Grypa i pandemia 2009/2010 internet: grypa.mp.pl. (aktualizacja 25.11.2009)

Grypa to zespół objawów klinicznych związany z ostrym zakażeniem układu oddechowego, wywołanym przez wirusa grypy.

Grypa sezonowa - zachorowania występujące corocznie w okresie epidemicznym, spowodowane przez typowe wirusy grypy występujące u ludzi.

Grypa pandemiczna - zachorowania występujące co kilkanaście lub kilkadziesiąt lat w postaci światowych epidemii (pandemii) wywoływane przez nowe, nieznane do tej pory u ludzi podtypy wirusa, np. tzw. hiszpanka (w latach 20. XX w.). Ponieważ większość osób w populacji (w skrajnych przypadkach nikt) nie ma nawet resztkowej odporności na takie nowe podtypy lub warianty wirusa, zakażenie szerzy się bardzo szybko podczas pandemii liczba zachorowań jest kilkakrotnie większa niż podczas zwykłych epidemii grypy sezonowej.

1. Czynnik etiologiczny: wirus grypy; epidemiczne zachorowania u ludzi wywołują typy A i B.

Typ A dzieli się na podtypy na podstawie rozróżnienia metodami immunologicznymi obecności 2 białek na powierzchni cząsteczki wirusa tzw. hemaglutyniny (H) i neuraminidazy (N); grypę sezonową najczęściej wywołują wirusy podtypów H1N1 i H3N2 (w niektórych sezonach H1N2), w mniejszym stopniu wirus grypy B. Wirusa grypy A charakteryzuje duża zmienność antygenowa (ryzyko zachorowania każdego roku, konieczność corocznej zmiany składu szczepionek). W ostatnich latach, głównie w Azji, zarejestrowano u ludzi sporadyczne zachorowania wywołane przez wirusa grypy ptaków (podtyp H5N1; potencjalny typ pandemiczny), obarczone dużą śmiertelnością, a w czerwcu 2009 roku Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) ogłosiła pandemię wywoływaną nowym wariantem wirusa grypy A/H1N1v (tzw. grypa świńska), który aktualnie zdecydowanie dominuje w sezonie 2009/2010.

2. Rezerwuar i droga przenoszenia: ludzie, a także niektóre zwierzęta (np. świnie, ptaki domowe i dzikie); zakażenie przenoszone drogą kropelkową i kontakt bezpośredni (np. ręce), możliwe także zakażenie przez kontakt ze skażonymi przedmiotami. Grypa ptaków: rezerwuar zakażony ptak; możliwe przeniesienie zakażenia na ludzi przez bezpośredni, bliski kontakt z chorym lub martwym ptakiem (dotykanie), spożywanie surowego lub niedogotowanego mięsa lub surowych jaj chorych ptaków.

3. Okres wylęgania i zakaźności: okres wylęgania 1 - 7 dni (śr. 2 dni); okres zakaźności - u dorosłych

1 dzień przed i 3 - 5 dni po wystąpieniu objawów (czasem nawet do 10 dni), u małych dzieci kilka dni przed i >=10 dni po wystąpieniu objawów (zakaźność koreluje z wysokością gorączki, utrzymuje się do 24 godzin od momentu ustąpienia gorączki). Chorzy z ciężkim upośledzeniem odporności mogą wydalać wirusa grypy przez kilka tygodni lub miesięcy.

4. Czynniki ryzyka ciężkiego przebiegu i powikłań grypy (w tym hospitalizacji i zgonu):

1. wiek >65 lat lub <5 lat;

2. II i III trymestr ciąży;

3. znacznego stopnia otyłość;

4. niektóre przewlekłe choroby (bez względu na wiek): płuc (np. przewlekła obturacyjna

choroba płuc, astma), serca (np. choroba wieńcowa, niewydolność krążenia, ale nie nadciśnienie tętnicze), nerek, wątroby, metaboliczne (w tym cukrzyca), układu krwiotwórczego, niedobory odporności (w tym zakażenie HIV, leczenie immuno­supresyjne), upośledzające czynność układu oddechowego lub usuwanie wydzieliny z dróg oddechowych

Objawy

Nagłe wystąpienie objawów:

1. ogólnych gorączka, dreszcze, ból mięśni, ból głowy (najczęściej okolicy czołowej i zagałkowy), uczucie rozbicia i osłabienia, złe ogólne samopoczucie;

2. ze strony układu oddechowego ból gardła i nieżyt nosa (zwykle o niedużym nasileniu), suchy kaszel;

3. rzadziej powyższym objawom towarzyszą (zwłaszcza u dzieci) nudności, wymioty i/lub łagodna biegunka.

U małych dzieci obraz kliniczny może przypominać sepsę (wysoka gorączka, senność, czasem drgawki gorączkowe), często występuje zapalenie ucha środkowego. Choroba zwykle ustępuje samoistnie po 3 7 dniach, ale kaszel i uczucie rozbicia mogą się utrzymywać >=2 tyg. Do 50% zakażeń przebiega bezobjawowo.

Przebieg kliniczny i odrębności grypy pandemicznej A/H1N1v (sezon 2009/2010)

W większości przypadków (80%) zachorowania na grypę pandemiczną A/H1N1v mają przebieg łagodny lub średnio ciężki, choroba ustępuje samoistnie po 5 - 7 dniach, a obraz kliniczny nie różni się od grypy sezonowej. Najwięcej zachorowań występuje wśród dzieci i młodych dorosłych (80% przypadków <30 lat), rzadziej natomiast chorują dorośli po 60. roku życia. Grypa pandemiczna tym się jednak różni od sezonowej, że większość ciężkich przypadków wymagających hospitalizacji i zgonów (>80%) dotyczy dzieci oraz dorosłych w wieku 24-64 lat, a nie - jak w przypadku grypy sezonowej - osób po 65. roku życia. W porównaniu z wirusem grypy sezonowej wirus A/H1N1v głębiej penetruje do układu oddechowego, a u niektórych chorych występuje szybka progresja choroby (w ciągu 24 godzin), dlatego należy zgłosić się pilnie do kontroli lekarskiej w razie zaostrzenia objawów (szczególnie pojawienia się duszności lub objawów ze strony ośrodkowego układu nerwowego [p. powikłania]). Niepokojące jest również utrzymywanie się gorączki lub innych nasilonych objawów>3 dni.

Czynniki ryzyka

Europejskie Centrum Kontroli i Prewencji Chorób (ECDC) w Sztokholmie przewiduje, że w Europie hospitalizacji z powodu grypy pandemicznej w aktualnym sezonie (2009/2010) może wymagać średnio 1/1000 osób w populacji, w tym 25% na oddziale intensywnej terapii z powodu ciężkiego zapalenia płuc i niewydolności oddechowej. U kobiet w ciąży ryzyko trafienia na oddział intensywnej terapii jest 10-krotnie większe niż przeciętne, u osób bardzo otyłych - 6-krotnie większe, u pacjentów z przewlekłą chorobą płuc (np. astma, przewlekła obturacyjna choroba płuc [POChP]) 3-krotnie większe, a u niemowląt do ukończenia 12. miesiąca życia - ponad 2-krotnie większe. Ryzyko hospitalizacji jest także zwiększone u dzieci do 5. rż., a zwłaszcza w pierwszych 2 latach życia. ECDC szacuje, że w Europie z powodu grypy pandemicznej ryzyko zgonu może wynosić średnio 3/100 000 osób, wstępne obserwacje po sezonie grypowym na półkuli południowej wskazują natomiast, że wynosiło ono 1/100 000 populacji. Ryzyko zgonu jest największe u kobiet w ciąży, dorosłych chorych na przewlekle choroby płuc, chorobę wieńcową lub cukrzycę, ludzi bardzo otyłych oraz dzieci z przewlekłymi chorobami układu nerwowego lub z zaburzeniami rozwoju (tzw. grupy zwiększonego ryzyka). Niemniej 20-30% dorosłych osób i dzieci, którzy wymagali hospitalizacji lub zmarli, do chwili zachorowania na grypę pandemiczną A/H1N1v było zupełnie zdrowych.

Rozpoznanie

Badania pomocnicze

Podstawowe kryterium rozpoznania zakażenia (grypa potwierdzona laboratoryjnie) to dodatni wynik testu wirusologicznego materiału pobranego przez lekarza jednocześnie z nosa i gardła

Na ogół nie jest konieczne wykonywanie badań wirusologicznych, należy je wykonywać głównie u chorych z grupy zwiększonego ryzyka lub w przypadku ciężkiego (powikłania) i postępującego zakażenia układu oddechowego

Kryteria

Obraz kliniczny nie pozwala na wiarygodne rozpoznanie zakażenia wirusem grypy, gdyż wiele innych drobnoustrojów powoduje podobne objawy (tzw. choroba grypopodobna). Rozpoznanie grypy na podstawie objawów klinicznych i danych epidemicznych należy rozważyć w sezonie epidemicznym grypy u każdego chorego z gorączką i objawami ze strony układu oddechowego (ból gardła lub kaszel). U dzieci do ukończenia 2. roku życia zamiast kaszlu mogą niekiedy występować rozdrażnienie i wymioty.

Objawy alarmowe:

1. duszność, sinica, krwioplucie, ból w klatce piersiowej, niskie ciśnienie tętnicze,

2. objawy wskazujące na powikłania ze strony ośrodkowego układu nerwowego: zaburzenia świadomości, utrata przytomności, patologiczna senność, nawracające lub utrzymujące się napady drgawek, znaczne zmniejszenie siły mięśniowej, porażenie lub niedowład;

3. objawy ciężkiego odwodnienia: zawroty głowy i omdlenie podczas próby wstania, senność patologiczna i inne zaburzenia przytomności, zmniejszone oddawanie moczu diureza; utrzymywanie się wysokiej gorączki i innych ostrych objawów dłużej niż 3 dni.

Inne schorzenia

Choroba przeziębieniowa i inne wirusowe zapalenia dróg oddechowych, bakteryjne zapalenia dróg oddechowych mogą w swoim przebiegu przypominać grypę.

Leczenie

Leczenie objawowe

1. Odpoczynek w łóżku, dużo snu, picie dużej ilości płynów, izolacja chorego (szczególnie od osób z grupy zwiększonego ryzyka powikłań grypy; p. niżej).

2. Leki przeciwgorączkowe i przeciwbólowe paracetamol, tzw. niesteroidowe leki przeciwzapalne (np. ibuprofen). Nie należy stosować aspiryny i innych preparatów kwasu acetylosalicylowego u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. r.ż. (ze względu na ryzyko ostrego uszkodzenia wątroby tzw. zespołu Rey'a).

3. W razie potrzeby: leki przeciwkaszlowe (w lżejszych przypadkach łyżka miodu przed snem), leki kurczące naczynia błony śluzowej nosa (np. krople stosowane w przeziębieniach) lub roztwory soli do nosa.

4. Powszechnie stosowane leki, takie jak witamina C i rutozyd np. Rutinoscorbin, są nieskuteczne. Leki homeopatyczne (np. Oscillococcinum) korzystne działanie niepotwierdzone.

Leczenie przeciwwirusowe w sezonie 2009/2010

Dostępne w Polsce leki przeciwwirusowe aktywne tylko wobec wirusów grypy:

1. inhibitory neuraminidazy (aktywne wobec wirusów grypy A i B): oseltamiwir (Tamiflu; kapsułki, zawiesina) i zanamiwir (Relenza; inhalator suchego proszku);

2. inhibitory M2 (aktywne tylko wobec wirusów grypy A): amantadyna (Viregyt K; kapsułki) i rymantadyna (Rimantin; tabletki).

Opierając się na danych międzynarodowych (WHO, ECDC, CDC) w sezonie 2009/2010 należy założyć, że większość przypadków grypy wywoływana jest przez wirus grypy pandemicznej A/H1N1v. Szczepy wirusa A/H1N1v są obecnie wrażliwe na inhibitory neuraminidazy, a oporne na inhibitory M2. Z kolei większość szczepów grypy sezonowej jest oporna na oseltamiwir, a wrażliwa na inhibitory M2. Wszystkie wirusy grypy sezonowej i pandemicznej są natomiast wrażliwe na zanamiwir.

Leczenie przeciwwirusowe zmniejsza nasilenie objawów i skraca czas trwania choroby, a także redukuje ryzyko powikłań, w tym zgonu. Jest tym skuteczniejsze, im wcześniej się je rozpocznie (optymalnie w ciągu 48 h).

Leczenie w szpitalu

Wskazaniem do leczenia w szpitalu jest ciężki lub postępujący przebiegu grypy

Powikłania

1. zapalenie płuc

2. angina paciorkowcowa;

3. zaostrzenie współistniejącej choroby przewlekłej, np. przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, astmy, choroby niedokrwiennej lub zastoinowej niewydolności serca, cukrzycy itp.;

4. zgon z powodu grypy lub powikłań;

5. rzadko zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, encefalopatia, poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego, zespół Guillaina i Barrego, zapalenie mięśni zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie osierdzia;

6. bardzo rzadko (zwykle u dzieci) zespół Reye'a - zwykle związany z przyjmowaniem preparatów kwasu acetylosalicylowego.

Zapobieganie

1. Szczepienie ochronne podstawowa metoda profilaktyki.

2. Higiena rąk, higiena kaszlu i kontaktów z zakażonymi, częste i dokładne wietrzenie pomieszczeń.

3. Noszenie maseczki na twarz w sytuacji bliskiego kontaktu z chorym

4. Izolacja chorych przez 7 dni od wystąpienia objawów lub - jeśli trwają dłużej niż 24 godziny po ustąpieniu gorączki i ostrych objawów ze strony układu oddechowego. Przez ten okres chory na niepowikłaną grypę powinien pozostać w domu i ograniczyć swoje kontakty z innymi do niezbędnego minimum. W przypadku chorych z niedoborem odporności konieczna jest dłuższa izolacja.

5. Profilaktyka farmakologiczna (oseltamiwir, zanamiwir) - nie jest aktualnie zalecana.

1

---