Wstęp

Zaburzenia oddawania moczu u dzieci mogą być spowodowane wadą układu moczowego, chorobami układu nerwowego, zakażeniami dróg moczowych, chorobami nerek, cukrzycą. W grupie pacjentów zgłaszających się z powodu zaburzeń mikcji jest to jednak niewielki odsetek dzieci. W większości przypadków schorzenie ma charakter izolowanego moczenia nocnego (około 85% dzieci).

Podanie dokładnej liczby dzieci z moczeniem jest dość trudne. Nie wszyscy rodzice w ankietach informują o występowaniu moczenia u dziecka. Jednak nawet z przybliżonych danych statystycznych wynika, że problem ten dotyczy bardzo dużej liczby dzieci. W grupie wiekowej 4-latków co 3 dziecko moczy się w łóżko, w wieku 5-6 lat co 5 dziecko. W wieku 7 lat jeszcze co 10 dziecko ma problemy z moczeniem nocnym. Oznacza to, że w przeciętnej I klasie szkoły podstawowej 3 dzieci moczy się w nocy. Wśród 12-15-latków moczenie nocne występuje u około 3% dzieci. Po ukończeniu 18 roku życia 1% pacjentów wchodzi w wiek dorosły z problemem moczenia nocnego. W Wielkiej Brytanii oszacowano, że w grupie wiekowej od 6 do 16 lat moczy się około pół miliona dzieci. W Stanach Zjednoczonych problem moczenia nocnego może dotyczyć od 2 do nawet 7 milionów dzieci. Dane szacunkowe podają liczbę ponad 100 milionów dzieci z moczeniem nocnym na świecie.

Moczenie nocne ze względu na tak powszechne występowanie było od dawna obiektem zainteresowania wielu lekarzy. Próby wyjaśnienia tego problemu mają bardzo długą i bogatą historię. Pierwsze doniesienia o moczeniu nocnym znaleziono w papirusie Ebersa pochodzącym z około 1500 roku przed naszą erą. Moczenie nocne jest jednym ze schorzeń, wokół których narosło wiele przesądów i nieporozumień utrudniających prawidłowe postępowanie. Dlatego nadal ten stosunkowo częsty problem nie zawsze jest odpowiednio rozwiązywany. Według mnie wiąże się to z kilkoma przyczynami:

- rodzice moczącego się dziecka szukają pomocy u specjalistów z różnych dziedzin medycyny. Jeżeli rodzice zgłoszą się z dzieckiem do psychologa lub psychiatry, to zwykle podejmowane są próby wyjaśnienia moczenia nocnego jako zaburzenia związanego ze sferą emocjonalną dziecka, nieprawidłowymi stosunkami panującymi w rodzinie. Jeżeli lekarzem pierwszego kontaktu jest neurolog, to przeważnie wiąże moczenie ze zwiększoną nadpobudliwością dziecka lub schorzeniem układu nerwowego. Z kolei nefrolog lub urolog stara się znaleźć przyczynę moczenia w obrębie układu moczowego,

- moczenie nocne nie jest schorzeniem stanowiącym zwykle zagrożenia dla zdrowia bądź życia pacjenta i w związku z tym nie poświęca się temu zagadnieniu należytej uwagi, a czasami można się nawet spotkać z bagatelizowaniem problemu,

- wieloletnie próby wyjaśniania przyczyn moczenia nocnego zaowocowały różnorodnymi teoriami. Z tych teorii wynikały liczne metody terapii. Moczenie nocne leczono u dzieci bioenergoterapią, ziołolecznictwem, homeopatią, akupunkturą, hipnozą, psychoterapią, różnorodnymi preparatami farmakologicznymi, a nawet operacyjnie.

Z powyższych względów nadal mamy do czynienia z niejednolitym podejściem zarówno do diagnostyki jak i do leczenia moczenia nocnego. W obecnej strukturze organizacyjnej prawidłowe podejście do pacjenta z zaburzeniami oddawania moczu zależy w głównej mierze od lekarza rodzinnego. W związku z tym, że nadal zaburzenia oddawania moczu są wstydliwym tematem i rodzice nie zawsze mają odwagę zgłosić lekarzowi ten problem, konieczne jest bardziej aktywne zbieranie wywiadu chorobowego odnoszącego się do czynności układu moczowego.

Poniższy artykuł rozpoczyna cykl publikacji poświęconych zaburzeniom oddawania moczu u dzieci, których celem jest wypracowanie odpowiedniego schematu diagnostyki różnicowej. Część I omawia anatomię i fizjologię dolnych dróg moczowych oraz przedstawia podział i przyczyny zaburzeń oddawania moczu u dzieci. Jest to wprowadzenie do następnych artykułów, które będą poświęcone diagnostyce (część II) i aktualnie stosowanym metodom leczenia (część III) zaburzeń mikcji u dzieci. Natomiast w IV części znajdą się praktyczne wskazówki dla lekarzy rodzinnych: jak postępować z dzieckiem zgłaszającym się z zaburzeniami oddawania moczu w warunkach poradni lub przychodni rejonowej, bez konieczności hospitalizacji pacjenta.

Prawidłowa czynność pęcherza i cewki moczowej zależą od bardzo rozbudowanego układu nerwowego regulującego pracę dolnych dróg moczowych. Ośrodki kontrolujące funkcję pęcherza i cewki znajdują się na wielu poziomach układu nerwowego, począwszy od kory mózgowej, poprzez rdzeń kręgowy, aż do zwojów obwodowych. Poszczególne ośrodki są połączone licznymi szlakami wstępującymi i zstępującymi zawierającymi zarówno włókna układu somatycznego jak i autonomicznego. Tak skomplikowana struktura jest bardzo podatna na różnego rodzaju uszkodzenia, czy to w postaci wad wrodzonych czy nabytych schorzeń występujących na każdym poziomie układu nerwowego i prowadzących do dysfunkcji pęcherzowo-cewkowej. Dlatego też w pierwszej kolejności są omówione podstawowe zagadnienia z zakresu anatomii i neurofizjologii dolnych dróg moczowych, aby ułatwić zrozumienie przyczyn zaburzeń oddawania moczu u dzieci.

Anatomia dolnych dróg moczowych

Dolne drogi moczowe składają się z pęcherza moczowego oraz cewki moczowej. W diagnostyce czynnościowej używa się również określeń wypieracz i zwieracz. Pęcherz moczowy jest narządem jamistym zbudowanym z mięśni gładkich, tkanki łącznej oraz naczyń krwionośnych i dzieli się na: szczyt, trzon, dno i szyję. Ściana pęcherza moczowego składa się z 3 warstw:

- warstwa zewnętrzna - błona surowicza,

- warstwa środkowa - tkanka mięśniowa,

- warstwa wewnętrzna - błona śluzowa.

Trzon pęcherza tworzy mięsień wypieracz, zbudowany ze splotu włókien mięśni gładkich ułożonych w różnych kierunkach i tworzących sieć, pomiędzy którymi znajdują się włókna sprężyste i elastyczne. Takie ukształtowanie warstwy mięśniowej umożliwia zmniejszanie się pęcherza we wszystkich kierunkach w chwili skurczu wypieracza. Natomiast w obrębie szyi pęcherza wyraźnie widać warstwową budowę ściany pęcherza. Wyróżnia się warstwę:

- podłużną wewnętrzną,

- okrężną środkową,

- podłużną zewnętrzną.

Prawidłowe trzymanie moczu zapewnia kompleks mięśni, na który składa się:

- zwieracz wewnętrzny cewki moczowej,

- zwieracz zewnętrzny cewki moczowej,

- okołocewkowa warstwa mięśni poprzecznie prążkowanych.

Zwieracz wewnętrzny jest zbudowany z mięśni gładkich i składa się z części bliższej cewki moczowej i szyi pęcherza. Zarówno cewka moczowa, jak i szyja pęcherza oprócz mięśni zawierają również dużą liczbę włókien elastycznych i kolagenowych. Włókna elastyczne wytwarzają bierne siły, wspomagające mięśniowy mechanizm zamknięcia cewki.

Wokół ściany cewki moczowej znajduje się zwieracz zewnętrzny zbudowany z mięśni prążkowanych. Składa się z części wewnętrznej, otaczającej warstwę mięśni gładkich cewki moczowej oraz z części zewnętrznej składającej się z elementów mięśnia dźwigacza odbytu i mięśni dna miednicy. Włókna mięśniowe części wewnętrznej zwieracza zewnętrznego (zwieracz zewnętrzny właściwy) są anatomicznie oddzielone od mięśni okołocewkowych przepony moczowo-płciowej i mają mniejsze rozmiary (1/3 - 1/4 wielkości mięśni okołocewkowych). Biorąc pod uwagę ich fizjologię należą do włókien wolnokurczliwych. Mięsień zwieracz zewnętrzny jest przystosowany do utrzymywania napięcia przez długi okres i odgrywa najważniejszą rolę w aktywnym utrzymywaniu zamknięcia światła cewki moczowej w trakcie gromadzenia moczu.

Okołocewkowa warstwa mięśni zawiera włókna należące zarówno do szybko, jak i do wolnokurczliwych, przez co mięśnie okołocewkowe mają morfologiczne właściwości zbliżone do innych mięśni poprzecznie prążkowanych. Mięśnie poprzecznie prążkowane dna miednicy zapewniają dodatkowy mechanizm zamykający światło cewki moczowej, zwłaszcza w sytuacji, gdy dochodzi do nagłego wzrostu ciśnienia śródbrzusznego (np. w trakcie kaszlu, kichnięcia itp.). W wyniku świadomie wywołanego skurczu zwieracz zewnętrzny może zatrzymać strumień moczu podczas mikcji.

Neurofizjologia dolnych dróg moczowych

Unerwienie dolnych dróg moczowych jest bardzo rozbudowane i pochodzi z dwóch źródeł:

- układ autonomiczny - odpowiedzialny za niezależną od woli czynność pęcherza i cewki moczowej,

- droga korowo-rdzeniowo-sromowa - zabezpieczająca świadomą, dowolną kontrolę układu moczowego.

W kontroli mikcji biorą udział następujące struktury ośrodkowego układu nerwowego: płaty czołowe, układ limbiczny, wzgórze, zwoje pnia mózgu, móżdżek. Ośrodek odruchu mikcji znajduje się w odcinku krzyżowym rdzenia kręgowego w segmentach S₂-S₄ i należy do układu przywspółczulnego. Ruchowy ośrodek dowolnej czynności wypieracza znajduje się w korze mózgowej w części górno-przyśrodkowej płata czołowego bezpośrednio do przodu od szczeliny Rolanda oraz w ciele modzelowatym. Impulsy dośrodkowe pochodzące z receptorów znajdujących się w ścianie pęcherza i cewki moczowej są przekazywane do mózgu drogą nerwu miednicznego (układ przywspółczulny) i nerwu podbrzusznego (układ współczulny).

Mięśnie wypieracza i zwieracza wewnętrznego unerwione są przez układ autonomiczny. W mięśniach występują zakończenia adrenergiczne i cholinergiczne. Receptory układu przywspółczulnego (komórki cholinergiczne) znajdują się przeważnie w wypieraczu. Komórki należące do układu współczulnego (receptory alfa i beta adrenergiczne) występują w niewielkiej ilości w wypieraczu, zagęszczają się w obrębie trójkąta, szyi pęcherza i cewki moczowej. Dzięki takiemu rozmieszczeniu możliwa jest precyzyjna regulacja fazy gromadzenia moczu i fazy opróżniania pęcherza moczowego. Pobudzenie receptorów cholinergicznych wywołuje skurcz wypieracza, stymulacja receptorów beta-adrenergicznych powoduje efekt odwrotny - zwiotczenie mięśni gładkich wypieracza. Z kolei wzrost aktywności receptorów alfa-adrenergicznych zwiększa napięcie mięśni gładkich szyi pęcherza i zwieracza wewnętrznego. Mięśnie poprzecznie prążkowane dna miednicy i cewki moczowej tworzące zwieracz zewnętrzny są zaopatrywane przez nerw sromowy (układ somatyczny). Neurony ruchowe odchodzą z komórek rogów przednich rdzenia kręgowego (S₂-S₄).

Zadaniem dolnych dróg moczowych jest naprzemienne gromadzenie i wydalanie moczu. Jest to czynność cykliczna. Pracę dolnych dróg moczowych można podzielić na fazę gromadzenia moczu i fazę mikcji. Pęcherz moczowy w fazie gromadzenia moczu spełnia rolę zbiornika, a cewka moczowa zapewnia utrzymanie moczu. Z kolei w fazie mikcji zadaniem pęcherza jest aktywne opróżnienie moczu, a cewka stanowi przewód wyprowadzający mocz na zewnątrz.

Faza gromadzenia moczu

Prawidłowe utrzymanie moczu jest zwykle podświadome i niejako automatyczne. Długo trwająca faza gromadzenia moczu jest możliwa dzięki korowemu hamowaniu ośrodka mikcji położonego w rdzeniu kręgowym. W tej fazie aktywny jest układ współczulny, którego impulsy zwiększają napięcie mięśni gładkich szyi pęcherza i cewki moczowej i dodatkowo hamują aktywność skurczową mięśnia wypieracza.

Podczas gromadzenia moczu ściana pęcherza moczowego adaptuje się do stopniowo zwiększającej się ilości moczu, bez wyraźnego wzrostu ciśnienia śródpęcherzowego. To zjawisko jest określane jako podatność ściany pęcherza i ma podstawowe znaczenie dla prawidłowej czynności pęcherza moczowego. Po wypełnieniu pęcherza do około 1/3 jego fizjologicznej pojemności rozpoczyna się przekazywanie pojedynczych impulsów z receptorów znajdujących się w ścianie pęcherza. Impulsy docierają do kory mózgowej i jest to pierwsza informacja o wypełnianiu się pęcherza.

W trakcie dalszego wypełniania się pęcherza bodźce stają się stopniowo coraz silniejsze, aż do pojawienia się czucia silnego, naglącego parcia na pęcherz w chwili osiągnięcia fizjologicznej pojemności. Sygnały informują ośrodkowy układ nerwowy o potrzebie oddania moczu. W tym samym czasie odruchowo zwiększa się napięcie mięśni zwieraczy cewki moczowej. Dzięki temu ciśnienie zamknięcia cewki moczowej podczas całej fazy gromadzenia moczu przekracza wartość ciśnienia śródpęcherzowego, zapobiegając mimowolnemu wyciekowi moczu z pęcherza. Gdy impulsy pochodzące z receptorów znajdujących się w ścianie pęcherza stają się szczególnie intensywne i ciągłe, świadczy to o konieczności opróżnienia przepełnionego pęcherza. Jeżeli okoliczności pozwalają na oddanie moczu, ośrodek korowy mikcji przestaje wysyłać bodźce hamujące do rdzenia kręgowego.

Faza mikcji

Opróżnienie pęcherza rozpoczyna się od sygnału pochodzącego z kory mózgowej i odblokowującego łuk odruchowy w rdzeniu. Następuje skurcz wypieracza z jednoczesnym odruchowym zwiotczeniem mięśni gładkich szyi pęcherza i cewki moczowej i świadomą relaksacją zwieracza zewnętrznego. Mikcja jest możliwa, gdy ciśnienie śródpęcherzowe przewyższy ciśnienie śródcewkowe. Dochodzi do tego, gdy mięsień wypieracz kurczy się, a podstawa pęcherza, czyli okolica trójkąta i szyi przyjmuje kształt lejka przechodzącego przez mięśnie przepony miednicy. Jednocześnie mięśnie gładkie szyi pęcherza i cewki moczowej oraz zwieracz zewnętrzny i mięśnie przepony miednicy rozluźniają się. Wtedy nawet niewielki wzrost ciśnienia śródpęcherzowego powoduje wyciek moczu. W krótko trwającej fazie mikcji czynną rolę odgrywa układ przywspółczulny. Po zakończeniu mikcji zwieracz zewnętrzny i mięśnie przepony miednicy kurczą się ponownie, dno pęcherza zmienia swój kształt z lejkowatego na płaski i rozpoczyna się następna faza gromadzenia moczu w pęcherzu.

Umiejętność kontrolowania oddawania moczu pojawia się stopniowo. W okresie niemowlęcym kontrola nad pęcherzem polega na prostym łuku odruchowym z rdzenia kręgowego. W trakcie wypełniania się pęcherza receptory reagujące na rozciąganie wysyłają impulsy czuciowe do krzyżowego ośrodka kontroli pęcherza. W chwili gdy impulsy są wystarczająco intensywne, z rdzenia kręgowego wysyłany jest sygnał powodujący skurcz ściany pęcherza i otwarcie się cewki moczowej. Pęcherz moczowy opróżnia się z nagromadzonego moczu i powyższy cykl zaczyna się od początku. Rozwój dziecka umożliwia mu nabywanie umiejętności stopniowej kontroli nad pęcherzem. Dziecko uczy się świadomie reagować na bodźce pochodzące ze ściany pęcherza, orientując się o stopniu wypełnienia pęcherza. Coraz wyższe piętra ośrodkowego układu nerwowego przejmują kontrolę nad czynnością wypieracza i zwieracza, aż do osiągnięcia pełnej kontroli. Jest to związane zarówno z prawidłowym dojrzewaniem szlaków i ośrodków obwodowego i centralnego układu nerwowego, jak i wpływem środowiska (wysadzanie na nocnik w celu wykształcenia odruchu warunkowego). Między 1 a 2 rokiem życia dziecko uświadamia sobie potrzebę mikcji. Oddawanie moczu staje się coraz bardziej świadomym procesem. Przed ukończeniem 3 roku życia potrafi świadomie wpływać na łuk odruchowy mikcji z rdzenia, hamując go impulsami pochodzącymi z kory mózgowej. Dzięki temu może powstrzymać mikcję i opróżniać pęcherz w czasie i miejscu do tego odpowiednim. Około 4 roku życia dziecko może wywołać odruch mikcji na polecenie. Natomiast w wieku 5-6 lat kontroluje oddawanie moczu przy różnym stopniu wypełnienia pęcherza.

Podział zaburzeń oddawania moczu u dzieci

U pacjentów dorosłych do określenia niekontrolowanego oddawania moczu używa się jednej nazwy - nietrzymanie moczu - bez względu na etiologię. U dzieci zaburzenia oddawania moczu są przeważnie spowodowane nieprawidłową czynnością układu moczowego i w związku z tym u części pacjentów obserwuje się spontaniczne ustępowanie moczenia. Do określenia zaburzeń mikcji u dzieci używa się dwóch rozpoznań: nietrzymanie moczu (incontinentio urinae) oraz mimowolne moczenie (enuresis). Są one często stosowane zamiennie i niezgodnie z ich znaczeniem. Dlatego też omawiając zaburzenia oddawania moczu należy najpierw zdefiniować te dwa nie zawsze odpowiednio stosowane określenia.

Nietrzymanie moczu, czyli incontinentio urinae jest u dzieci związane z wadą anatomiczną układu moczowego lub ze schorzeniem układu nerwowego i charakteryzuje się niekontrolowanym wyciekiem moczu. Mimowolne moczenie, czyli enuresis, ma etiologię czynnościową i nie wiąże się z wadami wrodzonymi układu moczowego lub uszkodzeniem układu nerwowego. Ten typ moczenia można określić jako mimowolne oddanie moczu w wieku, gdy czynność ta powinna być już świadomie kontrolowana. Epizody mimowolnego oddania moczu zdarzają się naprzemiennie z prawidłową mikcją. Mimowolne moczenie jest spowodowane zaburzeniami czynnościowymi w obrębie układu moczowego. Wynikają one z opóźnionego dojrzewania mechanizmów regulujących i kontrolujących czynność nerek i dolnych dróg moczowych

Różnica między mimowolnym moczeniem, a nietrzymaniem moczu u dziecka polega na tym, że z mimowolnego moczenia dziecko najczęściej wyrasta w chwili osiągnięcia pełnej kontroli nad układem moczowym. Ponadto dziecko zdaje sobie sprawę z epizodów mimowolnego oddania moczu, ale jeszcze nie jest w stanie zapanować nad czynnością pęcherza moczowego. Zaś nietrzymanie moczu jest uszkodzeniem trwałym i wyciek moczu jest poza świadomą kontrolą pacjenta.

Powyższe rozróżnienie nie oznacza jednak, że mimowolne moczenie o etiologii czynnościowej można traktować jako nieistotne, przejściowe schorzenie. Mimo, że w większości przypadków rzeczywiście ustępuje bez większych konsekwencji, to jednak czasami może prowadzić do zmian w górnych drogach moczowych, przypominających zmiany charakterystyczne dla pacjentów z pęcherzem neurogennym. Tego typu zmiany określa się jako zespół Hinmana, „non-neurogenic, neurogenic bladder” lub „lazy bladder syndrom” (leniwy pęcherz). Z tego względu niektórzy autorzy postulują, aby w tych przypadkach mimowolne moczenie określać jako czynnościowe nietrzymanie moczu.

Rycina 1 przedstawia cztery grupy zaburzeń oddawania moczu u dzieci. Dwie pierwsze grupy, w których stwierdza się przyczyny anatomiczne i neurogenne powodują nietrzymanie moczu, natomiast zaburzenia czynnościowe układu moczowego - mimowolne moczenie.

Ryc. 1. Podział zaburzeń oddawania moczu u dzieci.

Do anatomicznych przyczyn nietrzymania moczu w obrębie układu moczowego można zaliczyć u dzieci następujące choroby:

- wierzchniactwo,

- wynicowanie pęcherza moczowego,

- podwójny układ moczowy z ektopowym ujściem moczowodu,

- urazy dolnych dróg moczowych powodujące powstanie przetok moczowych.

Do zmian w obrębie układu nerwowego, powodujących nietrzymanie moczu, zalicza się u dzieci:

- przepuklinę oponowo-rdzeniową,

- tłuszczak okolicy lędźwiowo-krzyżowej,

- zespół zakotwiczenia struny grzbietowej (tethered cord syndrom),

- zapalenia, urazy, guzy rdzenia kręgowego lub mózgu,

- mózgowe porażenie dziecięce,

- choroby demielinizacyjne,

- nieprawidłowe unerwienie dolnych dróg moczowych towarzyszące wysokiemu zarośnięciu odbytu,

- niedorozwój lub brak kości krzyżowej,

- jatrogenne uszkodzenia obwodowego układu nerwowego w trakcie operacji w obrębie miednicy małej.

Dysfunkcja dolnych dróg moczowych spowodowana schorzeniem bądź wadą układu nerwowego jest określana jako pęcherz neurogenny (vesica neurogenes).

Przyczyny czynnościowe zaburzeń mikcji to zmiany określane również jako nieneurogenna dysfunkcja pęcherzowo-cewkowa. Należy tu wymienić:

- pęcherz nadczynny określany też jako niestabilny wypieracz (popuszczanie moczu z powodu naglących parć):

- przeważnie z powodu nieprawidłowego hamowania aktywności skurczowej wypieracza w fazie gromadzenia moczu,

- rzadziej wtórnie do przeszkody podpęcherzowej (anatomicznej bądź czynnościowej).

- pęcherz niedoczynny albo „leniwy pęcherz” (popuszczanie moczu z przepełnienia):

- postać idiopatyczna,

- anatomiczna przeszkoda podpęcherzowa,

- nieprawidłowa koordynacja wypieraczowo-zwieraczowa.

Zaburzenia oddawania moczu u dzieci mogą być również spowodowane innymi rzadziej występującymi przyczynami. Należy tu wymienić przede wszystkim:

- zastawki cewki tylnej u chłopców,

- choroby nerek,

- zakażenia układu moczowego,

- kamicę układu moczowego,

- odpływy pęcherzowo-moczowodowe,

- zwężenie cewki moczowej,

- przewlekłe zaparcia,

- zaburzenia emocjonalne.

U dziewczynek zgłaszających się z powodu zaburzeń oddawania moczu należy zawsze pamiętać o tak zwanym moczeniu moczowodowym spowodowanym ektopowym ujściem moczowodu spotykanym w przypadku podwojenia układu moczowego. Objawy są na tyle charakterystyczne, że rozpoznanie można postawić już na podstawie dokładnie zebranego wywiadu. Rodzice zgłaszają, że dziewczynka ma praktycznie stale mokre majtki, gdyż pozazwieraczowe ujście moczowodu do cewki moczowej powoduje stały, kroplowy wyciek moczu.

Ponadto u dziewczynek można się spotkać z odpływem cewkowo-pochwowym. Pojawia się przeważnie u dziewczynek w wieku 9-11 lat i objawia się moczeniem bielizny w kilka do kilkunastu minut po oddaniu moczu. Jest on spowodowany zaciekiem niewielkiej ilości moczu do pochwy w trakcie mikcji i nie należy tego traktować jako mimowolne moczenie.

Przyczyny zaburzeń oddawania moczu u dzieci

Z przedstawionego podziału wynika, że zaburzenia oddawania moczu u dzieci są spowodowane wieloma przyczynami. Dlatego też można się spotkać z tak różnorodnym obrazem klinicznym. Zaburzenia mikcji mogą mieć charakter schorzenia przemijającego, utrzymującego się przez krótki okres lub trwałego, przewlekłego.

Zaburzenia oddawania moczu o typie nietrzymania moczu spowodowane wadą wrodzoną układu moczowego lub układu nerwowego występują w dzień i w nocy i mają charakter pierwotny, czyli utrzymują się u dziecka od urodzenia - bez dłuższej przerwy. Pierwotny charakter zaburzeń może być również związany z opóźnioną regulacją czynności układu moczowego. U dzieci z zaburzeniami oddawania moczu występującymi w ciągu dnia i w nocy w pierwszej kolejności powinno się rozpatrywać przyczyny organiczne (anatomiczne bądź neurogenne). Dopiero w dalszej kolejności zakażenia układu moczowego, choroby nerek, cukrzycę oraz nieprawidłową czynność dolnych róg moczowych.

Jeżeli zaburzenia oddawania moczu pojawią się u dziecka dopiero w wieku 7-10 lat po dłuższym okresie prawidłowego oddawania moczu (moczenie wtórne), to w diagnostyce różnicowej należy brać pod uwagę zakażenia układu moczowego, czynniki psychogenne, zaburzenia emocjonalne lub seksualne wykorzystywanie dziecka. W sytuacji, gdy wystąpienie niepokojących objawów łączy się ze zmianą dotychczasowego trybu życia rodziny (następne dziecko w rodzinie, śmierć bliskiej osoby, rozwód rodziców, zmiana miejsca zamieszkania, szkoły itp.) to zaburzenia oddawania moczu można określić jako wtórne na tle psychogennym. Jednak nawet w przypadkach, gdy istnieje podłoże emocjonalne, to przed zakwalifikowaniem dziecka do grupy pacjentów z „moczeniem psychogennym” należy zawsze wykluczyć organiczne przyczyny zaburzeń mikcji (zakażenie układu moczowego, choroby nerek, choroby układu nerwowego) i dopiero wtedy skierować dziecko na konsultację do psychologa lub psychiatry.

Zaburzenia oddawania moczu występujące tylko w ciągu dnia (enuresis diurna) są przeważnie spowodowane zakażeniami układu moczowego lub nieprawidłową czynnością dolnych dróg moczowych.

Jedna z definicji określa moczenie nocne jako mimowolne oddanie moczu w nocy u dziecka pięcioletniego lub starszego, u którego nie stwierdza się współistnienia wrodzonego lub nabytego schorzenia układu nerwowego albo moczowego. Częstotliwość moczenia nocnego może być bardzo różna - od kilku epizodów zmoczenia łóżka każdej nocy do moczenia nieregularnego, sporadycznego, występującego na przykład kilka razy tygodniowo lub 2-3 razy w miesiącu. Zarówno jedna jak i druga częstość występowania moczenia stanowi duży problemem dla dziecka i jego rodziców.

Natomiast określenie izolowane moczenie nocne (enuresis nocturna) dotyczy dziecka, które moczy się w nocy od urodzenia (nie było dłuższej przerwy w moczeniu), w ciągu dnia nie występują zaburzenia oddawania moczu (częstomocz, naglące parcia, moczenie dzienne), a ponadto w badaniu klinicznym i w badaniach dodatkowych nie stwierdza się żadnych odchyleń od normy. Najczęstszą przyczyną izolowanego moczenia nocnego jest:

- nocna poliuria,

- zmniejszona pojemność czynnościowa pęcherza.

Ryc. 2. Podział izolowanego moczenia nocnego.

Przyczyny izolowanego moczenia nocnego

W ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat prezentowano liczne hipotezy, które próbowały wyjaśniać etiologię moczenia nocnego. Doszukiwano się zależności między zaburzeniami snu, nieprawidłowym wybudzaniem się a występowaniem moczenia. W latach pięćdziesiątych i sześćdziesiątych zyskały popularność teorie tłumaczące moczenie nocne u dzieci zaburzeniami emocjonalnymi bądź błędami wychowawczymi ze strony rodziców. W podłożu psychogennym moczenia nocnego brano pod uwagę następujące możliwości:

- moczenie nocne jako wyraz agresji wobec rodziców (Fenichel 1945),

- moczenie nocne będące objawem regresji mającej na celu utrzymanie relacji z dzieciństwa (Winnicot 1953),

- moczenie nocne będące manifestacją potrzeby miłości rodziców i zwrócenia na siebie uwagi, inaczej określane jako wołanie dziecka o pomoc (Imhof 1956).

Wyniki badań prowadzonych w ostatnich latach wykazały, że u większości dzieci przyczyną moczenia nocnego jest nieodpowiednia proporcja między pojemnością pęcherza moczowego, a objętością moczu „nocnego”. W prawidłowych warunkach pęcherz moczowy powinien do rana utrzymać mocz spływający z nerek w godzinach nocnych. Jeżeli pojemność pęcherza i ilość moczu nocnego są nieproporcjonalne, dochodzi do przepełnienia pęcherza i zmoczenia łóżka.

U dzieci z izolowanym moczeniem nocnym mamy do czynienia albo ze zmniejszoną pojemnością pęcherza moczowego (dzieci, u których przeważnie współistnieje lub występowało wcześniej moczenie dzienne), albo z sytuacją, gdy pęcherz o prawidłowej pojemności nie jest w stanie utrzymać do rana zbyt dużej ilości moczu. W związku z tym można wydzielić dwie grupy dzieci z moczeniem nocnym. W pierwszej grupie dzieci ilość moczu nocnego jest wyraźnie mniejsza w porównaniu do ilości moczu dziennego, a przyczyną przepełnienia pęcherza moczowego i moczenia nocnego jest jego zmniejszona pojemność czynnościowa. Natomiast w drugiej grupie do pęcherza o prawidłowej pojemności spływa zbyt duża ilość moczu „nocnego”. W stosunku do tych pacjentów używa się określenia - pierwotne izolowane moczenie nocne.

Pierwotne izolowane moczenie nocne

W latach pięćdziesiątych zwrócono uwagę na dużą ilość moczu oddawanego w godzinach nocnych u dzieci z moczeniem nocnym. Nie znano wtedy jeszcze dokładnego mechanizmu regulującego wydzielanie moczu przez nerki w cyklu dobowym.

Z badań prowadzonych w Skandynawii w latach osiemdziesiątych wynika, że przyczyną nocnej poliurii u dzieci z pierwotnym izolowanym moczeniem nocnym (PIMN) jest niedostateczne zagęszczanie moczu przez nerki w godzinach nocnych spowodowane brakiem wzrostu wydzielania hormonu antydiuretycznego podczas snu dziecka. U dzieci z PIMN w nocy spływa do pęcherza zwiększona ilość niedostatecznie zagęszczonego moczu.

U zdrowych osób hormon antydiuretyczny (ADH) jest uwalniany z tylnego płata przysadki w cyklu dobowym, w ciągu dnia poziom hormonu waha się w granicach 1,5 pg/ml, natomiast w godzinach nocnych następuje zwiększone uwalnianie ADH do krwi, osiągając stężenie ok. 3-4 pg/ml. ADH stymulując receptory V₂ znajdujące się w pętli Henlego i w kanalikach zbiorczych zwiększa ich przepuszczalność dla wody. W efekcie wzrasta resorpcja wody z przesączu kłębkowego w nerkach. Mocz w godzinach nocnych jest w związku z tym bardziej zagęszczony i ilość jego jest znacznie mniejsza niż w godzinach dziennych. Pęcherz moczowy o prawidłowej pojemności może dzięki temu do rana utrzymać mocz spływający z nerek.

Wyniki najnowszych badań genetycznych potwierdziły wcześniejsze obserwacje o rodzinnym występowaniu izolowanego moczenia nocnego, czyli o istnieniu uwarunkowań genetycznych u części pacjentów z moczeniem nocnym. W 1995 r. duński genetyk - Eiberg zlokalizował w 13 chromosomie gen odpowiedzialny za dziedziczenie izolowanego moczenia nocnego. W dotychczasowych badaniach statystycznych stwierdzano, że jeżeli jedno z rodziców moczyło się w dzieciństwie, to prawdopodobieństwo wystąpienia tego samego problemu u dziecka wynosi 44%. Natomiast jeżeli obydwoje rodzice moczyli się w nocy, to prawdopodobieństwo wzrasta do 77%.

U dzieci z moczeniem nocnym spowodowanym zmniejszoną pojemnością pęcherza przyczyną jest dysfunkcja pęcherza i cewki moczowej będąca wynikiem opóźnionej regulacji czynności dolnych dróg moczowych.

Dysfunkcja pęcherzowo-cewkowa u dzieci

W urologii dziecięcej coraz więcej uwagi poświęca się zaburzeniom czynnościowym w obrębie dolnych dróg moczowych. Wprowadzenie badań urodynamicznych do diagnostyki pediatrycznej pozwoliło dokładniej poznać czynność dolnych dróg moczowych i wyjaśnić przyczyny zaburzeń oddawania moczu u dzieci.

Dziecko, u którego mamy do czynienia z niepełną kontrolą czynności pęcherza moczowego, nie potrafi zahamować spontanicznych skurczów ściany pęcherza pojawiających się okresowo w fazie gromadzenia moczu. Objawem klinicznym zaburzeń czynności dolnych dróg moczowych u dzieci są epizody naglących parć. Silna potrzeba oddania moczu pojawia się gwałtownie, bez uprzedzenia. Jednocześnie z sygnałem informującym dziecko o konieczności opróżnienia pęcherza dochodzi do nie dającego się świadomie powstrzymać skurczu wypieracza powodującego zwykle mimowolne oddanie moczu. Dlatego też oprócz naglących parć występuje przeważnie u tych dzieci moczenie dzienne lub moczenie dzienne i nocne.

Aby nie dopuścić do zmoczenia bielizny moczem, dziecko stopniowo wypracowuje różnorodne sposoby mające na celu chwilowe wstrzymanie mimowolnej mikcji. Najczęściej polega to na krzyżowaniu nóg, przywodzeniu ud, siadaniu na pięcie, uciskaniu krocza, co pomaga zwiększyć napięcie zwieracza zewnętrznego cewki moczowej. Skurcz mięśni poprzecznie prążkowanych dna miednicy nie tylko powoduje wzrost ciśnienia śródcewkowego, ale również hamuje na zasadzie odruchu z ośrodka krzyżowego mikcji skurcz wypieracza. W ten sposób dziecko stara się „walczyć z pęcherzem”. Jest to bardzo charakterystyczne zachowanie u dzieci z zaburzeniami czynności dolnych dróg moczowych. Rodzice zwykle interpretują tego typu zachowanie dziecka jako jego lenistwo, gapiostwo, a nawet posądzają dziecko o złą wolę. W rzeczywistości jest tak, że pęcherz moczowy nie poddaje się w pełni świadomej kontroli dziecka.

Jeżeli czynnościowe zaburzenia w obrębie dolnych dróg moczowych utrzymują się dłużej, wtedy dochodzi do powstania wtórnej dysfunkcji pęcherzowo-cewkowej oraz okresowych, znacznych zwyżek ciśnienia śródpęcherzowego. Prowadzi to następnie do pojawiania się czynnościowej przeszkody podpęcherzowej, zalegania moczu w pęcherzu po mikcji, przerostu ściany pęcherza moczowego. U tych dzieci rodzice zwracają uwagę na nieregularny, przerywany strumień moczu, trudności z rozpoczęciem mikcji oraz tendencję do wstrzymywania mikcji.

Przedstawione powyżej zaburzenia czynnościowe w obrębie dolnych dróg moczowych mogą być przyczyną nawracających zakażeń dróg moczowych oraz odpływów pęcherzowo-moczowodowych u dzieci. W etiologii zakażeń układu moczowego u dziewczynek istotną rolę odgrywa również krótka cewka moczowa. Błona śluzowa części dystalnej cewki moczowej jest skolonizowana bakteriami wnikającymi drogą wstępującą z krocza. Podczas prawidłowej mikcji, strumień moczu wypłukuje bakterie z cewki moczowej na zewnątrz. Natomiast w wyniku nieprawidłowej koordynacji wypieraczowo-zwieraczowej strumień moczu jest nieregularny, przerywany, przepływ ma charakter turbulentny. Jeżeli dochodzi do chwilowego wstrzymania mikcji w wyniku świadomego bądź dowolnego skurczu zwieracza zewnętrznego, mocz cofa się z cewki moczowej do pęcherza wraz z bakteriami znajdującymi się na błonie śluzowej. Podwyższone ciśnienie śródpęcherzowe podczas skurczów spontanicznych wypieracza powoduje chwilowe pogorszenie przepływu w naczyniach krwionośnych i błona śluzowa pęcherza jest gorzej ukrwiona. W wyniku tego mamy do czynienia z niedostatecznym zaopatrzeniem błony śluzowej pęcherza w przeciwciała. Tak więc powierzchniowe czynniki odpornościowe mające chronić dolne drogi moczowe przed infekcją są osłabione. Utrzymująca się niestabilność wypieracza prowadzi do stopniowego przerostu ściany pęcherza, trabekulacji, tworzenia się pseudouchyłków, co również sprzyja nawrotom infekcji.

Dodatkowym elementem sprzyjającym utrzymywaniu się zakażenia jest zaleganie moczu w pęcherzu po mikcji. Niepełne opróżnianie pęcherza jest spowodowane dysfunkcją pęcherzowo-cewkową, która stanowi czynnościową przeszkodę podpęcherzową.

Przewlekły stan zapalny ściany pęcherza nasila zaburzenia czynnościowe. W mechanizmie błędnego koła w bardziej nasilonych przypadkach dochodzi nawet do uszkodzenia górnych dróg moczowych. Z tego właśnie względu nie należy bagatelizować mimowolnego moczenia, które może być objawem nieprawidłowej czynności pęcherza i cewki moczowej.

Zaburzenie koordynacji wypieraczowo-zwieraczowej u dzieci mogą być nie tylko efektem niestabilności wypieracza. Dolegliwości bólowe w trakcie mikcji związane ze stanem zapalnym dolnych dróg moczowych mogą prowadzić do nawyku powstrzymywania oddawania moczu i rozkojarzenia czynności dolnych dróg moczowych. Zdarzają się również pacjenci mający tendencję do wstrzymywania mikcji na tle psychogennym, ale tego typu rozpoznanie może być postawione dopiero po wykluczeniu innych czynnościowych przyczyn dysfunkcji pęcherzowo-cewkowej.

U pacjentów z nieprawidłową kontrolą nad czynnością dolnych dróg moczowych stwierdza się najczęściej w badaniu urodynamicznym wzmożone czucie w pęcherzu ze zmniejszoną pojemnością cystometryczną pęcherza oraz niestabilność wypieracza objawiającą się skurczami spontanicznymi w fazie gromadzenia moczu. W bardziej zaawansowanych przypadkach dołącza się dyskoordynacja wypieraczowo-zwieraczowa, czyli brak prawidłowej relaksacji zwieracza zewnętrznego cewki moczowej podczas skurczu wypieracza.

Pęcherz neurogenny

Spośród dzieci z zaburzeniami oddawania moczu szczególnej uwagi wymagają pacjenci z pęcherzem neurogennym. Uszkodzenie układu nerwowego powoduje nie tylko nieprawidłową czynność dolnych dróg moczowych i w konsekwencji nietrzymanie moczu, ale przede wszystkim jest przyczyną postępującego uszkodzenia górnych dróg moczowych.

W celu uporządkowania różnorodnych postaci pęcherzy neurogennych, wynikających z wielu przyczyn uszkodzenia układu nerwowego, proponowano kilka podziałów neurogennych zaburzeń mikcji. Ciągłe modyfikacje przedstawianych klasyfikacji miały na celu zarówno ułatwienie postawienia precyzyjnego rozpoznania jak i wyboru najlepszej metody leczenia.

Do niedawna najczęściej stosowana była klasyfikacja zaproponowana przez Borsa i Halda. Autorzy oparli swój podział na odniesieniu rodzaju zaburzeń w obrębie dolnych dróg moczowych do poziomu uszkodzenia układu nerwowego. Wyróżniali następujące rodzaje pęcherzy neurogennych:

- pęcherz moczowy automatyczny - uszkodzenie górnego neuronu ruchowego (całkowite uszkodzenie powyżej poziomu Th₆),

- pęcherz moczowy niepohamowany - częściowe uszkodzenie górnego neuronu ruchowego poniżej poziomu Th₁₀,

- pęcherz moczowy autonomiczny - uszkodzenie dolnego neuronu ruchowego,

- pęcherz moczowy atoniczny - uszkodzenie dolnego neuronu trzewno-ruchowego i czuciowego (uszkodzenie obwodowe),

- pęcherz moczowy hipotoniczny - uszkodzenie mieszane: górny neuron czuciowo-ruchowy i dolny neuron trzewno-ruchowy,

- pęcherz moczowy hipertoniczny - również uszkodzenie o typie mieszanym, górny neuron trzewno-ruchowy i dolny neuron czuciowo-ruchowy.

Z uwagi na różne typy uszkodzenia układu nerwowego oraz występowanie postaci mieszanych, powyższy podział był niepraktyczny i kłopotliwy. Ponadto okazało się, że jednakowy poziom uszkodzenia układu nerwowego nie zawsze powoduje tego samego typu zaburzenia neurogenne czynności dolnych dróg moczowych u różnych pacjentów. W związku z tym uproszczono podział pęcherzy neurogennych. Nowa klasyfikacja opiera się na stwierdzanej w badaniu urodynamicznym czynności pęcherza i cewki moczowej.

Na rycinie 3 przedstawiono w sposób schematyczny cztery rodzaje pęcherzy neurogennych.

Ryc. 3. Podział neurogennych zaburzeń mikcji.

Stosując mianownictwo przyjęte przez komitet standaryzacji International Continence Society (ICS) poszczególne rodzaje pęcherzy neurogennych określa się następująco:

- typ I - arefleksja wypieracza z czynnościową przeszkodą podpęcherzową,

- typ II - arefleksja wypieracza bez przeszkody podpęcherzowej,

- typ III - hiperrefleksja wypieracza z czynnościową przeszkodą podpęcherzową,

- typ IV - hiperrefleksja wypieracza bez przeszkody podpęcherzowej.

Zaletą tego podziału jest możliwość ustalenia stopnia ryzyka uszkodzenia górnych dróg moczowych w zależności od stwierdzanego w badaniu urodynamicznym typu pęcherza neurogennego. Ułatwiony jest także wybór metody leczenia na podstawie bezpośredniej oceny stanu dolnych dróg moczowych indywidualnie dla każdego pacjenta. Ponadto tego typu podział pomaga w rokowaniu odnośnie trzymania moczu.

Konsekwencją neurogennych zaburzeń oddawania moczu jest upośledzenie czynności górnych dróg moczowych. Jest to spowodowane obecnością tak zwanych czynników ryzyka uszkodzenia górnych dróg moczowych, które stwierdza się w badaniu urodynamicznym. Do czynników ryzyka zaliczają się następujące zmiany:

- hiperrefleksja wypieracza (obecność skurczów spontanicznych w fazie gromadzenia moczu),

- podwyższone ciśnienie śródpęcherzowe (szczególnie w fazie gromadzenia moczu),

- obniżona podatność ściany pęcherza,

- dyssynergia wypieraczowo-zwieraczowa w fazie mikcji.

Dyssynergia wypieraczowo-zwieraczowa oznacza brak odpowiedniej koordynacji czynności mięśnia wypieracza pęcherza moczowego i zwieracza zewnętrznego cewki moczowej w trakcie mikcji. W prawidłowych warunkach skurcz wypieracza i zwiotczenie zwieracza są koordynowane przez czynność układu nerwowego, który kontroluje rozciąganie ściany pęcherza i zamknięcie cewki moczowej w powtarzającym się cyklu gromadzenia i wydalania moczu. Czuciowe i ruchowe włókna nerwowe przebiegające w układzie wegetatywnym oraz somatycznym koordynują czynność poszczególnych elementów dolnych dróg moczowych. W sytuacji gdy dochodzi do zaburzeń w regulacji mikcji przez uszkodzony układ nerwowy, powstaje rozkojarzenie współdziałania wypieracza i zwieracza, i mikcja jest niekompletna lub nawet niemożliwa.

Utrudnione opróżnianie pęcherza moczowego powoduje wzrost ciśnienia śródpęcherzowego w trakcie mikcji. Efekt wzrostu ciśnienia w pęcherzu może być różny. Początkowo pęcherz moczowy zwiększając swoją pojemność przez rozciąganie ścian kompensuje podwyższone ciśnienie. W miarę wzrostu objętości moczu zalegającego, dochodzi do dekompensacji czynności pęcherza. Niepełne opróżnianie pęcherza sprzyja zakażeniom układu moczowego. Z kolei nawracające zakażenia dróg moczowych i utrzymywanie się wysokiego ciśnienia śródpęcherzowego prowadzą do hipertrofii ściany pęcherza oraz zwłóknienia mięśnia wypieracza. Powoduje to obniżenie podatności ściany pęcherza moczowego i dalsze podwyższenie ciśnienia w pęcherzu podczas fazy gromadzenia moczu.

Utrzymywanie się wysokiego ciśnienia śródpęcherzowego oraz pogrubiała ściana hiperreflektorycznego wypieracza jest przeszkodą w transporcie moczu z moczowodów do pęcherza. Pojawia się zastój w moczowodach i następnie wodonercze. Dodatkowo w miarę wzrostu ciśnienia śródpęcherzowego zmniejsza się filtracja kłębkowa. Ponadto podwyższone ciśnienie w pęcherzu i zmiany anatomiczne w obrębie ujść moczowodów do pęcherza przyczyniają się do powstawania odpływów pęcherzowo-moczowodowych. Konsekwencją powyższych zmian jest postępująca niewydolność nerek.

Wyniki badań pacjentów z pęcherzem neurogennym spowodowanym przepukliną oponowo-rdzeniową potwierdzają niekorzystny wpływ dyssynergii wypieraczowo-zwieraczowej i wysokiego ciśnienia śródpęcherzowego na stan górnych dróg moczowych. Jeżeli nie prowadzi się odpowiedniego leczenia zachowawczego, to po 2 latach u 50-70% dzieci pojawiają się odpływy pęcherzowo-moczowodowe. Wynika z tego konieczność wykonywania wczesnej diagnostyki urodynamicznej w celu wychwycenia czynników ryzyka i wdrożenia odpowiedniego leczenia mającego na celu obniżenie ciśnienia śródpęcherzowego oraz odprowadzenia moczu z pęcherza, aby zapobiec postępującemu uszkodzeniu górnych dróg moczowych.

Podsumowanie

Istnieją dwa rodzaje zaburzeń czynności dolnych dróg moczowych:

- pęcherz neurogenny, czyli wady wrodzone, schorzenia i urazy układu nerwowego powodujące uszkodzenie ośrodków regulujących czynność pęcherza i cewki moczowej lub przerwanie ciągłości szlaków nerwowych.

- nieneurogenna dysfunkcja pęcherzowo-cewkowa. Pierwotna przyczyna leży również w układzie nerwowym, jednak w badaniu przedmiotowym i w dostępnych aktualnie badaniach dodatkowych nie można określić konkretnego schorzenia lub wady układu nerwowego. Jest to najprawdopodobniej związane z opóźnieniem dojrzewania mechanizmów kontrolujących czynność pęcherza i cewki moczowej.

Z omówionego podziału i przyczyn zaburzeń oddawania moczu u dzieci wynika, że najczęściej używanym określeniem w odniesieniu do dzieci jest „moczenie nocne”. Jednak należy pamiętać, że termin ten powinien być traktowany bardziej jako objaw, a nie jako rozpoznanie ostateczne. Właśnie z tego względu tak ważna jest prawidłowo przeprowadzona diagnostyka różnicowa, która powinna wyjaśnić etiologię zaburzeń mikcji. Będzie to tematem drugiej części artykułu w następnym numerze.

Diagnostyka i leczenie zaburzeń oddawania moczu u dzieci

Część II. Diagnostyka zaburzeń oddawania moczu u dzieci

WSTĘP

Z informacji przedstawionych w pierwszej części artykułu* wynika, że etiologia zaburzeń oddawania moczu u dzieci jest bardzo niejednorodna. Dlatego nietrzymanie moczu lub mimowolne moczenie nie powinno być traktowane jako rozpoznanie ostateczne, a jedynie jako objaw jednej z wielu przyczyn organicznych lub czynnościowych. Stąd tak ważna rola dokładnej diagnostyki różnicowej mającej na celu stwierdzenie przyczyny zaburzeń oddawania moczu. W oparciu o taką diagnostykę będzie możliwe wdrożenie skutecznej terapii. Szybki rozwój metod diagnostycznych i nowych sposobów leczenia zaburzeń oddawania moczu spowodował, że można obecnie zaoferować pacjentom z zaburzeniami mikcji znacznie więcej, niż to było możliwe przed kilkunastu laty. Biorąc pod uwagę etiologię można wyróżnić dwa rodzaje zaburzeń czynności dolnych dróg moczowych u dzieci:

- pęcherz neurogenny,

- nieneurogenna dysfunkcja pęcherzowo-cewkowa.

Niniejszy artykuł omawia w pierwszej część diagnostykę zaburzeń oddawania moczu u dzieci wychodząc od objawu „moczenie nocne” z jakim najczęściej zgłaszają się rodzice dziecka. W drugiej części przedstawiono diagnostykę pacjentów z pęcherzem neurogennym.

DIAGNOSTYKA MIMOWOLNEGO MOCZENIA

Gdy rodzice zgłaszają się z dzieckiem z powodu mimowolnego moczenia to postawienie rozpoznania „izolowane moczenie nocne” musi być zawsze poprzedzone wykluczeniem innych chorób mogących być przyczyną zaburzeń świadomego kontrolowania oddawania moczu. Po dokładnym przeanalizowaniu informacji uzyskanych od rodziców, po zbadaniu dziecka i po wykonaniu koniecznych w danej sytuacji badań dodatkowych powinno się zawsze w trakcie zaplanowanej diagnostyki wykluczyć w pierwszej kolejności:

- wady anatomiczne układu moczowego,

- zakażenie dróg moczowych,

- choroby nerek,

- choroby układu nerwowego,

- cukrzycę.

Dzieci z utrzymującym się mimowolnym moczeniem, u których istnieje podejrzenie nieprawidłowej czynności dolnych dróg moczowych powinny być badane w wieku 3-4 lat. W niektórych przypadkach istnieją wskazania do wcześniejszego rozpoczęcia diagnostyki układu moczowego. Dotyczy to zwłaszcza sytuacji, gdy:

- epizody mimowolnego oddawania moczu występują w nocy i w dzień. Ten objaw może świadczyć o obecności wady anatomicznej układu moczowego, zakażeń dróg moczowych lub o nieprawidłowej czynności dolnych dróg moczowych,

- dziecko ma okresowo zwyżki temperatury ciała bez wyraźnej przyczyny z jednoczesnym częstszym oddawaniem moczu i trudnościami z wstrzymaniem moczu, nudności, pogorszenie łaknienia, bóle brzucha, zgłasza dolegliwości w trakcie oddawania moczu (ból, pieczenie). Można wtedy podejrzewać zakażenie dróg moczowych,

- zaburzenia oddawania moczu pojawiają się po okresie, gdy dziecko prawidłowo kontrolowało oddawanie moczu. Wtedy możemy mieć do czynienia z objawem zakażenia układu moczowego, bądź z zaburzeniami natury neurogennej lub psychogennej.

Dolna granica wieku, kiedy należy rozpocząć diagnostykę jest trudna do podania. Oczywiście zlecenie badań u trzyletniego dziecka nie jest jednoznaczne z rozpoczęciem leczenia moczenia. Według mnie nie należy bagatelizować niepokoju rodziców, którzy zwykle jako pierwsi stwierdzają niepokojące ich objawy i jeżeli zgłaszają się do lekarza, to nie powinni być odesłani bez wykonania podstawowych badań układu moczowego (badanie ogólne moczu, posiew moczu, USG jamy brzusznej). W takiej sytuacji chodzi przede wszystkim o wyjaśnienie, czy moczenie ma charakter schorzenia izolowanego, czy jest objawem innej choroby układu moczowego, która jeżeli nie będzie odpowiednio leczona może prowadzić do np. niewydolności nerek.

U większości dzieci (85%) z moczeniem nocnym nie współistnieją inne schorzenia, a wykonywane badania dodatkowe nie wykazują odchyleń od normy. Zdarza się jednak, że u niewielkiej grupy dzieci moczenie nocne może być objawem wady układu moczowego lub zakażenia dróg moczowych. W takiej sytuacji moczeniu nocnemu zwykle towarzyszy:

- moczenie dzienne, czyli popuszczanie niewielkiej ilości moczu pomiędzy prawidłowym oddawaniem moczu w ciągu dnia,

- częstomocz,

- ból i pieczenie przy oddawaniu moczu,

- stany podgorączkowe bez innej uchwytnej przyczyny,

- nieprzyjemny zapach moczu,

- trudności z opróżnianiem pęcherza,

- nieregularny, przerywany strumień moczu.

W przypadku zaobserwowania u dziecka powyższych objawów konieczne jest rozpoczęcie diagnostyki układu moczowego, bez względu na jego wiek.

Bardzo ważnym elementem diagnostyki jest dokładne zebranie wywiadu chorobowego, gdyż w różnych rodzajach zaburzeń oddawania moczu występują charakterystyczne objawy.

Wywiad

W wywiadzie należy ustalić, czy u dziecka współistnieją:

- wady układu nerwowego (przepuklina oponowo-rdzeniowa, wodogłowie),

- wady układu moczowego (podwojenie układów kielichowo-miedniczkowych, zastawki cewki tylnej, odpływy pęcherzowo-moczowodowe, wodonercze),

- zakażenia dróg moczowych,

- kamica układu moczowego,

- wady kręgosłupa,

- wady kości krzyżowej,

- urazy ośrodkowego układu nerwowego i okolicy lędźwiowo-krzyżowej.

Należy również zwrócić uwagę na wyniki wcześniej wykonywanych badań i przebieg dotychczasowego leczenia zachowawczego i operacyjnego.

Rozmowa z rodzicami i dzieckiem powinna wyjaśnić:

1. Czy zaburzenia oddawania moczu występują w dzień i w nocy, czy tylko w ciągu dnia lub tylko w nocy?

2. Czy w rozwoju dziecka była dłuższa przerwa w moczeniu (moczenie wtórne), czy jest to moczenie bez okresu przerwy (pierwotne)?

3. Czy dziecko jest stale mokre, tzn. czy mocz wycieka stale i nie ma w ciągu dnia okresu, gdy między prawidłowym oddawaniem moczu porcjami bielizna jest sucha?

4. Czy przed epizodem „popuszczenia” dziecko sygnalizuje naglącą potrzebę oddania moczu, próbując powstrzymać ją zaciskaniem nóg, kucaniem, uciskaniem krocza?

5. Czy dziecko może świadomie powstrzymać potrzebę oddania moczu i na jak długo, czy raczej w chwili zgłoszenia potrzeby oddania moczu, rodzice muszą natychmiast umożliwić dziecku załatwienie pilnej potrzeby fizjologicznej?

6. Czy dziecko musi częściej korzystać z toalety w porównaniu do swoich rówieśników?

7. Czy dziecko moczy się, nie czując wcześniej potrzeby oddania moczu?

8. Czy do moczenia dochodzi w kilkanaście minut po oddaniu moczu?

9. Czy oddawaniu moczu towarzyszy niepokój dziecka, zgłaszanie dolegliwości bólowych, pieczenie?

10. Czy u dziecka zdarzały się stany gorączkowe bez uchwytnej przyczyny?

11. Czy dziecko wspomaga mikcję tłocznią brzuszną?

12. Jak często dochodzi do mimowolnego oddania moczu: kilka razy dziennie, kilka razy tygodniowo, czy są dłuższe przerwy w moczeniu?

13. Jakie jest nasilenie moczenia; czy jest to tylko niewielki ślad na bieliźnie, czy mokre są również spodnie, dresy, rajstopy?

Uzupełnieniem wywiadu chorobowego powinno być zlecenie kontroli oddawania moczu i zwrócenie uwagi rodziców na to, w jaki sposób dziecko oddaje mocz, gdyż nie zawsze rodzice są w stanie odpowiedzieć na powyższe pytania podczas pierwszej wizyty u lekarza.

Wykonana prawidłowo kontrola oddawania moczu informuje lekarza o:

1. przeciętnej pojemności czynnościowej pęcherza moczowego,

2. częstotliwości oddawania moczu,

3. nasileniu moczenia dziennego i występowania epizodów naglących parć,

4. ilości i rozłożeniu wypijanych napojów w ciągu dnia,

5. liczbie mokrych nocy w ciągu tygodnia/miesiąca,

6. ilości moczu oddawanego w godzinach nocnych w stosunku do ilości moczu „dziennego” i w stosunku do pojemności pęcherza moczowego.

Pomiary i obserwacje oddawania moczu (ryc. 1) w dzień najlepiej wykonać w sobotę lub niedzielę, poświęcając minimum 3-4 dni. Kontrola oddawania moczu powinna być również powtarzana okresowo w trakcie leczenia w celu oceny skuteczności stosowanych leków. Jest także cenną pomocą w wyrabianiu u dziecka nawyku regularnego opróżniania pęcherza.

Kontrolę moczenia nocnego przeprowadza się przez 2-4 tygodnie w zależności od nasilenia moczenia. Należy zaznaczać nie tylko noce suche i mokre, ale również noce, gdy dziecko samodzielnie wstaje w nocy do ubikacji lub jest wysadzane przez rodziców.

Istotnym elementem obserwacji jest ustalenie, czy dziecko może świadomie powstrzymać potrzebę oddania moczu i na jak długo, czy raczej w chwili zgłoszenia potrzeby oddania moczu, rodzice muszą natychmiast umożliwić dziecku załatwienie pilnej potrzeby fizjologicznej. Poza tym należy zwrócić uwagę, czy dziecko częściej korzysta z toalety w porównaniu do swoich rówieśników. Powyższe informacje pomogą zaplanować dalszy przebieg badania dziecka.

Na podstawie wywiadu i kontroli oddawania moczu powinno się ustalić, czy u dziecka moczenie nocne ma charakter pierwotny lub wtórny oraz czy współistnieją zaburzenia oddawania moczu w dzień.

Badanie przedmiotowe

Następnym etapem diagnostyki jest badanie przedmiotowe pacjenta. Badanie przedmiotowe dziecka powinno obejmować ocenę:

- stanu ogólnego dziecka,

- zewnętrznych narządów moczowo-płciowych,

- okolicy lędźwiowo-krzyżowej,

- odruchów z kończyn dolnych.

W ocenie należy uwzględnić również zaburzenia czucia na kroczu i w obrębie kończyn dolnych. Badaniem per rectum sprawdza się napięcie zwieracza zewnętrznego odbytu i odruch kaszlowy. Gdy wywiad wskazuje na schorzenie układu moczowego, badanie dziecka powinno obejmować także pomiar ciśnienia tętniczego krwi.

Jeżeli w badaniu przedmiotowym stwierdza się odchylenia od normy, może być konieczne rozszerzenie badania klinicznego o konsultację chirurga dziecięcego, urologa, neurologa, nefrologa, psychiatry lub psychologa.

Wzór kontroli oddawania moczu w dzień

Godzina	Mocz (ml)	Napoje (ml)	Naglące parcia	Moczenie
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
1
2
3
4
5

Wzór kontroli moczenia nocnego

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16
17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31

noc sucha	S
noc mokra	M
samodzielne oddanie moczu w nocy do ubikacji	O
wysadzenie dziecka w nocy do ubikacji	W

Ryc. 1. Wzór kontroli oddawania moczu i kontroli moczenia nocnego.

Badania dodatkowe

W diagnostyce zaburzeń oddawania moczu u dzieci stosuje się wiele metod diagnostycznych. Należą do nich między innymi:

- badania moczu, badania krwi,

- badanie ultradźwiękowe,

- badania radiologiczne,

- badania izotopowe,

- badania endoskopowe,

- badania urodynamiczne.

Ustalenie wskazań do wykonania powyższych badań powinno być dostosowane do każdego dziecka indywidualnie, w zależności od informacji uzyskanych z wywiadu i badania przedmiotowego.

U wszystkich pacjentów zgłaszających się z podejrzeniem nieprawidłowej czynności dolnych dróg moczowych podstawowymi badaniami od których rozpoczyna się diagnostykę powinno badanie ogólne moczu i posiew moczu oraz USG jamy brzusznej z oceną zalegania moczu w pęcherzu po mikcji. Są to badania nieinwazyjne i nie narażają dziecka na dodatkowe negatywne przeżycia. Jeżeli z wywiadu wynika, że dziecko ma izolowane moczenie nocne bez dłuższej przerwy i nie występują inne odchylenia od normy, powyższe badania są wystarczające.

Natomiast gdy u dziecka z moczeniem nocnym współistnieje np. zakażenie układu moczowego, moczenie dzienne lub stwierdza się zmiany w badaniach podstawowych, dalszą diagnostykę należy rozszerzyć o badania radiologiczne (uretrocystografia mikcyjna, urografia), badania izotopowe nerek, badania krwi informujące o czynności nerek (jonogram, mocznik, kreatynina) i badania endoskopowe układu moczowego.

Jeżeli na podstawie wywiadu i badań dodatkowych istnieje u dziecka podejrzenie dysfunkcji pęcherzowo-cewkowej należy wykonać badanie urodynamiczne. W odróżnieniu od badań radiologicznych i ultrasonograficznych, które informują nas o budowie danego narządu, badanie urodynamiczne dostarcza informacji o tym, jaka jest czynność dolnych dróg moczowych. Jednak nie u każdego dziecka z moczeniem nocnym istnieją wskazania do wykonania diagnostyki urodynamicznej. U dzieci z izolowanym moczeniem nocnym nie jest konieczne zlecanie diagnostyki urodynamicznej. Wskazania do badań urodynamicznych u dziecka z izolowanym moczeniem nocnym mogą istnieć jedynie w sytuacji, gdy zachodzi konieczność oceny czynności pęcherza i cewki moczowej (np. z wywiadu wynika, że u dziecka występują lub występowały objawy zaburzeń czynności dolnych dróg moczowych), lub gdy wybrana metoda terapii nie przyniosła oczekiwanego efektu.

Natomiast u dzieci z moczeniem nocnym, któremu towarzyszy moczenie dzienne diagnostyka urodynamiczna jest bardzo przydatna i jeżeli jest dostępna, powinna być wykonywana u każdego dziecka. Tak więc badania urodynamiczne powinny być traktowane jako uzupełnienie diagnostyki urologicznej w sytuacji, gdy istnieje podejrzenie nieprawidłowej czynności dolnych dróg moczowych. Wskazania do wykonania badań urodynamicznych należy ustalać indywidualnie po przeanalizowaniu wywiadu chorobowego, zbadaniu pacjenta i ocenie wyników badań dodatkowych.

Diagnostyka urodynamiczna jest szczególnie przydatna w następujących schorzeniach układu moczowego u dzieci: pęcherz neurogenny, odpływy pęcherzowo-moczowodowe, nawracające zakażenia układu moczowego, moczenie dzienne i nocne, podejrzenie przeszkody podpęcherzowej.

W niektórych przypadkach, zwłaszcza u pacjentów z podejrzeniem pęcherza neurogennego o niejasnej etiologii, należy wykonać badanie rezonansu magnetycznego odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa oraz badanie przewodnictwa potencjałów wywołanych.

Z prawidłowo przeprowadzonego kolejnego etapu diagnostyki powinno wynikać, czy moczenie ma charakter izolowanego schorzenia, czy jest objawem innej choroby układu moczowego bądź nerwowego. Jeżeli mamy do czynienia z izolowanym moczeniem nocnym, to jak wynika z obecnie przyjętej etiologii należy rozważyć dwie przyczyny moczenia: nocną poliurię (Pierwotne Izolowane Moczenie Nocne) lub zmniejszoną pojemność czynnościową pęcherza moczowego.

Dziecko z pierwotnym izolowanym moczeniem nocnym (PIMN) charakteryzuje się następującymi cechami:

- moczenie w nocy od urodzenia,

- prawidłowe oddawanie moczu w dzień,

- brak epizodów gwałtownie pojawiającej się potrzeby oddania moczu (tzw, naglące parcia) oraz objawów dyzurycznych,

- prawidłowy wynik badania przedmiotowego i badań dodatkowych,

- prawidłowy wynik badania urodynamicznego.

Natomiast u dziecka z moczeniem nocnym spowodowanym zmniejszoną pojemnością czynnościową pęcherza moczowego stwierdza się w wywiadzie poniższe cechy charakterystyczne:

- moczenie nocne utrzymujące się od urodzenia,

- przeważnie współistnienie w okresie wcześniejszym moczenia dziennego,

- częstsze oddawanie moczu w ciągu dnia w porównaniu do rówieśników,

- trudności z powstrzymaniem oddania moczu w ciągu dnia,

- występowanie naglących parć objawiające się próbami powstrzymywania mikcji (zaciskanie nóg, kucanie, siadanie na pięcie - tak zwany objaw „kucania”).

W tej grupie dzieci badanie urodynamiczne wykazuje:

- wzmożone czucie parcia w pęcherzu,

- zmniejszoną pojemność cystometryczną pęcherza,

- niestabilność wypieracza objawiającą się skurczami spontanicznymi w fazie gromadzenia moczu.

U większości dzieci zgłaszających się do lekarza z powodu moczenia nocnego nie stwierdza się w trakcie diagnostyki „konkretnych” przyczyn moczenia. Badania dodatkowe u około 85% dzieci z moczeniem nocnym nie wykazują odchyleń od normy. Prawdopodobnie dlatego pojawiało się w przeszłości tak wiele prób szukania przyczyn moczenia nocnego w sferze psychiki dziecka lub informowano rodziców, że należy czekać, aż dziecko wyrośnie z moczenia. Jednak badania prowadzone na dużych grupach dzieci wykazały, że tak zwane „niewinne” moczenie nocne nie jest tak całkiem obojętne dla zdrowia dziecka. Stwierdzono, że moczenie nocne jest źródłem niskiej samooceny dziecka, nadmiernej nerwowości, gorszej adaptacji w środowisku rówieśników. W ostatnim czasie coraz częściej zwraca się uwagę na bardzo niepokojące zjawisko, jakim jest postawa odrzucająca rodziców wobec moczącego się dziecka. Przypadki nietolerancji występują zwłaszcza w sytuacji długo utrzymującego się moczenia nocnego oraz w rodzinach, gdzie są gorsze warunki bytowe i rodzice koncentrują się na dodatkowych kosztach wynikających z moczenia nocnego. Jest to dodatkowym źródłem frustracji i często pojawiającej się agresji, co w mechanizmie błędnego koła pogarsza i tak już trudną sytuację dziecka.

Często w takich sytuacjach moczenie nocne jest błędnie traktowane jako moczenie na tle psychogennym. Jednak u dziecka z moczeniem pierwotnym, czyli od urodzenia i bez dłuższego okresu, kiedy było suche, zaburzenia emocjonalne należy traktować jako skutek moczenia a nie przyczynę. Świadczy o tym najlepiej fakt, że po ustąpieniu moczenia ustępują także wszelkie problemy natury psychogennej. Istnieje oczywiście grupa pacjentów z moczeniem nocnym na tle psychogennym, ale nie jest ona tak liczna jak do niedawna sądzono i głównie dotyczy dzieci z moczeniem wtórnym.

Biorąc pod uwagę powyższe obserwacje, nie powinno się przyjmować postawy wyczekującej u moczącego się dziecka. Po przeprowadzeniu diagnostyki wykluczającej organiczne przyczyny moczenia należy wdrożyć skuteczne leczenie moczenia nocnego.

DIAGNOSTYKA PĘCHERZA NEUROGENNEGO

Jak wcześniej wspomniałem wśród dzieci z zaburzeniami oddawania moczu bardzo ważną grupę stanowią pacjenci z pęcherzem neurogennym. Problemy urologiczne, a zwłaszcza niemożność utrzymania moczu i nawracające zakażenia układu moczowego, są obecnie jednym z głównych punktów zainteresowania lekarzy opiekujących się tymi pacjentami. Szczególnej uwagi wymaga postępujące uszkodzenie górnych dróg moczowych. Dlatego też celem leczenia jest nie tylko uzyskanie poprawy w utrzymaniu moczu, ale przede wszystkim zapobieganie uszkodzeniu górnych dróg moczowych. W związku z tym konieczna jest dokładna diagnostyka i kontrola zarówno stanu górnych, jak i dolnych dróg moczowych. U dzieci z pęcherzem neurogennym spowodowanym wadą wrodzoną lub nabytym schorzeniem układu nerwowego diagnostykę układu moczowego należy wykonać jak najwcześniej. Dzięki temu można odpowiednio wcześnie wdrożyć leczenie i nie dopuścić do powstania wtórnych niekorzystnych zmian w obrębie górnych dróg moczowych.

Bezpośrednio po przyjęciu dziecka z podejrzeniem pęcherza neurogennego diagnostykę układu moczowego rozpoczyna się od obserwacji oddawania moczu (jak długo pacjent jest suchy, czy mocz oddaje strumieniem, czy występuje kroplowy wyciek moczu?). Istotne jest także ustalenie stosowanego wcześniej sposobu odprowadzenia moczu z pęcherza (mikcja samoistna, zabieg Credego, cewnik Foley´a na stałe, cewnikowanie przerywane, przetoka nadłonowa).

Następnie należy wykonać badanie ogólne moczu, posiew moczu i USG jamy brzusznej z oceną układu moczowego. Z badań radiologicznych w początkowym etapie diagnostyki podstawowe znaczenie ma cystografia.

W badaniu USG ocenia się wielkość i budowę nerek, stopień poszerzenia układów kielichowo-miedniczkowych oraz czy widoczne są moczowody, a także jak wygląda ściana pęcherza. W przypadku mikcji za pomocą tłoczni brzusznej można także ocenić jej skuteczność na podstawie ilości zalegającego moczu w pęcherzu w stosunku do ilości wydalonego moczu. W cystografii ocenia się obecność odpływów pęcherzowo-moczowodowych i wygląd ściany pęcherza oraz cewki moczowej. Jeżeli w powyższych badaniach stwierdza się nieprawidłowości w układzie moczowym, wtedy wykonuje się dodatkowo urografię i/lub scyntygrafię.

W ocenie urologicznej pacjentów z pęcherzem neurogennym badania urodynamiczne powinny być obecnie traktowane jako podstawowa metoda diagnostyczna. Ich celem jest przede wszystkim wychwycenie zmian prowadzących do uszkodzenia układu moczowego. Określa się je, jako czynniki ryzyka uszkodzenia górnych dróg moczowych.

W czasie cystometrii ocenia się podatność ściany pęcherza, aktywność wypieracza (hiperrefleksja, arefleksja), występowanie dyssynergii wypieraczowo-zwieraczowej oraz rejestruje wartość ciśnienia śródpęcherzowego w chwili wycieku moczu z pęcherza obok cewnika (Leak Point Pressure - LPP) i pojemność cystometryczną (Leak Point Volume - LPV). Badanie fazy mikcji u pacjentów z pęcherzem neurogennym i arefleksją wypieracza polega na wykonaniu próby mikcji za pomocą zabiegu Credego. Można wtedy ocenić wartość ciśnienia śródpęcherzowego w chwili wycieku moczu z pęcherza oraz aktywność emg zwieracza zewnętrznego cewki moczowej. Po próbie mikcji opróżnia się pęcherz cewnikiem, oceniając na podstawie ilości moczu zalegającego skuteczność mikcji.

Zastosowanie badań urodynamicznych w diagnostyce układu moczowego u dzieci z pęcherzem neurogennym przyczynia się do wcześniejszego wdrożenia leczenia zaburzeń oddawania moczu.

Pacjent, u którego w wyjściowym badaniu cystometrycznym nie stwierdzono zmian mogących prowadzić do uszkodzenia górnych dróg moczowych i w badaniach RTG i USG nie wykryto odchyleń od normy, powinien być nadal pod stałą kontrolą ambulatoryjną, gdyż prawidłowe wyniki badań wyjściowych nie wykluczają możliwości pojawienia się niekorzystnych zmian prowadzących do uszkodzenia nerek.

Dlatego tak samo ważnym elementem leczenia, jak wczesne przeprowadzenie diagnostyki jest stałe monitorowanie terapii z zastosowaniem diagnostyki urodynamicznej. W monitorowaniu układu moczowego należy uwzględnić badania moczu, USG układu moczowego oraz badania urodynamiczne.

Okresowo wykonywane kontrolne badania urodynamiczne pozwalają nie tylko potwierdzić skuteczność wybranej metody leczenia, ale również pomagają wychwycić pojawiające się niekorzystne zmiany w obrębie dolnych dróg moczowych. Na podstawie uzyskanego wyniku można zmodyfikować dotychczasowe leczenie lub zmienić dawkę leku.

Jeżeli w kolejnych badaniach urodynamicznych stan dolnych dróg moczowych nie pogarsza się, należy zalecić dalszą obserwację oddawania moczu i dalsze kontrole ambulatoryjne. Częstotliwość wizyt kontrolnych i zlecenia badań dodatkowych powinny być ustalane dla każdego pacjenta indywidualnie. W sytuacji gdy w następnych badaniach urodynamicznych pojawiają się niekorzystne zmiany, jest to wskazaniem do rozpoczęcia leczenia.

Dokładna obserwacja pacjenta z pęcherzem neurogennym i kontrolne badania cystometryczne pozwalają odpowiednio wcześnie wychwycić pojawiające się zmiany w układzie moczowym lub zmiany świadczące o pogarszaniu się stanu wyjściowego. Ułatwia to efektywne leczenie, zmniejszając ryzyko umieralności z przyczyn urologicznych.

PODSUMOWANIE

1. Planując diagnostykę różnicową moczenia nocnego należy opierać się na informacjach uzyskiwanych z dokładnego wywiadu chorobowego.

2. U większości dzieci z zaburzeniami oddawania moczu diagnostyka może być przeprowadzona ambulatoryjnie, bez konieczności hospitalizacji.

3. Moczenia nocnego nie należy traktować jako rozpoznania. Jest to jedynie objaw jednego z wielu czynników etiologicznych.

4. Lekarze w kontakcie z dzieckiem w wieku 3-5 lat powinni pamiętać o zbieraniu wywiadu chorobowego dotyczącego zaburzeń oddawania moczu.

5. Rozpoznanie „zaburzenia oddawania moczu na tle psychogennym” może być postawione dopiero po wykluczeniu przyczyn organicznych moczenia: anatomicznych bądź czynnościowych.

6. Celem leczenia pacjentów z pęcherzem neurogennym jest przede wszystkim zapobieganie uszkodzeniu górnych dróg moczowych. W związku z tym konieczna jest dokładna diagnostyka i kontrola zarówno stanu górnych, jak i dolnych dróg moczowych.

7. Zastosowanie badań urodynamicznych u dzieci z pęcherzem neurogennym umożliwia wcześniejsze wdrożenie leczenia zaburzeń oddawania moczu.

W trzeciej części artykułu przedstawione zostaną metody stosowane w leczeniu pęcherza neurogennego u dzieci oraz leczenie moczenia nocnego oparte o etiologię.

---