Anatomia i biomechanika barku3 STAWY: ramienny, barkowo-obojczykowy, mostkowo-obojczykowy2 połączenia stawowe: łopatkowo-żebrowy, podbarkowy Te wszystkie elementy tworzą razem ze sobą staw poliaksjalny, co oznacza że możemy dotknąć każdego miejsca na kuli.
#Ważnym elementem stawu ramiennego są: *głowa kości ramiennej duża stykają się z płytką panewką na 25-30˚swojej powierzchni *3 więzadła głowowe-pachowe lub panewkowo-ramienne w kształcie litery Z * obrąbek stawowy od 25-75% zwiększenie jamy panewki oraz stożek rotatorów(podłopatkowy, obły mniejszy, podgrzebieniowy)
#W biomechanice barku należy zwrócić uwagę na ruchy unoszenia głowy kości ramiennej:* odpowiada za unoszenie głowy kości ramiennej: trójgłowy ramienia, naramienny, dwugłowy ramienia- głowa krótka, kruczo-ramienny *obniżanie głowy kości ramiennej:rotatory,dwugłowy- głowa długa *pro trakcja(wysuwanie barku w przód): zębaty przedni, piersiowy większy,naramienny cz.przednia *retrakcja(cofnięcie barku):czworoboczny, najszerszy grzbietu, naramienny cz.tylna *rotacja wewnętrzna-podlopatkowy, obly większy, piersiowy wiekszy, naramienny cz. przednia *rotacja zewnętrzna:nadgrzebieniowy,podgrzebieniowy,obly mniejszy,naramienny cz.tylna.
#O ruchu barku decyduja elementy: * kostne-ruch piłki na nosie foki, duża głowa mała panewka *więzadłowe-0˚ bark opuszczony(ww. panewkowo-ramienne górne i kruczo-ramienne) 90˚ głowę utrzymuje więzadło panewkowo-ramienne, 45˚ głowę utrzymuje więzadło panewkowo-ramienne środkowe * mięśniowy-nadgrzebieniowy,dwugłowy głowa długa(przechodzi przez torebkę stawową i przyczepia się w okolicy obrąbka)utrzymują głowę w unoszeniu barku i inicjują odwodzenie. Przy odwiedzeniu dołączają do nich podłopatkowy, podgrzebieniowy i obły mniejszy; m.nagdrzebieniowy wraz z naramiennym zapoczątkowują ruch odwiedzenia do 30˚; odwiedzenie powyżej 30˚ włącza się łopatka i stawy obojczyka; odwiedzenie powyżej 90˚ nie odbywa się w stawie ramiennym lecz w st. Mostkowo-obojczykowym* poprzez napinanie kolejnych zębów m. zębatego przedniego i obracanie bloku ramienno-łopatkowego *osłabienie m. nadgrzebieniowego i podłopatkowego powoduje upośledzenie równowagi sił rotacyjnych i doprowadza do przemieszczania głowy k.ram. do góry i do przodu *ogranicza fazę początkową odwodzenia osłabia siłę mięśni co wywołuje ból przy ruchu i powiększa niestabilność barku.
#W fizjoterapii dążymy najpierw do wykonania ruchów do 90˚, potem powyżej chcąc funkcjonalnie usprawnić bark.
#Wykonywanie ruchu powyżej 90˚ w 3 fazach: *I faza ustawienie końców stawowych( naramienny, nadgrzebieniowy) powodują centrowanie głowy kości ramiennej w odwiedzeniu następnie następuje wystąpienie wykonania ruchu rotacji zew.(podgrzeb,obły mniejszy)oraz wykonywanie rotacji przez mm.piersiowy i podłopatkowy. *II faza przyśpieszenia-trójgłowy ramienia,zębaty przedni, piersiowy większy, najszerszy grzbietu *III faza przejścia podłopatkowy rotuje kg do wewnątrz a m.piersiowy większy i dwugłowy ramienia hamują ruch. *Dlatego tak ważne jest rozpoczęcie fizjoterapii od uruchomienia łopatki i stawu mostkowo-obojczyk. Pozycja i stabilizacja głowy kości ramiennej w stawie jest najważniejszym aspektem mięśniowej i więzadłowej wydolności.
#Testy na m. podłopatkowy: *rotacja wewnętrzna z oporem z przodu lub z tyłu *rotacja zewnętrzna z oporem kg zgięta w łokciu 90˚(ruch do boku)
#Test na m. nadgrzebieniowy:* odwiedzenie ramienia pusta puszką z rot.wew. 90˚ i zgięciem 30˚ *odwiedzenie , pełna puszka, rotacja zew. i zgięcie 30˚
Zespół bolesnego barku PHS ( okołostawowy zespół zapalny barku): *charakteryzują się bólem,częściowym lub całkowitym ograniczeniem ruchomości w stawie. Ból barku może być wynikiem wciągnięcia w proces zapalny praktycznie wszystkich elementów okołostawowych, najczęściej stożka rotatorów. Przyczyną tego mogą być: zespół cieśni stawu podbarkowego, ściągające zapalenie torebki stawu ramiennego, RZS, uraz, porażenie połowicze, niestabilność przedni-górna, dyslokacje(zwichnięcia i złamania- końców proksymalnych).
#Patofizjologia PHS jest zależna od czynności wew i zew : wew*zmiany degener stożka rotatorów,słabe unaczynienie,wysokie ciśnienie wewnątrz mieśniowe ograniczające lokalne krążenie krwi, uszkodzenie obrąbka stawowego; zew*obciążenie mechaniczne
#Ból barku w większości przypadków jest związany z ścięgnami stożka rotatorów a te występują prawie zawsze z cieśnią stawu podbarkowego, który jest najczęstszą przyczyną bólów przedniej cz.barku. Przyczyną cieśni mogą być: *Przewlekłe powtarzalne urazy stożka rotatorów *mikrourazyzwiązane z przemieszczeniem stożka rotatorów pod łuk kruczo-barkowy *wyrośla na wyrostku barkowym *naciągnięcia i mikrourazy w. kruczo-barkowego *brak stabilności dynamicznej i statycznej mm. *zbyt duże ciśnienie powstające w stawach podbarkowych *stan zapalny kaletki podbarkowej
#Zespół cieśni podbarkowej może być opisywany na podstawie zmian patologicznych w ścięgnie m.nadgrzebieniowego i kaletce podbarkowej w 3 stopniach: I˚ obrzęk i krwawienie do ścięgna II˚ włóknienie kaletki i ścięgna III˚ wyrośla kostne i przerwanie ścięgien
#Zespół cieśni podbarkowej charakteryzują się bólem spoczynkowym, nocnym ale też w czasie ruchu jest zlokalizowany w cz.bocznej i przedniej cz.barku promieniują do przyczepu dystalnego m.naramiennego.
Bark wysuwa się do przodu pacjent ma problem z leżeniem na boku chorym, ból nasila się w kącie 60-120˚odwodzenia. Często możemy ruch do wykonania ruchu do kąta 90˚. W trakcie ruchu mogą być słyszalne trzeszczenia.
Testujemy chorobę stożka rotatorów testem POP(wylewnie dzbanka) test dodatni ból i nie możność wykonania ruchu)
Pamiętać że bark wysunięty do przodu może zmniejszać przestrzeń podbarkową dlatego ważne w fizjoterapii etapy to: *postępowanie dające zmniejszenie obciążenia, przestrzeni podbarkowej *ponowne wyuczenie mięśnio-nerw wzoru ruchu,*zapobieganie wczesnym objawom poprzez praktyczne porady
Nerwowo-mięśniowe mechanizmy kompensacji wynikające z unikania bólu SA zautomatyzowane, więc odtworzenie prawidłowych wzorców ruchowych występuje bez świadomości. W fizjoterapii zaczynamy od wzmacniania mięśni podgrze, obły mniejszy, podłopatkowego, zębaty przedni, aby zapobiec zaciskaniu przestrzeni podbarkowej przez m. nadgrzebieniowy. Kiedy ból ulega zmniejszeniu można ćwiczyć nadgrzeb i naramienny, aby uzyskać prawidłową równowagę przy unoszeniu ramienia.
#Przykładowa strategia postępowania po 1-2 tyg trwania choroby stożka rotatorów: 1.Ruchy wahadłowe zgięcia przodem 2. Wymuszanie przywiedzenia(unikanie pobudzenia odwiedzenia) 3. Ćw.łopatki i m.zębatego przedniego 4. Ćw. W odciążeniu stawu (eliminacja sił grawitacji i rozluźnienie mm) 5. Ćw. W odciążeniu z oporem (z nauczeniem centrowania Glowy kości ramiennej) 6.Ćw. rotacji (np. leżąc tyłem z taśmą) 7. Ćw. Siedząc i stojąc w płaszczyznach diagonalnych z taśmą(aktywizować m.podłopatkowy) 8. Ćw. W łańcuchu zamkniętym(pompki,skoki, oparcie o ścianę, opady na drabinkę, ćw. Propriorecepcji, sensomotoryki, kordynacji, wytrzymałości i siły. Głównym celem jest centrowanie głowy kości ramiennej. Wszystkie ćwiczenia zaczynamy poniżej 90˚ i selektywnie zwiększamy. Zabezpieczenie stożka rotatorów możemy uzyskać w odwiedzeniu poprzez utrzymanie rotacji zew.