SEMINARIUM

BÓL PRZEWLEKŁY

Df: jest to nieprzyjemne zmysłowe i emocjonalne odczucie wywołane przez istniejące lub też zagrażające potencjalnie uszkodzenie tkanek.

Nieprzyjemne doznanie czuciowe związane zarówno z działaniem uszkadzającego bodźca lub też bodźca, którego działanie zagraża wystąpieniem takiego uszkodzenia, jak i spostrzeżeniem powstającym na podstawie psychicznej interpretacji zachodzących zjawisk zmodyfikowanych poprzez wcześniejsze doświadczenia i psychosomatyczne uwarunkowania.

Ból przewlekły: (IASP - Międzynarodowe Stowarzyszenie Badania Bólu) ból trwający > 3 miesiące.

Najczęstsze przyczyny:

• choroby zwyrodnieniowe stawów

• przetrwały ból pooperacyjny

• bóle nowotworowe

B ó l

1. receptorowy - nocyceptorowy -- będący skutkiem pobudzenia specyficznych zespołów nocyceptorowych

2. nienocyceptorowy

1. neuropatyczny - zainicjowany pierwotnym uszkodzeniem układu nerwowego; najczęstsze przyczyny to: urazy, infekcje i zaburzenia metaboliczne; występuje u 0,5 - 0,8% chorych z bólem przewlekłym, znamiennie wzrasta częstość jego występowania w cukrzycy i półpaścu.

• ból neurogenny - powodowany przejściowym lub trwałym uszkodzeniem układu nerwowego (rwa kulszowa)

• ból z deaferentacji - uogólnione uszkodzenie układu nerwowego lub zanik przewodnictwa bodźców aferentnych z obszaru zaopatrywanego przez nerw

• ból ośrodkowy - pierwotne uszkodzenie OUN

2. psychogenny - związany z procesem myślenia, stanem emocjonalnym lub osobowością, nie łączy się z uszkodzeniem tkanek

OCENA CHOREGO Z BÓLEM

Ból jest doznaniem wielowymiarowym nie istnieje, więc możliwość dokonywania ocen bezpośrednich i dokładnych.

Zadania oceny chorego:

1. diagnostyczne - ustalenie przyczyny choroby i bólu - leczenie

2. zmiany charakteru bólu, natężenia i umiejscowienia w czasie leczenia

3. ocena skuteczności stosowanych metod

4. monitorowanie stopnia natężenia bólu w czasie - w zależności od czynników innych niż leczenie

1. WYWIAD

2. SKALE OCENY BÓLU

• Słowna (cyfrowo - opisowa -- brak-łagodny-znośny-nieznośny-nie do wytrzymania)

• VAS

• Ocena liczbowa (1-10)

• Kwestionariusz MELZACKA (78 przymiotników opisujących ból, zgrupowanych w 4 zasadnicze kategorie, 1 - (1-10) sensoryczne właściwości bólu; 2 - (11-15) emocjonalny aspekt bólu; 3 - (16) - ogólna ocena bólu; 4- (17-20) różnorodność i emocje)

C - Badanie podmiotowe

D - Blokady diagnostyczno - prognostyczne oraz testy farmakologiczne.

LECZENIE BÓLU PRZEWLEKŁEGO

1. Farmakoterapia

2. Metody inwazyjne

3. Metody niefarmakologiczne

FARMAKOTERAPIA

1. Nieopioidowe leki przeciwbólowe:

Ich stosowanie, nawet w przypadku bólu o dużym natężeniu pozwala na redukcję dawki opioidów o 40 - 50%, a także zmniejszenie ilości objawów niepożądanych.

1. NLPZ - niesteroidowe leki przeciwzapalne

Mech:

• Hamują syntezę Pg pośredniczących w rozwoju stanu zapalnego (gł E₂)

• Hamują COX-1 (konstytutywna - występująca fizjologicznie w płytkach krwi, komórkach śluzówki żołądka, endothelium; jej rola fizjologiczna to: udział w przemianie kwasu arachidonowego -- PgE₂, I₂, i TxA₂ -- cytoprotekcja śluzówki przewodu pokarmowego, regulacja przepływu krwi w żołądku i nerkach, regulacja funkcji płytek)

• Hamują COX-2 (indukowalna - nie występująca fizjologicznie, jej produkcja jest indukowana przez endotoxyny i cytokiny prozapalne; rola: powstawanie Pg indukujących wzrost przepuszczalności naczyń -- obrzęk i ból)

• Istnieje również COX-3 - w CSN - jednakże wpływ NLPZ na jej działanie nie jest jasny - słaba penetracja bariery krew-mózg -- wydaje się, że lekiem hamującym COX-3 jest paracetamol

Zdecydowana większość stosowanych obecnie NLPZ hamuje obie cyklooksygenazy.

• Ponadto NLPZ hamują iNOS (próby połączenia aspiryny z NO istotnie zmniejszały jej negatywny wpływ na śluzówkę żołądka)

• Hamują czynnik jądrowy NfkappaB -- regulujący proces transkrypcji genowej cytokin prozapalnych

• Hamują czynnik adhezji i agregacji leukocytów (ICAM- intarcellulare Adhesion Mol.) -- ponieważ blokują selektyny (L - leukocyty; PiL - śródbłonek) - białka z grupy integryn, odpowiedzialne za agregację leukocytów zapalnych.

• Aktywacja Lipoksyny A - endogennego mediatora przeciwzapalnego.

3 zasadnicze grupy NLPZ:

1. Klasyczne - (Aspiryna, Ibuprofen, Ketoprofen, Metamizol) - hamują COX-1 i 2

1:2 - 0,5-3

2. Preferencyjne inhibitory COX-2 - (Meloksikam, Nimesulid) - hamują COX-2 > 1 1:2 - 10-20x

3. Wybiórcze inhibitory COX-2 - (Celokoksib, Rofekoksib) - hamują COX-2>>1 - 100x, jednakże mogą wywoływać niekorzystne zmiany w nerkach - mech - nieznany)

Podział wg. siły i czasu działania:

1. "słabe" o krótkim T _1/2 - IBUPROFEN, SALICYLANY, KW. MEFANOMOWY

Wskazania: ostry ból zapalny o umiarkowanym nasileniu, można stosować ibuprom w rzs, jednakże najczęściej ze słabymi efektami.

2. "umiarkowana" siła oraz "umiarkowany" T _1/2 - DIFLUNIZAL, NAPROXEN

Wskazania: ból o umiarkowanym lub silnym natężeniu (migrena, bóle menstruacyjne)

3. "silne" o krótkim T _1/2 - FLUBIPROFEN, DICLOFENAC, INDOMETACYNA, KETOPROFEN, FENOPROFEN

Wskazania: ból w rzs - (podstawowe)

4. "silne" o długim T _1/2 - OKSYKAMY (Meloksikam, Piroksikam, Tenoksikam)

Wskazania: przewlekły ból zapalny, ból nowotworowy (przerzuty do kości)

ŁĄCZENIE DWÓCH NLPZ JEST BŁĘDEM,

Jeżeli stosowana terapia jest niedostateczna należy ją wzbogacić o paracetamol oraz/lub słaby opioid.

NLPZ - objawy niepożądane:

1. przewód pokarmowy:

• słabe kwasy - bezpośrednio uszkadzają śluzówkę

• hamują Pg - uszkodzenie anturalnej bariery ochronnej śluzówki - nadżerki

• objawowo - dyspepsje, nudności, biegunki --- krwawienia z przewodu pokarmowego (17 tysięcy ludzi rocznie umiera w USA z powodu powikłań wywołanych stosowaniem NLPZ)

2. hemostaza - działanie antyagregacyjne w stosunku do płytek krwi, ponadto szczególnie pyrazolony mogą powodować występowanie trombocytopenii i agranulocytozy)

3. nerki - (PgE2 - rdzeń, I2 - kora) - regulacja przepływu krwi. NLPZ w stanach zmniejszonego przepływu krwi przez nerki (stres, hipowolemia, niewydolność nerek hamując Pg mogą doprowadzić do znacznego upośledzenia funkcji nerek).

4. układ oddechowy - w 8 - 20% po kwasach salicylowych - napady astmy oskrzelowej.

5. OUN - mogą wystąpić zawroty głowy, szum w uszach, zaburzenia słuchu, u dzieci zespół Reya

6. NLPZ mogą być teratogenne dla płodów w I-szym trymestrze życia płodowego.

Stąd konieczny dystans i ciągły wybór pomiędzy użytecznością i ryzykiem.

PARACETAMOL

Jest to nieopioidowy lek przeciwbólowy o działaniu przeciwgorączkowym.

Wskazania: umiarkowany ból

Mech:

• działanie ośrodkowe - hamuje COX-3 w OUN (łatwo przechodzi bariery krew-mózg z uwagi na słabe powinowactwo do białek i dobrą rozpuszczalność w tłuszczach)

• poprzez układ 5-HT

• hamuje hyperalgezję wywołaną przez substancję P lub EAA

• zmniejsza ośrodkową syntezę NO (inhibitor neuronalnej NOS)

Jest lekiem bezpiecznym - dawka toksyczna jest 10 x > od terapeutycznej

Można go łączyć z lekami p-krzepliwymi.

Działania niepożądane: jego metabolit - N-acetylo-para-benzochinon jest hepatotoksyczny, czemu sprzyjają stany zwiększonego ryzyka (alkoholizm, niedobory witaminowe, nadużywanie barbituranów).

2. OPIOIDOWE LEKI PRZECIWBÓLOWE

Podstawowe leki przeciwbólowe w terapii ostrych i przewlekłych zespołów bólowych, jednakże ich stosowanie napotyka wiele barier powodowanych najczęściej niewłaściwym rozumieniem pojęć siły, wrażliwości, odporności, tolerancji i uzależnienia.

Mechanizm działania:

1. ośrodkowy - mechanizm receptorowy - mi, delta (głównie presynaptyczne) i kappa (głownie postsynaptyczne). Sklonowano r-ry OP3 - (endomf), OP2 - (enkefaliny i metenkefaliny) i OP1 - (dynorfiny A i B).

Receptory opioidowe są nukleotydami guaninowymi związanymi z białkiem G.

Działanie receptor - agonista --- białko G zmienia swe właściwości --- hamuje cyklazę adenylową odpowiedzialną za cAMP (II-gi układ sygnałów) --- zamknięcie kanałów wapniowych (Volt - operated chanels) --- aktywacja transportu jonów potasowych na zewnątrz komórek --- hiperpolaryzacja komórek --- zahamowanie przewodnictwa nerwowego. Ponadto, ponieważ opioidy hamują cyklazę, a więc hamują szlak działania Pg można uznać, że wykazują również pewne dodatkowe działanie przeciwzapalne.

Opioidy aktywują kinazę białkową C (przy dłuższym stosowaniu) --- ta usuwa jony magnezu związane z receptorem NMDA --- wpływ jonów wapnia do komórki przez kanał związany z receptorem NMDA --- nasilenie ekspresji protoonkogenów --- mRNA opioidów endogennych (III-ci układ sygnałów) --- wzrost ilości białek receptorowych w błonie komórkowej ---- tolerancja.

Mechanizm działania agonistów receptorowych:

1. hamowanie presynaptyczne - bo otwarcie kanałów potasowych - lub zamknięcie kanałów wapniowych -- zahamowanie uwalniania neuroprzekaźników (cGRP, NKA, SP, EAA)

2. hamowanie postsynaptyczne - bo hiperpolaryzacja neuronów RT

3. odhamowanie kompleksu GABA-ergicznego i Enkefalicznego.

2. mechanizm obwodowy:

stan zapalny --- DRG synteza -- transport śródaksonalny receptorów opioidowych -- 1-2 d. Po zapaleniu --- max. 3-4 d.

Stan zapalny uaktywnia "ciche" obwodowe receptory opioidowe --- stąd efekty przeciwbólowe miejscowo stosowanych opioidów.

PROBLEMY PRZY STOSOWANIU LEKÓW OPIOIDOWYCH

1. Objawy niepożądane:

Senność, euforia, dysforia, depresja ośrodka oddechowego i naczynioruchowego, nudności i wymioty, zaparcia, uwalnianie histaminy.

2. Tolerancja:

Zmniejszanie się w czasie efektu analgetycznego stosowanych opioidów lub podawanie coraz większych dawek leku dla uzyskania tego samego efektu. (PKC, dużo opioidów --- cholecystokininy --- zmieniają receptory mi, wzrost odległości pomiędzy receptorem, a białkiem G. UWAGA -- po krótkiej nawet przerwie szybko powraca wrażliwość).

3. Uzależnienie:

• fizyczne -- potencjalne zagrożenie wystąpieniem zespołu odstawiennego po przerwaniu podawania leku

• psychiczne -- przymusowe poszukiwanie i chęć za wszelka cenę otrzymania opioidu dla zaspokojenia potrzeb psychicznych, a nie dla uśmierzenia bólu

4. Skuteczność (efektywność):

Odnosi się do odsetka receptorów, które muszą być związane z agonistą dla osiągnięcia pożądanego efektu analgezji.

5. Siła działania:

Efekt analgetyczny po podaniu określonej dawki leku.

W przypadku czystych agonistów wzrost dawki = wzrost efektu, w przypadku częściowych agonistów lub leków agonistyczno-antagonistycznych ta zależność nie funkcjonuje.

LEKI OPIOIDOWE -PODZIAŁ:

1. SŁABE

KODEINA - 10 x< Mf, drogi podania - p.o., p.r.; czas działania ok. 4h., często łączona z paracetamolem lub NLPZ.

TRAMADOL - słaby opioid o unikalnym mechanizmie działania: agonista receptorów mi w OUN, a także lek aktywujący zstępujący układ antynocyceptywny. Drogi podania - i.m., i.v., p.o., p.r.. Dawkowanie do 600 mg/d. Dostępna postać retard - można podawać co 12 h.

2. SILNE

MORFINA - podstawowy lek opioidowy, czysty agonista receptorów mi, T_1/2 - 3-4h. Może wywoływać euforię - dysforię, zmniejsza zdolność koncentracji oraz zwalnia procesy myślowe, działa depresyjnie na ośrodek oddechowy, ośrodek kaszlu, powoduje pobudzenie jąder parasympatycznych nerwów okoruchowych - powoduję zwężenie źrenicy. Podobnie działa obkurczająco na zwieracza przewodu pokarmowego (Zwieracz Odiego). Może uwalniać histaminę. Można stosować w zasadzie wszystkimi drogami podawania, przy czym dawka doustna powinna być odpowiednio zwiększona w stosunku do dożylnej (3x). Dostępna w postaci doustnej o przedłużonym czasie działania - MST continous - stosowana co 12 h.

Przeciwwskazania:

• urazy czaszkowe

• przewlekłe zapalenia oskrzeli

• nadwrażliwość na Mf.

PETYDYNA - lek opioidowy, 10 x < Mf. Nie działa obkurczająco na zwieracze przewodu pokarmowego. Nie stosuje się w bólu przewlekłym, ponieważ metabolit NORPETYDYNA działa silnie pobudzająco na OUN powodując pobudzenie psycho - ruchowe, a nawet drgawki.

BUPRENORFINA - częściowy agonista receptorów opioidowych, wykazuje "efekt pułapowy" - tj. zwiększenie dawki nie powoduje zwiększenia efektu analgetycznego. Siła działania 30 x > Mf.. Drogi podania: p.o., s.l., p.c. Czas półtrwania - 4-5 h; Preparaty przezskórne - można stosować co 72h. - TRANSTEC.

PENTAZOCYNA - 5 - 10 x< Mf., nie stosować w bólu przewlekłym z uwagi na istotne działanie halucynogenne.

PREPARATY O PRZEDŁUZONYM DZIAŁANIU

--- Mf - co 12 h. - MST, M-eslon, Vendol

--- Tramadol retard - co 12 h.

--- Fe - co 72 h - Durogesic

--- Buprenorfina - co 72 h - Transtec

Dodatkowo przy występowaniu bóli przebijających należy zastosować preparaty szybko i krótko działające.

KOANLGETYKI

Jest to szeroka grupa leków wspomagających terapię analgetyczną, obejmująca leki przeciwdepresyjne, przeciwdrgawkowe, steroidy, antagonistów receptorów NMDA i inne.

Leki przeciwdepresyjne:

Pierwsza grupa leków stosowanych w bólu neuropatycznym, jednakże należy pamiętać o szeregu działań niepożądanych (suchość w ustach, zaparcia, zaburzenia mikcji, podwójne widzenie, zaburzenia poznawcze, hipotonia posturalna)

Mechanizm działania: hamują zwrotne wchłanianie NA i 5HT - nasilenie działania antynocyceptywnego -- potencjalizują działanie leków opioidowych.

Leki:

• AMITRYPTYLINA

• IMIPRAMINA od 10 - 75 mg

Nowe leki - nietrójcykliczne:

• WENFLAKSYNA

• NAFAZODON

Leki przeciwdrgawkowe:

Leki:

• KARBAMAZEPINA

• FENYTOINA - od 100 - 1800 mg

Hamują nadpobudliwość neuronów -- poprzez hamowanie szybkich kanałów sodowych.

• MEKSYLETYNA

• TOKAINID

• LIDOKAINA - 3 - 5 mg - 30 min

• LAMOTRIGINA - blok patologicznych kanałów sodowych

• GABAPENTIN - działa na podjednostkę alfa2 białka G napięciowego kanału wapniowego - jego działanie powoduje hiperpolaryzację komórki potencjalizując analgezję. Szczególnie przydatny w leczeniu bólu neuropatycznego.

Glikokortykosteroidy:

Mechanizm działania: poprzez efekt przeciwzapalny i przeciwobrzękowy oraz poprzez bezpośrednie hamowanie elektrycznej aktywności uszkodzonego układu nerwowego. Stosowane są również dla poprawienia jakości życia chorego w przypadku uśmierzania bólu związanego z terminalną fazą choroby nowotworowej.

Działanie miejscowe - hamują działalność bodźcotwórczą w miejscu uszkodzenia (hamują uwalnianie cytokin prozapalnych).

Antagoniści receptora NMDA:

Mechanizm działania: - hamują ośrodkowa sensytyzację.

Leki:

• KETAMINA

• DEKSTROMETRFAN

• MEMENATYNA

BLOKADY UKŁADU NERWOWEGO

DIAGNOSTYCZNE:

• ustalenie anatomicznych dróg przewodzenia bólu

• farmakologiczne różnicowanie włókien nerwowych

• różnicowanie bólu

• rozpoznawanie lekozależności

PROGNOSTYCZNE

• ustalenie wskazań do zabiegów destrukcyjnych

TERAPEUTYCZNE

• przerwanie przewodzenia w układzie współczulnym

• poprawa ukrwienia

• ułatwienie terapii fizykalnej

• zmniejszenie odczynu zapalnego

PODPAJĘCZYNÓWKA = 0,2 x ZEWNĄTRZOPONÓWKA

BLOKADY NEUROLITYCZNE

Chemiczne:

• etanol

• fenol

• glicerol

Fizyczne:

• kriolezja

• termolezja

• stosowanie roztworów hipo- i hiperosmotycznych

LECZENIE CHIRURGICZNE

Zabiegi odtwórcze - dekompresja uciśniętego nerwu, ew. usunięcie nerwiaka

Zabiegi destrukcyjne - niszczące nerwy --- chirurgiczne przecięcie nerwu, najczęściej termolezja lub kriolezja. Odpowiedznio do zasięgu zabiegu - neurotomia, gangliotomia, radikulotomia, rizotomia.

NEUROMODULACJA

• TENS

• WIBRACJA

• AKUPUNKTURA

• INWAZYJNE TECHNIKI NEUROMODULACJI - bezpośrednia stymulacja nerwów, sznurów tylnych RK lub śródmózgowia.

METODY PSYCHOLOGICZNE

Ból przewlekły z uwagi na długi czas trwania (>3miesiące) --- ból staje się chorobą sama w sobie, niezależnie od początkowych przyczyn, wywołującą sekwencje szkodliwych następstw fizycznych, psychicznych i społecznych.

Techniki:

• podejście poznawczo - bahawioralne

• zmiana stylu życia

• trening relaksacyjny

METODY FIZYKALNE

• Fizyczne - ciepło, zimno, światło etc.

• Leczenie manualne

• Gimnastyka lecznicza

---