Ćwiczenie 10 4.03.2013r.

Ocena zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej i RKZ

Krew żylna

• Daje nikłe pojęcie o podaży tlenu do komórek

• Nie nadaje się

Krew z cewnika (wkłucie dotętnicze)

• Sposób wyboru w szczególnych sytuacjach ( kateter w tętnicy u pacjentów OIOMu, zabiegi sercowo-naczyniowe, testy wysiłkowe)

• Warunki pobierania krwi z kateteru: Kateter musi być przemyty wodą w objętości równej 4x objętość przestrzeni martwej przewodu przed pobraniem właściwej próbki. Próbkę należy pobierać wolno, bez przerw.

Próbki krwi włośniczkowej

• Pierwszą kroplę krwi wypływającej należy usunąć

• Swobodnie wypływającą krew pobrać do heparynizowanej kapilary bez uciskania palca

• Koniec kapilary powinien być głęboko zanurzony w kropli krwi

• Napełnioną kapilarę zamknąć szczelnie na jednym kocu i włożyć do niej metalowy pręcik, zamknąć drugi koniec

• Dokładnie wymieszać krew z heparyną przez przesuwanie magnesu wzdłuż kapilary od jednego końca do drugiego

• Napełnienie kapilary ułatwia umieszczenie jej w pozycji poziomej lub skierowanej ku dołowi

Krew tętnicza:

• Daje prawidłowy obraz utlenowania krwi i stanu RKZ

• Pozwala ocenić prawidłowe utlenowanie narządów zanim dotrze do komórek

• Niezależnie z jakich tętnic jest pobrana (ramieniowej, promieniowej czy udowej) u tego samego pacjenta w tych samych warunkach daje identyczne wartości pH, pCO2 i pO2

• Obecnie preferowano tętnica ramieniowa i promieniowa

Mikrosamplery idealne do pobierania krwi tętniczej z tętnicy promieniowej, ramieniowej, udowej umożliwiają uniknięcie błędów popełnianych przy pomocy strzykawek i kapilar

Przygotowanie próbki do badania gazometrycznego

• Materiał przed podaniem do analizatora dokładnie wymieszać

• Próbki w kapilarach należy wymieszać przez przesuwanie metalowego pręcika wewnątrz rurki przy użyciu magnesu przez 5-10sek

• Szklane lub plastikowe próbki należy odwracać do góry dnem 10x

• Próbka powinna być wymieszana w całej objętości

• Uważać aby nie powstały pęcherzyki w trakcie mieszania

Pomiary pH, pCO2 i pO2

Analizatory wyposażone są w elektrody jonoselektywne do pomiarów jonów Na,K,Cl,Ca2+ oraz przystanki oksymetryczne do oznaczania stężenia Hb, Glu i LCAT

Pomiar pH wykonywany jest metodą potencjometryczną

• Układ 2 elektrod: referencyjnej i pomiarowej

• Elektroda pomiarowa: elektroda szklana wrażliwa na zmiany stężenia H+ oraz umieszczonej wewnątrz elektrody referencyjnej Ag/AgCl

• Zewnętrzna elektroda referencyjna to najczęściej elektroda kalomelowa (Hg/Hg2Cl2) o stałym potencjale

• Mierzony potencjał jest wynikiem dyfuzji H+ z badanej próbki do powierzchni membrany. Jest on proporcjonalny do ∆ H+ między badaną próbką a roztworem buforowanym wewnątrz elektrody

• Pomiar odzwierciedla różnicę potencjałów między elektrodą szklaną a zewnętrzną elektrodą referencyjną

Przyczyny błędów przy pomiarach pH

• Pełzanie kryształków KCl z mostka solnego łączącego elektrodę pomiarową i referencyjną - przyczyna spięcia

• Rozcieńczenie roztworu KCl krwią lub wodą w mostku solnym może zmniejszyć przewodnictwo i przedłużyć wzrost odpowiedzi sygnału w czasie

• Mostek KCl może wyłapywać bańki powietrza z kapilary i powodować niestabilność sygnału

• Szklana membrana elektrody może być zanieczyszczona białkami, tłuszczami, płytkami krwi co powoduje błąd pomiaru

• Brak okresowego sprawdzania elektrod- przyczyną przeoczenia pęknięć, które powodują niedokładność pomiaru

• Każda zmiana temperatury elektrody i próbki ma wpływ na mierzony potencjał

Pomiar pCO2 wykonywany jest metodą potencjometryczną

• Pomiar dokonuje się za pomocą zmodyfikowanej elektrody pH

• Szklana membrana elektrody pH pokryta jest zewnętrzną półprzepuszczalną błoną umożliwiającą dyfuzję cząsteczek nie mających ładunku- CO2 swobodnie dyfunduje przez błony

• Pomiędzy zewnętrzną błoną a szklaną membraną elektrody pH znajduje się warstwa elektrolitu (bufor wodorowęglanowy)

• CO2 przechodzi do buforu, tworzy z wodą kwas węglowy, który ulega dysocjacji powoduje ↑ stężenia H+

• Zmiana aktywności H+ jest mierzona elektrodą pH i odzwierciedla wartość pCO2

Błędy przy pomiarze pCO2 są takie same jak w przypadku elektrody pH, ponadto przyczyną może być:

• Pomarszczona zewnętrzna membrana

• Obecność pęcherzyków powietrza między zewnętrzną membraną i elektrodą pH

• Zbyt mała objętość w elektrodzie lub zanieczyszczenie buforu

Pacjent

Zlecenie badania lekarz przekaz wyniku

Pobieranie próbki analiza wyniku

Transport próbki do pomiar kontrola aparatu

Laboratorium

Przechowywanie (lodówka 4stC, woda + lód)

Błędy przedanalityczne

• Brak lub błędna identyfikacja próbki pacjenta

• Błędne rozpoznanie

• Niewłaściwe leczenie

• Konieczność ponownego pobrania krwi

• Zbyt szybkie wypełnianie strzykawki/kapilary krwią - możliwość powstawania pęcherzyków i hemolizy

• Strzykawki i kapilary muszą być wypełnione krwią w sposób anaerobowy (bez dostępu powietrza. Kontakt krwi z powietrzem powoduje ↓ CO2, alkalizację próbki ↑pO2)

• U pacjentów poddawanych tlenoterapii pO2 w krwi jest wyższa niż w powietrzu

Pobieranie krwi

• Zalecona krew tętnicza z uwagi na identyczne wartości pH, pCO2 i pO2 niezależnie od miejsc pobrania

• Pobieranie do strzykawek szklanych (nie ma wymiany gazowej między próbką a powietrzem) lub plastikowych (mogą zmieniać wartość pO2)

• Krew w strzykawkach plastikowych powinna być zbadana w ciągu 20min, max 1h

Stosowane antykoagulanty

• Heparyna (sodowa lub litowa) - jedyny w postaci liofilizowanej lub roztworu (mniej polecane z uwagi na możliwość rozcieńczenia próbki i błędy z niedokładnym wymieszaniem)

• Stosowanie heparynizowanych kapilar- dobrze wymieszać próbkę

• Jeżeli równocześnie oprócz parametrów

• Stężenie heparyny dodawanej do probówek szklanych 8-12 IU/ml a do plastikowych 4-6IU/ml

• Transport probówek do laboratorium- wynik w czasie 15-30min od momentu pobrania

• Opóźnienie powoduje ↓ pH- glikoliza w erytrocytach, leukocytach, płytkach i innych komórkach krwi

• Awaria aparatu- przechowywać w 4stC nie dłużej niż 1h. Po upływie 1,5-2h próbka nie nadaje się do analizy

• U pacjentów z białaczką (>100 000 leukocytów) leukocyty zużywają O2 w mitochondrialnych procesach utleniania i zmiany pO2 są znaczne po 2min, a po 5min ↓pO2 -> 40mmHg. U tych pacjentów pomiar przy łóżku chorego

Temperatura pacjenta

• 37±0,1stC. Większość aparatów uwzględnia zmiany po wprowadzeniu temp pacjenta z hiper/hipotermią

• U pacjentów kardiochirurgicznych operowanych w głębokiej hipotermii nie powinno podawać się wyników pomiaru Ph, pCO2, PO2 dla aktualnej temp tylko dla wartości uzyskanych dla temp 37stC

• W przypadku hipertermii wynik przeliczony dla aktualnej temp ciała pacjenta powinno się podawać tylko na zlecenie lekarza

• Zmiana pH dla temp 40st C wynosi…

• Przedłużone przechowywanie, wstrząsanie podczas transportu, trombocytowa

↑ stężenie K+

↓ stężenie Ca2+

• Poziom Ca2+ jest stabilny do 8h w osoczu oddzielonym od elementów morfotycznych i przechowywanej w szczelnie zamkniętej probówce

• Chłodzenie gdy oznaczenie >15min. Spowalnia procesy metaboliczne w komórkach krwi

• Zużywanie tlenu przez leukocyty i płytki krwi (↓pO2 i ↑pCO2)

• Glikolizę w erytrocytach powodują powstawanie kwasu mlekowego i zmianę pH i HCO3- i BE do wartości wskazujących na kwasicę metaboliczną

Niestałe parametry RKZ: pH, pCO2 i pO2 wrażliwe na czynniki zewnętrzne

Przyczyny niestałości parametrów RKZ:

• Czynniki psychologiczne (strach przed pobraniem) - pacjenci hiperwentylują (ryzyko ↑pH i pO2 i ↓pCO2) lub wstrzymują oddech (↓pH ↓ pO2 ↑pCO2)

• Zmęczenie fizyczne - pacjent powinien odpocząć od 3-5min przed pobraniem

• Oddychanie wspomagane (podawanie tlenu) lub kontrolowane (sztuczna wentylacja)- należy wstrzymać się co najmniej 20min z pobraniem materiału (próbka krwi winna być przesłana do laboratorium z odpowiednią informacją)

4