Dekontaminacja (Pierwotna eliminacja trucizny)
Definicja.
Proces polegający na usunięciu lub/i zneutralizowaniu substancji toksycznej. Polega na usuwaniu z powierzchni ciała ludzkiego błon śluzowych oczu, nosa i ust substancji promieniotwórczych, środków trujących i biologicznych.
Dekontaminacja ma na celu przerwanie narażenia organizmu na czynnik szkodliwy, czyli dalszego wchłaniania trucizny.
spłukiwanie skóry wodą,
prowokowanie wymiotów,
Nie prowokuje się wymiotów !!! :
- jeżeli nie wiesz co połknął pacjent,
- jeżeli pacjent wymiotował samoistnie,
- jeśli zamierzamy podać doustnie odtrutki, np. N-acetylocysteinę w zatruciu paracetamolem lub węgiel aktywowany absorbujący truciznę,
- w zatruciach środkami żrącymi (ryzyko pęknięcia przełyku i zapalenia śródpiersia) lub o niskim napięciu powierzchniowym (szampony, detergenty).
podanie środka, który rozcieńczy truciznę,
węgiel aktywowany,
środki przeczyszczające,
płukanie żołądka.
Dekontaminacja miejscowa (zewnętrzna)
Dekontaminacja miejscowa polega na przepłukaniu skóry wodą. Można też zastosować każdy roztwór płynu obojętnego o objętości odpowiedniej dla rozmiaru obrażenia. Płukanie powinno trwać kilka minut. Nie wolno podejmować prób neutralizowania trucizny roztworami o przeciwnym pH, ponieważ zwiększa się wówczas zakres uszkodzenia tkanek w wyniku powstałej w miejscu skażenia reakcji egzotermicznej
Dekontaminacja żołądkowo-jelitowa (wewnętrzna)
Dekontaminację żołądkowo-jelitową wykonuje się w celu zmniejszenia absorpcji trucizny w przewodzie pokarmowym. Jej klasyczne metody to: prowokowanie wymiotów, płukanie żołądka z podaniem aktywowanego węgla i płukanie jelit. W celu przyspieszenia pasażu treści jelitowej podaje się środki przeczyszczające.
1.Płukanie żołądka
Płukanie żołądka wykonuje się u osoby przytomnej, u osoby nieprzytomnej tylko po uprzedniej intubacji. Najbardziej efektywne jest , jeżeli zostanie wykonane w ciągu 1h od zatrucia , wówczas możliwe jest usunięcie nawet około 80% substancji toksycznej.
Wyjątki:
-zatrucie muchomorem sromotnikowym (do 3 doby)
-zatrucie u osób nieprzytomnych
-zatrucie preparatami o przedłużonym działaniu
Przeciwwskazaniem do płukania żołądka są choroby przełyku (żylaki, stany po zabiegach operacyjnych, objawy krwawienia z przewodu pokarmowego) oraz zatrucia substancjami żrącymi, jeżeli od wypicia minęło więcej niż ½ h.
Przeciwwskazaniem względnym są: drgawki, wstrząs, ciężkie zaburzenia rytmu serca, zatrucia pochodnymi węglowodorów(nafta, benzyna) i rozpuszczalnikami organicznymi. W sytuacjach tych płukanie powinno być wykonane po opanowaniu wymienionych zaburzeń i zaintubowaniu chorego w przypadku zatrucia rozpuszczalnikami.
U osób przytomnych najskuteczniejsze płukanie żołądka polega na podawaniu płynu do picia (ok. 250ml na jednorazową dawkę),a następnie prowokowaniu wymiotów przez drażnienie tylnej ściany gardła.
Jakkolwiek sam zabieg wydaje się prosty to przy jego wykonywaniu należy zachować dużą ostrożność, aby nie sprowokować kurczu krtani, zachłyśnięcia się (zachłystowe zapalenie płuc), uszkodzenia przełyku lub żołądka, przewodnienia (z obrzękiem płuc) lub odruchowego zatrzymania akcji serca.
U chorych nieprzytomnych płukanie zawsze musi być poprzedzone intubacją. Wykonuje się je w ułożeniu na lewym boku, po wcześniejszym upewnieniu się, że zgłębnik znajduje się w żołądku. Woda lub fizjologiczny roztwór NaCl (u dzieci) muszą mieć temperaturę podobną do temperatury ciała, muszą być wlewane w małych porcjach - u dorosłych po 250ml, u małych dzieci po 50ml.
Płukanie prowadzi się do uzyskania czystych popłuczyn. Zawsze należy kontrolować bilans podanej i odzyskanej ilości płynu.
Po wykonaniu płukania żołądka w zatruciach niektórymi truciznami wprowadza się przez zgłębnik do żołądka substancje zapobiegające dalszemu wchłanianiu w dolnych odcinkach przewodu pokarmowego (np. w zatruciu solami metali ciężkich podajemy Acidum tannicum, 1,5 g/ 200ml wody)
2.Węgiel aktywowany
W większości ostrych zatruć doustnych, po usunięciu substancji trującej z żołądka poprzez jego płukanie czy też prowokowanie wymiotów, wskazane jest podanie węgla aktywowanego( WA).
Skuteczność WA zależy m.in. od czasu podania, pH zawartości żołądka, spożytego wcześniej pokarmu itp. Największą skuteczność uzyskuje się przy podaniu WA w czasie do jednej godziny od przyjęcia substancji trującej. WA bardzo skutecznie wiąże substancje uwolnione z leków typu "slow release" oraz leków upośledzających motorykę przewodu pokarmowego.
Niektórzy toksykolodzy uważają, że podanie WA ma dużo większe znaczenie niż płukanie żołądka. Według nich większą wagę ma adsorbcja trucizny przepasażowanej z żołądka do jelit niż eliminacja trucizny tylko z samego żołądka.
Duże znaczenie przywiązuje się także do faktu mniejszej inwazyjności podawania WA w stosunku do płukania żołądka, szczególnie w przypadku chorych obciążonych żylakami przełyku, zaburzeniami rytmu serca itp. Należy stosować go w dawce 1-2g/kg mc., najlepiej w pierwszej dawce 100g, zawieszając go w objętości ok.1 l letniej wody i 25-50 g dzieciom do 5 roku życia..
Powikłania po podaniu węgla aktywowanego
Działanie drażniące WA na śluzówkę żołądka może powodować wymioty. W przypadku aspiracji WA z wymiocinami, co może mieć miejsce u chorych nieprzytomnych, WA jest praktycznie nieusuwalny z pęcherzyków płucnych. Sytuacja taka może doprowadzić do masywnego zapalenia płuc, ostrej niewydolności oddechowej, ropni płuc, ich zwłóknienia i marskości. Opisano także przypadki gwałtownego skurczu krtani po aspiracji WA, który może być przyczyną głębokiego niedotlenienia lub śmierci chorego. Z powyższych przyczyn postuluje się w każdym przypadku osłabionych krtaniowych odruchów obronnych zabezpieczanie dróg oddechowych chorego rurką intubacyjną przed podaniem WA.
Przy podawaniu WA przy zatruciu środkami powodującymi wymioty należy rozważyć celowość podania metoklopramidu lub silniejszych leków przeciwwymiotnych z grupy setronów (np. ondansetron). Szczególnej ostrożności w podawaniu WA wymagają chorzy po zatruciu substancjami upośledzającymi perystaltykę przewodu pokarmowego. Przeciwwskazania do leczenia węglem aktywowanym WA nie powinien być stosowany w przypadku zatruć substancjami nieadsorbowanymi przez WA m.in. rozpuszczalnikami, substancjami żrącymi, metalami ciężkimi, alkoholami niespożywczymi. Dodatkowo nie powinno stosować się go razem ze specyficznymi i niespecyficznymi odtrutkami podawanymi doustnie (chodzi o jednoczasowe podanie).
3.Płukanie jelit
Płukane jelit za pomocą wlewu roztworu glikolu polietylenowego może zredukować wchłanianie trucizny dzięki oczyszczeniu przewodu pokarmowego. Metoda ta może być pomocna w przypadkach spożycia toksycznych ilości leków o wydłużonym czasie uwalniania lub powlekanych leków wchłaniających się w jelitach, doustnym zatruciu preparatami żelaza, cynkiem, rtęcią oraz w celu usunięcia z przewodu pokarmowego woreczków zawierających toksyczne substancje.
4.Środki przeczyszczające
Badania naukowe tylko w niewielkim stopniu potwierdzają skuteczności leków przeczyszczających. Zwyczajowo podaje się je równocześnie z węglem. Stosuje się zawiesinę węgla aktywowanego w 50% roztworze laktulozy. Wielokrotne dawki środków przeczyszczających mogą wywołać wymioty, dlatego ich podawanie jest uzasadnione przede wszystkim w stosowaniu wielokrotnych dawek węgla aktywowanego, natomiast przeciwwskazane - w zatruciu środkami żrącymi, po niedawno przebytych zabiegach operacyjnych na przewodzie pokarmowym i oczywiście w przypadku braku perystaltyki. Jeżeli podaje się kilka dawek siarczanu magnezowego, należy ściśle monitorować stężenie magnezu w surowicy. Nie powinno się stosować siarczanu magnezu u osób z chorobami nerek, a sorbitolu u niemowląt.
-siarczan magnezu 30g
-cytrynian magnezu 30g
-70% sorbitol 1g/kg mc
5.Odtrutki
Specyficzne odtrutki, czyli substancje, które przeciwdziałają toksycznemu działaniu określonych ksenobiotyków .Wprawdzie liczba odtrutek jest niewielka, jednak umożliwia specyficzne leczenie wielu najczęściej występujących zatruć np.:
Czynnik toksyczny |
Odtrutka |
Dawka |
Tlenek węgla |
tlen |
U chorych nieprzytomnych oraz z HbCO powyżej 20% hiperbaria tlenowa 2 ATA przez 2h, w pozostałych przypadkach intensywna tlenoterapia 15l/min |
Pochodne opium oraz inne narkotyki naturalne i syntetyczne |
Nalokson |
Dożylnie 0,4-0,8 mg, przy braku efektu powtórzyć w dawce 2 mg, możliwe podanie dotchawicze -0.4mg |
Paracetamol (acetaminofen) |
acetylocysteina |
Konieczne rozpoczęcie leczenia w ciągu 12h od zatrucia.W ciągu 15 min dożylnie 150mg/kg mc w 200ml 5% glukozy, następnie 50mg/kg mc w 500ml 5% glukozy w ciągu 4h, a następnie w ciągu 16h 100mg/kg mc w 1000ml 5% glukozy, dawka całkowita-300mg/kg mc w ciągu 20h |
Alkohol etylowy |
Nalokson
Tlen
wodorowęglan sodu
diazepam |
Dożylnie 1,2mg, a w razie korzystnego efektu 2mg w 500ml 5%glukozy w ciągu 2h
Z dużym przepływem
Dożołądkowo 2g w 250ml wody co 2h lub 24mmoldożylnie
Przeciwdrgawkowo dożylnie 2,5mg/min do łącznej dawki 30mg |
Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne Atropina i inne leki o działaniu antycholinergicznym |
Fizostygmina |
Dożylnie 0,5-2mg w ciągu 5-7min |
Rtęć |
Dimerkaptopropanosulfon |
Dożylnie 250mg,1 dniu co 3-4h,w 2 dniu co 4-6h, następnie dożylnie lub domięśniowo :w 3dniu co 6-8h w 4 dniu co 8-12h, po czym nadal pozajelitowo 1-3razy dziennie lub doustnie 3xdziennie 100mg |
Wtórna eliminacja trucizn ( leczenie przyczynowe wtórne )
Do nieswoistych metod przyspieszających eliminację trucizn z ustroju zalicza się diurezę wymuszoną, dializę pozaustrojową oraz wymienne przetoczenie krwi.
1.Diureza forsowana (wymuszona)
Polega na podawaniu dożylnie dużej ilości płynów (6-8l do 12l u osób z w pełni wydolnym układem krążenia i prawidłową funkcją nerek) w ciągu 24h. Przez cały czas należy kontrolować godzinowy bilans wodny.
W razie tendencji do powstawania dodatniego bilansu wodnego należy zastosować środki moczopędne (np. furosemid).
W pierwszych godzinach należy uzupełnić niedobory wodne i elektrolitowe, które często występują u osób zatrutych, zwłaszcza nieprzytomnych, dlatego w pierwszych 4-6h diureza jest zwykle mała.
Przeciwwskazaniem do stosowania wymuszonej diurezy są obrzęk płuc, niewydolność krążenia, niewydolność nerek, wysokie nadciśnienie tętnicze i ciężkie zapalenie płuc.
2.Dializa pozaustrojowa
W ciężkich zatruciach, wywołanych dawkami śmiertelnymi lekarstw lub substancjami o szczególnej toksyczności, należy stosować hemodializę, hemofiltrację, hemoperfuzję z zastosowaniem kolumn wypełnionych węglem lub żywicami adsorbującymi, plazmaferazę, ewentualnie dializę otrzewnową.
Wskazania do dializy pozaustrojowej są:
potencjalnie śmiertelne stężenie leków lub substancji toksycznych, ewentualnie metabolitów substancji toksycznych (metanolu, glikolu etylowego)
duże stężenie substancji toksycznych we krwi, pozwalające przypuszczać, że mimo skutecznej diurezy forsowanej i leczenia objawowego - śpiączka będzie długotrwała
ciężkie objawy kliniczne zatrucia, takie jak : bezdech lub hipowentylacja poniżej 3l/min , tendencja do hipotonii, hipertermia, lub hipotermia
powikłania, takie jak : zapalenie płuc, szczególnie zachłystowe, zapalenie żył, obrzęk płuc, występowanie niewydolności krążenia, dużego nadciśnienia tętniczego.
niewydolność nerek z diurezą poniżej 40ml/h
występowanie marskości wątroby, szczególnie gdy substancja toksyczna jest w wątrobie metabolizowana.
1)Hemodializa
Była w przeszłości zalecana w wielu rodzajach zatruć. Niezbędnym warunkiem ze strony czynnika toksycznego była zdolność przenikania przez błonę dializacyjną , a to zależało od masy cząsteczkowej poniżej 500 daltonów, dobrej rozpuszczalności w wodzie i małej zdolności wiązania z białkami. Obecnie hemodializę stosuje się w ciężkich zatruciach: glikolem etylenowym (przy stężeniu w surowicy powyżej 20mg%) i metanolem (przy stężeniu powyżej 1‰ w surowicy)
Celowość stosowania hemodializy w zatruciach etanolem, isopropanolem, salicylanami, bromkami i litem uzależnia się od ich stężeń we krwi i stanu klinicznego chorego.
2)Hemoperfuzja
Skuteczność jej nie jest ograniczona przez wyżej wymienione cechy fizyczne substancji toksycznych, jest skuteczna w zatruciach niektórymi barbituranami (fenobarbital, metylofenylobarbital, pentobarbital) oraz niebarbiturowymi lekami nasennymi i uspakającymi (etchlorowinol, glutetimid, meprobamat, metakwalon).
Klirens trucizn uzyskany za pomocą hemoperfuzji jest większy od uzyskanego za pomocą hemodializy w zatruciach takimi lekami, jak teofilina, disopyramid, fenytoina, salicylany i chloramfenikol. Hemoperfuzjia jest nieskuteczna w zatruciach parakwatem, dikwatem lub metotreksatem, natomiast skuteczna w zatruciach muchomorem sromotnikowym; może zmniejszyć ciężkość zatrucia, jeśli zostanie zastosowana w pierwszych 24h od jego spożycia.
3)Plazmafereza
Metoda pomocnicza w zatruciach substancjami charakteryzującymi się wysokim stopniem wiązania z białkami i niepoddającymi się skutecznie eliminacji podczas hemodializy. Można ją stosować jednocześnie z hemoperfuzją , np. w zatruciach Amania phalloides ( w ciągu 24-36h od jego spożycia), a ponadto w zatruciach fenytoiną, digitoksyną, digoksyną i parakwatem - przy czym ilości odzyskanych tymi metodami substancji toksycznych są mniejsze od 10%.
4)Przetoczenie krwi wymienne
Wskazania do przetoczenia wymiennego są następujące :
1)zatrucia przebiegające z dużą methemoglobinemią (stężenie methemoglobiny ponad 0,5l/l =50%)
2)hemoliza powodująca zmniejszenie wartości hematokrytowej poniżej 0.25l/l(25%); zwiększenie stężenia bilirubiny powyżej 342 תּmol/l(25mg%) oraz bezmocz
3)zatrucia białym fosforem(w pierwszych 8h)
4)zażycie śmiertelnej dawki : leków przeciwzimniczych, leków cytotoksycznych, hydrazydu kwasu izonikotynowego, glutetimidu (Glimid), propiomazyny (Largon), petydyny (Dolantin,Dolargan), wodzianu chloralu, difenhydraminy (Benzhydraminum), a u dzieci również salicylanów i chloramfenikolu.
Metoda ta wymaga zastosowania co najmniej 8-12l krwi, jest kosztowna, uciążliwa i nie pozbawiona niebezpieczeństw (wszczepienne wirusowe zapalenie wątroby, odczyny immunologiczne, AIDS )
Bibliografia:
1.Kokot Franciszek, Ostre stany zagrożenia życia w chorobach wewnętrznych, Wydanie III, Warszawa 2008, Wydawnictwo Lekarskie PZWL
2.Seńczuk Witold, Toksykologia, Wydanie IV, Warszawa 2002, Wydawnictwo Lekarskie PZWL
3. Polska Rada Resuscytacji, Wytyczne 2005 Resuscytacji Krążeniowo-Oddechowej, Ogłoszone dn.15 grudnia 2005
6