul. Roentgena 5
Pierwotne łagodne nowotwory kręgosłupa.
Kostniak zarodkowy (osteoblastoma)-w kręgosłupie zlokalizowanych jest ok. 30-40% wszystkich przypadków, z podobną częstością we wszystkich odcinkach kręgosłupa.
W 55% znajduje się w tylnych elementach kręgu, w 42% może przechodzić z tylnych elementów na trzon kręgu, sporadycznie wyłącznie w trzonie.
Chorują ludzie młodzi, między 10-30rż, dwukrotnie częściej mężczyźni.
Kostaniak zarodkowy ma podobną budowę histologiczną do kostniaka kostnawego. Różni się od niego przede wszystkim wielkością nidusa, wg. niektórych autorów [3] kryterium różnicowym jest średnica jądra, która w osteoblastoma przekracza 1,5-2cm, powolnym wzrostem, ekspansją kostną, wieloogniskową mineralizacją podścieliska, wzrostem guza do tkanek miękkich oraz możliwością przemiany złośliwej.
W obrazie radiologicznym widzimy centralne przejaśnienie otoczone sklerotyczną otoczką. Zmiana rośnie ekspansywnie, często dochodzi do niszczenia struktury kostnej.
W obrazie CT ekspansywna przebudowa ze zwapnieniami otoczona sklerotyczną otoczką.
W MR kostniak zarodkowy charakteryzuje się niską lub pośrednią intensywnością sygnału w obrazach T1-zależnych, pośrednią lub wysoką w T2-zależnych. Obraz taki nie jest swoisty dla kostniaka zarodkowego. Główną zaletą tego badania jest dokładne określenie stosunku guza do kanału kręgowego, rozległość zmian w tkankach miękkich.
W scyntygrafii wysoki wychwyt znacznika.
Guz olbrzymiokomórkowy ( tumor gigantocellularis, osteoclastoma )
W kręgosłupie zlokalizowanych jest 7% wszystkich przypadków guza
olbrzymiokomórkowego, najczęściej w kości krzyżowej, w pozostałych odcinkach kręgosłupa bardzo rzadko.
W kości krzyżowej lokalizuje się zwykle po obu stronach linii środkowej ciała często przekracza stawy krzyżowo-biodrowe. W odcinkach powyżej kości
krzyżowej lokalizuje się zwykle w trzonach, często jednak szerzy się na tylne elementy kręgu i tkanki miękkie. Może zajmować przyległe krążki międzykręgowe i trzony w przeciwieństwie do guzów olbrzymiokomórkowych zlokalizowanych w kościach długich, które nie wykazują cech inwazyjności i bardzo rzadko zajmują chrząstkę stawową.
Najwięcej zachorowań obserwuje się między 20-30rż, częściej u kobiet.
W badaniu RTG oraz CT obraz jak w kościach długich.
MR dokładnie określa granice i stosunek guza do struktur sąsiednich. W badaniu tym guz olbrzymiokomórkowy charakteryzuje zróżnicowana intensywność sygnału niezależnie od sekwencji impulsów. Obszary o charakterze torbielowatym są hipointensywne w obrazach T1 zależnych i hiperintensywne w obrazach T2 zależnych. Otoczka sklerotyczna oraz przegrody mają niską intensywność sygnału niezależnie od sekwencji impulsów.
Torbiel tętniakowata (cystis aneurysmatica)
W kręgosłupie lokalizuje się 12-30% wszystkich torbieli tętniakowatych.
Najczęściej występują w kręgosłupie piersiowym, rzadziej w lędźwiowym i szyjnym, najrzadziej w krzyżowym. Chorują głównie osoby młode, najczęściej przed 20rż, częściej kobiety.
Rozwija się głównie w tylnych elementach trzonów ( łukach, wyrostkach porzecznych i ościstych ).
W konwencjonalnym RTG widzimy dużą, rosnącą ekspansywnie, lityczną
zmianę, z wewnętrznymi przegrodami niejednokrotnie otoczoną cienkim
rąbkiem sklerotycznym. Nie występują odczyny okostnowe.
W badaniu CT widzimy dobrze odgraniczoną torbielowatą zmianę z otoczką sklerotyczną i przegrodami oddzielającymi przestrzenie płynowe wypełnione świeżą lub zhemolizowaną krwią.
W badaniu rezonansu magnetycznego charakterystyczny jest obraz poziomów płyn-płyn powstający na skutek różnic w intensywności sygnału między zhemolizowaną, a świeżo wynaczynioną krwią. Zmiany krwotoczne mają różną intesnywność sygnału w obrazach T1 i T2 zależnych wynikającą z różnego czasu ich powstania. Obwódka sklerotyczna oraz przegrody kostne mają niską intensywność sygnału we wszystkich sekwencjach, wzmacniają się po podaniu gadoliny.
Naczyniak kręgosłupa (hemangioma) stanowi ponad 50% wszystkich naczyniaków kości i ok.11% wszystkich zmian lokalizujących się w kręgosłupie. Jest anomalią rozwojową. Zmieniony naczyniakowato jest przede
wszystkim trzon lub kilka sąsiednich trzonów.
Zmiany mogą obejmować elementy łuków i wyrostki, a także wkraczać w
tkanki miękkie, w tych przypadkach mogą występować objawy bólowe i neurologiczne.
Obraz radiologiczny jest bardzo charakterystyczny: widoczne jest grube pionowe beleczkowanie porównywane często do słupów palisady. W badaniu CT obraz grubobeleczkowej siatki lub plastra miodu. Kształt kręgu, jeżeli nie doszło do załamania kompresyjnego, nie jest zmieniony.
W badaniu MR podwyższona intensywność sygnału zarówno w czasie T1 jak i T2 zależnym.
Pierwotne złośliwe nowotwory kręgosłupa.
Mięsak Ewinga jest poza szpiczakiem najczęstszym złośliwym nowotworem kręgosłupa, gdzie lokalizuje się od 3 do 10% wszystkich przypadków.
Częściej jednak niż z pierwotną lokalizacją mamy w kręgosłupie do czynienia z przerzutami mięsaka Ewinga z innych kości. Najczęściej występuje w odcinku
krzyżowo-ogonowym, a następnie z częstością malejąca w odcinku lędźwiowym, piersiowym i szyjnym. Rozwija się zwykle w trzonie, może
jednak szerzyć się na tylne elementy kręgu oraz w tkankach miękkich.
Wiek zachorowania waha się między 10 a 30rż. ( ponad 90% przypadków )
Badanie CT uwidacznia zmiany osteolityczne w zajętym trzonie oraz guz tkanek miękkich.
Obraz mięsaka Ewinga w badaniu MR jest niespecyficzny. Cechuje go średnia lub niska intensywność sygnału w obrazach T1 zależnych oraz podwyższona intensywność sygnału w obrazach T2 zależnych.
Chrzęstniakomięsak (chondrosarcoma)-w kręgosłupie lokalizuje się 3-12% chrzęstniakomięsaków zarówno pierwotnych jak i wtórnych rozwijających się
na bazie wyrośli chrzęstno-kostnych, co stanowi 7-12% pierwotnych złośliwych nowotworów kręgosłupa nie wywodzących się z tkanki chłonnej. Może występować we wszystkich odcinkach kręgosłupa, najczęściej w piersiowym. W kręgosłupie możemy mieć do czynienia z przerzutem chondrosarcoma z innych kości.
Chorują głównie dorośli w średnim wieku, 2-4 razy częściej mężczyźni.
Objawy neurologiczne związane z uciskiem guza na rdzeń lub korzenie nerwowe występują u 45% chorych.
W konwencjonalnym RTG oprócz niszczenia trzonów i elementów łuków oraz charakterystycznych dla tkanki chrzęstnej zrazikowatych zwapnień widoczne są chaotyczne zwapnienia mające złośliwy charakter.
W badaniu rezonansu magnetycznego w obrazach T1 zależnych jest niska lub średnia intensywność sygnału oraz bardzo wysoka, ze względu na dużą zawartość wody w chrząstce, w obrazach T2 zależnych. Obszary dobrze uwapnionej tkanki cechuje niska intensywność sygnału niezależnie od sekwencji.
Mięsak kostny (osteosarcoma)- w kręgosłupie lokalizuje się bardzo rzadko ok.0,6-3,2% wszystkich przypadków, stanowi też zaledwie 5% wszystkich pierwotnych nowotworów kręgosłupa. Najczęściej rozwija się w odcinku lędźwiowo-krzyżowym. Zajmuje głównie trzony kręgów z których może szerzyć się na tylne elementy łuków i wyrostki. Znacznie rzadsza jest pierwotna lokalizacja w tylnych elementach kręgów. Osteosarcoma może rozwijać się jako zmiana pierwotna, może również powstać na tle istniejących zmian, np. choroby Pageta lub po radioterapii ( od 5 do 20 lat po leczeniu ). Kostniakomięsak kręgosłupa, w przeciwieństwie do kostniakomięsaka kości długich, występuje u osób starszych najczęściej w trzeciej i drugiej dekadzie życia. Częściej chorują mężczyźni.
W badaniu RTG oprócz niszczenia kręgu charakterystyczne jest patologiczne kościotworzenie. Wysokość kręgu jest obniżona natomiast zachowana jest szerokość krążka międzykręgowego. Należy pamiętać, że w niektórych przepadkach mogą dominować cechy osteolizy.
Struniak (chordoma)-stanowi zaledwie 2-4% pierwotnych złośliwych nowotworów kości, jest natomiast najczęstszym pierwotnym złośliwym nowotworem kręgosłupa u osób dorosłych.
Występuje wyłącznie w szkielecie osiowym ponieważ rozwija się z pozostałości
pierwotnej struny grzbietowej.
Od 30 do 50% rozwija się w okolicy klinowo-potylicznej, ok.50% w okolicy
krzyżowo-ogonowej, najrzadziej w kręgosłupie szyjnym i piersiowym.
Rozwijają się w trzonach kręgów naciekając i niszcząc sąsiednie struktury.
Najczęściej chorują osoby dorosłe między 30 a 60rż, 2-3 razy częściej mężczyźni.
Struniaki rosną powoli, przez długi okres bezobjawowo, dolegliwości pojawiają się dopiero po osiągnięciu dużych rozmiarów. W obrazie RTG dominują zmiany osteolityczne z rozdęciem kości oraz duży guz w tkankach miękkich z drobnymi, bezładnie rozmieszczonymi zwapnieniami,
W CT guz ma niski współczynnik osłabienia, ze względu na dużą zawartość śluzu, jest otoczony pseudotorebką o wyższym współczynniku osłabienia. Wzmacnia się po podaniu kontrastu. Tomografia komputerowa jest najlepszym badaniem do określenia rozległości i zakresu destrukcji kostnej.
MR pozwala na dokładną ocenę stosunku guza do sąsiednich narządów. W obrazach T1-zależnych jest hipointensywny, wzmacnia się po podaniu kontrastu (gadoliny), w obrazach T2-zależnych hiperintensywny.
Odrębną grupę złośliwych nowotworów mogących lokalizować się w kręgosłupie stanowią zmiany wywodzące się z układu chłonnego:
Szpiczak monogi
Chłoniak nieziarniczy
Ziarnica złośliwa
Podsumowanie.
Omawiano charakterystyczne cechy nowotworów kręgosłupa stwierdzane w poszczególnych badaniach obrazowych. Spośród tych badań na szczególną uwagę zasługuje tomografia komputerowa, a przede wszystkim rezonans magnetyczny, ze względu na możliwość przedoperacyjnej oceny stopnia zaawansowania, a zwłaszcza stosunku guza do kanału kręgowego. MR cechuje się wysoką czułością, co pozwala na wykrycie zmian we wczesnym stadium zaawansowania, i daje większe szanse na radykalne leczenie i poprawę rokowania.
1
4