Anestezjologia Seminaria


ANESTEZJOLOGIA (R. LARSEN - ANESTEZJOLOGIA wyd. Urban&Partner 2002)

INTENSYWNA TERAPIA (Z. RYBICKI - INTENSYWNA TERAPIA DOROSŁYCH

WSTRZĄS (obowiązują materiały z seminarium)

RYBICKI

Strona 471 - obrażenia mózgu

473 - obrzęk mózgu

473 - skala Glasgow

475 - regulacja przepływu mózgowego

477/478 - postępowanie zachowawcze w obrażeniach mózgu

480/481 - ciśnienie śródczaszkowe

482-487 - obrażenia pnia; rdzenia kręgowego

331 - niewydolność oddechowa podział

332 - do hiperkapnii (wpływ anestezji na wymianę gazową)

338 - całość

344 - spirometria

347 - wskazania do wentylacji zewnętrznej

351 - PIP

355

356 - rodzaje wentylacji zastępczej (PPV)

369 - tabelka

372 - uszkodzenia płuc w czasie wentylacji ARDS

375 - rozpoznanie ARDS

378 - leczenie ARDS

383 - obrzęk płuc

384 - zatorowość: objawy, przyczyny, patofizjologia, leczenie

394 - tabelka - grupy ryzyka

403 - zespół zachłyśnięcia kwaśną treścią

LARSEN

3. wstęp - znieczulenie wziewne

4. anestetyki dożylne, benzodiazepiny i neuroleptyki

5. opioidy

1. środki zwiotczające mięśnie szkieletowe

8. środki znieczulające miejscowo

18. premedykacja

19. układy anestetyczne i wentylacja mechaniczna podczas znieczulenia

11. intubacja dotchawicza i maska krtaniowa

22. znieczulenie podpajęczynówkowe

23. znieczulenie zewnątrzoponowe

26. nadzór i monitorowanie

31. leczenie bólu pooperacyjnego

WSKAZANIA DO PRZYJĘCIA NA OIT

KARDIO

1/ AMI z zab. rytmu, CHF, brakiem stabilizacji parametrów krążenia

2/ UAP- niestabilna dusznica bolesna

3/ wstrząs kardiogenny

4/ ostra CHF z niewydolnością oddechową (RF- respiratory failure), zab. hemodynamiki

5/ przełom nadciśnieniowy z rozwarstwieniem aorty, obrzękiem płuc, encefalopatią, rzucawką,

PULMO

1/ RF wymagająca wspomagania oddychanai

2/ ciężki stan astmatyczny FEV1< 40%, tętnem paradoksalnym> 18 mmHg, odmą oddechową, skrajnym zmęczeniem pracą oddechową

3/ zatorowość płucna z niestabilnością

GASTRO

1/ krwawienie z ppok z: hipotensją, wymag. leków presyjnych, zab. świadomości, stałym krwawieniem, koagulopatią APTT> 40s, INR> 1.4

2/ ostry żółty zanik wątroby

3/ ostre krwotoczne zapalenie trzustki> 3/10 w skali Ransona

ENDOKR

1/ ciężka kwasica ketonowa

2/ przełom tarczycowy lub hipotyreoza ze śpiączką

3/ przełom nadnerczowy

4/ zespoły hiper/ hipotoniczne ze śpiączką i niestabilnością krążeniową

5/ ciężkie zab. elektro. ze śpiączką

OUN

1/ udar z nieswydolnością krążeniowo- oddechową

2/ schorzenia OUN z zab. świadomości wymagające sztucznej wentylacji

3/ krwotok podpajęczynówkowy- I, II, III w klasyf. Hunta/ Hessa

4/ stan padaczkowy

TOKSYKO

1/ zab. świadomości i wentylacji,hemodynamiki,wymagający ostrej hemodializy, hemoperfuzji

2/ drgawki w przebiegu zatrucia

INNE

1/ bezpośredni okres pooperacyjny wymagający monit. hemodynamiki, wentylacji, stanu świadomości - szczególnie neurochirurgia, kardiotorako

2/ ciężka sepsa

3/ wstrząs

4/ leczenie białkiem C

!!! PARAMETRY będące wskazaniem do przyjęcia na OIT

  1. Tętno <40 i > 150/min (> 130/min jeśli wiek >65r.ż.)

  2. Średnie ciśnienie tętnicze <60mmHg pomimo resuscytacji płynowej lub potrzeba stosowania leków presyjnych dla MAP>60mmHg

  3. Ciśnienie rozkurczowe >110 mmHg plus jedno z:

- Obrzęk płuc

-Encephalopatia

-Niedokrwienie m. sercowego

-Tętniak rozwarstwiający aorty

-Rzucawka lub stan przedrzucawkowy {cis. rozkurczowe >100mmHg)

-Krwotok podpąjęczynówkowy (ciś. rozkurczowe >100mmHg)

  1. Częstość oddechów >35/min (utrzymujący się) i niewydolność oddechowa

  2. Pa02 <55mmHg przy Fi02 >0.4 (ostre)

  3. K+>6.5mEq/l (ostre)

  4. pH <7.2 lub >7.6

  5. Poziom glukozy w surowicy >800mg/dl

  6. Poziom Ca > 15mg/dl

  7. Temp. centralna <32°C

ZNIECZULENIE OGÓLNE.

1844 r. użycie podtlenku azotu do usunięcia zęba - Horacy Wells.

1846 r. eter - William Morton.

1863-68 r. powrót podtlenku azotu do praktyki klinicznej.

1878 r. I intubacja dotchawicza podczas znieczulenia ogólnego - Mazeran (?).

1917-21 r. nowoczesna metoda wziewno dotchawicza Magien, Rowbotham.

1942 r. użycie kurary podczas znieczulenia - Griffith i Johnson.

1947 r. użycie kurary w Polsce Prof. Pokrzywnicki, Kutno.

Anestezjolog:

- na sali operacyjnej - działanie paliatywne (zniesienie bólu i dbanie o bezpieczeństwo pacjenta),

- medycyna okołooperacyjna - przygotowanie do zabiegu,

- prowadzenie w okresie pooperacyjnym - usunięcie ostrego bólu pooperacyjnego,

- leczenie przewlekłego bólu,

- intensywna terapia,

- medycyna stanów nagłych.

Podział znieczuleń:

- sen - anestezja,

- bezbolesność - analgezja,

- relaksacja mięśni poprzecznie prążkowanych - arefleksja.

Definicja: przejściowe, odwracalne zahamowanie czynności OUN.

Kiedyś wszystkie trzy elementy za pomocą jednego środka np. eterem dwuetylenowym. Bardzo duży współczynnik między działaniem terapeutycznym i toksycznym, ale długo zanim pacjent zasnął. Teraz stosuje się narkotyczne leki przeciwbólowe, leki relaksacyjne. Bezpieczniej. Znieczulenie złożone.

Ocena przedoperacyjna:

Cel: optymalne przygotowanie do znieczulenia i operacji.

1. Nawiązanie osobistego kontaktu z chorym - zgoda uświadomiona.

2. Zebranie wywiadu i przeprowadzenie badania fizykalnego.

- choroby występujące w rodzinie: dystrofia mięśniowa, hipertermia złośliwa,

- choroby układu krążenia, ciąża (I okres znieczulenia ma działanie teratogenne), dzieci - halotan po 6 miesiącach można użyć ponownie,

- palenie - co najmniej 12 godzin nie palić przed zabiegiem operacyjnym, żeby nie było methemoglobinemii; 6 x więcej powikłań płucnych u palaczy,

- alkohol - pobudzenie enzymów wątrobowych, oporni na środki anestetyczne,

- interakcje z lekami - nie odstawiać leków przed zabiegiem operacyjnym. Jeżeli zostaną odstawione, to nie ma tragedii pod warunkiem, że nie są to β-blokery. β-blokery → upregulation -

↑ liczby β-receptorów, ale natychmiastowe zablokowanie przez lek. Ostre odstawienie - odsłonięcie receptorów, są nadwrażliwe na katecholaminy endogenne. Każda czynność - intubacja, wkłucie - wyrzut katecholamin - ciężki zawał okołooperacyjny.

3. Zlecenie dodatkowych badań laboratoryjnych - jeśli istnieje taka konieczność - pomoc w diagnozie lub zapewnienie bezpieczeństwa. Np. nie Rtg płuc lub EKG u 30-latka, który nigdy nie chorował.

4. Ocena ryzyka związanego ze znieczuleniem i operacją.

Skala ryzyka, ocena ilościowych czynników związanych z pacjentem.

Skala ASA:

1) Pacjent w stanie ogólnym dobrym.

2) Choroba układowa o niewielkim nasileniu.

3) Choroba układowa, ale bez inwalidztwa.

4) Ciężka choroba układowa z inwalidztwem i ciągłym zagrożeniem życia.

5) Pacjent umierający, który przeżyje nie dłużej niż 24 godziny niezależnie od tego czy będzie operowany czy nie.

E) Operacja ze wskazań nagłych.

5. Podjęcie koniecznego postępowania przedoperacyjnego.

- fizykoterapia,

- antybiotykoterapia,

- obserwacja i normalizacja ciśnienia,

- kontrola glikemii i ewentualne przejście na insulinę.

6. Zlecenie premedykacji i zaplanowanie postępowania anestezjologicznego.

Definicja premedykacji - farmakologiczne przygotowanie chorego do znieczulenia i operacji.

Cele:

Leki stosowane w premedykacji:

- benzodwuazepiny (lorazepam, diazepam, midazolam), zmniejszenie lęku i niepokoju w stopniu wystarczającym,

- analgetyki opioidowe - tylko jeśli pacjent odczuwa ból,

- fenotiazyny (diphergan),

- butyrofenony (droperydol),

- środki antycholinergiczne (atropina, skopolamina),

Najczęściej rano po 1-1.5 godziny przed

im 1 godzinę przed zabiegiem

iv 15 minut (gdy trafia nagle).

Dzień przed - uspokajające i głównie nasenne (żeby spokojnie przespał noc).

Nawet jeżeli pacjent musi być na czczo, to tabletka + 0.5 szklanki wody nie przeszkadza.

Etapy znieczulenia ogólnego wziewnego:

1. Indukcja (wprowadzenie):

- wziewna - przez maskę, głównie dzieci, uśpić, dostęp do żyły,

- dożylna - u dorosłych, łatwa, duże ryzyko - nie ma możliwości cofnięcia leku już podanego, zabezpieczyć się przed powikłaniami (ewentualna reanimacja), wolno podawać,

- domięśniowa - rzadko, przede wszystkim u dzieci niespokojnych, głównie ketaral.

2. Podtrzymanie znieczulenia:

- podtrzymanie 3 elementów znieczulenia anestezjologicznego, najczęściej środkiem wziewnym.

3. Wyprowadzenie ze znieczulenia:

- najlepiej oddział wybudzeń,

- pacjent musi być z pełną świadomością, wydolnym oddechem i krążeniem.

Wskazania do intubacji tchawicy:

- zapewnienie drożności dróg oddechowych,

- nietypowe ułożenie chorego,

- operacje na głowie i szyi, na przykład znieczulenie w laryngologii i stomatologii (intubacja przez nos),

- zapobieganie przedostaniu się treści do drzewa oskrzelowego,

- znieczulenie z zastosowaniem środków zwiotczających,

- ułatwienie odsysania wydzieliny z drzewa oskrzelowego,

- operacje na klatce piersiowej.

Intubacja chorego uśpionego, zwiotczonego lub na oddechu własnym - sedacja + znieczulenie miejscowe jamy ustnej, krtani.

Maski krtaniowe - przy przewidywanych trudnościach w intubacji, do pewnych typów zabiegów nie intubuje się tchawicy.

Monitorowanie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego

Porażenie mięśni oddechowych jest najbardziej niebezpiecznym powikłaniem zastosowania środków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe (środków zwiotczających). Dlatego powinny być używane wyłącznie przez anestezjologów lub klinicystów, którzy znają działanie tych środków, mają opanowane zasady i umiejętności intubacji dotchawiczej i resuscytacji krążeniowo-oddechowej!

Środki zwiotczające są środkami pomocniczymi w znieczuleniu ogólnym, nie wywołują snu, nie działają przeciwbólowo! Mogą być zatem używane wyłącznie w skojarzeniu ze środkami hipnotycznymi i przeciwbólowymi.

Monitorowanie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego ułatwia ocenę odpowiedniego stopnia zwiotczenia dla potrzeb zabiegu operacyjnego oraz pozwala stwierdzić czy blokada nerwowo-mięśniowa ustąpiła na tyle, aby pacjenta wydolnego oddechowo można było po zabiegu przekazać na salę pooperacyjną.

Istnieją dwie metody monitorowania przewodnictwa nerwowo-mięśniowego:

  1. kliniczna- zależna od doświadczenia lekarza

  2. stymulator nerwów- metoda obiektywna

Ocena kliniczna stopnia blokady:

  1. śródoperacyjnie: powrót spontanicznych ruchów kończyn, tłoczni brzusznej, napięcia mięśni palców, ruchów oddechowych, przełykania

  2. pooperacyjnie: otwieranie oczu, przełykanie, odkrztuszanie, ściśnięcie dłoni, uniesienie i utrzymanie uniesionej głowy przez kilka sekund, spontaniczny i wydolny oddech

Ocena przy użyciu stymulatora nerwów:

  1. Za pomocą stymulatora drażni się nerw obwodowy i bada reakcję mięśni na bodziec.

  2. Pobudzanie nerwów obwodowych odbywa się za pomocą elektrod skórnych przymocowanych przed zabiegiem nad przebiegiem nerwów.

  3. Działa się bodźcem supramaksymalnym o natężeniu 60-80 mA aby pobudzić wszystkie włókna mięśniowe

  4. Impuls powinien trwać 0,2 ms

  5. Reakcję ocenia się wizualnie, dotykiem lub dokładniej elektromiograficznie lub akcelerometrycznie

  6. Najczęściej pobudza się nerw łokciowy w nadgarstku i sprawdza skurcz palców (mięsień przywodziciel kciuka i mięsień zginacz palców)

Bodziec tężcowy- jest to seria bodźców wysokiej częstotliwości najczęściej 50Hz przez 5 sekund.

Mięśnie niezwiotczone-

  1. drażnienie bodźcem pojedynczym o niskiej częstotliwości wywołuje skurcze o równej intensywności;

  2. bodziec tężcowy wywołuje skurcze o stałym nasileniu

  3. gdy po bodźcu tężcowym zadziała na mięsień bodziec pojedynczy to wywoła on kilkuminutowe skurcze silniejsze niż po poprzednim drażnieniu- torowanie potężcowe

  4. po serii czterech bodźców pojedynczych (train-of-four; ciąg czterech) wszystkie cztery skurcze są równe

Ciąg czterech (Train of four; TOF)

  1. seria pojedynczych bodźców stosowanych w odstępach w odstępach 0,5 s ( f= 2 Hz)

  2. musi być zablokowane około 70% receptorów aby amplituda skurczu się zmieniła

  3. TOFR (stosunek czwartej reakcji na bodziec do pierwszej), pierwszy skurcz serii stanowi wartość kontrolną dla czwartego skurczu w serii

  4. nasilenie blokady jest proporcjonalne do ilorazu:

  • Blok depolaryzacyjny: po podaniu środka amplituda skurczów jest zmniejszona, iloraz serii poczwórnej pozostaje stały

  • Blok niedepolaryzacyjny: po podaniu środka iloraz serii czterech maleje w miarę nasilania się blokady

    • Sedacja

    „ Lęk jest silniejszym niż ból bodźcem wzmagającym aktywność współczulną”

    Sedacja- uspokojenie, dbałość o fizyczny i psychiczny komfort pacjenta.

    Cele:

    1. uspokojenie

    2. zmniejszenie lub uwolnienie od bólu

    3. umożliwienie odpoczynku

    4. wyłączenie świadomości, niepamięci przykrych lub bolesnych zabiegów

    5. uzyskanie stabilności krążeniowej i oddechowej

    Analgosedacja- znieczulenie miejscowe/ analgetyki dożylne + sedacja

    Monitorowana opieka anestezjologiczna- niezbędny nadzór nad pacjentem poddanym sedacji lub analgosedacji

    Wskazania na sali operacyjnej:

    1. bolesne lub nieprzyjemne zabiegi diagnostyczne: badania obrazowe, cystoskopie, bronchoskopie, gastroskopie, kolonoskopie

    2. bolesne lub nieprzyjemne zabiegi operacyjne lub lecznicze: wszczepianie kardiowerterów i ich testy, artroskopie kolana, operacje zaćmy, tonsillektomie, koronarografie itp

    3. zabiegi operacyjne w znieczuleniach regionalnych: operacje żylaków, przepuklin, operacje urologiczne, ortopedyczne, ginekologiczne

    Skale sedacji- ocena kliniczna głębokości sedacji

    Skala Ramsey'a (1974)

    1. pacjent niespokojny, podniecony

    2. pacjent spokojny, zorientowany, współpracujący

    3. pacjent posypiający, odpowiada tylko na komendę (głęboka sedacja)

    4. pacjent śpi, żywo reaguje na głos lub lekkie puknięcie w czoło

    5. pacjent śpi, leniwie reaguje na głos lub lekkie puknięcie

    6. pacjent śpi, nie reaguje na głos lub puknięcie w czoło

    Prosta klasyfikacja stopnia sedacji

    1. brak sedacji, pobudzenie- pacjent wylękniony

    2. działanie anksjolityczne- pacjent przytomny nieobawiający się lęku

    3. sedacja- uspokojony, zatarta mowa

    4. głęboka sedacja- zamknięte oczy, może zapadać w sen gdy ustaje stymulacja, daje się obudzić, właściwa reakcja na polecenia

    5. zamknięte oczy, utrata kontaktu werbalnego, może reagować na bodźce fizyczne lecz nie daje się obudzić

    6. brak reakcji na bodźce

    Punkt 5 i 6- znieczulenie ogólne

    Środki farmakologiczne stosowane do sedacji/ analgosedacji

    1. Benzodwuazepiny: midazolam, relanium w dawkach bolusowych

    2. Opioidy: fentanyl, alfentanyl, sufentanyl, petydyna, morfina, nalbufina, pentazocyna

    3. Klasyczne środki do indukcji dożylnej:

    Z wyjątkiem benzodiazepin i opioidów zakres terapeutyczny pozwalający na sedację bez indukcji znieczulenia jest nadzwyczaj wąski!!!

    Warunki bezpieczeństwa:

    1. ciągły dostęp dożylny

    2. monitorowanie ciągłe: pulsoksymetr, EKG, pomiar ciśnienia tętniczego

    3. źródło tlenu

    4. bezpośredni dostęp do sprzętu resuscytacyjnego, ssaka

    5. możliwość prowadzenia intensywnej terapii

    Nadmierna sedacja to możliwość:

    1. zniesienia odruchów krtaniowych (możliwość aspiracji)

    2. depresja oddechowa

    3. zaburzenia drożności dróg oddechowych/wentylacji

    4. depresja układu krążenia

    5. możliwe reakcje paradoksalne

    6. kurcz krtani

    Metody prowadzenia sedacji:

    1. dawki bolusowe

    2. miareczkowanie

    3. wlew ciągły dożylny

    4. sedacja sterowana przez pacjenta (PCS)

    Podział wziewnych środków znieczulenia ogólnego:

    - Xenon - próby kliniczne, bardzo drogi gaz szlachetny, bardzo dobry przeciwbólowy,

    enfluran

    isofluran

    desfluran

    sewofluran

    - węglowodory halogenowe: halotan.

    Lotne - zmiana postaci ciekłej w lotną.

    Podtlenek azotu N2O:

    - hipoksja dyfuzyjna - rozcieńczenie tlenu w pęcherzykach płucnych,

    - działanie w przestrzeniach zamkniętych - odczynowej zap. ucha środkowego, niedrożność jelit,

    - depresyjny wpływ na układ sercowo naczyniowy - w połączeniu z dużymi dawkami środków narkotycznych,

    - toksyczność - hamuje syntazę metioniny, a tym samym produkcję witaminy B12 gdy >8 godzin,

    - zaburza metabolizm kwasu foliowego i syntezę DNA,

    - anemia megaloblastyczna gdy >6 godzin,

    - agranulocytoza, aplazja szpiku,

    - mieloneuropatia gdy ekspozycja na podtlenek azotu w miejscu pracy,

    - teratogenność - u ciężarnych szczurów, nie ma potwierdzenia u ludzi,

    Są ludzie oporni na działanie podtlenku azotu. Zawsze wspomagać mieszaninę oddechową małą ilością innego środka lotnego.

    Halotan (1956 r.):

    - szybka, głęboka indukcja,

    - minimalnie pobudza wydzielanie głównie śliny i oskrzela,

    - rozszerzenie oskrzeli i umiarkowane zwiotczenie mięśni (działa na płytkę nerwowo mięśniową), z wyboru w POCHP, wyprowadzaniu ze stanu astmatycznego,

    - stosunkowo szybkie budzenie,

    - słaba analgezja,

    - zaburzenia rytmu - uczula mięsień serca na krążące aminy katecholowe,

    - dreszcze w okresie pooperacyjnym → rozszerzenie naczyń →↑ utraty ciepła → dreszcze →

    ↑ zapotrzebowania na tlen - wymagana oksygenacja bierna przy wyprowadzeniu,

    - możliwość uszkodzenia wątroby szczególnie po wielokrotnym zastosowaniu, postać łagodna - hamuje enzymy wątrobowe, postać ciężka - 30-5-% śmiertelności, żółtaczka, martwica; też odpowiedzialny za uszkodzenie wątroby u personelu medycznego, choroba zawodowa anestezjologów,

    - starać się utrzymywać 6 miesięcy przerwy między znieczulaniem pacjenta halotanem.

    Enfluran (1966 r., 1971 r. USA zarejestrowany do użycia):

    - szybka indukcja i budzenie,

    - niewielka biotransformacja i niewielkie ryzyko hepatotoksyczności,

    - silne zwiotczenie mięśni,

    - małe prawdopodobieństwo zaburzeń rytmu serca nawet przy wysokim stężeniu katecholamin,

    - aktywność epileptogenna w badaniu EEG.

    Isofluran (1970, 1980 r. USA):

    - szybka indukcja i budzenie,

    - niewielka biotransformacja i małe ryzyko hepato- i nefrotoksyczności,

    - stabilność układu sercowo naczyniowego,

    - silne zwiotczenie mięśni,

    - ostra woń,

    - rozszerzenie naczyń wieńcowych - podkradanie.

    Nowe anestetyki wziewne:

    Sewofluran (1981 r.) - szczególnie u dzieci, w kardiochirurgii.

    Desfluran (1988 r.) - w Polsce nie stosowany, bardzo niska temperatura wrzenia - wymagane specjalne zabezpieczenia.

    Dożylne środki anestetyczne:

    indukcja i podtrzymanie znieczulenia

    Podział anestetyków:

    - barbiturany: pochodne siarkowe - tiopental - pH ok. 10, tylko iv, podanie poza wywołuje

    martwicę, dotętniczo - wykrystalizowanie, obkurczenie, niedokrwienie,

    pochodne tlenowe - metohexital (brietal) można im,

    - związki imidazolowe - etomidat,

    - alkilowe związki fenolowe - propofol (diprivan),

    - ketamina (ketaral),

    - benzodiazepiny - midazolam (dormicum),

    - opioidy stosowane w dużych dawkach - fentanyl, sufentanyl, alfentanyl,

    Mieszanki neuroleptyczne - opioid + neuroleptyk.

    Barbiturany:

    między innymi zmniejszenie ciśnienia śródczaszkowego - śpiączka barbituranowa,

    - wzrost wydzielania histaminy - nie u alergików,

    - porfiria,

    - niedrożność drzewa oskrzelowego,

    - depresja układu krążenia,

    - wyniszczenie, bo silnie wiąże się z białkami , u wyniszczonych mniej białka - więcej frakcji czynnej, modyfikacja dawki,

    - działają antyanalgetycznie - nie jako środki znieczulenia ogólnego.

    Etomidat:

    - stabilizująco na układ krążenia,

    - u ludzi z chorobą wieńcową,

    - + imidazole przeciwwskazane u ludzi z ch. nadnerczy.

    Propofol:

    - bardzo krótko działający - dobry do ambulatoryjnych krótkich zabiegów,

    - bardzo drogi,

    - też nie przeciwbólowo,

    - do podtrzymania TIVA - całkowite znieczulenia iv - środki przeciwbólowe + zwiotczające + propofol, dormicum, brietal (nie kumuluje się, nie ma snu narkotycznego jak po innych barbituranach) + wentylacja pow. + tlen.

    Ketaral / ketamina:

    - anestezja zdysocjowana: tylko przytłumia pewne wybrane ośrodki, pobudza inne np. pola słuchowe, wzrokowe, układ limbiczny - ruchy nieskoordynowane, w premedykacji barbiturany - łagodzą te objawy,

    - jako jedyny z iv ma działanie przeciwbólowe, ale tylko powierzchowny ból, nie znosi głębokiego tam, gdzie dochodzi do otwarcia otrzewnej,

    - zmiany bolesnych opatrunków, zabiegi diagnostyczne,

    - przeciwwskazania: podwyższone ciśnienie śródczaszkowe.

    Benzodwuazepiny:

    - podtrzymanie

    - indukcja,

    - sedatywnie na OIOM-ie (też propofol).

    Opioidy:

    - kardiochirurgia - kiedyś więcej, ale nadal,

    - nie zawsze wystarczająco wyłączały świadomość.

    Mieszanki neuroleptyczne:

    - do znieczulenia - już się raczej nie wykorzystuje w znieczuleniu,

    - fentanyl, droperydol - neuroleptoanalgezja - już raczej nie, + podtlenek azotu - neuroleptoanestezja.

    Blokada nerwowo-mięśniowa:

    (blokada receptorów acetylocholiny)

    - d-Tubokuraryna (Kurara) 1942 r.

    - pankuronium (Pavulon) 1964 r.

    - pipekuronium (Arduan) 1980 r.

    - wekuronium (Norcuron) 1980 r.

    - atracuronium (Dracurium) 1981 r.

    Nowe:

    - miwakurium (Mivacron) 1988 r.

    - rokuronium (Esmeron) 1988 r.

    - doksakurium (Nuromax) 1991 r.

    Kurara:

    - wyzwala histaminę,

    - więcej efektów niepożądanych.

    Pozostałe:

    - pankuronium - mało efektów niepożądanych,

    - pipekuronium - więcej efektów niepożądanych,

    - wekuronium - nie wyzwala histaminy,

    - atracuronium - dość dużo, podlega rozkładowi nieenzymatycznemu w osoczu, nie w wątrobie i nerkach, stosowany u chorych z niewydolnością wątroby,

    - cisatracurium - jeden z izomerów atracurium, nie wyzwala histaminy; można w ciągu minuty zaintubować.

    Dobiera się pod względem czasu zadziałania, wydzielania histaminy i obciążeń pacjenta.

    Czas działania dużo dłuższy niż sukcynylocholiny.

    Niedepolaryzujące - konkurują z acetylocholiną o receptory. Wymagają odwrócenia bloku na sali operacyjnej. Pirydostygmina - hamuje esterazę cholinową, zwiększa stężenie acetylocholiny, wypiera środek z połączeń. Chyba, że zabiegi, po których nie wyprowadza się tak szybko.

    - sukcynylocholina 1951 r. działa podobnie jak acetylocholina, bardzo silnie rozkładana przez pseudocholinoesterazę osoczową, po 3-4 minutach przywrócenie przewodzenia, zdarzają się (bardzo rzadkie) niedobory tego enzymu - działa długo, nie dojdzie do odwrócenia bloku - dłużej oddech sztuczny. Działa silnie; drżenia pęczkowe, nawet kurcze całych grup mięśniowych, potem silne bóle mięśni; w tym czasie wyrzut dużej ilości K+; przeciwwskazana w niewydolności nerek, oparzeniach; z wyboru u ludzi z pełnym żołądkiem, którzy jedli w ciągu ostatnich 6 godzin.

    Monitorowanie podczas znieczulenia:

    zawężone / podstawowe lub rozbudowane

    - układ krążenia: tętno na tętnicach obwodowych, saturacja krwi obwodowej, przepływ obwodowy (temperatura), przepływ narządowy - wydalanie moczu (prawidłowe 0.5-1 ml/kg mc/godzinę), ciśnienie tętnicze w dużym krążeniu (pomiar bezpośredni i pośredni), OCŻ, EKG,

    - układ oddechowy - ruchy klatki piersiowej, osłuchiwanie pól płucnych, kapnografia, ciśnienie w drogach oddechowych.

    Stała obecność anestezjologa na sali operacyjnej!!!

    RESUSCYTACJA KRĄŻENIOWO - ODDECHOWO - MÓZGOWA.

    Śmierć - definitywne zatrzymanie krążenia krwi.

    Definitywna śmierć mózgu - definitywne ustanie funkcji mózgu, przy którym przez jakiś czas funkcjonuje krążenie.

    Śmierć kliniczna - czasowe, cisza czynnościowa trwająca krótko w funkcjach OUN, oddychanie, krążenie.

    Najbardziej wrażliwe na niedotlenienie w kolejności:

    - kora (odpowiada za świadomość),

    - ośrodki podkorowe,

    - pień mózgu.

    W wyniku resuscytacji:

    - przywrócić samoistne krążenie,

    - przywrócić samoistne krążenie i oddech bez funkcji OUN - śmierć osobnicza,

    - przywrócić krążenie bez ośrodków podkorowych i pnia mózgu.

    Gdy jest krążenie a nastąpiła śmierć pnia mózgu ustrój nie żyje jako całość - podwaliny do transplantacji narządów. Można przeszczepić 7 narządów.

    Rozpoznanie śmierci pnia mózgu:

    - bardzo szczegółowa próba polegająca na stymulacji oddechowej przez wysoką prężność CO2 we krwi tętniczej,

    - musimy doprowadzić do hiperkapnii, N: 25 mmHg,

    - badanie gazometryczne wykazuje nawet do 65 mmHg,

    - gdy po 1 minucie od zatrzymania sztucznej wentylacji nie wyzwala się odruch, a kontrolna gazometria dąży do hiperkapnii, to możemy mówić o definitywnym ustaniu samoistnej czynności oddechowej.

    - brak ruchów gałek ocznych,

    - brak odruchu źrenic na światło,

    - brak reakcji na dotyk rogówki,

    - zimny 0.9% NaCl do przewodu słuchowego zewnętrznego → próba kalorymetryczna - lekarz laryngolog.

    neurolog ∨ neurochirurg,

    medyk sądowy.

    Symulacja śmierci pnia mózgu:

    - zatrucie środkami narkotycznymi,

    - hipotermia,

    - wiek może naśladować (granica wieku).

    Normy:

    - pH 7.35-7.45,

    - pCO2 35-45 mmHg,

    - pO2 75-100 mmHg (92-96 %),

    - HCO3 22-26 mmol/l,

    - mleczany do 2.4 mmol/l.

    Zmiany w technice resuscytacji:

    - lepsza redystrybucja tlenu,

    - mniejsze wypełnianie się żołądka,

    - wyprostowane łokcie resuscytującego,

    Standardy resuscytacji krążeniowo-oddechowej:

    A. - oceń stan świadomości: potrząśnij za ramię, zapytaj,

    - wezwij pomoc,

    B. - udrożnienie dróg oddechowych,

    - odgięcie głowy,

    - wysunięcie żuchwy,

    C. - zbadaj tętno na tętnicy ramieniowej (do 1 r.ż.), szyjnej (> 1 r.ż.) + podtrzymaj żuchwę,

    - ucisk serca co najmniej 100' do 1 r.ż., 80-100' > 1 rż.

    BLS - basic life support,

    - paramedycy, czynności wchodzące w zakres,

    - przywrócenie i utrzymanie drożności dróg oddechowych.

    ALS - advanced life support:

    - BLS,

    - przyrządowe metody udrożnienia dróg oddechowych,

    - prowadzenie oddechu zastępczego,

    - tlenoterapia,

    - defibrylacja,

    - ocena EKG,

    - zapewnienie dostępu żylnego,

    - farmakoterapia według algorytmów.

    Rozkojarzenie elektromechaniczne - jest AS ale hemodynamicznie niewydolna.

    Adenozyna - tachykardie z wąskim zespołem QRS

    - 6 mg I rzut,

    - 12 mg,

    - 12 mg.

    (Alternatywą ATP)

    Bradykardie - atropina.

    W farmakologii następujące zmiany:

    - lub bretylium II rzut,

    - w częstoskurczu komorowym przechodzącym w migotanie - III rzut amiodaron,

    powtórzyć 0.5 ml/kg mc dopiero po 15 minutach,

    podajemy dopiero po powrocie AS,

    - dotchawiczo (chory musi być zaintubowany)

    wyjątek NaHCO3

    adrenalina do 10 ml rozcieńczona w 0.9% NaCl do podania dotchawiczego,

    Zmieniło się pojęcie śmierci, w technice resuscytacji. Najmniej zmieniło się w farmakologii.

    INTENSYWNA TERAPIA.

    Intensywne leczenie zaburzeń funkcji ważnych życiowo.

    Cel:

    1. Monitorowanie stanu chorego.

    2. Podtrzymywanie i przywracanie funkcji ważnych życiowo.

    Intensywna Terapia hospitalizuje:

    - ostra niewydolność oddechowa,

    - zaostrzenie przewlekłej niewydolności oddechowej,

    - zatrucia,

    - odma prężna,

    - niewydolność mięśni oddechowych,

    - ostre choroby płuc z niewydolnością oddechową,

    - uraz,

    - krwotok śródmiąższowy lub podpajęczynówkowy,

    - zapalenie OUN,

    - wstrząs,

    - zawał,

    - ostre zaburzenia rytmu serca,

    - przełom nadciśnieniowy,

    - zator tętnicy płucnej,

    - wstrząs septyczny,

    - posocznica,

    Istota Intensywnej Terapii:

    1. Szybka diagnoza.

    2. Stałe = ciągłe metody diagnozowania (natychmiastowe uchwycenie).

    3. Leczenie zastępcze:

    - oddech zastępczy,

    - nerkozastępcze,

    - pompy pulsacyjne,

    - krążenie.

    4. Żywienie: dojelitowe lub pozajelitowe.

    5. Działanie pielęgnacyjne.

    Stałe monitorowanie:

    temp. obwodowa,

    - norma różnic tych temperatur fizjologicznie < 1°C i świadczy o perfuzji obwodowej. Duża różnica świadczy o złej perfuzji obwodowej.

    Leczenie zastępcze:

    - leki inotropowe (+),

    - aminy katecholowe,

    - wspomaganie mechaniczne np. kompulsacja wewnątrzaortalna,

    BÓL.

    Ból jest odbierany bardzo indywidualnie.

    Ból zależy od:

    - rasy,

    - kultury,

    - wykształcenia,

    - wychowania.

    Różnica rasowa w odczuwaniu bólu jest bardzo istotna.

    Ból:

    - występuje nagle,

    - trwa krótko,

    - tzw. ból pożyteczny

    - objawy bólowe „coś” przepowiadają, ostrzegają,

    - zawsze o czymś świadczy,

    - z tym bólem radzimy sobie dość dobrze,

    - ból nocyceptywny - zależy od receptorów bólowych,

    - wywołany przez bodziec uszkadzający tkanki,

    - przenoszony przez szlaki,

    - inny mechanizm niż ból przewlekły.

    - trwający powyżej 3 miesięcy.

    - ból neurogenny,

    - ból wzgórzowy,

    - ból fantomowy,

    - ból nowotworowy,

    - ból kauzalgiczny,

    Efekt leczenia bólu kauzalgicznego przy pomocy farmakoterapii jest bez szans.

    Z punktu widzenia klinicznego znaczenie ma, czy ból się utrwala - zakodowanie bólu. Odpowiada za to pewna ekspresja genów → mRNA, ból → daleko idące zmiany genetyczne → taka zmiana ekspresji genów, że każde nasze działanie farmakologiczne jest nieskuteczne.

    Dochodzi do pewnych przełączeń na poziomie OUN, co powoduje powstanie zmian genetycznych, których efektem jest trwanie bólu w czasie.

    Narkotyczne leki przeciwbólowe:

    - długo stosowana,

    - praktycznie nieużywana,

    - bardzo dobry środek,

    - działanie przeciwbólowe i rozkurczające,

    - 100 mg → ustąpienie wszystkich dolegliwości

    → działa od 1-4 godzin,

    - najsilniejszy środek przeciwbólowy,

    - działanie fentanylu 20 minut, sulfentanylu 10 minut, alfentanylu 30-40 minut,

    - głównie w chorobie nowotworowej, w postaci plastrów,

    - na sali operacyjnej,

    - w bólu ostrym i przewlekłym,

    - najtańszy,

    - najlepszy,

    - najprostszy środek przeciwbólowy,

    - podawana iv, im, po,

    - morfina MST - działa 12 godzin, stosowana w leczeniu bólu przewlekłego, 2x24 h,

    - ból nowotworowy co 4 godziny, MST, mieszanka Bartona, Doncontril (morfina w tabletkach),

    - morfinę trudno przedawkować przy systematycznym zwiększaniu dawki,

    - tolerancja: są chorzy, którzy biorą 6g/24 godziny, 100 mg dawka śmiertelna dla każdego śmiertelnika,

    - w Polsce tabletki 10, 30, 60 i 120 mg,

    - trzeba ustalać dawkę dla każdego pacjenta dwukrotnie ją zwiększając do uzyskania,

    Drabina analgetyczna WHO: 3 stopnie środków w bólu przewlekłym:

    1. aspiryna (ewentualnie paracetamol),

    2. kodeina (słabe środki opiatowe + NSAID's + tramal),

    3. morfina.

    2 możliwości: bolus lub system ciągły,

    Nadal problemy:

    - z bólem fantomowym,

    - z nałożeniem się bólu ostrego na przewlekły.

    Sterydy:

    - blok. syntezy prostaglandyn,

    - okol. szyjne i piersiowe,

    - bloki splotów nerwowych,

    - okol. dolnego odcinka kręgosłupa dipromedrol.

    Blokada splotu nerwowego - lignokaina + spirytus.

    Niefarmakologiczne leczenie bólu.

    LECZENIE KRWIĄ I PREPARATAMI KRWIOPOCHODNYMI.

    1901 Lansteiger - grupy krwi układ ABO

    1940 Lansteiger i Weiner - czynnik Rh

    ABO - antygeny też na innych tkankach oprócz układu nerwowego, zwracać uwagę przy przeszczepach

    150 antygenów grup krwi - większość bardzo rzadko, 9 - znaczenie kliniczne: ABO, Rh, MNS, Levis, Kell, Kidd, Lateral, Duffy.

    ABO - antygeny A, B, H (podstawowy, na wszystkich, na nim A, B, AB lub nie ma żadnego).

    W surowicy przeciwciała przeciwko grupom, których pacjent nie ma.

    Rh - 80% Rh (+). Dziedziczona 3 genowo CDE / cde. Najważniejszy D. Nie ma przeciwciał u ludzi Rh (-), jeżeli nie stykali się z inną krwią. Wytwarzają się dopiero przy pierwszym kontakcie. Z tego powodu pierwszy kontakt nie daje objawów w postaci wstrząsu poprzetoczeniowego (z reguły). Kobietom Rh (-) które urodziły dziecko Rh (+) w ciągu 24 godzin po porodzie należy podać surowicę anty Rh(+) żeby zapobiec uczuleniu się matki na krwinki Rh (+).

    Kell - K+ - ma silne działanie, nie występują naturalnie przeciwciała u ludzi K-, musi się uczulić. Uczulony - do stacji krwiodawstwa - oznacza wszystkie grupy dodatkowe i dobiera na drodze próby krzyżowej odpowiednią krew.

    Przetaczanie krwi:

    1. Ustalenie wskazań.

    2. Ustalić grupę krwi pacjenta.

    3. Ustalić grupę krwi dawcy.

    4. Wykonać próbę krzyżową - ważna jest 48 godzin.

    test duży - SB + KD

    test mały - SD + KB

    + odczyn Coombsa - wykrycie przeciwciał niekompletnych i antyglobulinowych (grupy dodatkowe)

    Krwotok (ze wskazań życiowych) - można przetoczyć krew bez próby krzyżowej, ale na własną odpowiedzialność (znając grupę pacjenta i odczytując dawcy).

    5. Sprawdzić grupę krwi oryginalną biorcy, skontrolować z grupą krwi na krwi na opakowaniu. Sprawdzić, czy próba krzyżowa została wykonana dla określonego pacjenta

    - data ważności próby krzyżowej,

    - czy numer opakowania krwi zgadza się z numerem próby krzyżowej,

    - czy makroskopowo krew nie budzi zastrzeżeń,

    - czy opakowanie nie jest naruszone.

    6. Próba biologiczna - podać kilka mililitrów krwi, poczekać, czy nie ma reakcji alergicznej.

    Konserwacja krwi:

    Preparaty, w których co najmniej 70% RBC musi przeżyć minimum 24 godziny po przetoczeniu.

    Stabilizatory:

    ACD - kwas cytrynowy

    cytrynian sodu - usuwa Ca++, zapobiega krzepnięciu,

    dekstroza - substrat do glikolizy dla RBC,

    woda destylowana wolna od pirogenów

    Oziębienie od +2 do +6°C - spowolnienie glikolizy 40 x. Data ważności 21 dni.

    CPD - cytrynian sodu - mniej

    dekstroza

    dwufosforan sodowy - dodatkowo podtrzymuje glikolizę

    Nieco wyższe pH. Data ważności 21 dni. Czas przeżycia 70% RBC - 28 dni.

    CPD A1 - + adenina

    Czas przeżycia RBC do 35 dni.

    Zmiany we krwi pod wpływem konserwacji:

    - skrócenie czasu przeżycia RBC,

    - WBC przeżycie do 7 dni,

    - PLT - 1-2 doby,

    - zmniejszenie aktywności czynników krzepnięcia głównie V i VIII,

    - zmiany elektrolitowe: ↑ K+, ↓ Na + Ca++ - wiązanie przez cytrynian,

    - przesunięcie pH w kierunku kwaśnym,

    → 5 dni - mogą powstawać mikroagregaty szczególnie z WBC, ale i inne → przetaczać przez filtry.

    Badania krwi dawcy:

    w kierunku HBV, HCV, p/ciała HIV, CMV, krętek blady - ok. 1 doby

    bakteriologiczne

    malaria

    Chyba, że zależy nam na świeżej krwi - znowu bierzemy na siebie odpowiedzialność.

    Preparaty krwi:

    1. Krew pełna konserwowana.

    2. Krew pełna ciepła (nie jest oziębiana) świeża:

    Ważna 4-5 godzin, nie ma czasu wykonać badań, głównie tylko do zabiegów w krążeniu pozaustrojowym (krew własna pacjenta).

    3. Krew pełna heparynizowana:

    500 j heparyny na 500 ml krwi, ważna 12 godzin.

    Uważa się obecnie, że uzupełnia się elementy, których ubyło.

    Teraz głównie w pediatrii.

    Krwotok - RBC, osocze, płyny krwiozastępcze.

    4. Krwinki czerwone mrożone - u nas nie.

    Mieszane z glicerolem, temperatura przechowywania -80 do -160°C, ważność kilka lat. Przemyć z glicerolu przed podaniem.

    5. Koncentrat RBC - masa erytrocytarna.

    Odwirowanie lub sedymentacja. Stabilizator - obecnie najczęściej CPD A1.

    Ht około 70%. Przechowywanie w temperaturze +2 do +6°C. Ważna 35 dni.

    Mogą się tworzyć mikroagregaty - przetaczać raczej przez mikrofiltry - u małych dzieci masywne przetaczanie.

    6. Masa erytrocytarna bez kożucha leukocytarnego.

    Usunięcie przez sedymentację. Praktycznie pozbawiona PLT. Mniej agregatów.

    7. Masa erytrocytarna ubogo leukocytarna.

    Filtrowana. Hematologia, hemodializa - przy wielokrotnych przetoczeniach.

    8. Krwinki przemywane.

    Jałowy roztwór soli fizjologicznej + odwirowanie i tak dalej.

    Bez białek, PLT, leukocytów.

    Ważne tylko kilka godzin.

    - posocznica,

    - niedokrwistości hemolityczne,

    - zespół z aktywnością komórek T w posocznicy,

    - zespół hemolityczno mocznicowy,

    - hemoglobinuria,

    - choroba hemolityczna noworodków - wewnątrzmaciczne przetaczanie.

    Ze wskazań życiowych wolno przetoczyć krwinki O przemywane, gdy nie ma grupy krwi pacjenta. Pacjentowi AB Rh (-) możemy przetoczyć płukane RBC grupy O Rh (-)

    Wskazania do przetoczenia krwi:

    - utrata >25% krwi krążącej,

    - utrata w krótkim czasie >0.5 l krwi (utrata w kilka godzin >0.5 l krwi - nie wymaga bezwzględnego przetoczenia, przetaczać pod kontrolą hematokrytu), w nagłej utracie organizm nie zdąży jeszcze rozrzedzić krwi i hematokryt może być jeszcze dobry.

    9. Preparaty osocza.

    A. Osocze mrożone antyhemofilowe:

    - krótko po pobraniu od dawcy i oddzieleniu od krwinek zostało zamrożone - ma czynniki krzepnięcia też V i VIII,

    - wskazania: zaburzenia krzepnięcia, wykrzepianie wewnątrznaczyniowe, hemofilia.

    B. Osocze mrożone zwykłe:

    - spreparowane w okresie dłuższym niż 48 godzin od pobrania, ma zmniejszoną ilość czynników krzepnięcia głównie V i VIII (w ogóle ?).

    Oba - zamrożenie do -80°C i przechowywać w -30°C.

    Zniszczenie PLT. Ważne 1 rok. Rozmrozić w kąpieli wodnej o temperaturze 22-25°C (nie w gorącej wodzie, na kaloryferze - koagulacja białek).

    Kiedyś - osocze suche liofilizowane - bez czynników krzepnięcia, pozbawione wody, ważne kilka lat, rozpuszczało się przed przetoczeniem w wodzie destylowanej.

    Wskazania:

    - niedobory czynników krzepnięcia - głównie A,

    - duża utrata krwi - razem z masą erytrocytarną, pacjent lepiej zniesie dużą niedokrwistość przy zachowaniu objętości niż dużą ilość samej masy eretrocytarnej (duży Ht, lepkość, brak czynników krzepnięcia) - A, + oczywiście płyny krwiozastępcze,

    - DIC i inne koagulopatie ze zużycia - A,

    - eliminacja szkodliwych czynników z krążenia - zatrucia, przeciwciała,

    - koagulopatie z rozcieńczenia - A,

    - plamica małopłytkowa,

    - niedobór antytrombiny III -A,

    - w celu zniesienia działania antykoagulantów po zabiegach głównie naczyniowych - A,

    - w ciężkich uszkodzeniach wątroby - A.

    10. Płytki.

    Ważne 24 godziny lub 72 godziny specjalnie preparowane. Nawet duże niedobory płytek ale bez cech skazy krwotocznej nie wymagają koncentratu białek.

    11. Albuminy: 5 i 11%.

    - hipoproteinemia,

    - oparzenia,

    - ciężkie niedrożności przewodu pokarmowego,

    - Intensywna Terapia - żywienie pozaustrojowe.

    Jedyny, który nie niesie ze sobą ryzyka zakażenia WZW.

    12. Fibrynogen.

    13. Krioprecypitat (czynnik VIII).

    14. Koncentraty czynników VIII i IX (hemofilia A i B).

    Czynniki krzepnięcia uzupełniać do 80-100% przed operacją.

    Krótki czas utrzymania w surowicy - potem ...................

    Pod kontrolą parametrów krzepnięcia.

    15. Preparaty antytrombiny III.

    - we wstrząsie.

    Pod kontrolą parametrów krzepnięcia.

    16. Preparaty immunoglobulin.

    - sandoglobuliny,

    - hiperimmunoglobuliny.

    Pod kontrolą parametrów krzepnięcia.

    17. Preparaty granulocytów.

    Ważne 24 godziny. Stosowane przy dużych niedoborach, w onkologii.

    18. Krew naświetlana.

    Stosowana w onkologii.

    Powikłania:

    - zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego,

    - ostra niewydolność nerek,

    - zgon,

    WARDS - białka z osocza przechodzą do pęcherzyków płucnych i jeszcze pogorszenie stanu.

    ZNIECZULENIE PRZEWODOWE.

    Czasowe przerwanie przewodzenia bólu.

    NOKSA → nocyceptor → rdzeń → rdzeń przedłużony → kora mózgu

    Przerwanie na obojętnie jakim poziomie.

    Objaw Parrota - źrenica rozszerza się pod wpływem bólu (pobudzenie układu współczulnego).

    Całkowite nieodwracalne przerwanie przewodnictwa - fenol.

    Długotrwałe, ale odwracalne (blokada nerwowa) - alkohol, nawet do 2 lat.

    Znieczulenie:

    - rzadko stosowane,

    - mało skuteczne,

    - wymaga dużego stężenia leku,

    - obecnie stosowane w okulistyce, do tego jeszcze kokaina,

    - trudna droga wchłaniania,

    - powierzchnia ograniczona,

    - niepewne działanie.

    - tkanka podskórna,

    - nerw w okolicy receptora,

    - często stosowane,

    - mniejsze stężenie leku, można podać więcej,

    - ostrzyknięcie okolicy,

    - tanie - igła, strzykawka, lignokaina,

    - stosowane w małej chirurgii, stomatologii.

    - nerwu, pni nerwowych, korzeni nerwowych; poniżej tkanki podskórnej,

    - donerwowe - obecnie się nie stosuje, było pewniejsze, wkłuwamy igłę → podrażnienie nerwu - wiadomo, gdzie jesteśmy; może dojść do uszkodzenia nerwu (środek pod ciśnieniem); z reguły było odwracalne, ale zdarzały się też nieodwracalne,

    - możemy się wkłuć do nerwu - stwierdzamy dobrą lokalizację, wycofujemy i podajemy środek,

    - trudne technicznie - stwierdzenie, gdzie przebiega nerw.

    - 1885 r. Bier zrobił to po raz I - na sobie, wtedy kokainą,

    - Freud i Coller (okulista) pierwsze znieczulenie zewnątrzoponowe,

    - między dwie blaszki opony twardej - sploty żylne, tętnice i tkanka tłuszczowa,

    - w obrębie kończyn dolnych, miednicy mniejszej, podbrzusza,

    - znieczulenie zewnątrzoponowe ciągłe - cewnik do przestrzeni zewnątrzoponowej - można odpowiednio długo znieczulać, nawet do 20 godzin po zbiegu można zapewnić bezbolesność,

    - w 100% pewne,

    - zewnątrzoponowe - płyn może wyciekać wzdłuż korzeni nerwowych, duża ilość tkanki w tej przestrzeni - nieregularne rozchodzenie się płynu znieczulającego,

    - identyfikacja 100% - tam gdzie cieknie płyn mózgowo-rdzeniowy, tam jesteśmy i jest dobrze,

    - błąd techniczny - zmiana położenie igły - może nie wyjść,

    - w chwili skończenia podawania leku chory już zaczyna czuć działanie.

    Powikłania:

    A. związane z techniką znieczulenia,

    B. związane z działaniem leku do znieczulenia przewodowego.

    Powikłania związane z techniką znieczulenia:

    - praktycznie nie ma żadnych.

    - uszkodzenie naczyń - zwykle małe naczynia, klinicznie nie ma takiego znaczenia, krwiak,

    - w obrębie klatki piersiowej - odma,

    - przykręgosłupowo - nawet zewnątrzoponowe lub podpajęczynówkowa przestrzeń jak się bardzo postaramy.

    - na szyi - nakłucie żyły, tętnicy, osklepka opłucnej - odma,

    - splot barkowy: dojścia pachowe (mniej powikłań) i nadobojczykowe (tętnica, żyła, odma - idzie się po I żebrze, żeby nie uszkodzić).

    - używamy grubszych, zagiętych do góry igieł, nie kaleczymy rdzenia,

    - przy przechodzeniu czujemy dwa oporu - więzadła żółtego i więzadła nadkolcowego,

    - należy podać lek jak do przestrzeni podpajęczynówkowej i wycofać igłę - duża dziura, może wyciekać płyn,

    - pobieramy krew chorego i wstrzykujemy przestrzeń wyżej - działa na zasadzie korka,

    - popunkcyjne bóle głowy (podciśnienie płynu) do 1-2 tygodni,

    - przebicie do podpajęczynówki,

    - nawet nakłucie nerki - szczególnie przy skrzywieniu kręgosłupa.

    - igła ostro ścięta, cienka (4), w środku mandryn - żeby tkanki przez które przeszliśmy nie wstrzyknąć do przestrzeni podpajęczynówkowej.

    - uszkodzenie nerwu w korzonku,

    - zespół ogona końskiego (zazwyczaj L1-L3),

    - odma

    ból zawałowy wieńcowy Th2-Th5 (opisywano),rozszerzenie naczyń wieńcowych, zwiększenie

    przepływu,

    - nakłucie naczynia żylnego,

    - bóle korzonkowe nawet do pół roku związane z podrażnieniem okolicznych struktur.

    Mechanizm działania leków znieczulenia przewodowego:

    Są solami mocnych kwasów. grupa aromatyczna + amid/ester (aminowa) Grupa lipofilna (aromatyczna) i hydrofilna (aminowa).

    bupiwakaina

    Rozkładają się w wątrobie. Rzadko reakcje anafilaktyczne.

    prokaina

    Rozkładane przez pseudocholinoesterazę osoczową, miastenia gravis - mniej tego enzymu. Często reakcje anafilaktyczne.

    Czas działania 60-90 minut.

    + działanie ogólne - w zaburzeniach rytmu w kardiologii, stabilizuje błony, zmniejsza przewodnictwo w mięśniu sercowym, osłabia siłę skurczu.

    Ampułki 2%, 1%.

    Znieczulenie powierzchniowe 5 lub 4%,

    nasiękowe 0.25 - 2%,

    okołonerwowe - im grubszy nerw tym wyższy % do 2% (?).

    Nie powinno się przekraczać 300 mg bez adrenaliny. Im wyższe stężenie, tym bardziej toksyczna.

    Cięższa od płynu mózgowo-rdzeniowego - ułożenie wyżej górnej połowy ciała, spływa.

    Czas działa 3-6 godzin.

    Bardziej kardiotoksycznie - bardzo osłabia siłę skurczu serca.

    Ampułki 0.5%.

    0.25-0.5%

    Nie stosujemy (oprócz okulistyki czasem). Obkurcza naczynia krwionośne. Pobudza OUN - halucynacje, drgawki. Uzależnia.

    Też antyarytmiczne. Często działanie anafilaktyczne. Lżejsza od płynu mózgowo-rdzeniowego.

    Środków znieczulenia przewodowego nie można stosować w tkankach zmienionych zapalnie. Środki te mogą przyjmować postać niezdysocjowaną (tylko taka postać może dotrzeć do wnętrz komórki) i zdysocjowaną (działa we wnętrzu komórki). Przy prawidłowym pH 7.35-7.45 środki te jako sole mocnych kwasów nie ulegają dysocjacji. Wewnątrz komórki, gdzie pH jest wyższe dysocjują. 3 teorie działania: zmiana ładunku w błonie, swoisty receptor, pęcznienie błony. Receptor - duża rola sodu. Cząsteczki łączą się z receptorem - zahamowanie pompy sodowo-potasowej - czasowe znieczulenie. W niedokrwieniu, zmianach zapalnych - kwasica. Środowisko pozakomórkowe - coraz bardziej kwaśne, środek jest niezdysocjowany. Dociera do komórki - tu też zrobiło się kwaśno - nie dochodzi do hydrolizy (dysocjacji) - nie może połączyć się z receptorem, nie działa. Nagromadzenie niezdysocjowanego leku wewnątrz komórki. W momencie zmiany pH (np. przywrócenie przepływu) - efekt toksyczny - duża dysocjacja, efekt ogólnoustrojowy.

    Powikłania związane z działaniem leku do znieczulenia przewodowego:

    - bardzo szybko, nawet w trakcie podawania lub bezpośrednio po nim, ale nawet po godzinie,

    - objawy krążeniowe i skórne (? ale mniejsza komponenta naczyniowa),

    - częściej estry, amidowe mniejsze,

    - postępowanie:

    rozwija się bardzo szybko i trudno zapobiegać,

    utrzymanie podstawowych czynności życiowych,

    ↓ RR - dopamina (aminy presyjne)

    duże dawki adrenaliny - martwica w mięśniu sercowym, ............................,

    zapewnienie oddechu,

    antyuczuleniowo - hydrokortyzon iv 5000 mg i wielokrotności, możemy podać nawet 20g

    (40 ampułek), 500 - 1000 - 2000

    środki antyhistaminowe - ranigast, cymetydyna iv,

    inne - diphergan, fenazolina (ale jest tylko im).

    - bardzo charakterystyczne dla środków znieczulenia przewodowego,

    - gdy za duża dawka to z tk. niedokrwioną, w okolicę dobrze unaczynioną, duże stężenia,

    - z OUN (pierwotnie pobudzenie) - niespokojny,

    - pobudzony,

    - szary,

    - metaliczny smak w ustach,

    - drętwienie w języku, drżenia,

    - drgawki,

    - utrata przytomności,

    - zaburzenia oddechu i krążenia jako wynik działania przez OUN,

    (anafilaktyczne - ↓ krążenia, blednie - reszta konsekwencja)

    - postępowanie:

    objawowe,

    jeśli dalej podajemy, to przerwać,

    podtrzymanie funkcji życiowych,

    leki przeciwdrgawkowe (400 x większe zużycie tlenu w trakcie drgawek),

    benzodwuazepiny (Relanium iv, Midazolam iv)

    stopniowe objawy - można już wcześniej podać benzodwuazepiny,

    oddech - intubacja + wentylacja,

    krążenie - dopamina,

    podejrzenie: benzodwuazepiny

    tlen

    leki uspokajające, nasenne,

    stan drgawkowy: środki zwiotczające

    uśpienie

    wentylacja

    do momentu zmetabolizowania leku.

    Leki stosowane do prowadzenia znieczulenia ogólnego.

    1. Anestetyki dożylne.

    2. Anestetyki wziewne.

    1. Anestetyki dożylne:

    Barbiturany.

    Etomidat.

    Propofol.

    Ketamina.

    Benzodiazepiny

    Opioidy.

    1. Anestetyki wziewne.

    N2O

    Halotan.

    Enfluran.

    Izofluran

    Desfluran

    Sevofluran

    LEKI ZNIECZULAJĄCE MIEJSCOWO

    (nie są to leki OUN!)

    RODZAJE ZNIECZULENIA:

    1. powierzchniowe: okulistyka, laryngologia, urologia

    kokaina

    lignokaina z prilokainą ---> niekrystaliczna mieszanina -

    1hr

    tetrakaina

    2. nasiękowe

    3. dożylne regionalne znieczulenie - zwykle kończyny do drobnych zabiegów chirurgicznych

    przy założonym ucisku na kończynę

    4. donerwowe

    5. dordzeniowe: położnictwo i ginekologia

    nadtwardówkowe

    podpajęczynówkowe - ważne ułożenie pacjenta

    działa na korzonki

    korzystne ze względu na małe dawki potrzebne do znieczulenia

    skutki niepożądane: nadtwardówkowe - znieczulenie przedzwojowych włókien sympatycznych (wcześniej niż czuciowych) - rozszerzenie naczyń, bradykardia i spadek ciśnienia

    rdzeniowe - depresja oddychania (jeśli lek dotrze do

    korzonków nerwów międzyżebrowych i przeponowych)

    blok unerwienia sympatycznego jelit - zwiększenie motoryki

    blok krzyżowej części układu parasympatycznego - retencja moczu

    związki blokujące kanały Na+:

    pochodne guanidyny - neurotoksyny: tetrodotoksyna - trujące ryby

    pacyficzne (puffer fish) i trujące traszki

    saksytoksyna- wytwarzany przez

    morski drobnoustrój (red tide) - działają od zewnątrz komórki

    związki modyfikujące bramki:

    batrachotoksyna - skóra żaby, skorpion, ukwiały morskie

    rośliny - weratrydyna

    insektycydy - DDT, pyretryny

    leki znieczulające miejscowo - znoszą szerzenie się impulsów wzdłuż włókien nerwowych w miejscu podania, stabilizują też błony komórkowe większości komórek (np. erytrocytów)

    BUDOWA:

    * słabe zasady - pK 7.6-8.9

    * estry lub amidy aminoalkoholi lub aminokwasów z aromatycznymi kwasami lub aminami

    * w obecności wody przechodzą łatwo w formę z czwartorzędową grupą amoniową

    pierścień wiązanie estrowe łańcuch węglowy trzeciorzędowa grupa

    aromatyczny amidowe aminowa

    (grupa hydrofilna)

    DZIAŁANIE:

    * gromadzą się na granicy fazy wodnej i lipidowej - zmniejszając napięcie powierzchniowe ------>zwiększają objętość błony komórkowej - działanie podobne do anestetyków wziewnych (zwłaszcza benzokaina [Anestezyna] nie posiadająca w cząsteczce grupy zasadowej)

    * blokują kananły Na+

    * tylko forma niezjonizowana penetruje tkanki - przez lipidy błon i otwarty kanał

    * działają po wewnętrznej stronie błony komórkowej

    * działa tylko forma zjonizowana

    * większość leków znieczulających miejscowo w pH-7.4 w 80% w formie zjonizowanej (w tkankach zmienionych zapalnie pH kwaśne!)

    Mechanizm działania:

    białka bramkowe

    kanały istnieją w trzech stanach funkcjonalnych:

    otwarty

    unieczynniony - po depolaryzacji

    w spoczynku

    działanie leków znieczulenia miejscowego:

    najsilniejsze wiązanie z receptorem ---> w stanie inaktywacji kanału Na+

    wpływ na kanały Na+-------> błona komórkowa zawiera kanały zamykane "bramkami" - białkami regulującymi przpuszczalność błony w stosunku do jonów

    fosfolipidy błon sugerowany receptor depolaryzacja komórki koniec

    komórkowych dla zdysocjowanego leku (np. w włóknie nerwowym depolaryzacji

    znieczulającego miejscowo aktywacja kanałów zależnych

    od woltażu)

    nie zdysocjowany lek Na+ lek znieczulający

    znieczulający miejscowo

    miejscowo - lipofilny

    dysocjacja wewnątrz zablokowana aktywacja komórki przez

    komórki zamnknięcie bramki H - gdy receptor leku znieczulającego miejscowo połączony ze zdyso-

    cjowanym lekiem

    (podtrzymanie znieczulenia przez niewielki dopływ leku znieczulającego miejscowo + z zewnątrz komórki)

    Typy włókien nerwowych: A - zmielinizowane somatyczne:

    alfa

    beta

    gamma

    delta

    B - zmielinizowane automatyczne przedzwojowe

    C - niezmielinizowane

    Najsilniejsze działanie: na cienkie włókna

    najmniejsze są zmielinizowane A()----> mniej wrażliwe na blok kanałów Na+

    bodźce bólowe przewodzone przez włókna A() i C -----> ból znoszony wcześniej niż temperatura, dotyk i czucie głębokie

    Przedłużenie obecności leku znieczulającego miejscowo w miejscu podania - podanie go z :

    noradrenaliną,

    adrenaliną,

    fenylefryną,

    felypresyną

    * niektóre leki znieczulające rozszerzają naczynia krwionośne (prokaina) -----> szybkie wypłukanie -----> szybkie ustanie działania

    * wolniejsza resorbcja -----> większa szansa na miejscową dysocjację ----> silniejsze działanie miejscowe

    * zapobieganie działaniu ogólnemu leku

    Wpływ leków znieczulających miejscowo na narządy:

    OUN:

    I stadium : pobudzenie -- niepokój, drżenia ----->drgawki z powodu zahamowania neuronów hamujących

    II stadium: depresja -zaburzenia widzenia (oczopląs), słuchu ------> śmierć z powodu porażenia ośrodka oddechowego i krążenia

    kokaina - pobudzająco na OUN w dawkach dużo niższych niż wywołujące drgawki)

    ksylokaina - depresyjnie na OUN (senność)

    Serce: (z wyjątkiem kokainy)

    depresyjnie -----> blokada kanałów Na+ -----> redukcja Na+ ----> spadek Ca++

    V

    działanie inotropowo ujemne

    ksylokaina (lignokaina)

    hamuje wytwarzanie i przewodnictwo bodźców z ognisk ektopowych - leczenie zaburzeń rytmu

    prokaina działa chinidynopodobnie na serce-----> hamuje powstawanie i przewodzenie bodźców i odpowiedzi na bodźce dodatkowe - leczenie zaburzeń rytmu (amid prokainy)

    Naczynia: (z wyjątkiem kokainy)

    głównie tętniczki

    rozszerzenie: - blokada kanałów Na+

    - depresja układu sympatycznego --> centralna i zwojowa

    Działania niepożądane:

    * OUN

    * krążenie i oddychanie

    * methemoglobinemia - prilokaina (toksyczny metabolit)

    * podrażnienie śluzówek (kokaina, dibukaina)

    Metabolizm:

    estry - esterazy osoczowe i wątrobowe

    amidy - wątroba ---> dłużej metabolizowany

    Estry:

    kokaina - prototyp

    kurczy naczynia

    pobudza OUN

    pobudza układ adrenergiczny

    stosowana tylko w okulistyce i laryngologii - wyłącznie powierzchniowo

    prokaina: nasiękowo, doprzewodowo i rdzeniowo

    * uwaga na uczulenie!

    * nie stosować wraz z sulfonamidami, bo ich działanie znoszone (prokaina jest estrem kwasu p-aminobenzoesowego, a sulfonamidy - antymetabolitami tego kwasu)

    chloroprokaina - silniej i dłużej niż prokaina

    mniej toksyczna

    lekko kurczy naczynia

    tetrakaina (pantokaina) - silniejsza niż prokaina (10X)

    bardziej toksyczna niż kokaina

    piperokaina (metykaina) - wszystkie typy znieczulenia

    bardziej toksyczna od prokainy

    etoform -trudno rozpuszczalny ---> stosowany w maściach i zasypkach

    Amidy:lepiej rozpuszczalne w tłuszczach

    pochodna chinolinowa -cynchokaina (nuperkaina) - najsilniej i najdłużej działający środek

    najbardziej toksyczny

    rozszerza naczynia - znosi skurcz naczyń po adrenalinie

    pochodna ksylidyny - lignokaina (lidokaina, ksylokaina) -- silniej i dłużej od prokainy

    wywołuje senność! i depresję OUN

    działa antyarytmicznie na serce

    nie rozkurcza naczyń

    prilokaina - działa dłużej od ksylokainy

    jak ksylokaina wywołuje senność

    uboczne skutki - methemoglobinemia

    mepiwakaina - podobna do ksylokainy

    bupiwakaina (markaina) - jak ksylokaina, ale mniej toksyczna

    ADRENALINA

    FARMAKOKINETYKA

    WPŁYW ADRENALINY NA CIŚNIENIE KRWI

    WPŁYW ADRENALINY NA NACZYNIA

    WPŁYW ADRENALINY NA SERCE

    WPŁYW ADRENALINY NA MIĘŚNIE GŁADKIE

    WPŁYW ADRENALINY NA METABOLIZM

    ZASTOSOWANIE LECZNICZE

    DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE

    PRZECIWWSKAZANIA

    DAWKOWANIE

    Anestezjologia C 9.12.2005

    Powikłania w anestezjologii

    Nie ma znieczulenia bez ryzyka

    Sytuacje krytyczne:

    Inne:

    Powikłania anestezjologiczne:

    Przeciwdziałanie:

    Premedykacja:

    Podanie poza żyłę:

    Indukcja znieczulenia

    Powikłania miejscowe:

    Indukcja - intubacja:

    ⇓

    Niedotlenienie

    Indukcja - aspiracja treści pokarmowej:

    Indukcja - ↑ akcji serca:

    Indukcja - ↓ tętna:

    Indukcja - ↑ RR:

    Indukcja - ↓RR:

    Indukcja- drżenia mięśniowe:

    Indukcja - wentylacja czynna:

    Podtrzymywanie znieczulenia - niedotlenienie:

    Podtrzymywanie znieczulenia - hyperkapnia:

    Podtrzymywanie znieczulenia - ↑ RR:

    Podtrzymywanie znieczulenia - ↓RR:

    Podtrzymywanie znieczulenia - ↑ tętna:

    Podtrzymywanie znieczulenia - ↓ tętna:

    Podtrzymywanie znieczulenia - zaburzenia rytmu pracy serca

    Podtrzymywanie znieczulenia - spadek temperatury ciała:

    Wybudzanie - niedotlenienie:

    Wybudzanie - wymioty:

    Wybudzanie - ↑ RR:

    Wybudzanie - ↓RR:

    Wybudzanie - zaburzenia rytmu serca:

    Reakcje polekowe:

    Hypertermia złośliwa:

    Zaburzenia temperatury:

    Okres pooperacyjny

      1. Niedotlenienie :